和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。　　 第三节　显微镜检查　　本节考点：　　细胞计数与分类计数　　（一）细胞计数与分类计数　　1.检测原理　　①清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。　　②可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。　　③白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。　　2.方法学评价　　细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。　　脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。　　血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。　　3.质量控制　　（1）细胞计数：①标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。　　（2）校正与鉴别：①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。　　（3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。 　　（4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法
收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。　　4.参考值　　①无红细胞。②白细胞极少，成人：（0～8）×106／Ｌ，儿童：（1～15）×106／L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7：3。　　5.临床意义　　脑脊液白细胞达（10～50）×106／Ｌ为轻度增高，（50～100）×106／Ｌ为中度增高，大于200×106／Ｌ为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表1-12-5。　　 表1-12-5　脑脊液血细胞增高的临床意义 增高程度 细胞 临床意义显著 中性粒细胞 化脓性脑膜炎红细胞 蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤轻度或中度 早期中性粒细胞、后期淋巴细胞 结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象嗜酸粒细胞 寄生虫感染正常或轻度 淋巴细胞 浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿　　（二）细胞学检查　　近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（表1-12-6）。　　 表1-12-6　脑脊液细胞学检查及临床意义细胞 细胞类型 临床意义腔壁细胞 脉络丛室管膜细胞 脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药蛛网膜细胞 气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致肿瘤细胞 恶性细胞 原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤污染细胞 骨髓细胞 穿刺损伤将其带入脑脊液中所致红细胞 穿刺损伤脊膜血管所致第四节　化学与免疫学检查　　本节考点：　　（1）酸碱度　　（2）蛋白质　　（3）葡萄糖　　（4）氯化物　　（5）酶学　　（6）蛋白电泳　　（7）免疫球蛋白　　（8）其他检查　　（一）酸碱度　　正常脑脊液pH为7.31～7.34，且相对稳定。中枢神经系统炎症时，脑脊液pH低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊液的pH明显减低，在测定脑脊液的pH的同时测定脑脊液中乳酸含量，对判断病情变化更有参考价值。　　（二）蛋白质　　1.检测原理：脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商（球蛋白／清蛋白）和脑脊液清蛋白指数（Ralb）[脑脊液清蛋白（g/L）/血清清蛋白（g/L）]。　　（1）定性法　　1）Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。　　2）硫酸铵试验：包括Ross-Jone试验
和Nonne-Apelt试验。饱和硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色浑浊或沉淀。若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性；Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。　　3）Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同，可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。　　（2）定量法：利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量。常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。　　2.方法学评价：脑脊液蛋白质检验方法较多，不同的方法由于所选用的试剂、条件不同，其灵敏度和特异性也不相同。其方法学评价见表1-12-7。　　表1-12-7 脑脊液蛋白质检验的方法学评价分类 方法 优点 缺点定性法 Pandy试验 操作简便、标本量少、易于观察、灵敏度高 假阳性率高　　 Poss-Jone 检测球蛋白，特异性高 灵敏度低　　 Nonne-Apelt 检测球蛋白和清蛋白，特异性高 操作繁琐　　 Lce-Vinson 　　 操作繁琐、特异性低定量法 比浊法 操作简便、快速，无需特殊仪器 标本用量大、重复性差、影响因素多　　 染料结合比色法 操作快速、灵敏度高、标本用量少、重复性好 要求高、线性范围窄　　 免疫学方法 标本用量少 对试剂要求高　　3.质量控制　　（1）因穿刺出血，脑脊液可有血液蛋白质混入，可出现假阳性。　　（2）试验中所用试管和滴管须十分洁净，否则易出现假阳性。　　（3）苯酚不纯可引起假阳性；室温低于10℃、苯酚饱和度减低也可引起假阴性。　　（4）人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白。　　4.参考值　　定性：阴性（或弱阳性）。定量：腰椎穿刺：0.20～0.40g／L；小脑延髓池穿刺：0.10～0.25g／L；脑室穿刺：0.05～0.15g／L；蛋白商：0.4～0.8；清蛋白指数：7×l0 -3。　　5.临床意义　　脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。由于脑脊液清蛋白只来自血清，因此，Ralb更能反映血-脑脊液屏障完整性。脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病，其常见的原因见表1- l2-8。导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因见表1-12-9。表面1－12－8 脑脊液蛋白质增高常见的原因原因 临床意义感染 以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变 常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质－细胞分离的现象梗阻 脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象出血 脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身
出血性疾病等其他 肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高表1－12－9 导致血－脑脊液屏障功能障碍的原因屏障障碍的程度 可能的原因轻度 多发性硬化、慢性HIV脑炎、带状疱疹神经节炎、乙醇性多发神经病、肌萎缩性侧索硬化中度 病毒性脑炎、机会致病菌性脑膜脑炎、糖尿病性多发神经病、脑梗死、皮质萎缩重度 Guillain-Barre综合征、单纯性疱疹脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎　　蛋白商反映了脑脊液球蛋白与清蛋白的比例变化。①蛋白商增高：提示脑脊液球蛋白含量增高，见于多发性硬化症、神经梅毒、脑脊髓膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。②蛋白商减低：提示脑脊液清蛋白含量增高，见于化脓性脑膜炎急性期、脑肿瘤、脊髓压迫症等。　　（三）葡萄糖　　1.检测原理：脑脊液葡萄糖含量大约为血糖的50%～80%（平均60%），其高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。　　2.参考值：①腰椎穿刺：2.5～4.4mmol／L。②小脑延髓池穿刺：2.8～4.2mmol／L。③脑室穿刺：3.0～4.4mmol／L。　　3.临床意义　　（1）葡萄糖减低：①细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显。②脑寄生虫病等。③脑肿瘤。④神经梅毒。⑤低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态。　　（2）葡萄糖增高：①新生儿及早产儿。②糖尿病或静脉注射葡萄糖。③脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液。④病毒性脑膜炎或脑炎。⑤急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致下丘脑损伤等。　　（四）氯化物　　1.检测原理：由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡（Donnan平衡），氯化物含量约为血浆1.2～1.3倍。氯化物定量检验方法与血清氯化物检验方法相同，测定方法有硝酸汞滴定法、电量分析法、离子选择性电极法和硫氰酸汞比色法。临床常用电极法。　　2.方法学评价：几种脑脊液氯化物检测的方法学评价见表1-12-10。表1-12-10 脑脊液氯化物检测的方法学评价方法 优点 缺点硝酸汞滴定法 操作简便、应用广泛、不需要特殊仪器 影响因素多、准确度差、效率低，多被电极法和电量法取代硫氰酸汞比色法 准确度、精密度良好 不适合体液标本检测电量分析法 精密度和准确度高，为参考方法 　　电极法 准确度和精密度良好，为常规方法 专用仪器　　3.参考值：成人：120～130mmol／L。婴儿：110～130mmol／L。　　4.临床意义　　（1）氯化物减低：①细菌或真菌感染，特别是化工具类服务
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两种方法检测脑脊液蛋白质含量的比较
目的 分析传统的硫酸钠-磺基水杨酸比浊法(A法)和干化学法(B法)测定脑脊液蛋白质的各自特点,寻求一种快速、准确、适用于临床的检测方法.方法 对两种方法的线性、精密度予以评价.按照美国国家实验室标准委员会( NCCLS) EP9-A文件,以A法为比较方法,B法为实验方法进行对比,计算线性方程和相关系数,进行偏差估计.结果 线性范围:A法为0.10 ～2.5g/L,B法为0.16 ～3.1g/L.批内CV:A法分别为1.64％,1.38％,B法分别为1.72％,1.52％；两种方法相关性好(r =0.992),线性回归方程为Y=0.937X -0.048.在进行新鲜脑脊液标本蛋白测定时,A法和B法测定结果的预期相对偏倚在蛋白浓度=1g/L时为11.1％,蛋白浓度=2g/L时为8.70％,蛋白浓度=3g/L时为7.90％.结论 两法的精密度都较高,相关性良好.A法灵敏度高,但操作较繁琐；B法简便、快速、标本用量少,更适于急诊脑脊液蛋白检测.
作者单位：
温州医学院附属第二医院检验科, 浙江省温州,325000
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脑脊液化学检查
正常PH 为7.13-7.34，比的 Ph 低。目前认为易通过，使脑脊液PCO2 比动脉血高0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而［HCO-3］I 不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在时脑脊液PH 降低，比脓性的脑脊液的PH 降雨量低更明显。如同时测定脑脊液的含量则更有价值。
1 ．蛋白质定性
［ 方法学评价 ］潘氏试验所需量少，灵敏度高，易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine 试验主在沉淀的是，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球蛋白和，但操作较繁，极少选用。
2 ．蛋白质定量
［ 方法学评价 ］比浊法经磺基和三氯乙酯为基础，在国内应用较广，但受白蛋白/ 球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受加试剂的手激动、速度、室温和放置时间等影响，而且脑脊液用量相对较大。加一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对PH 要求较严格。
［参考值 ］ 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200-400mg/L ，脑池蛋白质为100-250mg/L ，内的蛋白质为50-150mg/L 。由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。
［临床意义 ］ 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、及脑膜炎的症、、等以及、脑性、变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有- 分离现象，临床上称为Froin ，是梗阻性脑脊液的特征。
含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升 升个的相当增加蛋白质80mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。
3 ．蛋白电泳
［方法学评价 ］由于脑脊液蛋白质含量较少，在电泳前必须时行浓缩，一般用法，可用高分子量聚乙三醇，等，载体可用凝胶、或电泳，后者分辨率高。近年来采用效其分辨率更高，而且脑脊认不需要经过浓缩。
［参考值 ］ 占2-6% ，白蛋白 55%-65%，α 1球蛋白 3%-8% ，α2 球蛋白 4%-9%，β球蛋白 10-18%，γ球蛋白 4-13%（滤纸法）。
［临床意义 ］ 前白蛋白增加见于、及中枢神经变性疾病。白蛋白增加见于变、阻塞。α和β见于脑膜炎、。β球蛋白增加可见于，待障碍性疾病。γ球蛋白明显增加见于脑肿瘤。
［参考值］ 脑脊液中IGG为10-40mg/L,IGA为0-6mg/L,IGM为0-13MG/L.脑脊液IG浓度除以mg/L表示以外，还有以下几种报告方式及参考值（见表15-1）。
表15-1 脑脊液免疫球蛋白的报告方式及参考值
GSF IGg 与 CSF 比值
IGGcsf/TPcsf
CSF IGg 与 CSF 白蛋白比值
IGGcsf/Alb csf
CSF IGg 指数
IGGcsf/Alb csf/iggs/Alb s
CSF IGa 指数
IgaCSF/Alb csf/IGAs/Alb s
CSF IGm 指数
IGMcsf/Alb csf/IGMs/Alb s
IGg 合成率
5［(IGGcsf-IGGs/369)-(Albcsf-Alb s/230)(IGGs/Alb s)0.43
［临床意义 ］ Igg 指数及合成率在 90% 的中增高。但在非的其他或炎症时，仍有29-57% 病例也可异常。同时在确诊为多发性硬化症的脑脊液电泳中，大多数还在阴极端出现异常的寡克隆区带。后者是B 细胞通过接触病原因子或多发性硬化症后，。由多个活化寡克隆化后所分泌的。但也亲非多发性硬化症所特有，也可见于部分感染或炎症病例中。总之，脑脊液IGG 的定性怀定量检查结果正常时，可除排多发性硬化症；相反检查结果增高时，必须结合临床才能诊断为多发性硬化症，当脑脊液总蛋白量正常，而又出现异常的寡克隆区带时对多发性硬化症的诊断更具有重在意义。
IGA 增加见于化脓性、及性等。
［参考值 ］ &4μ g/L
［ 临床意义］ 脑脊液髓鞘碱性蛋白，测定已被子广泛应用于多发性硬化症的辅助诊断，大约90% 多发性硬化症患者MBP 升高是遭到破坏的近期指标。该病消退后两周可恢复至正常。虽然脑脊液中MBP 对多发性硬化症并非特异也可见于他急性疾病，如神经性梅毒、、等，但仍不失为多发性硬化症的辅助诊断指标。应注意不同实验室由于方法不同，结果可有明显差异，一般认为大于8 μ g/l 为异常。
［临床意义 ］ 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖或的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量以或利用葡萄糖。
［参考值 ］2.5-4.4mmol/L
［临床意义 ］ 脑脊液中葡萄糖和有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60% 。也可以在 30-90%范畴内变化，这是由于达到平衡需1-2 小时。或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢受细菌或时，这些或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤经早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。时脑脊液中葡萄糖多为正常。
（四）氯化物
［参考值 ］120-130mmol/L
［临床意义 ］ 正常脑脊认氯化物比高，0 这是因为脑脊液要维持Donnan 平衡所致脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋折质增多时，为维持脑脊认平衡，氯化物多减少，如脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在时、等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L 时，有可能导致抑制而出现，故如脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑肖液氯化物增加也可见于患者。
（五）酶学检查
正常脑脊液中含有多种酶如 Ld 、
、 、 ALt 等。但其含量均较低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时，AST 、 Ck 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中CK-BB 可作为院外患者损伤的一个指标。脑脊液中 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液LD 升遍，包括局部性、和、测定脑脊液LD 发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出LD2 、 LD3为主，如增加则从细胞中主要释放出LD4 、 LD5。
有报告脑脊注中脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/l 。关发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断，正常脑脊液中含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而草性则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。
（六）氨和
在脑组织代谢过程中脱作用所产生的游离氨，可借谷氨酰胺的作用合成谷氨酰胺以消除氨对中枢神经系统的作用。脑脊液中氨大约是动脉血中的1/3 。当脊液中谷氨酰胺升高时也反映大禽中氨增加，并可用于诊断。时可高达3.4mmol/L(&500mg/L) 。正常脑脊液中谷氨酰胺为0.4-0.96mmol/L(60-140mg/L)。但脑脊液的谷氨酰胺也可在和脑病时轻度增加。
（七）乳酸
正常脑脊液中乳酸为 1.55± 0.42mmol/l 。大脑发生病时通常有乳酸浓度增加，与动脉血中乳酸增高无关。治疗中输注乳酸并不会引起脑脊液中乳酸的增加。目前认为脑脊液中乳酸升高的来源有三：①大脑组织、缺氧时乳酸堆集；②网腔下出血时红细胞产生的乳酸或化脓性脑膜炎时细菌酵解葡萄糖均可使乳酸增加；③过度换气引起脑脊液中乳酸升高。因此当、、、细菌隆脑膜炎时脑脊液中乳酸均有不同程度升高。有报告蛛网膜下腔出血患者脑脊液乳酸与有关，发现出血的当天乳酸水平即明显增加，病情严重者，在出血后5天至7天内仍继续升高，以后乳酸水平虽有下降，但一直高于正常，病情好转后脑脊液乳酸值于2周内恢复至正常。
（八）3’5’-环磷酯腺苷（cAMP）
脑脊液中参考值为13.0±2.3nmol/L。脑膜炎时由于细胞紊乱可导致脑膜脊认中CAMP含量升高。有报道化脓性脑膜炎患者检测脑膜炎脊液中CAMP可能较蛋白质，葡萄糖以及等指标更为敏感，恢复期脑脊认中CAMP逐渐下降至正常。
近来还对禽脊液中乐极生悲茶酚胺，、等和质进行测定，以观察中枢神经活动与代谢情况以及估计用药效果。
出自A+医学百科 “基础检验学/脑脊液化学检查”条目
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