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作者：Administrator
　　 　　为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程：　　一、报账所需资料　　经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。　　所需资料：合作医疗证、身份证（由他人代办的提供代办人身份证）、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。　　二、报账审核结算程序　　（一）申请报账　　住院费用在1万元以下的异地住院参合农民或代办人，持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿。住院费用在1万元以上的（含1万元），由住院参合农民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务（管理）中心申请补偿。　　（二）受理、初审　　乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心在受理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证明（外伤、服毒等）是否齐备。初审有疑问的，不得受理报账，应调查核实后方能报账。　　（三）分类处理　　初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进行审核报账；初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一次性告知需补齐的全部材料；初审不符合新农合报销范围的，应当面告知并说明理由；初审住院报账材料有造假嫌疑的，县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在30个工作日内予以答复。　　（四）资料备份　　由经办人员复印住院患者《合作医疗证》和有效身份证明（代报人的身份证明）、其它需要复印的材料。　　（五）审核结算　　审核结算人员应依据《四川省新型农村合作医疗用药目录（修订稿）》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录》以及新农合其它政策规定进行审核。主要审核检查、治疗、药品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、收费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定；核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。审核完毕后应在《合作医疗证》中作好记录，并将材料转复核人复核。复核无误后由审核结算人告知患者相关报销政策、报销比例、报销金额，患者知晓后在《审核结算审批表》和合作医疗证上签字或捺手印确认。　　（六）费用审批及支付　　《审核结算审批表》和报销资料经乡镇新农合服务站或县级新农合服务中心领导审批签字后交乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心财务科，核对无误后，支付报账现金或开具现金支票，完成报销结算。　　三、资料统计归档　　参合农民的住院报账信息由专人负责录入微机并做好相关数据统计分析，按时评估分析，定期报表。财务室和档案室将报账资料分类存档，专人保管。&&& 一、什么是职工医疗互助活动?
职工医疗互助是指工会组织动员职工发扬工人阶级团结友爱、互助互济的集体主义精神，按照权利义务相结合、不以盈利为目的的原则，通过职工个人交费或职工、单位、工会共同负担等方式筹集资金，在职工遭遇重大疾病（或患病住院）等特殊困难时，向职工提供经济帮助的一种群众性互助活动。
二、开展职工住院医疗互助活动的目的是什么？
开展职工住院医疗互助活动，目的是通过职工之间互助互济，&聚小钱，办大事&，实现&无病我帮人，有病人帮我&，缓解患病住院职工个人自付医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到互助活动给予的补助，以减轻职工的经济负担，提高职工医疗保障水平。
三、职工住院医疗互助活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系？
组织开展职工住院医疗互助活动，是对城镇职工基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是&接力棒&的关系。
四、职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别？
职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为；而职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为，实行民主决策、民主管理、民主监督，以帮助解决职工特殊困难为目标。
五、参加住院医疗互助活动的对象和条件是什么？
&&& 凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的退休人员（以下简称参加人），在本单位在职职工参加&2016年武汉市在职职工住院医疗互助活动&或&2016年武汉市职工综合医疗互助活动&的同时，方可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。
&&& 六、为什么要采取团体统一组织，在职职工与退休人员配比参加的方式？
采取团体统一组织，在职职工与退休人员配比参加的方式，主要是由于：1、互助活动必须遵循大数法则，参与面越广，它的互助力越强，职工受助越多。如果没有大多数职工的参加，就不可能积累起足够的资金，互助互济甚至难以正常运转。而组织职工的参与，只有依托各个单位团体才能实现。2、互助活动靠的是&众人抬一&，在职职工住院率低，退休人员住院率高，在职职工所缴纳的互助费大部分要用于弥补退休人员的资金缺口，这样才能达到互助互济的目的。3、医疗互助活动目前没有市财政和其他单位的资金支持，作为一项互助活动，要自求平衡，就必须采取在职职工和退休人员配比参加的方式，这样才能最大限度地控制资金风险，保证互助活动的持续发展。
七、如何参加住院医疗互助活动？
住院医疗互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，并由参加单位将相关资料进行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，同时，提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续。
八、住院医疗互助活动的期限是怎样规定的？
&&& 住院医疗互助活动每期周期为一年，本期从日起至日止。参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为日零时起至日二十四时止；如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。本期互助活动参加截止时间为日。
九、互助费缴费标准是多少？
互助费标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。本期缴费标准为：参加本互助活动的退休人员与本单位参加&2016年武汉市在职职工住院医疗互助活动&或&2016年武汉市职工综合医疗互助活动&的在职职工之比在1.5倍以下的单位，其退休人员缴纳的互助费为每人每份240元；在1.5倍（含1.5倍）至2.5倍的单位，其退休人员缴纳的互助费为每人每份300元。每人限缴一份。互助费一经缴纳，不予退还。
例如：某单位参加&2016年武汉市退休人员住院医疗互助&的退休人员为90人，参加&2016年武汉市在职职工住院医疗互助&的在职职工为100人，其参加互助的退休人员为在职职工的0.9倍（90/100），则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份240元；若上述单位参加&2016年武汉市退休人员住院医疗互助&的退休人员为160人，其参加互助的退休人员为在职职工的1.6倍（160/100），则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份300元。
又如：某单位参加&2016年武汉市退休人员住院医疗互助&的退休人员为150人，参加&2016年武汉市职工综合医疗互助&的在职职工为100人，其参加互助的退休人员为在职职工的1.5倍（150/100），则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份300元。
&& &十、为什么要实行两种缴费标准？
主要因为：据测算，退休人员缴费标准应达到每人每份300元以上才能做到收支平衡。但有的单位在职职工和退休人员参加结构相对合理，而有的单位呈现出在职职工和退休人员参加比例严重倒挂的情况，如果搞一刀切，退休人员全部收费300元，对参加结构合理的单位有失公允，为了平衡不同参加单位的合理关切，尽量做到公平，所以我们确定了根据参加单位退休人员和在职职工的不同参加比例实行差别化收费的办法。
十一、住院医疗互助费的筹集方式有哪些？
1、个人缴纳；
2、单位福利费开支（根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内的部分，可列入成本）；
3、工会经费列支（根据中华全国总工会《关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》[总工办发〔2007〕17号]精神：为了给职工办实事，有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助）；
十二、如何办理住院医疗互助金的申请手续？
&&& 参加人在医保定点医院住院治疗出院后，向本人所在单位工会进行申请，或直接到设在本辖区总工会的市职工医疗互助办公室办事处办理相关手续，并提供以下资料：1、《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》（可到武汉职工医疗互助网中&资料下载&一栏下载）；2、参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票），或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。如参加人需要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室办事处审核无误后将原件退回）；4、经医院盖章的出院小结复印件；5、互助办认为必须提供的其他相关材料。
十三、医疗互助金的申请时限有何规定？
医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。
十四、医疗互助金如何计算？
&&& 参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为：
&&& 1、0.5万元以下（含0.5万元）的部分，按20%给付医疗互助金；
&&& 2、0.5万元（不含0.5万元）至1万元（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金；
&&& 3、1万元（不含1万元）至5万元（含5万元）的部分，按50%给付医疗互助金；&&&
&&& 4、5万元（不含5万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金；
&&& 5、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。
基本公式：
给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线
案例一：某退休人员在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为元，其中：基本医疗统筹支付81194.98元，大额医疗保险支付0.00元,个人自付16945.73元，自费费用2010.40元，起付线800元。
互助金计算如下：
&&& （1）给付基数=-.00-=16145.73
（2）互助金计算: 5000&20%=1000(元）
&&&&&&&&&&&&&&& （）=5000&30%=1500（元）
&&&&&&&&& &&&&&&&(00)=6145.73&50%=3073(元）
&&& 互助金合计：73=5573（元）
案例二：某退休人员在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为元，其中：基本医疗统筹支付72298.67元，大额医疗保险支付98247.46元，个人自付元，自费费用2449.28元，起付线800元。
互助金计算如下：
（1）给付基数=-47.46-=
（2）互助金计算：5000&20%=1000(元）
&&&&&&&&&&&&&&& （）=5000&30%=1500（元）
&&&&&&&&&&&&&&& ()=40000&50%=20000(元）
&&&&&&&&&&&&&&& (00)=50000&60%=30000(元）
&&&&&&&&&&&&&& （000）=20000&80%=16000（元）
互助金合计：000+=68500（元）
十五、在一个互助有效期内发生多次住院时，如何申请医疗互助金？互助金又如何计算？
参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请医疗互助金。申请医疗互助金时，按每次出院分别办理，不累计重复计算。
案例三：某退休人员在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为44417.71元，其中：基本医疗统筹支付26679.82元，个人自付14753.16元，自费费用2984.73元，起付线800元。该退休人员在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为20939.29元，其中：基本医疗统筹支付15813.28元，个人自付4356.99元，自费费用769.02元，起付线400元。
互助金计算如下：
第一次住院：
（1）给付基数=79.82-=13953.16
（2）互助金计算：5000&20%=1000
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&（）&30%=1500
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&（00）&50%=1977
互助金小计：77=4477（元）
第二次住院：
（1）给付基数=13.28-769.02-400=3956.99
（2）互助金计算：3956.99&20%=791（元）
该职工两次住院互助金合计：8（元）
十六、在参加互助活动前已住院，互助有效期内出院的，其互助金如何计算？
案例四：某退休人员参加了2016年未参加2015年互助活动，其2016年互助有效期为日零时起至日二十四时止。该退休人员因病于日住院治疗，日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为元，其中：基本医疗统筹支付83632.22元，个人自付16368.15元，自费费用3213.47元，起付线800元。
1、分析：此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。发生在互助有效期外的住院医疗费用，将不予补助。
计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。
因此，只能按日至日期间16天的住院医疗费用计算给付基数，对于日以前的住院医疗费用将不予补助。
给付基数=（住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线）&住院总天数&互助有效期内的住院天数
2、互助金计算如下：
（1）给付基数=（-3.47-800）&20&16=12454.52
（2）互助金计算：5000&20%=1000
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&（）&30%=1500
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&（00）&50%=1227
互助金合计：27=3727（元）
十七、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？
案例五：某退休人员参加了2016年未参加2017年互助活动，其2016年互助有效期为日零时起至日二十四时止。该退休人员因病于日住院，日出院，住院天数为18天，医疗费用总额为52195.45元，其中：基本医疗统筹支付38601.19元，个人自付11132.55元，自费费用2461.71元，起付线800元。
1、分析：由于该退休人员参加了2016年未参加2017年互助活动，因此，只能按日至日期间13天的住院医疗费用计算给付基数，对于日及以后的住院医疗费用将不予补助。
2、互助金计算如下：
（1）给付基数=（01.19-）&18&13=7462.40
（2）互助金计算：5000&20%=1000
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&（0）&30%=739（元）
&&& 互助金合计：9（元）
十八、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？
案例六：某退休人员同时参加了2016年及2017年互助活动，其2016年互助有效期为日零时起至日二十四时止，2017年互助有效期为日零时起至日二十四时止。该退休人员因病于日住院，2017年的1月8日出院，住院天数为13天，医疗费用总额为52390.17元，其中：基本医疗统筹支付37045.42元，个人自付14706.55元，自费费用638.2元，起付线800元。
1、分析：由于该退休人员同时参加了前后两期互助活动，因此，应分别按日至日期间6天，及日至日期间7天的住院医疗费用计算给付基数，再分别按2016年及2017年互助办法的给付标准计算医疗互助金。
2、互助金计算如下：
2016年给付基数=（45.42-638.2-800）&13&6=6418.41
2017年给付基数=（45.42-638.2-800）&13&7=7488.14
再分别按2016年及2017年互助办法的给付标准计算医疗互助金。
十九、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些？
1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；
2、在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；
3、工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；
4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；
5、非参加单位的退休人员；
6、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。
&&& 二十、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，是否还能享受住院医疗互助补助？
&&& 参加住院医疗互助活动的人员，中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，从退出之日起，终止享受住院医疗互助补助的权利，其缴纳的互助费不予退还。&&持农村合作医疗住院，出院后报销有没有时间限制，超时会逾期不报吗？_百度知道
持农村合作医疗住院，出院后报销有没有时间限制，超时会逾期不报吗？
　　1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。　　2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。　　3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。　　4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。　　5、住院医疗，医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。
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