心电图挑战：电轴右偏探秘
作者：peichongzhe
Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战，该期心电图挑战能带给我们什么不一样的启发呢？让我们快来勇敢挑战吧。病史简介：患者 63 岁老年女性，既往无任何已知心脏疾病，患有骨关节炎、糖尿病（服用口服降糖药物）、轻度慢性阻塞性肺疾患。患者至家庭医师处进行随访。随访中行心电图检查（ECG A）。我们将这次的心电图和一个月以前患者因肺炎入急诊治疗时的心电图（ECG B）做了比较。问题：两次心电图有什么异同呢 ？心电图解析心电图 A 示规则心律，心率 90 次/分。每一个 QRS 波之前都有一个 P 波和稳定的 PR 间期（0.20 秒）。I、II、 aVF、V4 到 V6 导联是正向 P 波。因此该患者是正常的窦性心律。QRS 波群时限延长（0.14 秒），V1 导联上出现 QS 波（→），I 和 V6 导联上出现宽大的 R 波（←），提示左束支传导阻滞。电轴–30°（ I 导联上 QRS 波群正向，aVF 导联上QRS 波群负向，II 导联上 QRS 波群双向）。QT/QTc 间期延长（400/490 毫秒），考虑到 QRS 时限延长（360/440 毫秒），可认为 QT/QTc 时限正常。心电图 B 示规则心律，心率 80 次/分。每一个 QRS 波之前都有一个 P 波和稳定的 PR 间期（0.20 秒）。I、II、 aVF、V4 到 V6 导联是正向 P 波。因此该患者是正常的窦性心律。P 波形态、PR 间期和心电图 A 相同。QRS 波群时限延长（0.14 秒 ），V1 导联上出现 RSR′ 波（→），I、V5 和 V6 导联上出现宽大的 S 波（←），提示右束支传到阻滞。电轴处于+90°至+180°之间（I 导联上 QRS 波群负向, aVF 导联上QRS 波群正向）。电轴右偏的原因：1. 存在右束支传导阻滞的情况下，不足以诊断右室肥大。2. 左右肢体导联互换，造成 I 和 AVL 导联 P 和 T 波负向，AVR 导联 和 T 波正向。3. 右位心。4. WPW 综合征的 PR 间期很短，有一个 delta 波。5. 陈旧性侧壁心急梗死时 I 和 AVL 导联上出现宽大的 Q 波。6. 左前分支传导阻滞是一个排除诊断，只有当其他引起右束支传导阻滞的病因排除之后才可以建立该诊断。该例患者可以排除其他引起电轴右偏的病因，是左后分支传导阻滞导致的。除了有束支传导阻滞，还表现为双束支阻滞。第二个 QRS 波（*）是期前收缩，表现为形态不同，前面没有 P 波。因此为室性期前收缩。心电图上同时出现左束支或者右束支传导阻滞（合并左前分支传导阻滞），是三分支阻滞的表现。
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