PVP如何选择合适的椎体

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&&&&&&&&PVP和PKP
&&& 椎体压缩骨折是骨折疏松症最常见的并发症之一,Cooper等统计报道骨质疏松性椎体压缩骨折的发生率为1.23%,其中女性发病率达到1.53%,约为男性的两倍。在美国,每年约有椎体压缩骨折病人70万例,椎体压缩性骨折的医疗费用为15亿美元,我国虽无完整统计数据,但临床我们同样能遇到大量椎体压缩骨折病人。在椎体压缩骨折中1/3以上患者表现为慢性顽固性疼痛,且严重影响生活质量。以往多以保守治疗为主,包括卧床休息、局部止痛等。疼痛、脊柱畸形可使肺活量下降、食欲减退、影响睡眠、活动量减少,,从而导致进一步的骨量丢失,骨量的丢失又使椎体的强度进一步下降,使其更易发生骨折,结果形成恶性循环,使其死亡率明显增加。Kado和Cooper等报告椎体压缩骨折5年内的死亡率为23-34%,几乎接近髋部骨折。
&&& 自1984年Deramond和Galibert采用椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty, PVP)治疗1例颈2血管瘤获得成功后,PVP被广泛应用于脊柱肿瘤和骨质疏松性椎体骨折的治疗,取得了良好的疗效。但是由于PVP仅是在病变锥体中注入一定量的骨水泥,对于压缩的椎体不能起到有效的复位作用,即仍然存在畸形。因此,美国的Reiley等在此基础上改进并设计了通过球囊扩张来纠正后凸畸形的技术,称为球囊扩张椎体后凸成形术(Kyphoplasty),于1998年得到FDA批准应用于临床。手术采用经皮穿刺,经椎弓根途径或经椎弓根外途径置入球囊,连接注射装置,扩张球囊,恢复椎体高度并制成一个空间,注入骨水泥,待骨水泥固化后即在椎体内形成了两个坚固的“铸件” ,支撑起压缩的椎体,即完成手术。
&&& 经多中心联合应用统计显示,该技术可有效地纠正后凸畸形,恢复压缩椎体的正常高度,缓解和消除疼痛,无神经损伤的危险,且患者手术后即可活动,避免了长期卧床可能导致的并发症的发生。因此,有人提出,就像股骨粗隆间骨折手术治疗被多数学者接受一样,球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折也将逐渐被认识,被推广应用。
&&& 适应证:PVP是指在透视引导下向病变椎体内注射骨水泥而达到止痛效果。其主要适应证包括(1)椎体恶性肿瘤如溶骨性骨转移、骨髓瘤和淋巴瘤等;(2)有症状的椎体良性肿瘤(特别是血管瘤);(3)骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛。  禁忌证:绝对禁忌证为凝血功能障碍、椎体骨髓炎。相对禁忌证为:(1)广泛椎体骨质破坏,椎体塌陷&90%;(2)椎体塌陷或肿瘤扩散所致椎管受压&20%或压迫神经根。  作用机理:可能有以下几个方面:(1)骨水泥的充填增加了椎体的抗压性、加固脊柱的稳定性;(2)骨水泥的产热效应直接杀伤肿瘤细胞和对神经末梢的抑制作用;(3) 骨水泥的抑制肿瘤生长作用。  相关技术:术前应用镇静剂,常规取俯卧位。对患者病椎背部消毒、铺巾局部麻醉后,在高清晰透视导向下将穿刺针经皮插至病变椎体(一般经椎弓根),到达椎体的前1/3或中1/3,将调制好的骨水泥分次注入到靶椎体内,后拨出穿刺针,压迫穿刺处数分钟。再平卧4小时后可起床活动。术后静脉注射抗生素和止血药物。&&& 疗效评价:PVP总的疼痛缓解率为80%~95%。95%的骨质疏松患者其疼痛症状得到迅速和完全的缓解,长期效果(10年随访)令人满意;椎体血管瘤90%以上能得以治愈;椎体转移性肿瘤和骨髓瘤患者疼痛完全消失或明显缓解率为70%~80%(1~2年随访),其生存质量明显提高。  总的来说椎体成形术是一种安全、微创、疗效肯定的全新的治疗方法。自1987年Galibert报道治疗椎体血管瘤后,近几年来该技术治疗椎体压缩性骨折风靡全球。我科已成功治疗了如椎体转移性肿瘤、老年性骨质疏松、椎体血管瘤等引起椎体压缩性骨折导致疼痛的患者,随访观察疗效满意。
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PVP及PKP治疗中责任椎的选择
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PVP及PKP治疗中责任椎的选择
官方公共微信PKP与PVP配合在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用
来源:浙江省景宁县人民医院
浙江省丽水市中心医院
作者:季必池
兰树华&&&&nbs
目的]探讨PKP与PVP配合在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的安全性及有效性。 [方法] PKP与PVP两种技术联合治疗骨质疏松性椎体压缩骨折11例13椎,术后观察症状改善、骨折复位及并发症情况。[结果]全部病例顺利完成手术,1例出现骨水泥渗漏,无其它并发症发生。[结论]PKP与PVP两种技术联合治疗骨质疏松性椎体压缩骨折是一种有效的方法。
【关键词】& PKP与PVP;骨质疏松;椎体压缩骨折
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一项新型脊柱外科微创技术。尤其是经皮球囊扩张椎体后凸成形术更被认为是理想的选择[1]。然而在我们施行的59例PKP术中有11例13椎在术中不满意,而行对侧椎体PVP补充治疗,取得了良好的临床效果,报道如下。
  1& 资料与方法
  1.1& 临床资料& 本组11例13椎,男3例,女8例;年龄58~82岁,平均70.2 岁。患者均以腰背痛为主诉入院,均是骨质疏松性椎体压缩骨折,其中2例无明显外伤史,其余9例均诉有明显外伤史,分布在T5~L5范围。
  1.2& 手术方法& 患者取俯卧位,前胸部两侧和髂嵴下垫软枕,对较新鲜的骨质疏松性椎体压缩骨折病人,可调整手术台使腰部处于过伸位,以利于体位复位。在C形臂X线机透视下定位,使其正位显示患椎上下终板呈一线影,同时双侧椎弓根影与棘突等距离,然后在体表标记穿刺点,正位上位于椎弓根影外上缘。常规消毒铺巾,以1%利多卡因局麻至骨膜。作一长约4mm切口,彩用球囊扩张经皮椎体成形成套手术系统,透视下单侧经皮经椎弓根穿刺将套管针刺入椎体。穿刺过程中应调整C臂观察正侧位像上的位置,当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时,正位应位于椎弓根影内缘;在侧位观察针尖超过椎体后缘3mm处,拔出骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁约5mm,拔出骨钻并以导针探查椎体内情况,确认无误后连接压力装置,置入球囊,连续透视下注入显影剂缓慢扩张球囊,当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,抽出造影剂并撤出球囊。调配PMMA骨水泥,连续透视下在面团期低压下注入椎体内。透视见这11例13椎骨水泥均未过中线,用PVP技术,在透视引导下穿刺达椎体前中1/3处,造影,注入面团期骨水泥1~2mm补充对侧椎体内无骨水泥。
  2& 结果
  本组11例13个椎体,PKP与PVP配合治疗均顺利安全完成。随着经皮穿刺术的熟练,手术时间每个椎体大约40~55min;其中PKP约占32min,PVP约占15 min,出血量为5~10ml,每个椎体灌注骨水泥量为2.6~5.4ml,平均3.8ml。术中1个椎体出现渗漏,漏在椎体旁。术中、术后患者生命体征平稳,无感染病例。腰疼痛症状在术后24~72h消失或缓解。本组均未出现脊髓和神经损伤,肺栓塞等并发症。10例患者获2~10个月(平均5.1个月)随访。均由同一组医师行术前,术后脊柱侧位X线片测量,并按Genant半定量法[2]评价X线片,13个椎体高度恢复达正常的65%;平均恢复高度10.1%,术后第2天均能下地负重行走,无疼痛,酸胀等症状。CT示椎体内骨水泥呈片状或点状不规则分布。
  3& 体会
  笔者认为不管是PKP与PVP两种技术均不能显著恢复椎体高度,PVP技术只能起到骨水泥填充椎体作用,基本不能恢复椎体高度。PKP技术目前市场上球囊在椎体内只能允许最大扩到3ml,而成人胸腰段每个椎体容积约有20ml以上,所以椎体高度恢复不理想,因此椎体高度主要靠体位复位;患者手术时一般为俯卧位,如过度肥胖或患心肺疾病不能俯卧位时采用侧卧位,能在局麻下完成手术,对于年老体弱高危人群,减少了手术风险[3];正位透视下明确椎弓根影后,胸椎和腰椎穿刺角度应尽量加大,使穿刺针直达椎体中部,尽可能避免对侧再穿刺。
  在PVP术中,骨水泥渗漏的预防过多依赖手术医师的经验,骨水泥渗漏的发生率较高。因此,有条件者应选择PKP,而PKP术宜优先选择球囊骨扩张器;另外,在PKP术中,手术者应把握好骨水泥在粘稠的面团期注射进入椎体,骨水泥的注射量要适可而止,只要略多于骨扩张器的扩张体积即可;最后,清晰的影像学设备是预防PVP和PKP骨水泥渗漏的必要条件,绝不允许在无清晰影像设备的条件下盲目开展手术。
【参考文献】
郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术——问题与对策[J].中华医学杂志,78?1880.
罗先正,郭艾,王宝军.骨质疏松症与脊柱骨折[J].中华创伤骨科杂志,1?124.
兰树华.经皮椎体成形术治疗高危病人骨质疏松性椎体压缩骨折疗效观察[J].中医,?46.
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