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第08：卫生园地
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星期五 出版
全市居民基本（农村合作）医疗保险大病补充医疗保险和医疗救助问答
　　1.2012年，本市居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险参保对象是哪些？　　户籍关系在本市行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的所有城镇和农村居民（不含本市户籍在常熟市外高校就读大学生）均可以户为单位自愿参加。　　具体对象包括：18周岁及以上不属于职工医保参保范围的城镇和农村居民；18周岁以下本市户籍少年儿童；本市区域内的高校在校大学生。　　本市户籍在本市区域内的高校（常熟理工学院、江苏城市职业学院、江苏广播电视大学-常熟）就读大学生参加居民基本（农村合作）医疗保险由学校统一组织办理参保手续，不在户籍地社区或村委会办理参保手续。本市户籍在常熟市外高校就读大学生参加学校所在地居民基本医疗保险。　　凡参加常熟市居民基本（农村合作）医疗保险的城乡居民，同步参加大病补充医疗保险。本市区域内高校在校大学生，暂不纳入大病补充医疗保险参保范围。　　2.2012年本市居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险筹资标准各是多少?　　2012年居民基本（农村合作）医疗保险筹资标准由2011年的400元/人提高到500元/人（含中央财政补助），其中，各级财政补助（含村集体扶持）由2011年的300元/人提高到400元/人，参保人员个人缴费仍维持100元/人不变。　　2012年大病补充医疗保险筹资标准为40元/人，其中，市级财政资助15元，参保人员个人缴纳25元。&　　3.本市2012年开始实施的居民基本（农村合作）医疗保险大病补充医疗保险其制度性质如何？　　本市2012年开始实施的居民基本（农村合作）医疗保险大病补充医疗保险，是在本市居民基本（农村合作）医疗保险的基础上，为统筹解决大病患者高额医疗费用，进一步减轻群众疾病负担所建立的由政府资助的补充医疗保险制度，是居民基本（农村合作）医疗保险的重要补充形式。　　4.本市居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险保险和缴费年度如何计算？　　本市居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险的保险年度为每年1月1日至12月31日。大学生参加居民基本医疗保险保险年度按有关规定执行。　　5.参加2012年居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险如何办理参保手续？　　参加2012年居民基本（农村合作）医疗保险城乡居民，日前凭户口簿、身份证到户籍所在地（各镇、碧溪新区、服装城、虞山林场、虞山尚湖旅游度假区）指定的各社区、村委会办理参保手续。　　大病补充医疗保险基金筹集时间、方式与居民基本（农村合作）医疗保险筹资同步进行。参保人员在缴纳居民基本（农村合作）医疗保险个人保费同时，缴纳大病补充医疗保险个人保费。　　6.外出人员参加2012年居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险个人保费根据实际情况可延长至何时缴纳？　　外出人员的个人参保费用收缴时间延长至日，在延长缴费期间办理参保手续，缴费标准不变，在缴费次月起享受当年度居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险待遇。　　7.新生儿和规定的一些特殊人员如何参保？　　新生儿应在出生3个月内办理参保手续，缴费标准不变，自缴费次月起享受当年度居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险待遇；逾期未参保的，列入下一年度参保对象。　　在医疗保险费缴费期后回常，未实现就业的大学应届毕业生、复员退伍军人和市政府规定的其他人员，允许其参加当年度的居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险，缴费标准不变，自缴费次月起享受当年度居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险待遇。　　8.本市区域内高校大学生如何组织参加居民基本（农村合作）医疗保险？　　本市区域内高校大学生的参保工作由所在学校统一组织办理。　　9.医疗保险证、卡如何发放、使用和管理？　　市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心）对参保家庭发放医疗证，一户一证。对参保人员发放常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡，一人一卡。参保人员在办理2012年参保手续后，参保人员原持有的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡，继续有效。　　医疗证、医疗卡应妥善保管。医疗卡保持卡面清洁，不能弯曲、折叠、刻划、磨损，不能接触磁性物体。　　参保人员医疗证、医疗卡遗失，应持身份证、户口簿等有效证件，到市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心或各镇（碧溪新区、虞山林场、服装城、虞山尚湖旅游度假区）经办机构办理挂失、补办手续。　　10.参保人员在本市定点服务机构应持卡就医，是指哪些卡？　　参保人员在本市定点服务机构就医，应持《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡》和《常熟市医疗机构通用门诊病历卡》进行各项诊疗活动。　　11.本市居民基本（农村合作）医疗保险采取何种补偿模式,补偿主要项目有哪些?　　本市居民基本（农村合作）医疗保险采取住院统筹加门诊统筹模式。补偿项目主要有普通门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院补偿和中小学学生健康体检。　　12.参保人员普通门诊发生的医药费用如何进行补偿?　　参保居民在本市定点服务机构门诊就医，发生的符合补偿规定的医疗费用，实行设起付线、累计结算、基药优惠、分级补偿、最高封顶的办法。起付线（保险期内，起付线每人80元，累计计算）以下部分自付，起付线以上在二级及以上综合（专科）医院、民营医疗机构的费用按20％比例予以补偿，在卫生院（社区卫生服务中心）按照40％比例予以补偿，在社区卫生服务站按照50％比例予以补偿，每次最高补偿25元。保险期内，参保居民普通门诊补偿累计不超过1500元。　　13.对60周岁以上的老年人实施哪些社区门诊优惠政策？　　对60周岁以上的老年人实施社区门诊优惠政策：在卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站就医，不设起付线，符合补偿规定的医疗费用，先按80%比例给予补偿，每次最高补偿40元，累计补偿满100元后，再发生的医疗费用，按普通门诊补偿政策执行。　　14.参保少年儿童和大学生普通门诊享受哪些优惠政策？　　18周岁以下少儿和大学生在本市定点服务机构门诊就医，发生的符合补偿规定的医疗费用，不设起付线，每次最高补偿30元。　　15.居民基本（农村合作）医疗保险对参保的各级劳动模范如何实施医疗补贴？　　对参保的各级劳动模范实施医疗补贴，用于劳模在本市定点服务机构就诊，支付符合补偿规定的门诊医疗费用。全国劳动模范每人400元/年，省（部）级劳动模范每人300元/年，苏州和本市市级劳动模范每人200元/年，医疗补贴当年有效，使用完以后，发生的符合补偿规定的医疗费用，不设起付线，补偿标准在普通参保者的基础上提高20％，每次最高补偿40元，年度累计封顶5000元。　　16.特殊病种大额门诊包括哪些病种和补偿项目，如何进行补偿？　　特殊病种大额门诊病种是指恶性肿瘤的放疗化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症、克隆病和其他经认定的特殊病种。　　接受特殊病种大额门诊治疗所发生的专科药物费等的医药费用列入特殊病种大额门诊补偿项目。　　参保居民在本市定点服务机构和经办理转诊手续后在市外指定医院就医发生的符合补偿规定的特殊病种大额门诊医疗费用，实行累计结算、最高封顶的办法。　　符合补偿规定的恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析治疗费、器官移植后的抗排异药物治疗和血友病专科药品费，按照60%的比例补偿，保险期内最高补偿20000元。　　符合补偿规定的重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症和克隆病等专科药品费，按照60%的比例补偿，保险期内最高补偿10000元。　　17.如何办理特殊病种大额门诊登记手续？　　参保人员所患疾病如符合居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊补偿规定的病种范围，应填写《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊申请表》，由诊断确认医院主治医师以上的专科医师提出诊断意见和门诊治疗方案，经医院医务科确认后，随带常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡和上一年度具有完整记录的《常熟市医疗机构通用门诊病历卡》（以下简称“门诊病历卡”）及新一年度的门诊病历卡，到市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心办理登记手续。经市居民基本医疗保险管理中心查验上一年度门诊病历卡符合要求者，在新一年度门诊病历卡上加盖“常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊专用章”，记录在册并完成信息维护。　　18.长期实施特殊病种大额门诊治疗的参保人员登记手续是否需每年办理？　　特殊病种大额门诊登记手续在同一保险年度内有效。长期实施特殊病种大额门诊治疗的参保人员，在每年12月底前办理下一年度参保手续时须同时办理新一保险年度特殊病种大额门诊的登记手续。　　19.本市特殊病种大额门诊疾病确认诊断医院有哪些？　　列入特殊病种大额门诊的疾病应经本市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构中的二级及以上综合（专科）医院诊断确认。具体是：常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院、常熟市中医院具体负责终末期肾病、恶性肿瘤、器官移植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症和克隆病的疾病诊断及治疗方案确定工作；常熟市第三人民医院具体负责重症精神病诊断及治疗方案确定工作。　　20.参保人员特殊病种大额门诊疾病治疗应在哪些医疗机构，如何进行？　　参保人员应到具备相应医疗资质和条件的本市定点服务机构接受特殊病种大额门诊治疗。参保人员持医疗卡和加盖“特殊病种大额门诊专用章”的门诊病历卡到具备相应医疗条件的本市定点服务机构接受特殊病种大额门诊治疗。经治医疗机构必须在病历卡上明确治疗方案，记录每次治疗情况；治疗方案如有变更，必须再次写明。　　因病情需要转诊到市外指定医院的，按照就医转诊有关规定办理转诊登记手续。　　办理异地就医手续的参保人员，应回本市办理特殊病种大额门诊登记手续和接受特殊病种大额门诊治疗。　　21.特殊病种大额门诊疾病治疗用药有哪些规定？　　特殊病种大额门诊治疗用药必须符合常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理委员会办公室制定的《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊用药目录》规定。　　参保人员器官移植后抗排异药物可以凭定点服务机构医师开具的抗排异治疗药品处方到指定供应药房购买。&　　22.参保人员住院发生的符合补偿规定的医疗费用采取何种办法补偿?　　参保人员在本市定点服务机构和市外指定医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行设起付线、累计结算、基药优惠、分段分级补偿、最高封顶的办法。　　起付线标准：按定点服务机构等级和类别设定分级起付线标准，卫生院（社区卫生服务中心）为200元，二级综合（专科）医院、民营医疗机构为400元，本市三级医院为600元，市外指定医院为800元。　　保险期内，多次住院的，同一类别等级的医疗机构，从第二次开始，起付线标准减半计算；办理双向转诊手续的下转病例，下级医院不再另行计算起付线费用。　　补偿标准：按定点服务机构等级和类别设定分级分段补偿标准，起付线以下部分由参保居民自付，基金不予补偿。　　在卫生院（社区卫生服务中心）发生的符合补偿规定的医疗费用，超过起付线到15000元以内（含15000元）的部分，基金补偿65％；15000元以上到30000元（含30000元）部分，基金补偿75％；30000元以上部分，基金补偿85％。　　在本市二级及以上综合（专科）医院和民营医疗机构发生的符合补偿规定的医疗费用，超过起付线到15000元以内的（含15000元）部分，基金补偿60％；&15000元以上到30000元（含30000元）部分，基金补偿70％；30000元以上部分，基金补偿80％。　　在市外指定医院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在本市二级及以上综合（专科）医院和民营医疗机构分段补偿标准基础上各下降5％。　　保险期内，参保居民住院费用最高补偿150000元/人。参保居民同时发生住院和特殊病种大额门诊治疗的，医疗费用补偿累计不超过150000元/人。　　23.参保人员住院补偿项目及范围是哪些？　　（1）基本医疗项目：住院期间发生的基本药物目录药品和其他符合规定的药品费、一般治疗费、手术费、材料费和一般检查费等，计入医保范围。　　（2）特殊医疗项目：住院期间发生的符合规定的特殊治疗费用，其80％部分计入医保范围内；伽玛刀治疗费用按30%的比例计入医保范围。　　因病情需要，置放体内的人工器官以及安装人工组织器官和进行特殊治疗所使用的相关特殊贵重材料，实行项目最高限额。人工晶体限额1000元、疝气补片限额1000元、腰椎间盘脱出手术中所用植入材料费用限额10000元，其它体内置放材料和特殊医用材料限额20000元，限额标准内费用60%部分计入医保范围。&　　（3）特殊检查项目：住院期间发生的符合规定的特殊检查费用，彩超按80%、其他按60％部分计入医保范围。　　（4）床位费：以25元/天为限额，低于此标准的按实际发生费用、高于此标准的按此标准计入医保范围。　　24.大病补充医疗保险偿付范围有哪些？　　参保人员因病住院和特殊病种大额门诊，在享受市居民基本（农村合作）医疗保险补偿待遇后的自负和符合规定的自理医疗费用纳入大病补充医疗保险的偿付范围。　　25.大病补充医疗保险具体偿付标准是如何规定的？　　参保人员因病住院和特殊病种大额门诊发生的符合大病补充医疗保险基金支付范围的费用，实行设起付线、分段按比例，累计计算、最高封顶的方式给予偿付。　　起付线标准为1.5万元；1.5万元以上至5万元以内（含5万元），偿付20%；5万元以上至8万元以内（含8万元），偿付30%；8万元以上至10万元以内（含10万元），偿付40%；10万以上偿付50%；年个人累计最高封顶为20万元。&　　26.不规范转诊和未办理转诊审批手续的医药费用如何补偿？　　不规范转诊或未办理转诊审批手续在市外指定医院就医的，分别按居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险核定补偿的70%和50%给予补偿；不规范转诊或未办理转诊审批手续在市外非指定医院就医的，不予补偿。　　27.列入法定传染病管理的传染病病人、长期住院治疗的重症精神病患者住院医疗费用补偿标准如何实施？　　列入法定传染病管理的传染病病人、长期住院治疗的重症精神病患者，在本市定点专科医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿基础上提高10％。　　28.参保的重点优抚对象和各级劳动模范住院补偿标准有适度提高吗？　　参加居民基本（农村合作）医疗保险的重点优抚对象和全国、省（部）级、苏州、本市市级劳动模范，住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高10％。　　29.参保孕产妇住院分娩发生费用有何补偿政策？　　为保障妇女权益和健康，对符合计划生育的参保孕产妇在本市定点服务机构住院发生的符合补偿规定的分娩费用，实施定额补助，补助标准（含国家专项补助）为1350元/人，低于此标准的，按医疗费用发生数补助。　　30.参保人员患恶性肿瘤，住院发生的符合补偿规定的医疗费用如何进行补偿？　　参保人员患恶性肿瘤，住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高10％。　　31.居民基本（农村合作）医疗保险对参保人员因病使用基本药物是否提高补偿比例？　　参保居民在本市二级及以上综合（专科）医院、卫生院（社区卫生服务中心）门诊就医，发生的基本药物目录药品，补偿标准在原来基础上提高10%；在本市定点服务机构住院发生的基本药物目录内药品费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高5%。　　32.本市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构有哪些？　　本市定点服务机构：常熟市第一人民医院及滨江院区、常熟市第二人民医院及分院、常熟市中医院（新区医院）及分院、常熟市第三人民医院、常熟市第五人民医院、各镇（场）社区卫生服务中心（卫生院）及下辖社区卫生服务站、常熟王庄医院、常熟爱灵肿瘤医院、常熟陆一希眼科医院、常熟广仁医院、常熟琴湖惠民医院、常熟东明医院、常熟中山医院，常熟理工学院医务所。　　本市器官移植抗排异药品指定供应药房：常熟市建发医药零售连锁有限公司中国药房、先锋第二药房。　　33.何为市外指定医院？具体有哪些医院？　　市居民基本（农村合作）医疗保险管理委员会办公室根据上级规定、市外医院申请，结合本市医疗服务需求和市外医院的医疗技术水平、服务质量、收费等情况，确定市外指定医院，同时根据实际运作情况，适时进行调整并向社会公布。市外指定医院只限院本部，不包括分院、协作医院(病房)、联合医院(病房)等形式的医院。　　常熟市居民基本（农村合作）医疗保险市外指定医院名单：　　苏州市指定医院：&苏州市立医院、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州大学附属儿童医院、苏州市中医医院、苏州市妇幼保健院、苏州市广济医院（仅限精神病）、苏州市第五人民医院（仅限传染病）、苏州九龙医院。&　　南京市指定医院：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、中国人民解放军南京军区南京总医院、南京市儿童医院、南京鼓楼医院。　　上海市指定医院：上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、上海复旦大学附属儿科医院、上海复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海交通大学医学院附属中国社会福利国际和平妇幼保健院、上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院、上海第二军医大学附属长海医院、上海第二军医大学附属长征医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、同济大学附属同济医院、上海市儿童医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市公共卫生中心、上海市肺科医院、中国人民解放军四五五医院、中国人民解放军第四一一医院。　　34.参保人员因病情需要转市外指定医院的，是否需要办理转院、转诊和登记手续？　　参保人员因病情需要转市外指定医院的，必须按规定办理转院、转诊和登记手续。　　35.参保人员因病情需要如何办理转院转诊和登记手续？　　参保人员在转诊办理医院诊治，因病情需要转市外指定医院诊治的，应由经治医师(主治医师以上)提出建议，填写《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险转诊、转院审批表》，经科主任审核，报医院医务部（科）同意加盖转院专用章。转诊办理医院应在转诊病人的门诊或住院病历及出院小结上记录转诊（院）理由和拟转往医院。　　参保人员或委托他人携带医疗卡、转诊、转院审批表和转出医院就诊资料到市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心办理市外转诊登记手续，经核准后方可赴市外指定医院诊治。　　参保人员在异地因病情需要转非营利性的三级医院住院治疗，应由异地约定医疗机构中的二级医院在其病历和出院小结上注明转诊（院）理由和拟转医院，开具转院证明，并在一个月内告知本市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心备案。　　36.急诊、病情危重的参保人员如何办理转诊、转院手续？　　急诊、病情危重的参保人员，确需立即转往上级医院或市外指定医院抢救者，在时间上不允许按程序报市居民基本医疗保险管理中心核准的，应由转诊办理医院领导(或总值班)签署意见，实施先转诊治疗，但必须在转诊之日起七日内由直系亲属或委托他人持病人的医疗卡、转诊、转院审批表和转出医院就诊资料到市居民基本医疗保险管理中心补办转诊手续。　　37.在一个保险年度内多次转诊是否要每次办理转诊手续？　　转诊手续一次有效，再次转诊必须重新办理。　　特殊病种大额门诊对象按规定办理登记和转诊手续后到市外指定医院治疗，在确定的治疗方案范围内，一个疗程的门诊治疗可视作一次转诊。　　38.本市规定的市外转诊办理医院有哪些？　　常熟市第一人民医院、常熟市中医院（新区医院）办理除精神病、传染病以外的疾病转院；常熟市第二人民医院办理除精神病以外的疾病转院；常熟市第三人民医院办理精神病转院；常熟市第五人民医院办理皮肤科、心血管内科疾病转院；异地居住参保人员约定就医的医疗机构和临时外出人员急诊就诊的二级及以下医疗机构。　　39.参保人员因各种原因临时离开本市，突发急、危、重症就近治疗，其急诊登记手续如何办理？　　参保人员因各种原因临时离开本市，突发急、危、重症，原则上可就近在当地社区卫生服务机构和二级及以下非营利性（公立）医疗机构就诊。若因病情需要住院治疗者，应在住院一月内由直系亲属或委托他人持病人的医疗卡和接诊（治）医院出具的相应证明材料与临时外出原因等有关材料，到参保地经办机构办理急诊登记备案手续，回常后一个月内凭相关材料和急诊手续办理医疗费用补偿申请。　　40.按规定手续办理市外转诊、急诊登记手续后在市外就医发生的医疗费用如何申请补偿？　　凡经审核同意办理市外转诊或因临时外出、办理急诊登记等相关手续后，在市外就医发生的医疗费用（包括押金）先由个人垫付，基金不予预支。　　参保人员发生以上医疗费用，在出院一个月内由本人或委托他人持参保人员的医疗卡、医疗费用原始票据、费用清单、转诊审批表、出院小结等资料到参保地经办机构办理补偿申请,审核结报。委托他人办理的，应由当事人出具委托书，提供被委托人身份证。有特殊情况的，在保险年度结束后三个月内（每年3月31日前）申报补偿，逾期不予受理。　　41.按规定办理急诊登记手续后在市外就医发生的医疗费用补偿比例如何规定？　　在二级（含二级）以下非营利性（公立）医疗机构发生的符合补偿规定的医疗费用，按照本市相同等级医疗机构补偿规定执行，在市外指定医院和三级医院发生的符合补偿规定的医疗费用，按照市外指定医院补偿规定执行。　　42.哪些参保对象可办理异地就医手续？如何办理异地就医手续？　　离开常熟市行政区域范围3个月以上的参保人员可办理异地医疗手续，实行先登记、再就医、后补偿的原则。　　办理程序：参保人员应由参保地社区（村、居委）出具其在外居住或工作的证明，持《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗证》、《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡》、《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地就医申请表》和异地居住暂住证（初次外出可不提供）及与申请理由相关的资料到参保地经办机构办理异地就医登记手续。　　各镇（区、城、场）经办机构受理参保人员办理异地就医申请后进行初步审核，并与申请人约定异地的城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗、职工医疗保险定点的1－3家非营利性医疗机构作为在外就医单位（简称异地约定医疗机构），并在10个工作日内报市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心审批。　　43.异地居住一年以上的参保人员异地就医登记手续是否需每年办理？　　异地就医登记手续需每年（次）办理，当年（次）有效。凡异地居住一年以上的参保人员，在每年12月底前办理下一年度参保手续时，需同时办理新一保险年度异地就医登记手续。　　44.异地居住人员异地就医管理上有哪些规定？　　异地居住人员在办理异地就医登记手续后因病应到异地约定医疗机构就医治疗。在异地因病情需要转未约定的非营利性的三级医院住院治疗，应由异地约定医疗机构中的二级医院在其病历或/和出院小结上注明转诊（院）理由和拟转医院，开具转院证明，并在1个月内告知本市居民基本医疗保险管理中心备案。　　45.办理异地医疗手续的参保人员医疗费用如何申请补偿？　　办理异地医疗手续的参保人员在异地约定医疗机构和经转诊同意后治疗所发生的医疗费用，先由个人垫付，基金不予预支。异地居住参保人员在出院一个月内（或本保险年度内）由本人持参保人员的医疗卡、医疗费用原始票据、费用清单、异地就医申请表、出院小结、外地医疗机构的门急诊病历等资料到参保地经办机构审核结报。委托他人办理的，应由当事人出具委托书，提供被委托人身份证。有特殊情况的，在保险年度结束后三个月内（每年3月31日前）申报补偿，逾期不予受理。　　46.办理异地医疗手续的参保人员医疗费用补偿比例如何规定？　　办理异地医疗手续的参保人员在异地约定的二级（含二级）以下非营利性（公立）医疗机构发生的符合补偿规定的医疗费用，按照本市相同等级医疗机构补偿规定执行。按规定办理转诊手续后在三级医院发生的符合补偿规定的医疗费用，参照市外指定医院补偿规定执行。非约定医疗机构及未按规定办理转诊手续在三级医院发生的医疗费用不予补偿。　　47.哪些情况不能刷卡结算，需办理补偿申请、审核结报？　　（1）参保人员医疗卡挂失、补办期间、意外伤害和因网络故障等原因未能用医疗卡刷卡结算的医疗费用。　　（2）因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市属综合（专科）以上医院诊断并办理转往市外指定医院就诊手续后发生的特殊病种大额门诊和住院医疗费用；临时外出期间发生的急诊和急救医疗费用。　　（3）异地居住参保人员按规定办理了异地就医登记手续、在异地约定医疗机构发生的医疗费用或经异地约定医疗机构转诊后发生的医疗费用。　　（4）在指定药房购买指定药品的费用。　　（5）规定的其他不能刷卡结算、需办理补偿申请，审核结报的医疗费用。　　48.哪些对象可纳入本市提高儿童重大疾病医疗保障水平试点范围？　　参加本市居民基本（农村合作）医疗保险的0～14周岁（含14周岁）的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，全部实施手术治疗；对第一诊断为标危或中危的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗，纳入本市提高儿童重大疾病医疗保障水平试点范围。　　49.本市儿童先天性心脏病、儿童白血病的省级定点救治医院有哪几家？　　根据诊疗技术条件、医疗服务能力及本市近年居民基本医疗保险市外指定医院实施情况，本着方便患儿就医原则，本市从省确定的《江苏省农村儿童重大疾病救治省级定点医院名单》中选定南京市儿童医院和苏州大学附属第一医院为本市儿童先天性心脏病的省级定点救治医院，南京市儿童医院和苏州大学附属儿童医院为本市儿童白血病的省级定点救治医院。　　50.纳入提高儿童重大疾病医疗保障水平试点范围，符合救治条件的患病儿童在省级定点救治医院治疗发生的医疗费用如何进行补偿？　　纳入试点病种，符合救治条件的患病儿童在省级定点救治医院治疗发生的医疗费用，按疾病不同治疗阶段，实行在限定费用内分期、即时补偿、累计结算。符合救助条件的，给予实时救助。　　具体来说，患儿在省级定点救治医院治疗，获得的补偿费用需居民基本（农村合作）医疗保险及医疗救助基金支付的部分先由医院垫付，个人只需支付自负部分。补偿和救助资金由本市居民基本医疗保险管理中心与省级定点救治医院另行结算。　　儿童先天性心脏病，补偿比例按限定费用的70%由本市居民基本（农村合作）医疗保险基金给予补偿；对符合救助条的，再按限定费用的20%由本市医疗救助基金给予救助；儿童白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按限定费用标准，由本市居民基本（农村合作）医疗保险基金按80%的比例给予补偿；对符合救助条件的，再按限定费用的20%由本市医疗救助基金给予救助。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制，在总额控制范围内，由本市居民基本（农村合作）医疗基保险基金按照实际治疗费用的50%比例给予补偿，符合医疗救助条件的由本市医疗救助基金再给予实际治疗费用20%的比例救助；超出总额控制支付费用部分，由定点救治医院承担。　　51.医疗救助对象包括哪些　　医疗救助对象是指具有本市户籍，按照规定参加本市基本医疗保险和补充医疗保险，并经民政、残联、总工会等部门审定的下列人员，包括：　　农村五保户和持有民政部门发放的《常熟市居民最低生活保障（补助）金领取证》的人员（以下简称“低保户”）；　　持有民政部门发放的《常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取证》的人员（以下简称“低保边缘对象”）；　　符合《常熟市优抚对象医疗保障办法》规定的其他（重点）优抚对象；　　持有民政部门发放的《儿童福利证》的“孤儿”（以下简称“孤儿”）；　　持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称“重度残疾人”)；　　持有市总工会核发的《常熟市特困职工救助证》的家庭中的18周岁以下的少年儿童（以下简称“特困职工少儿”）；　　本市区域内全日制高等学校中经高等院校审核、市民政部门配合认定享受最低生活保障的家庭经济困难的大学生（以下简称“家庭经济困难的大学生”）；　　保险年度内，符合医疗救助规定的年医疗费用较大、造成生活特别困难的人员。　　其他符合医疗救助规定的人员。　　52.本市居民基本（农村合作）医疗保险参保人员医疗救助方式有哪些？　　医疗救助的方式视不同对象分为保费资助、实时救助和年度救助。　　保费资助。五保户、低保户、其他（重点）优抚对象、孤儿和特困职工少儿按规定参加居民基本（农村合作）医疗保险和补充医疗保险时，个人免缴医疗保险费，个人保费由各镇（城、场、区）财政负担。参加居民基本（农村合作）医疗保险的家庭经济困难的大学生参保个人缴费按高校隶属关系由同级财政安排补助资金。　　实时救助。五保、低保、低保边缘对象、其他（重点）优抚对象、孤儿、特困职工少儿、重度残疾人和家庭经济困难的大学生（以下统称为“特困人员”）在本市定点服务机构就医时，可以享受实时救助。　　年度救助。参保人员因患大病，保险年度内就医发生的符合医疗救助规定的医疗费用较大，造成生活特别困难，经民政部门审核，可享受年度救助。年度救助标准由市民政部门会同卫生、财政等部门根据医疗救助基金的实际承受能力确定。　　53.医疗救助范围有哪些？　　根据医疗救助对象不同的医疗需求，由门诊救助、特殊病种大额门诊救助、住院救助等医疗救助服务等组成。　　医疗救助对象就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在获得基本医疗保险和补充医疗保险补偿后的自负费用列入医疗救助范围。　　特困人员发生的医疗费用，在未达到大病补充医疗保险偿付标准之前，可按规定先享受实时医疗救助。　　对不规范转诊在市外指定医院就医的，其符合医疗救助规定的医疗费用按照70%计入救助范围。　　医疗救助对象住院发生的符合救助规定的医疗费用，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的医疗救助政策。　　54．医疗救助标准有哪些具体规定？　　五保、低保、低保边缘对象、其他（重点）优抚对象、孤儿、特困职工少儿、重度残疾人和家庭经济困难的大学生（以下统称为“特困人员”），发生的符合基本医疗保险补偿规定的医疗费用，在基本医疗保险结报时不设起付线，在获得基本医疗保险和补充医疗保险补偿后（门诊超过年度补偿封顶后的）后，个人负担部分费用，五保户、低保对象、孤儿和家庭经济困难的大学生由救助基金按照90％的比例实施救助，低保边缘对象、未纳入低保的重度残疾人、重点优抚对象和特困职工少儿按照60%的比例实施救助。　　医疗救助每人每年最高支付限额10万元。　　55.患终末期肾病、再生障碍性贫血、重性精神病的五保、低保和低保边缘对象再次救助如何实施？　　患终末期肾病、再生障碍性贫血、重性精神病的五保、低保和低保边缘对象在本市定点服务机构发生的符合基本医疗保险补偿规定的特殊病种大额门诊费用，享受基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助后的自负部分费用，五保、低保对象按100%、低保边缘对象按90%的比例给予再次救助。　　56.哪些救助对象实施刷卡结算实时救助？　　特困人员在本市定点服务机构就医，实施刷卡结算，即时结报，实时救助，需个人自负或自理的部分，由特困人员直接结算，其余费用由市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心）与定点服务机构按月结算。　　57.本市定点服务机构非刷卡结算的发票能否结报？　　参保人员持医疗卡在本市定点服务机构符合居民基本（农村合作）医疗保险、大病补充医疗保险和特困人群医疗救助补偿救助的医疗费用，实行刷卡结算，需个人自负或自理的部分应由参保人员直接支付现金。各经办机构原则上不再受理本市定点服务机构非刷卡结算的发票结报。　　58.常熟市居民基本（农村合作）医疗保险不予补偿，需参保人员自负的其他医疗项目有哪些？　　（1）服务项目类：　　1）挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、就诊差旅费、救护车费、检查治疗加急费、优质优价费等。　　2）住院生活用品费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费、膳食费、赔偿费等。　　3）空调费、取暖费、电扇费、电视费、电话费、电冰箱费等。　　4）其他服务项目。　　（2）非疾病治疗项目类&　　1）美容、减肥、增高、健美项目、非功能性整容、矫正生理缺陷（如雀斑、色素斑、口吃、白发脱发、痣、色斑牙、缺牙、腋臭、打鼾、近视、弱视、斜视等）、矫形手术等。　　2）洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、戒烟门诊、氧吧等治疗费用。　　3）医疗鉴定、医疗咨询。　　4）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。　　5）各种自行选择的健康体检、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费和生命信息治疗费。　　6）预防服药、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。　　7）其他非疾病治疗项目。　　（3）诊疗项目及医用材料类　　1）应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、经尿道前列腺电汽化切除术等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。　　2）ECT、TCT等检查。　　3）镶牙、装配义眼、义肢、假发、验光配眼镜、配助听器等。&　　4）各种自用保健、按摩、检查和治疗器械，如：牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、提睾带、疝气带、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、按摩器（床）、磁疗用品等。　　5）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。　　6）其他诊疗项目及医用材料类。　　（4）治疗项目类　　1）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织的移植费用。　　2）除心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、补片等安置项目以外的其他器官或组织的安置费用。　　3）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。　　4）性病、不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费。　　（5）其它　　1）住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第二天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用。　　2）与患者病情无关的药品、治疗费用和与诊断、鉴别诊断无关的检查费用。　　3）血液（全血、血浆、成分血等）、血制品（白蛋白、丙种球蛋白等）。　　4）一次性特殊器械，如吻合器、闭合器、缝合器、镇痛装置等特需服务。　　5）在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。　　6）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通违章违法事故、医疗事故、违反法律法规规定的其它情形所发生的医疗费用。　　7）在非定点服务机构、未经转诊同意就医或非指定药房购药所发生的医疗费用。　　8）工伤、生育、职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症等其它不属于市居民基本（农村合作）医疗保险基金支付范围的费用。　　9）单位自行组织或个人确定的疗养费、康复中心、老年公寓等类型的康复治疗、生活护理等费用。　　10）其它市居民基本（农村合作）医疗保险基金不予支付的医疗费用。　　59.哪些情形所发生的医疗费用不列入大病补充医疗保险偿付范围？　　下列情形所发生的医疗费用，不列入大病补充医疗保险偿付范围：　　（1）普通门、急诊；　　（2）在《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险就医、转诊管理办法（试行）》和《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地居住参保人员就医管理法（试行）》最新规定的定点（指定）医院之外的医院住院；　　（3）违反《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊管理办法（试行）》最新规定的；　　（4）与疾病诊疗无关或另行规定的项目；　　（5）其它不予偿付的费用。　　60.以灵活就业人员身份首次参加本市职工医疗保险或中断参保六个月以上恢复参保的，在考验期内能否参加本市居民基本（农村合作）医疗保险？　　为妥善解决本市户籍的上述人员在参保考验期内完整享受基本医疗保障权益，在自愿基础上允许其参加居民基本（农村合作）医疗保险。　　由市社会保险经办机构开具其参加职工基本医疗保险并注明考验期起始日期的参保凭证，该类人员持参保凭证和个人申请，到户籍所在地公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）办理本市居民基本（农村合作）医疗保险缴费参保手续。缴费按当年标准执行，自缴费次月起，至职工基本医疗保险考验期结束之日止，上述人员每次就医发生的符合规定的医药费用补偿，按职工医疗保险或居民基本（农村合作）医疗保险规定执行。上述人员参保考验期结束，不再享受居民基本（农村合作）医疗保险待遇。　　61.已经参加本市职工基本医疗保险到达退休年龄的哪些对象可参加居民基本（农村合作）医疗保险？　　对已经参加本市职工基本医疗保险到达退休年龄，因缴费年限因素，经市社会保险经办机构同意，终止职工基本医疗保险关系，不再享受城镇退休职工基本医疗保险待遇的本市户籍人员，可以参加居民基本（农村合作）医疗保险。　　由市社会保险经办机构为其出具《未享受城镇退休职工基本医疗保险待遇证明书》，经本人申请，持证明书，在终止职工基本医疗保险期三个月内（含终止当月），到本人户籍所在地公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）办理本市居民基本（农村合作）医疗保险缴费参保手续。缴费按当年标准执行。在缴费次月起，享受当年居民基本（农村合作）医疗保险待遇。逾期未办理缴费参保手续的，列入下一年度参保范围。　　62.居民基本（农村合作）医疗保险参保对象在保险期内，以灵活就业人员身份参加了职工基本医疗保险，其在职工医保考验期内能否继续享受居民基本（农村合作）医疗保险待遇？　　本市居民基本（农村合作）医疗保险参保人员在保险期内以灵活就业人员身份参加了职工基本医疗保险的，在职工医保参保考验期内，每次就医发生的符合规定的医药费用补偿，按职工医疗保险或居民基本（农村合作）医疗保险规定执行。上述人员参保考验期结束（考验期跨年度的，至当年底）不再享受居民基本（农村合作）医疗保险待遇。　　63.咨询居民基本（农村合作）医疗保险或/和大病补充医疗保险相关政策、业务的机构有哪些？查阅相关文件的网址　　咨询居民基本（农村合作）医疗保险或/和大病补充医疗保险、医疗救助相关政策、业务的机构：常熟市居民基本医疗保险管理中心（农村合作医疗管理中心），地址：虞山镇富阳路6号，市公共卫生中心主楼底楼，咨询电话：，Email：。常熟市卫生局网站：http://www./。　　各镇（城、场、区）经办机构联系电话：　　梅李镇&&　　海虞镇&&　　碧溪新区&　　古里镇&&　　沙家浜镇&　　支塘镇&&　　董浜镇&&　　尚湖镇&&　　辛庄镇&&　　虞山镇&&　　服装城&&　　&　　虞山尚湖旅游度假区（虞山林场）&
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