（3）、如果使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设；（4）参保患者住院治疗符合出院标准不按规定出院的；（5）、出院带药不能超过7天量，不能带检查，否则；165、问：在本市住院如何办理报销业务？；答：1、在茂名市人民医院、茂石化职工医院、茂名市；答：一般病种和特殊病种是社保经办机构与定点医疗机；一般病种按住院平均人次基本医疗费用定额方式结算，；167、问：长期异
（3）、如果使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施，医院须经患者或其家属签字同意。 （4）参保患者住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生的费用需由个人支付； （5）、出院带药不能超过7天量，不能带检查，否则所发生的相关费用由个人支付； （6）、出院结算时，医院应提供住院医疗费用日明细清单及《城镇职工医疗费用结算药单》。 165、问：在本市住院如何办理报销业务？ 答：1、在茂名市人民医院、茂石化职工医院、茂名市中医院这三家医院住院的，在入院登记时登记为社保病人，由医院书面通知社保经办机构驻医院办理点，住院期间将会有相关工作人员到病房核对住院职工身份，确定是否符合享受基本医疗保险待遇条件，出院时患者到社保经办机构驻医院办事点办理《准许结算卡》签领业务，凭卡在医院住院处结算。2、在茂名市职业病防治院（茂名市骨伤科医院）、茂名市慢性病防治院住院治疗的参保职工在入院登记时登记为社保病人，由医院通知社保经办机构相关部门，出院后到社保经办机构驻茂名市人民医院办事点办理《准许结算卡》签领业务。在茂名市妇女儿童医院（市妇幼保健院）、茂名市第三人民医院官山分院、茂南区人民医院住院治疗的参保职工在入院登记时登记为社保病人，由医院通知社保经办机构相关部门，出院后到社保经办机构驻茂名市中医院办事点办理《准许结算卡》签领业务。3、在高州市人民医院、高州市农垦医院、高州市第三人民医院住院住院治疗的参保职工在入院登记时登记为社保病人，由医院通知社保经办机构相关部门，出院后携带个人身份证复印件、发票及发票复印件一份、疾病诊断证明书、住院消费明细清单，到社保经办机构医疗保险科办理相关报销业务。 166、问：什么是一般病种和特殊病种？ 答：一般病种和特殊病种是社保经办机构与定点医疗机构为便于结算，在签订协议时，对病种进行约定性的划分界定。 一般病种按住院平均人次基本医疗费用定额方式结算，特殊病种按项目方式即按实际发生费用结算（部分特殊病种按定额结算除外）。 167、问：长期异地生活、工作的参保人员患病如何申办基本医疗保险待遇？ 答：常驻境内异地工作或长期（半年以上）异地居住的职工，应到我局领取《异地定居申请表》，就近选择一到三所当地社保定点医疗机构，并经选定的医疗机构和当地社保（医保）经办机构审核盖章，单位加具意见盖章后，送回我局医保科确认备案。已备案的，其门诊医疗费用，凭医院或药店的收据和IC卡回医保科从个人帐户中冲销。住院医疗费用先由个人垫付，医疗终结后凭医院收据和住院诊断证明、医疗费用明细清单、出院小结回医保科办理报销。待遇支付标准与在茂名本市住院报销标准相同。 168、出差、探亲、旅游期间患病怎么办？ 参保人员在出差、探亲、旅游期间确因为突发性，紧急病情住院的医疗费用方可列入基本医疗保险报销，一般应在住院后7天内报医保科备案，医疗费用先由个人垫付，医疗终结的凭医院收据和住院诊断证明、医疗费用明细清单、出院小结到医保科办理报销。待遇支付时，起付标准统一为1000元，个人支付的比例较在茂名本市住院提高5个百分点。 169、参保患者因病情需要须转到外地医治的需办理什么手续？如何享受待遇？ 答：参保患者确因病情需要转外地就医的，应由医院出具转治证明和有关病情资料，并经社保经办机构批准后方可转院，其医疗费方可列入医疗保险报销，转往市外医院住院的，待遇支付标准中个人支付比例比在茂名本市住院高5个百分点。 170、什么是特殊门诊项目？范围有哪些？ 答：为充分发挥基本医疗保险作用，满足长期患慢性疾病；需长期用药的参保患者的基本医疗需求，减轻其负担，对部分常见的慢性病种进行限定，其门诊用药费用按住院费用报销办法，由统筹基金和个人帐户按比例分别负担。这部分被限定的病种即为特殊门诊项目。 现阶段茂名市区开设的特殊门诊项目有：高血压Ш期、糖尿病、尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗后和精神病。 171、申请特殊门诊项目需要办理哪些手续？ 答：（1）患者须持本人身份证、免冠照两张到社保局医保科填写《特殊门诊申请表》。 （2）凭《特殊门诊申请表》到指定的医院体检。 （3）体检合格者；凭体检资料、以往相关检验、检查及诊断治疗资料到市社保局核准，并签发《茂名市基本医疗保险特殊门诊待遇卡》；凭卡享受待遇。 172、特殊门诊医疗费用报销有什么规定？ 答：（1）从签发《茂名市基本医疗保险特殊门诊待遇卡》的次月起开始享受待遇，持卡人凭定点药店或定点医疗机构的购药现金发票到医保科办理报销手续； （2）购药现金发票及门诊收据要注明各药名及规格、单价、数量、无注明的，要附门诊费用清单； （3）IC卡支付后的特殊门诊费用不能报销； （4）根据收据日期确定购药月份，每月购药收据集中一次报销。不到定额标准的按每月实际发生额报销，不得跨月结转累计使用定额； （5）发票、门诊收据、费用清单有涂改，视作无效； （6）持卡的糖尿病、高血压III期患者每季度报销一次，办理时间为每季末两个星期。 173、什么是基本医疗保险“三个目录”？在管理上有哪些规定？ 答：“三个目录”是指为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理，由省级以上劳动保障部门对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定，并将此编印成籍，即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“三个目录”。 在目录范围内的医疗费用，才可由医疗保险基金按比例支付。 174、什么是基本医疗费用？使用自费药品有哪些规定？ 答：基本医疗保险费用是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险其他规定的医疗费用，但不含“三个目录”规定应由个人自付的费用。 使用《药品目录》内规定自费或使用《药品目录》外的药品所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。 175、什么是定点医院的平均定额？职工当次医疗期没有结束但医疗费用已超过定点医院定额是否可以继续治疗？ 答：定点医院的平均定额是指在一个医保年度内，社保经办机构对医保定点医院按参保病人住院人次进行医疗总费用结算的人次平均定额标准，它不是每位住院参保患者的医疗费用定额，是社会保险经办机构对定点医院的住院医疗费的结算方式。定点医院应根据病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。参保患者在住院诊治中，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，其医疗费用不受定额限制，但住院治疗符合出院标准时，不按规定出院的，自定点医院医嘱出院次日起停止记帐，所发生的费用由个人支付。 176、什么是高额医疗费用补助？ 答：高额医疗费用补助是指参保人员在享受基本医疗保险的基础上，为保证患大病时获得医疗保障，又减轻其个人的负担，以市社保局为投保人，在中保人寿保险公司为参保职工购买的高额医疗补充险，对被保险人在同一社会保险年度，在基本医疗保险范围内，住院医疗费用累计超过最高支付限额以上30万元以下的医疗费用给予一定比例的补助。 177、高额医疗补助金额如何计算？ 答：高额医疗费用补助金=（40001元至100000元-40000元）Χ80%+ （100001元至150000元-100000元）Χ90%+（150001元至300000元-150000元）Χ50%。 178、问：如何办理高额医疗补助？ 答：参保职工住院费用超过4万元，凭社保局住院结算计算表、本人身份证、医院收据和住院诊断证明、医疗费用明细清单及以前的住院收据复印件到中国人寿保险公司现赔陪办理高额医疗补助。 179、基本医疗保险在医疗收费管理方面有何相关规定？ 答：医疗收费要严格执行省和市物价、卫生、财政部门规定的医疗收费标准，凡超出标准的费用一律不得在基本医疗保险费用中列支。医疗门诊、住院收费必须使用财税部门统一监制的票据，凡不使用财税部门监制认可的票据，社保经办机构审核时一律不予支付。 180、有哪些情形就医所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付？ 答：（1）自杀、自残的（精神病除外）； （2）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所至伤病的； （3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的； （4）美容、减肥或者对先天性残疾进行矫正治疗的； （5）未经社会保险部门批准，到非定医疗机构就医、在非定点零售药店配药的或擅自转院就医的； （6）在国外或境外进行治疗的； （7）工伤及生育的； （8）住院期间经社保工作人员检查二次不在病房记录的。 （9）按照有关规定不予支付的其他情形的。 181、参保人员哪些行为属骗取医疗保险基金行为？应承担什么法律责任？ 答：（1）冒名顶替他人住院； （2）串通医生、护士用基本医疗保险用药替换自费药品的； （3）串通定点零售药店人员套取医疗IC卡金额的。 参保人员个人骗取医保基金的，由社保经办机构负责追回，情节严重未购成犯罪的，由公安机关按照有关规定处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 182、医保定点机构有哪些行为是违反医疗保险规定的？ 答：（1）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的； （2）将应由个人负担的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的； （3）将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗，或者伪造假病例挂名住院；或者假出院、分解重复住院，或者故意延长病人住院时间的； （4）不按规定限量开药或串换药品的； （5）不合理地重使用大型设备为参保患者检查的； （6）擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定的； （7）未达出院标准，因参保患者医疗费用已超额将其推诿出院，或选择患者入院； （8）将无需转院的参保者进行转院的； （9）不提供或减少患者所需的医疗服务的； （10）、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 183、医保定点零售药店有哪些行为是违反医疗保险规定的？ 答：（1）提供方便给参保人员套取医疗IC卡的金额的； （2）提供方便给参保人员用IC卡购买基本医疗保险用药目录范围外的药品或者购买物品的； （3）对持医疗IC卡消费的参保人员进行乱收费的； （4）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 七、生育保险部分（我市即将实施） 184、问：什么是生育保险？
答：生育保险是指针对生育行为的生理特点，根据法律规定，在职业妇女因生育子女而导致劳动力暂时中断、失去正常收入来源时，由国家或社会提供物质帮助的一项社会保险制度。 185、问：为什么要实行生育保险？ 答：生儿育女是妇女的神圣天职，但也是有风险的，如妇女在怀孕、分娩、育婴期间部分或全部不能参加劳动、失去正常收入来源；生育需要增加医疗保健费用支出；生育期间不仅体力、心理和精神上承受负担和消耗，甚至有生命或肌体伤残危险等这些风险。为了保障社会化大生产所需要的劳动力资源，保障劳动力简单再生产和扩大再生产，生育风险应当由社会来承担和补偿。同时，为促进男女平等就业，在职业妇女生儿育女时，能从国家和社会获得一定的经济补偿，保证其正常的生活和基本医疗保健需要，并不会因此而导致失业，可以解除职业妇女的后顾之忧。 186、问：生育费用社会统筹是指什么？ 生育费用社会统筹是指社会保险经办机构按照法律规定，根据社会保险“大数法则”在较大的社会范围内筹集基金，通过互助共济，将少数人和多少单位的生育风险，转由多数人和多数单位共则分担，以此实现对女职工生育费用的社会补偿。生育费用实行社会补偿是马克思主义关于两种生产的理论为依据的。恩格斯提出，历史的决定因素，归根到底是直接生育的生产和再生产。生产本身又有两种，一种是生产资料的生产，再就是人类自身的再生产，即种的繁衍。生儿育女是一种自然行为，也是一种社会行为，计划生育、优生优育作为一项基本国策，对我国的长治久安有着举足轻重的意义。女职工既要从事生产资料的生产，又要承担人类自身再生产的任务，这种双重劳动和贡献应该得到社会的承认和补偿。从这个意义上说，生儿育女不是妇女个人的小事，生育费用补偿也不是哪一个单位的事情，对妇女劳动者因生育产生的特殊困难给予必要的物质帮助应当是全社会的责任，生育费用社会统筹是社会进一步的重要标志，也是生育保险制度改革的方向。 187、问：生育保险的主要特点是什么？ 答：生育保险与医疗保险有一些相似的之处，都提供一定的医疗保健服务，给予暂时丧失劳动能力的职工以必要的物质帮助。但两者之间差异也较大，生育保险有其自身的特点：⑴生育保险享受的对象主要是女职工。⑵生育保险提供的医疗服务一般不需要特殊治疗。⑶生育保险不仅仅是为了弥补女职工生育期间的收入损失，还在维持女职工劳动力简单再生产的同时，对劳动力的扩大再生产起着重要的保障作用。⑷生育保险实行产前与产后都享受的原则。
188、问：生育保险基本待遇有哪些？ 生育保险待遇受各国政治、经济和人口政策等诸多因素影响，其项目和保障水平有所不同。但其最基本内容主要由三部分组成。 一是产假。指职业女性在分娩前、后的一定时间内所享受的有薪假期。其宗旨在于维持、恢复和增进受保障产妇身体健康、工作能力及料理个人生活的能力，并使婴儿得到母亲精心照顾和哺育。二是生育津贴。指职业妇女因生育而离开工作岗位，不再从事有报酬工作以致敬收入中断，及时给予定期的现金补助，以维护和保障妇女及婴儿的正常生活。三是医疗服务。指为职业妇女提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾，以及必要的住院治疗。妇女怀孕后体内各个系统发生变化，主要脏器负担加重。定期对孕妇进行体检，并提供从怀孕到分娩的一系列医疗服务，以了解孕妇身体健康状况和胎儿成长情况，对于保证妇女及婴儿的身体健康，提高人口质量具有重要意义。 189、问：如何理解生育保险按属地原则组织？ 答：《企业职工生育保险试行办法》规定，“生育保险按属地原则组织”。 生育保险按属地原则组织，是指生育保险以按行政区域划分的市、县（区）为单位组织实施，在某一行政区域内所辖的各类企业，不分企业的所有制性质、不分企业的隶属关系――即包括中央部属企业和省属企业在内，一律参加所在地的生育保险制度改革，执行当地统一的缴费标准及有关政策规定。 190、问：生育保险基金主要用于支付哪些费用？ 答：《企业生育保险试行办法》规定，生育保险基金主要用于支付以下两部分费用。 一部分是过去人们俗称的产假工资，在《办法》中称之为生育津贴。另一部分是生育医疗费，包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费以及因生育纠起疾病的医疗费。另外，按照劳动和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发[199932号]精神，职工计划生育手术费用列入生育保险基金支付范围。 八、社会保险稽核部份 191、问：什么叫社会保险稽核？
答：社会保险稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 192、问：《社会保险稽核办法》于什么时间颁布实施？ 答：《社会保险稽核办法》已于日经劳动和社会保障部第16次部会议通过，自日起施行。 193、问：颁布实施《稽核办法》的意义是什么？ 答：1、颁布实施《稽核办法》是认真落实党中央、国务院关于建立和完善社会保障体系决定要求的具体体现。 2、颁布实施《稽核办法》是维护国家、集体、个人三者利益的内在要求。 3、颁布实施《稽核办法》是增强社会保险基金支撑能力的客观要求。 194、问：茂名市社会保险稽核工作谁负责？ 答：由茂名市社会保险基金管理局负责社会保险稽核工作。 195、问：社会保险稽核的内容包括什么？ 答：1、稽核参保单位的参保人数。
2、稽核参保单位的工资支出数。 3、稽核单位职工的个人收入。 4、稽核缴纳社会保险费的基数。 5、稽核社会保险费的缴纳情况。 6、稽核社会保险待遇的领取情况。 196、问：社会保险稽核有哪些作用？ 答：1、社会保险稽核有利于促进社会保险基金征缴。 2、社会保险稽核有利于防止基金流失。 3、社会保险稽核有利于参保企业公平竞争。 4、社会保险稽核有利于提高社会保险管理质量。 5、社会保险稽核有利于提高社会各界对社会保险的认同。 197、问：社会保险稽核工作的范围是什么？ 答：社会保险稽核工作的范围就是对参保社会保险的所有用人单位的参保职工情况、工资支付情况、缴费基数情况、实际申报缴纳社会保险费的情况、代扣代缴职工个人社会保险费情况及领取社会保险待遇的所有人员的领取资格和标准情况进行查对核实。 198、问：社会保险稽核工作行使的职权是什么？ 答：1、要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料。 2、可以记录、录音、录像、照相和复印与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问。 3、要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 199、问：社会保险稽核采取什么方式？ 答：社会保险稽核采取日常稽核、重点稽核、和举报稽核等方式进行。 200、问：社会保险稽核的程序如何？ 答：1、提前3天将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况的稽核也可以不事先通知。 2、应有两个以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份。 3、对稽核情况应做笔录，笔录应由稽核人员和被稽核单位法定代表（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。 4、对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险经办机构应当稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果。 5、发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。被稽核对象应在限定时间内予以改正。
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时间：7月6日（星期三）上午9:00—11:00
嘉宾：市社会保险管理中心医疗费审核结算科 卢艺露
地点：12333电话咨询中心
[主持人]一年一度的社保年度结转完成了。今天我们请来了市社保中心医疗费审核结算科的卢艺露，请她为我们解答大家关心的关于年度结转的问题。
[卢艺露]大家早上好
[主持人]社保结转期间社保卡暂停使用了，参保人到医院看病的费用应该怎么处理呢？
[卢艺露]本次年度结转的时间是2016年7月1日零时至7月2日12时。结转期间，一级及一级以下定点医疗机构除急诊外，原则上不为参保人员提供医疗服务，参保人员在二级及二级以上定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由本人用现金垫付，自7月4日起的正常工作时间，凭收费票据（包括诊察费）、病历等相关材料和社保卡到原就诊的定点医疗机构冲正报销，冲正报销截止时间为2016年7月31日。
[主持人]跨年度住院的费用是怎么结算的，有哪些注意事项？
[卢艺露]参保人员在定点医疗机构跨年度住院的（包括在异地住院），其医疗费用预结至2016年6月30日，但不得办理出院登记。未达到出院标准在2016年6月30日前办理出院手续，并在社保信息系统恢复后再次办理住院的，按一个住院人次结算医疗费用。跨年度住院预结医疗费用的参保人员，只支付一次住院起付标准。
7月1日我去药店买药用现金了，要怎么报销
[卢艺露]年度结转期间，各定点零售药店停止社保卡刷卡售药服务，参保人员在此期间用现金购药的费用由个人承担，不予报销。
coco]我上年度还没报销的费用还能报销吗？
[卢艺露]根据规定，参保人在一个社保年度发生的医疗费用需要在下一个社保年度开始的三个月内报销受理完毕，即2015年度发生的符合报销规定的医疗费用需在2016年9月30日前受理完毕，逾期不予受理。&
符合申请厦门市参保人员自付医疗费困难补助的人员，在2015年7月至2016年6月垫付的符合医保基金支付的医疗费用，其困难补助申请截止时间为2016年12月20日，逾期不予受理。
林琳]为什么我健康账户多了三百多，别人多了六百
[卢艺露]医保账户划拨的问题，参保人可以拨打12333详细咨询。
[主持人]新的社保年度，个人医保账户政策有何变化？
[卢艺露]根据《厦门市离休人员医疗保健账户管理办法》（厦委老干[2016]12号），为进一步做好离休人员就医工作，增强其个人医疗账户的保健功能，对离休干部增设医疗保健账户，来源包括：&
（一）每社会保险年度结转时，离休人员个人医疗账户实际结余资金累计超过3000元的部分；&
（二）每社保年度的购药额度；&
（三）医疗保健账户的利息收入，以及其他法规规定的收入。&
离休人员就医时仍按基本医疗保险规定使用个人医疗账户支付医疗费用，因特殊治疗需要使用基本医疗保险药品目录外的药品或诊疗项目，仍按原有规定执行。本人医疗保健账户的资金支付下列费用：
（一）符合厦门市医疗服务价格规定的诊疗项目；&
（二）参照基本医疗保险参保人员健康账户使用办法，到定点零售药店购药；&
（三）基本医疗保险目录外以及医疗保健项目支出。
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&湖人社发〔2017〕8号&&湖州市人力资源和社会保障局 湖州市卫生和计划生育局 湖州市财政局 湖州市发展和改革委员会关于印发湖州市基本医疗保险费用结算管理暂行办法的通知&各县区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、财政局、发展和改革委员会（发展改革和经济委员会），各定点医药机构：现将《湖州市基本医疗保险费用结算管理暂行办法》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。&（此页无正文）&湖州市人力资源和社会保障局& &&&湖州市卫生和计划生育局&湖州市财政局&&& &&&&&&&&&&&&&&&湖州市发展和改革委员会2017年4月11日&湖州市基本医疗保险费用结算管理暂行办法&第一章& 总&&& 则第一条& 为科学、合理使用医疗保险基金，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）和《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发〔2011〕22号）等文件精神，制定本办法。第二条& 本办法所称基本医疗保险费用结算，主要是指基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）之间的医疗费用结算。本办法所称医疗费用是指基本医疗保险参保人员（不含离休人员）在定点医药机构发生的符合医保支付范围的普通门诊（含急诊、购药）、住院、特殊病种门诊费用。第三条& 基本医疗保险费用结算，坚持保障参保人员基本医疗，控制医疗费用过快增长的原则；坚持总额控制和合理适度的结余留用、超支分担原则，提高定点医药机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性；坚持统筹兼顾、谈判协商的原则，建立付费标准动态调整机制；坚持因地制宜、循序渐进的原则，不断完善医保付费方式，提高基金使用绩效。第四条& 基本医疗保险费用结算，实行总额预算控制下的按平均定额、按病种、按人头、按项目等多种付费方式相结合的结算办法。&第二章& 结算方式第五条& 基本医疗保险费用结算根据定点医药机构类别和费用类别的不同，实行不同的医疗费用付费办法。（一）按平均定额付费。按平均定额付费是指，医保经办机构根据核定的次均费用、人次人头比、服务人头数计算各定点医药机构普通门诊和住院医疗费用年度控制总额，对其实际发生费用与年度控制总额的差额，按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算。按平均定额付费适用于统筹区域内联网结算超过一年的下列定点医药机构发生的普通门诊和一般住院医疗费用：二级及以上定点医疗机构；年住院医疗费用超过50万元或年门诊医疗费用超过15万元且就诊人数超过1000人的一级及以下定点医疗机构；医养护结合的定点医疗机构；其他可适用的定点医药机构。一般住院医疗费用是指单次住院费用在该医疗机构当年住院次均费用0.15倍（含）至3倍（含）之间的医疗费用。（二）按项目付费。按项目付费是指医保经办机构根据参保人员在定点医药机构发生的药品、诊疗项目及医疗服务设施的数量和医保支付范围及标准按实支付给定点医药机构。按项目付费适用于除实行第一项付费方式以外的其他定点医疗机构发生的医疗费用、实行第一项付费方式下的医疗机构单次住院费用在其年住院次均费用0.15倍以下及3倍以上的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、定点零售药店购药费用。（三）按病种付费。按病种付费是指以某病种一次完整住院诊治过程为一个付费单元，以定额付费标准向定点医疗机构支付医疗费用的结算方式。定额付费标准包括基本医疗保险基金支付部分和个人负担部分。按病种付费的疾病种类、支付标准及实施范围等另行制定。（四）按人头付费。按人头付费是指医保经办机构根据医疗机构签约就诊人数和规定的人头付费定额支付医疗机构费用。适用于分级诊疗及全科医生首诊制下的门诊费用结算，具体办法另行制定。今后根据医保发展需要，可适时调整付费方式及结算范围，具体由人力社保部门提出、联席会议确定。&第三章 总额预算控制第六条& 预算总额和考核指标下达。每年年初，联席会议办公室根据各定点医药机构上年度医疗费用决算额，结合年度基金支出预算、经济社会发展水平、参保人员医疗消费水平等因素提出年度预算和一般费用人次人头比、次均费用增幅等考核指标，报联席会议审批下达。定点医药机构年度预算总额具体计算公式为：年度预算总额=一般费用预算总额+特殊费用预算总额；一般费用预算总额=上年度一般费用决算额×（1+预算增幅）；特殊费用预算总额=上年度特殊费用决算额×（1+预算增幅）；月度预付控制额=年度预算总额÷12×上年度基金支付比例。一般费用是指按平均定额结算的医疗费用，特殊费用是指按病种、按人头、按项目等其他付费方式结算的医疗费用。第七条& 定点医药机构在年度内发生下列情形的，可对该医药机构的年度预算总额进行调整：（一）扩大规模的；（二）发生重组、兼并、破产、歇业的；（三）被暂停服务协议的；（四）被取消定点资格终止服务协议的；（五）其他确需调整年度预算额度的情形。第八条& 月度预付。医保经办机构对定点医药机构采用月度预付和年度清算相结合的方式支付医疗费用。对定点医药机构每月申请拨付的医疗费用，按不超过月度预付控制额进行预付，超过部分顺延至年末一并清算。预算总额下达前，可暂按实拨付。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对定点医药机构每月发生的医疗费用进行审核，根据审核结果确定剔除费用。采用全面审核的，剔除费用按实计算；采用抽样审核的，剔除费用=（抽样部分剔除额/抽样医疗费用总额）×申报核拨医疗费用额。审核剔除费用主要剔除不应列入医保基金支付的费用，无法确定基金支付数额的，可依据该单位上年度医保基金支付比例确定。第九条& 决算指标确定。医保经办机构于次年初根据各定点医药机构上年度预算总额和绩效情况确定一般费用决算指标，门诊和住院分别费用核算。绩效情况主要考核就诊人头、人次人头比、次均费用等指标。具体计算公式为：一般费用决算指标=核定的就诊人头×核定的就诊人次人头比×核定的次均费用。就诊人头根据年度内有效就医人数核定，人次人头比、次均费用按下列方式核定：以前三年数据分别占20%、30%、50%的比例为基数（定点不足三年的，可以上一年实际数为基数），实际指标与基数相比，增幅在0至考核指标之间的，按考核指标核定；增幅超过考核指标的，超过部分按35%核定；增幅为负数的，小于零的部分按50%核定。对推进“双下沉、两提升”工程中与上级医院建立紧密型合作办医的受援医院，可适当提高核定比例。第十条& 年度决算。医保经办机构于次年初对上年度发生的医疗费用进行决算，年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额。特殊费用根据各类付费方式付费标准按实决算。一般费用决算额按下列方式确定：（一）实际医疗费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，差额部分再按以下规定追加决算额，并按基本医疗保险基金支付权重给予支付：在决算指标90%—100%（含）之间的，按60%追加决算额；在决算指标70%—90%（含）之间的，按50%追加决算额；低于决算指标70%（含）的，差额部分不计入决算额。一般费用决算额=实际一般费用+追加的决算额。（二）实际医疗费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分按以下规定分段累计追加决算额，并按基本医疗保险基金支付权重给予支付：超过决算指标5%（含）以内的部分，按照30%的比例追加决算额；超过决算指标5%—10%（含）的部分，按照20%的比例追加决算额；超过决算指标10%以上的部分，按照10%的比例追加决算额。一般费用决算额=决算指标+追加的决算额。第十一条& 年度清算。年度清算按以下公式计算：年度清算额=一般费用决算额×当年度一般费用医保基金支付比例+特殊费用决算额×当年度特殊费用医保基金支付比例-审核稽核剔除费用-月度预付基金总额。经决算，若当年度出现特别大额的奖励和分担情形时，由联席会议提出调整方案报市政府同意后再予以清算。&第四章&& 管理与考核第十二条& 医保经办机构应与各定点医药机构签订服务协议，明确医疗费用的总额预算指标、考核管理指标、结算程序等。第十三条& 参保人员在定点医药机构发生的各类医疗费用，按规定实行联网刷卡结算，定点医药机构应当及时、准确、完整地上传参保人员发生的各类医疗费用明细。除社保卡制卡期间、医保系统停机等特殊情况外，定点医药机构不得拒绝参保人员刷卡结算。参保人员个人垫付现金后到医保经办机构报销的，计入相应定点医药机构实际费用额度及指标内。第十四条& 定点医药机构要准确及时申报各类医疗费用及指标。要完善内部考核机制，不得向科室下达创收指标，不得将医务人员个人收入与医院的药品和医疗检查等收入挂钩。要完善财务核算制度，加强费用核算和控制，采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。要及时总结控制医疗费用的管理经验并上报医保经办机构。第十五条& 建立医疗费用质量指标体系，加强对各定点医药机构的指标考核。重点对次均费用、人次人头比、推诿病人、分解住院、床日数、床日费用、基金支出增幅、参保人员负担水平等指标进行考核，医保经办机构根据指标考核结果对年度决算指标进行调整，具体考核指标体系由各地人力社保部门制定。第十六条& 建立总额预算预付机制，对纳入省药品采购新平台，且医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价良好的定点医疗机构，经申请后，预付上年度2个月平均额度以内的基金支付额作为周转金，其中较上一年度医保基金支付增长率在5%以下的（含），给予2个月平均额度医疗费用的医保预付款；增长率在5%以上的，给予1个月平均额度医疗费用的医保预付款。医保基金支付的预付款作暂付款处理，年末一并清算。第十七条& 医保经办机构应定期或不定期对定点医药机构医疗费用指标的执行情况进行监督检查，并及时通报监督检查结果。第十八条& 定点医药机构发生欺诈骗保或其他重大医保违规行为的，查实后按有关规定处理，并取消当年度结余奖励资格。&第五章& 附& 则第十九条& 本办法中“人次”计算办法为：同一参保人员在同一定点医药机构每日0时至24时的有效门诊结算记录为“门诊1人次”；同一参保人员一次入、出院记录为“住院1人次”。“人头数”计算办法为：统计期内在同一家定点医药机构就医的参保人员总数。企业退休人员健康体检、单独挂号等情况，在核定有效就诊人次和人头时予以剔除。基金支付比例=统计期内根据医保政策计算的统筹基金和个人账户基金支付数/期内发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用。第二十条& 因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用实行单独结算。第二十一条& 建立由人力社保、卫生计生、财政、发改等部门组成的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究确定医疗费用结算管理工作中的重大问题。联席会议成员单位要加强协调，形成工作合力。人力社保部门要根据医疗保险管理现状，研究提出相关实施意见建议；不断完善医疗保险付费方式，强化协议管理，提高基金绩效和管理效率。财政部门负责资金筹集工作，编制审核医保基金预算，按规定及时拨付医保基金，指导做好医保基金绩效管理工作。卫计部门要加强对医疗机构和医务人员医疗行为的监管，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，采取多种措施控制医疗成本。发改部门要根据社会发展与国民经济发展现状，研究完善社会保障与经济协调发展的规划。第二十二条& 经医保经办机构执行清算后，由定点医药机构结余留用的费用，为定点医药机构的服务性收入；超支分担的费用，由定点医药机构承担，不属于医疗保险基金应支未支的费用。各定点医药机构应当依据本办法，及时调整财务记账办法。医保经办机构对结余留用或超支分担费用在统筹基金中核算。第二十三条& 本办法自日起实施，实施前发生的费用扔按原办法执行。本市以往有关医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。各县区可参照本办法执行。&附件：1.湖州市基本医疗保险定点单位月结算表（样表）&&&&& 2.湖州市基本医疗保险定点单位清算表（样表）&&附件1湖州市基本医疗保险定点单位月结算表（职工）&统计时间：&&&& &年 &&&&月申报费用类 别基金总额医保基金大病基金其他基金门 诊特 病住 院合 计剔除情况审核剔除中药饮片剔除稽核剔除合计:月度预付医保基金月度预付控制额超月度预付控制额本月核拨（大写）￥：定点单位 &经办人（签字）：&负责人（签字）：&(公 章)&&&&&&&&&&&&&&& &年&&& 月&&& 日医保经办机构&& 审核：&& & &&&&&复审：&&& 结算：&&&& & &&&复核：&分管领导：&&& 负责人：&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年&&& & 月&&& 日 & &&& 联系电话： &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（本表一式两份）单位名称：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：元（至角分）&附件2类&&&&& 别人数人次人头比次均费用医保费用/决算指标基金支付比例%决算额医保基金实际发生门&& 诊——一般住院——决算情况门&& 诊——一般住院——清算情况结余/分担全年已预付总额全年超月度预付控制额合计年度扣款额合计门&& 诊一般住院合计清算额（大写）：￥：定点单位(盖章)经办人：&负责人：&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年&&&&& 月&&&&& 日　医保机构（盖章）初审：&复审：&分管领导：&负责人：&年&&&&& 月&&&&& 日　联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&制表时间：&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（本表一式二份）}