在综合改革中完善药品供应管理
　　受消费习惯、药品管理回收机制不健全等因素影响，当前我国药品领域存在惊人的浪费现象。图为在一家医药超市购买了药品的顾客在休息。耿国庆摄
　　公立医院改革是全面深化我国医疗体制改革的重要抓手。近段时间，一些省市在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革的尝试。加强对医疗、医保、医药的统筹管理，积极探索取消药品加成、建立院长及医生年薪制、大力压缩辅助用药等做法，大大降低了群众医药费用负担，为进一步推进公立医院改革探索了经验。
　　近日，由健康报社主办，广东天普生化医药股份有限公司支持的加强基本药物使用管理暨在综合改革中完善药品采购机制座谈会上，与会专家提出，药品采购是医疗体系运行的重要环节，在综合改革的背景下，如何进一步完善药品集中采购和使用管理工作，是下一步各相关部门需要思考的重要课题。
　　在座谈会上，国家卫生计生委药政司相关负责人表示，近年来卫生计生部门在继续推进基本药物制度的同时，不断完善国家药物政策。近期出台的一系列包括短缺药品、低价药品、儿童用药等政策，就是从多个方面进一步巩固和完善基本药物制度，建立药品供应保障体系。
　　今年9月，国家卫生计生委还发布了完善基层药品使用的相关政策。该负责人表示，文件中对药品采购也作出了明确说明，不管是基本药物还是非基本药物都要在省级采购平台上集中采购，统一结算，零差率销售，并针对配送提出明确的监管要求，各省将针对这一工作加强管理。
　　&下一步，药品相关政策的推进必须要配合综合医改的发展方向。&这位负责人说。目前县级公立医院改革包括分级诊疗等各项工作都在向前推进，药物制度的相关工作也要配合综合医改往前走，从药品生产供应直到医疗机构使用的各个环节，都将围绕这一目标开展工作。
　　在座谈会上，来自北京大学医药管理国际研究中心、中国医疗保险研究会、中国社会科学院人口与劳动经济研究所的专家以及各省药品招标采购中心的负责人，结合药品招标采购的热点话题，从综合改革、医药联动、药政工作管理等诸多方面展开了热烈的讨论。本版选取了其中的精彩观点，以飨读者。
　　药品采购集中管理趋势明显
　　北京大学医药管理国际研究中心&&管晓东&&史录文
　　目前，我国药品销售渠道依然以医院为主，公立医院占据了70%~80%的市场份额。在药品支出占到医保资金近半壁江山的背景下，政府不可能不去干预药品的招标货源、定价、付款等环节。我国的历史经验已经证明，集中采购是药品采购的必然趋势。而且，即使在西方相对市场化的药品购销环境下，也自然出现了美国GPO集团购买和香港医管局药品集中采购等方式，因此药品采购不会出现政府不管的情况，集中管理的趋势还是很明显的。
　　从2000年国务院办公厅下发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》至今，我国的药品集中招标采购已经过去了十多年，集中采购提高了采购效率，减少了中间环节，节约了采购成本，为降低药品采购价格遏制医药费用过快上涨、减轻群众医药费用负担发挥了一定作用。
　　需求、定价、付款，哪个该集中？
　　现在更多需要考虑的问题是，在集中采购模式下如何更好地做到&集中&，以实现功能最大化和利益最大化。
　　药品集中采购有三个关键点，即需求、定价、付款。既然谈集中采购模式，这三个关键因素至少得有一项集中。从这个角度分析，药品集中采购模式不外乎四大类。
　　第一类是把需求、定价和付款都集中。医疗机构按需上报采购量进行汇总，企业按采购量和回款时间确定价格，最后在平台上统一支付。
　　第二是不集中需求，只集中定价和付款。让企业自己去进行一个模糊数学推测，估算出一个大概的报价，能卖多少算多少，由平台统一回款。
　　第三是集中需求，集中定价，不集中付款。把医疗机构的需求集中了，按集中的需求和企业谈判定一个集中价，但是不集中付款，药款由医疗机构自己付。
　　第四类是只集中定价，不集中需求，不集中付款，搭建一个平台，只提供信息服务，我国大部分省份药品集中采购目前即属于此类。
　　我们不妨用这四个类型分析我国各省药品集中采购所采用过的几个模式：
　　第一个是基本药物的双信封公开招标，在招标品种有三家以上企业投标时，除重庆和西藏外，其他29省直辖市、自治区均采用双信封公开招标，集中定价。山东等极少数省份可以做到按省集中付款，一般省份都是以市或县为单位。但基本上没有省份能做到集中需求，大多数省份都是承诺单一货源保证。无论是从规模效益和边际成本递减角度，还是《国家招标投标法》的规定，药品集中采购工作都需要对需求进行集中，但是这个需求从哪儿来的，我们现在基本药物的采购平台能不能通过信息化手段真正把需求集中起来，需求变化多大，以及满足需求的制约因素等，都值得我们认真思考。
　　第二个是单独议价的模式，在基本药物集中采购中，独家投标或者两家投标的竞价组报价均高于本省购价上限或者参考价上限时，就需要单独议价。在单独议价过程中，集中需求不能只是简单地填报单子，较为理想的做法，应该是以前三年的使用量为基准，上下可以浮动10%。上海市针对30多个肿瘤用药采取了集中需求的采购方式，但实施过程中遇到了许多障碍，值得进行深入的研究。
　　还有邀请招标和询价招标模式，主要适用于基层必需但用量小的特殊、急救用药，列入限价挂网药品采购目录的，以及临床常用且价格低廉或稳定的基本药物。这类药品更需要对需求进行科学的统计，秉承契约诚信的精神，企业按照需求进行生产，政府可以通过储备等方式保障供应。
　　直接挂网，适用于短缺药品、低价药品或其他方式采购不到的药品。在低价药采购中，国家希望各省直接挂网，但如果不集中需求、集中付款，是否能集中定价也存疑。在无法确定需求量的情况下，企业还是不一定能供应上，低价药品可及依然无法得到有效保障。
　　集采平台应更重视信息服务
　　各省集中采购模式中，比较特殊的是广东药交所模式。广东的思路是按品规汇总进行团购或者医疗机构自主联合团购的做法，制订入市价。不管医疗机构进行团购还是交易平台品规汇总进行团购，都提倡把需求集中。在这个前提下集中定价，也集中付款。这种模式的利弊还需要仔细分析，但是如果信息化发展到一定程度，无论在哪个层级进行采购都能够实现量价挂钩，批量越大价格越低，提高产业集中度，迫使小企业退出市场，这也是推动医药产业的进步。
　　药品集中采购到底需要集中什么？我们认为集中需求应当是药品集中采购工作的核心。既是医保部门科学管理医保资金的要求，也是促进产业发展和需要。如何科学计算需求？今后的方向还是应该利用现代化的技术、现代化的信息手段，研究如何提升集中采购平台的服务能力，把采购和促进医药行业发展联系起来，不再把降价作为唯一追求的目标。同时，鼓励并探索医保部门参与基本药物集中采购工作，在技术和政策两个角度保障需求的科学计算，真正实现&量价挂钩&。
　　医保在多方面促进合理用药
　　中国医疗保险研究会&&张&&杰
　　随着覆盖全民的基本医保制度形成，医保在医改中的话语权逐步加大，医保管理对医疗行为的影响也越发显现。特别是近些年，医保发展重点从制度建设向提高质量转变，医保在支付制度改革、完善支付标准、加强医疗服务监管等方面齐头并进，充分发挥了对医改其他工作的支持、引导、监督的基础性作用，同时也在一定程度上促进了合理用药。
　　总额预算管理改变医院盈利模式
　　2012年，人社部会同财政部及原卫生部共同下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求各地医保开展总额预算管理，建立合理适度的&结余留用、超支分担&的激励约束机制。总额预算在一定程度上改变了医疗机构盈利模式，使其管理者产生了药品是成本的概念。
　　在《意见》下发前，部分地方就已开展试点工作。我们选取了两个人口、经济、卫生资源和医保待遇都相近的城市，就总额预算影响进行了对照分析。结果显示：开展总额预算的样本城市A在2009年~2011年间参保患者住院次均费用增长8.1%，而对照城市B为9.8%。除了费用增长得到控制外，最重要的是费用内部结构发生了变化。A市在3年时间内次均住院费用中药占比从41.1%下降到36.6%，B市虽也有小幅下降，但2011年依然达40%，而同期全国平均水平为49.7%，且3年内基本保持这一水平。从具体药品看，3年内A市使用费用靠前的如抗生素、大输液等均有明显下降。除药品外，诊疗服务和医用材料变化也同样明显。2009年~2011年，诊疗服务方面，A市诊断类费用增幅得到控制，治疗类费用增长，而B市则正好相反；医用材料方面，A市高值耗材费用增幅仅为B市的一半左右。
　　从分析结果来看，总额预算除控制了医疗费用增幅外，也促进了医疗服务结构合理，体现医师价值的治疗类费用增长，医疗机构作为创收主要来源的药品和医用材料费用得到控制。
　　药品目录调整促进用药结构调整
　　药品目录是当前医疗保险管理的重要部分。2009版国家医保药品目录除对药品品种进行了调整，也对部分药品增加了支付限制。
　　调查数据显示，2012年全国参保住院患者药品费用约1780亿元，较2009年增长了84%，其中药品目录内品种费用1274亿元，约占71.6%，目录品种占药品总费用的比例一直在70%~75%左右浮动，未有明显变化。虽然总费用增长迅速，但次均住院用药费用仅增长了4%，费用的增长主要来自人次增加。2012年，2009版药品目录新增品种费用总计219亿元，较2009年增长222%，远高于总费用增长幅度，部分品种增长幅度超过10倍。也有部分品种费用出现下降趋势，如某辅助治疗药品在2009年之前已进入多个省份目录，新增进入国家目录后对其限定了明确适应证，2011年其费用较2009年下降了近30%。
　　可以看出，医保通过发挥经济杠杆作用，利用支付标准管理，能够有效引导临床用药，促进用药结构变化。科学合理的药品目录，对于促进合理用药有重要意义。
　　医保监控分析为审核监督提供依据
　　人社部将推动医保监控作为当前重要工作之一，全国统一开放监控软件并进行试点推广，目前已经初见成效。
　　医保监控当前以回归分析指标为主，统计发现：2012年医保住院患者使用中成药费用前38位的药品累计占所有中成药费用的80%，费用前5%的中成药品种占所有中成药费用的96%，费用集中度惊人。这些前几位的药品均为中药注射剂，且主要为祛瘀剂和部分肿瘤辅助治疗药。中药注射剂的住院使用率达到了47.4%，即接近一半的患者住院期间会使用中药注射剂，且非中医院非中医科的住院病人使用率也有46.4%。深入分析具体品种发现，这些品种均存在&一药治百病&的现象，甚至部分禁忌证患者也在使用。这项分析结果也向全国医保系统提示下一步需要重点管理的目标。除回归分析外，部分地区已开始进入医保智能审核阶段，即利用医学知识库对具体病例的治疗合理性进行审核，发现疑似违规或不合理病例，为人工审查提供准确目标和依据。
　　从问题最突出的地方寻找改革红利
　　中国社会科学院人口劳动经济所&&陈秋霖
　　目前，医改所针对的直接问题&&&看病贵、看病难&出现了新的特征。最近有调查显示，在城市和农村，无论是门诊病人还是住院病人，对看病就医花费高的感受比重仍然很高。也就是说，看病贵问题至少在老百姓的心目中是没有完全解决的。
　　新医改以来，个人卫生支出对卫生总费用增长的贡献率并没有明显下降，近两年来甚至还有所反弹。这说明，虽然政府卫生投入和医疗保障投入增加很多，医保报销比例逐渐提高，但是由于医疗卫生费用总体增长很快，个人需要直接支付的费用增长仍然很快。这种情况的出现，主要是因为政府增加投入和医保扩面的同时，对医疗服务供给体系的费用控制不力，医疗服务供给体系改革滞后。所以，目前的看病贵问题已经主要不是政府投入太低和医保缺失的问题，在一定程度上是由政府投入和医保扩面所推动的。
　　从改革的定位看，医改进入了一个新的高潮。新医改和以往医改的一个重要的区别是，医改不再是经济改革的配套措施，而是和经济建设同样重要的社会建设的主体内容之一。2013年以来，随着健康服务业被确定为新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手，医改也进入了一个新的高潮。虽然文件中对深化医改和推动健康服务业有原则性的界定，但实践中，市场切入健康服务业主要是在医疗服务领域，因此，目前医改已经不只是社会建设的主体内容之一，也已经成为经济建设的重要抓手。如何平衡好这两者的关系，是对医改提出的更高要求。
　　三个层次的综合改革
　　综合改革应分成微观、中观、宏观三个层次，只有在这三个层次上进行综合改革，医改才能真正成功。
　　从微观角度分析，综合改革体现在医疗服务供给体系的系统性，也就是要构建有序就诊的服务体系。分级诊疗、急慢分治的有序就诊制度是解决看病难、看病贵问题的必然条件。实现有序诊疗的途径有三种方式：行政强制，也就是制度规定患者必须经过基层首诊才能去大医院就诊，这是欧美国家传统的主流模式，也是我国公费医疗、劳保医疗时代采用的制度；价格杠杆，也就是通过报销比例的差异引导患者更多在基层就诊，这是德、法等国家新近改革的主要手段；产业组织方式，也就是通过基层医疗机构和大医院的纵向整合，引导患者去基层就诊。
　　哪一种方式可能是中国未来的主流模式？首先，目前而言，我国要恢复强制转诊，难度比较大。一方面，强制转诊必然会遭到已经获得自由择医权利的患者的反对。另一方面，实践中强制转诊也会因为患者和基层医生关系比较熟而流于形式，有的地方已经开展了强制转诊的试点，效果并不理想。其次，实践证明价格杠杆在转诊中的作用只是局部影响。对于患者而言，如果是小毛病，价格敏感性高，价格杠杆能有效果。但如果真得了大病，价格敏感性就低，价格杠杆恐怕无法发挥作用。通过产业组织手段，组建基层医疗机构与大医院的集团或联合体，实现集团内人、财、物整合，利益一致，也许是中国实现分级诊疗的有效方法。
　　从中观角度分析，综合改革体现在医疗卫生体系的系统性发展。我们一直强调医改要实现三医(医保、医疗、医药)联动。但医疗卫生体系的研究表明，仅三医联动是不够的，应该要&五位一体&改革&&也就是在&三医&的基础上，加上监督管理体系、人力资源体系的联动改革。如何综合医疗卫生体系这六个部分的改革，形成合力，是当前医改面临的重要问题。
　　从宏观角度分析，综合改革体现在社会经济体系的系统性发展，也就是医疗卫生在整体社会经济体系中的定位问题。市场经济是中国改革开放和全面深化改革的基本导向。但是，在市场经济体制下，是不是所有领域都是市场为主？这个认识如果不厘清，医改的政府市场之争就不会停止。
　　中国医改要把这三个层面的综合改革厘清，明确定位，形成共识。如果这些问题解决不了，改革很可能还要&翻烧饼&。
　　从药品着手是改革应有的策略
　　谈到药品改革，首先要明确药品采购要遵循的基本逻辑是什么？为什么要集中采购药品？我认为药品采购核心的问题，一是要有效降低老百姓的看病负担，让老百姓少花冤枉钱，少吃冤枉药。二是鼓励更有效的研发、生产和使用。但是，到目前还没有一套规范的药品使用评估体系。如果药品采购能够做到按效果采购，那将是非常利好的消息。
　　以福建省三明市综合医改为例，三明的综合改革强调&五位一体&。首先，理顺管理体制，形成由一位副市长统一分管医疗卫生体制改革相关工作的领导体制；组成精通药品、医保、医疗等领域业务的领导小组，为改革提供组织保障；提升公立医院行政管理的政府层级；统一医保经办管理部门。其次，调整医保政策，建立医院周转金制度，提高保障水平，实行门诊统筹报销制度，三个医保基金实行全市统筹，推进城乡居民基本医保一体化。第三，严格监管药品，实施重点药品监控，落实全市基本药物零差率。第四，加强医院管理和监督，明确政府对医院的投入，控制医生&大处方&，控制&大检查&，减轻患者隐患，监控医务人员执业行为。第五，加强医疗人才建设。
　　三明市的改革攻坚强调&一体两翼&，&一体&即全面取消药品（器械、耗材）加成。&两翼&是指调整医生激励，试行医生（技师）年薪制；加强政府对医院的监督管理，推行院长年薪制，加强政府对医院的监督和管理，以单病种付费启动支付制度改革，推进医保对医院的监管。
　　三明医改的改革红利从哪里来？最直接的部分是从药品上来的。当前，药品总体费用过高是我国医疗卫生体系的突出问题，从问题最突出的地方着手改革，开发改革红利，这是改革应有的策略。药品费用总体过高的原因，一是流通环节过多、腐败等原因导致的价格虚高，二是医生激励问题、患者不合理就医习惯等导致的用量太大，这不仅导致老百姓看病负担增加，还导致老百姓健康受损。三明市的做法让患者不该吃的药少吃了，不该住的院少住了，次均医药费用增速放缓，经济负担下降。具体包括：一是减少药品用量，三明市从改革前就对22种常用的用量最多的药品进行内部排名，用各种方式降低药量。二是通过调整服务价格对医院升级改造，提高医生收入。当然，改革红利不能永远从药品中来，随着改革的深化，改革红利将更多从医疗卫生服务体系的重构，医疗卫生体系的合力，以及医疗卫生体系的合理定位中获得。
　　观&&点
　　●药品改革，单凭招标解决不了，单凭医保也不行，一定要协调统一推进，否则好多事情是解决不了的。比如天津正在试行各级医疗机构门诊排名前10位的口服药要进行拆零销售。结果企业不愿生产，医院也拆不起，就委托配送企业进行这项工作，但从药监部门的角度看，配送企业这么做可能是违规的。因此，政策虽然有理性的目标，能不能达到最好的效果需要从多方面考虑。
　　●有的省全面展开二次议价。之所以会这样，首先是顶层设计没有明确，下面只能自行发展；再就是理论准备不到位，都是摸着石头过河；还有行政部门的不作为，该管的没有管起来，任其发展。
　　●四川省正在推行价格联动的尝试。第一个和外省价格联动，一年做一次定期联动。第二，省内实时联动。省内价格实时联动是通过采购系统，实时把全省医疗机构的采购价、议价结果进行分享。这样，要将全省的医疗机构作为一个主体，不能把一个市或者一家医院作为单体。如果某一个市州带量采购买1万支某药品的价格是每支一块钱，全省任何一家医院再买这个药，实际上是在总量1万支的基础上再增加采购量，采购价格可以进一步降低。
　　●以前的药品采购都是采用议价限价的方式，现在鼓励各市级组织带量采购，但是也不是叫二次议价。下一步我们准备确定一个基准价，其他的市在基准价的基础上，试点以市为单位带量采购，在基准价的基础上进行降价。
　　●一些省的药品集中采购中心划归到公共资源教育中心里，但各省设立公共资源交易中心的主导思想和药品集中采购的主导思想是完全不一致的。成立公共资源交易中心的目的是，监管分离、采管分离、招采分离，但是药品集中采购的原则是招采合一、量价挂钩等，这样的机构设置为药品采购带来了一些困难。
　　●目前云南全省1630家基层医疗机构跟采购平台建立联系，直接网上采购。我们干的事情有点像淘宝网，医疗机构把钱和订单给采购中心，我们第一时间通知配送商。配送商把药送到以后，采购中心再第一时间结算给配送商。通过这个过程缩短了整个工作周期。
　　●陕西今年开始统一配送，在统一集中的基础上参与市场决策，加大市场的这只手，弱化政府这只手。陕西一直在做以县为单位的集中支付，低价药就是直接挂网，资格审核一过，以县域为单位带量采购洽谈就不叫二次议价，包括竞标以后也是以县域为单位进行洽谈，确定实际采购价格，他们谈判肯定比我们谈判要有利得多。本版文字由记者曹　政&&闫　龑整理【图文】医院药学服务_百度文库
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