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H!浙江省德清县人民医院
―― 德清县职工基本医疗保险须知
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德清县职工基本医疗保险须知
&&阅读：7448
一、基本医疗保险的范围和对象是什么？
德清县行政区域内所有用人单位及职工（含：在职职工、离退休人员）。包括：（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；（二）各类企业、民办非企业单位及其职工；（三）驻德省部属、军队属单位和外地驻德机构及其职工；（四）参加基本养老保险并按时足额缴费的城镇个体工商户、灵活就业人员及其他自愿参保人员；（五）符合国家规定的离退休（职）人员。以上参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。
二、怎样办理基本医疗保险参保手续？
1、各用人单位及个体劳动者直接向县社会保险管理服务中心（以下简称社保中心）申报、登记及办理相关手续。个体劳动者首次参保或中断后重新参保的应当由县社保中心组织体检后办理相关手续。新参保的人员在办理相关手续时，由办理参保手续的单位或个人填报相关表格，并随带本人身份证复印件一份、本人一寸免冠彩照二张（证件照）。&
2、参保人员实行统一的《德清县城镇职工基本医疗保险证历本》、IC卡，并统一编号。
3、新建单位应当在办理社会保险登记之日起30天内，到县社保中心办理基本医疗保险申报手续。用人单位依法终止或基本医疗保险登记事项发生变更的，必须在30天内到县社会保险经办机构办理注销或变更手续。
三、基本医疗保险费如何征缴？
1、国家机关、事业单位、社会团体的基本医疗保险费，在职职工按上年全省在岗职工月平均工资确定的缴费基数总额的7%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳。人才交流中心挂靠人员按事业单位缴费标准确定。享受公务员补助人员的公务员医疗补助经费按缴费基数的7.5%由县财政列入当年部门综合预算。
2、企业及民办非企业单位的在职职工按单位工资总额的7%缴纳，职工个人按每年公布的缴费定额缴纳（2011年每人每月为38元），由用人单位按月在其工资中代为扣缴。
3、个体工商户、灵活就业人员按略低于企业单位职工的缴费水平确定公布的定额缴费标准缴纳基本医疗保险费。（2011年每人每月99元）。
4、已参加基本医疗保险的退休、退职人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
四、缴纳基本医疗保险费时应注意哪些问题？
1、参保人员办理退休手续时，其累计缴纳基本医疗保险费年限（包括视作缴费年限、补缴年限），男不足25年、女不足20年的，须按当年的缴费基数和单位缴费比例一次性补满25年、20年后，方可享受基本医疗保险待遇。
2、单位职工参加基本医疗保险的，当有参保，次月享受。用人单位及职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费，未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇；3个月不缴费的，按中断参加基本医疗保险处理，不再享受基本医疗保险待遇。重新缴费的，必须从足额补缴基本医疗保险费后的次月起，方可享受基本医疗保险待遇。
3、城镇个体劳动者、灵活就业人员和其他自愿参保人员等首次参保的，必须缴费满3个月后方可享受医保待遇；12个月不缴费的，按中断参加基本医疗保险处理，中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇；中断后超过3个月后续保的，必须从续保之日起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
五、基本医疗保险个人帐户如何划拨？
国家机关、事业单位、社会团体根据职工不同的年龄段划入个人帐户。35岁及以下的：按缴费基数的3%划入；36岁―45岁的：按缴费基数的3.5%划入；46岁及以上的：按缴费基数的4%划入；退休人员：按缴费基数的4.5%划入。
企业职工按定额方式划入个人帐户（每年调整）。企业在职人员按月划入，2011年60元M月；企业退休人员按年划入，元。
个体工商户、灵活就业人员按我县确定的一定数额，划入个人帐户，按其缴费期限划入，2011年60元M月。
六、参保人员门诊医疗待遇有哪些？
1、实行普通门诊医疗费用零起付报销制度。参保人员就医配药发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，先由统筹基金按比例支付，再由个人帐户支付，统筹基金的支付比例具体按以下规定办理：
门诊报销比例
医保统筹基金最高报销额（元）
三级医院、药店
一级及以下医疗机构
2、实行规定病种门诊医疗补助。参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）治疗高血压、冠心病、慢性心衰、慢性支气管炎、慢性肝病、慢性肠病、消化性溃疡、慢性肾病、糖尿病、精神病、血友病、慢性脑血管病、肝硬化、慢性免疫性疾病等病种及并发症的，在一个缴费年度内达到门诊医疗费用统筹基金最高支付限额的参保人员，继续治疗以上疾病发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按50%补助。
七、参保人员如何申报规定病种门诊医疗补助？
符合门诊医疗补助条件的企业参保人员在每年的7月1日至7月31日期间到医保经办机构申报医疗补助，（逾期不予受理）。申报医疗补助需填写医疗补助申请单，并提供上一缴费年度的门诊医疗费原始发票、病历（明确病史、症状、体征）、检查报告等相关材料。规定一个缴费年度申报补助一次。
八、参保人员住院和特殊病种（治疗）门诊医疗待遇有哪些？
1、起付标准：
参保人员在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用起付标准三级医院为800元、二级医院为600元、一级及以下医疗机构300元。同一年度内，从第二次住院起不再计算起付标准。特殊病种（治疗）住院和门诊不设起付标准。
2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合医疗保险支付范围的住院和特殊病种（治疗）门诊累计医疗费用支付比例如下：
起付线以上
起付标准至上半年度全省在岗职工平均工资3倍部分
上半年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分
上半年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分
九、我县确定的特殊病种有哪些？
我县目前规定了8种，它们是：（1）各种恶性肿瘤；（2）白血病；（3）重症瘫痪（偏瘫或截瘫肌力2级以上）；（4）重症精神病（表现为危险或冲动行为或缺乏生活自理能力者）；（5）系统性红斑狼疮；（6）再生障碍性贫血；（7）尿毒症血液透析或腹膜透析；（8）组织器官移植后的抗排斥治疗。
十、如何申请特殊病种？
患有特殊病种的参保人员来社保中心领取申请表格，要求提供县级或县级以上医疗机构的确认证明，最近二年的病历资料，相应的检查、化验结果及目前治疗方案。申请表填好后报县社保中心审批。
十一、基本医疗保险药品有何规定？
按照《德清县职工基本医疗保险规定》德政办发〔号、《关于调整职工基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》德政办发〔2010〕73号文件和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，参保人员使用目录内“甲类”药品所发生费用按基本医疗保险有关规定支付，使用目录内“乙类”药品所发生的费用，个人需自理5%后再按基本医疗保险有关规定支付，使用目录外“丙类”药品全额自理。
十二、参保人员用药量如何规定？
门诊急性病离休人员和二等乙级以上伤残军人不超过7天量，退休人员不超过5天量，在职人员不超过3天量；慢性病不超14天量；特殊病种及慢性心衰、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、精神分裂症、慢性肝炎不超过1个月量，出院带药离休人员和二等乙级以上伤残军人不超过15天量，其他人员不超过10天量(如果最小包装用药量超过以上用药量规定，以最小包装用药量为准) 。每次就诊中药处方配取的药量急性病不超过5贴，慢性病不超过7贴。
十三、基本医疗保险基金不予支付的范围是什么？
--非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药的（当地医保定点的非我县医保定点医疗机构住院除外）；
--因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗洒、吸毒等发生的医疗费用（因精神病引起的自杀、自残除外）；
--出国出境期间所发生的一切医疗费用；
--应当由第三人负担的；
--企业单位的工伤、生育医疗费用；
--应当由公共卫生负担的费用；
--各种非生殖系统疾病或非其它全身性疾病引起的不育（孕）症、各种性功能障碍的诊疗项目；
--违反计划生育的一切医药费用；
--因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由县人民政府协调解决；
&--《德清县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》中不列入的项目。
十四、转外地医疗就诊如何规定？
参保人员转外地就医可选外地定点医疗机构就医，就医后15天内持医疗费用发票、费用清单（住院汇总明细清单）、门诊就诊病历或出院小结（住院）、医保病历证、IC卡、身份证到县社保中心医疗审核结算窗口办理审核结算手续。
十五、灵活就业参保人员生育医疗费如何处理？
灵活就业参保人员发生的符合法定条件生育的住院分娩及因分娩发生的产前检查符合规定的医疗费用，享受定额生育医疗补偿，具体标准为:产前检查补偿200元；生育补偿1200元。
参保人在产后3个月内向县社保中心申请生育医疗费补偿待遇。申请时需提供以下资料：身份证、计划生育管理部门出具的计划生育证明、医疗机构出具的证明、病历和出院小结。
十六、企业参保人员哪些情况下发生的门诊医疗费用不列入规定病种门诊医疗补助范围？
1、在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医药费用；
2、在本县范围内的定点医疗机构和定点零售药店就医配药时不使用IC卡结付的医药费用；
3、住院期间发生的门诊医疗费用；
4、非原始发票或资料不全的医药费用；
5、未按规定审批的特检、特治和特药医疗费用；
6、其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费用。
十七、医疗保险医药费原始发票遗失怎么处理？
1、&&& 参保人员申请（写明原因及承诺）
2、&&& 参保人员填报《德清县参保人员医保待遇结算审批表》。
3、&&& 提供原始发票复印件或原始发票存根联复印件（复印件上加盖医院财务专用章）、病历、住院结算清单。
十八、建国前参加革命工作的老工人及劳动模范和省先进生产（工作）者的医疗待遇如何享受？
（一）建国前参加革命工作的老工人个人帐户按事业单位缴费基数的8%建立，住院按规定应由统筹基金支付的医疗费用，其每档支付比例比退休人员提高5个百分点。
（二）市级以上劳动模范（不含已享受公务员医疗补助的劳模）实行医疗补助。即：符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在按规定报销后，其余由个人自负部分按以下标准补助：全国劳动模范给予全额补助；省部级劳动模范按80%给予补助；1956年至1964年省先进生产（工作）者按60%给予补助；市级劳动模范按50%给予补助。劳动模范的医疗补助由县社会保险经办机构审批支付，每半年由县社会保险经办机构与财政结算后，全额核拨。
十九、定点医疗机构有那些？
（一）县外定点医疗机构：
1、上海：第二军医大学附属上海长征医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院、第二军医大学第一附属医院（上海长海医院）、上海市胸科医院（上海交通大学附属胸科医院）。
2、杭州：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇女保健院、邵逸夫医院、中国人民解放军一一七医院、浙江医院、省立同德医院、之江医院（武警浙江省总队杭州医院）、杭州市第六人民医院、浙江省新华医院、浙江大学医学院附属儿童医院（限居民医保未成年人）、杭州市第七人民医院、杭师大附属医院（杭州市二院）、浙江绿城心血管病医院、杭州市红十字会医院、杭州市余杭区第一人民医院、杭州市中医院、杭州市三院、浙江省公安边防总队医院（含所属院区）。
3、湖州：湖州市中心医院、湖州市中医院、湖州市妇女保健院、湖州市第三人民医院、九八医院、湖州市第一人民医院。
（二）县内定点医疗机构和定点零售药店：
1、县级、省级医院：德清县人民医院、德清县第三人民医院、德清县妇幼保健和中医医院、德清县计划生育宣传技术指导站、德清县疾病预防控制中心、浙江省皮肤病防治研究所。
2、卫生院：钟管卫生院、洛舍卫生院、禹越卫生院、高林卫生院、新安卫生院、下舍卫生院、士林卫生院、雷甸卫生院、三合卫生院、秋山卫生院、上柏卫生院、三桥卫生院、莫干山卫生院、莫干山疗养院、南路卫生院。
3、社区卫生服务站：干山社区卫生服务站、祥和社区卫生服务站、居仁社区卫生服务站、吉祥社区卫生服务站、春晖社区卫生服务站、振兴社区卫生服务站、舞阳社区卫生服务站、高林社区卫生服务站、乾元镇西郊社区卫生服务中心、乾元镇溪街社区卫生服务中心、乾元镇直街社区卫生服务中心、新安镇下舍村社区卫生服务站、洛舍镇社区卫生服务中心东街门诊部、禹越镇卫生院门诊部、秋山中心卫生院开发区社区卫生服务站、莫干山老年乐园卫生室、县老年活动中心卫生室、武康镇中心卫生院、德清县武康镇对河口村社区卫生服务站、武康镇兴山村卫生室、武康镇城西新村卫生室、武康镇五龙村卫生室、武康镇塔山村卫生室、乾元镇金鹅山村卫生室、新市镇乐安村卫生室、钟管镇钟管村卫生室、钟管镇青墩村卫生室、钟管镇三墩村卫生室、雷甸镇塘北村卫生室、三合乡二都村卫生室、新安镇西庙桥村卫生室、莫干镇高峰村卫生室。
4、营利性诊所：德清和协口腔门诊、德清武康飞翼口腔诊所、德清新东方门诊部、武康张雪良红惠诊所、德清景康牙科诊所、雷甸俞晓飞博爱西医诊所、德清同济门诊部、德清新市孙伟芳口腔诊所、新安下舍周根福西医诊所、德清莫干山沈汝伟西医诊所、德清武康沈云祥牙科诊所、德清新市翁德明西医诊所、德清乾元天顺骨科诊所、德清县武康陈志良中医诊所、德清五洲医学门诊部、德清武康高维民诊所、德清禹越陈卫兴中医骨伤科诊所。
5、零售药店：武康老百姓大药房、莫干山药店、天润英溪连锁药店、天润官桥连锁药店、天润西单连锁药店、天润务前连锁药店、天润仙潭连锁药店、天润仙潭西加盟药店、上柏春寿堂药店中兴路分店、德寿堂大药房、德清东润大药房、武康镇吉康药房、武康葆春堂大药房、老百姓大药房乾元店、老百姓大药房新市店、乾元镇常春药店、德清华晨大药房、钟管振兴药房、壮壮药店洛舍分店、德清荣和大药房、雷甸镇雷甸村药店、新安镇天保康药店、德寿堂大药房千秋街分店、德清县武康好人生药店、浙江老百姓大药房连锁有限公司德清武康店、德清县上柏春寿堂药房、德清天润南山堂加盟药店、德清泰和堂药房、德清新市阳春堂药店、德清天润庆春堂加盟药店、德清县钟管振诚药店、德清如意堂药店、德清新安保宁堂大药房、老百姓大药房有限公司武康千秋店、武康康润大药房千秋店、武康好人生药房私营城分店、德清天润兴隆加盟药店、德清县益心堂药店、德清天润群益加盟药店、老百姓大药房有限公司乾元长桥店、德清天润新市加盟药店、新市康益药房、德清县徐家庄福绥堂药店、新市镇士林景隆药店、德清天润众康加盟药店、德清欣舟大药房、德清县武康镇仁益药店、武康康润大药房、德清县城关叶氏药行武康分行、德清县城关叶氏药行、武康镇汇康堂药店云蚰路分店、德清县万民大药房、德清县新安镇康缘药店、德清县禹越镇长生堂药店、德清天润益农加盟药店、雷甸镇大德生药店、德清万民大药房武康店、杭州欣舟大药房连锁有限公司德清武康英溪南路店、德清县老百姓大药房有限公司武康兴康南路店、德清县钟管松寿堂药店、德清县百草堂大药房雷甸店、德清佳得堂大药房、德清县勾里镇康吉药店、德清春天药房、德清县仁康大药房。
二十、基本医疗保险其他还应注意哪些问题？
1、凡到定点医疗机构、定点零售药店就医、配药须持本人IC卡和《德清县基本医疗保险证历本》；
2、参保人员遗失IC卡或《德清县基本医疗保险证历本》，应及时到县社保中心办理挂失手续；如需重新补办新IC卡或《德清县基本医疗保险证历本》，本人提出申请报告、单位证明签字盖章，同时附一张1寸免冠彩照，到县社保中心办理手续。
3、我县社会保险缴费年度为当年7月至次年6月。
4、其他问题若需咨询，请与县社保中心联系。参保登记、制卡联系电话：；医药费用报销联系电话：80028；定点医疗机构、药店医疗服务投诉电话：8280012；联系地址：德清县武康镇英溪南路399号。
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