医保如何报销？套路全在这里！
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问： 2017年的新农合筹资标准是什么？答：2017年新农合筹资标准为个人150元,各级财政配套资金460元/人。问：病人核报需提供哪些资料？答：需提供三种身份证明材料与六种住院资料。前者包括：（1）病人居民身份证；（2）病人户口簿；（3）病人合作医疗证；如属亲属代办，需提供代办人身份证。后者包括：（1）疾病诊断证明（盖章）；（2）住院医药费收据（盖章）；（3）费用总清单；（4）出院记录。产妇须提供生育证、出生证。（5）县外住院须提供病床上或病情伤口照片；（6）在定点民营医院住院的还须带患者有效银行卡或存折，以便将新农合补助款打入存折，不得直接支付现金。问：补偿金额如何计算？答：补偿金额=(住院发票总金额-自费部分-起付线)×补偿比例问：定点医院如何核报？答：在县级及县级以上定点医院住院的新农合患者出院结账后在医院合管办直接结算，县政务中心合管办窗口不予办理。问：非定点医院如何核报？答：在县级及以上非定点医院住院的患者，出院后携带相关资料到县政务中心合管办窗口直接核报。（地址：天华南路，即火车站往二桥方向500米）问：新生儿如何参合？答：当年内出生的新生儿，在其母参合的前提下，凭户口本、出生证上出具的出生日期，在三个月内全额缴纳个人农合基金后按一般农户核报。如新生儿未及时参合，新生儿发生的住院费用，随母予以折半费用后按层级比例核报。问：比如：儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌、重性精神病、小儿聋哑症等患者如何申报审批手续？答：凡符合我省新农合重大疾病救治保障24个病种患者，携相关检查报告单或省级定点医院诊断证明、医疗证、身份证及户口本、1寸免冠相片四张到县政务中心合管办窗口办理相关审批手续，出院在定点医院直接结算。问：门诊费用如何报销？答：1、癌症、尿毒症患者凭县级及县级以上医院诊断证明，病理报告单或肾功能化验单（县级及县级以上）、医院门诊正规电脑发票，减起付线300元后，按50%或30%核报，封顶3000元/年/人。2、普通门诊凭省级定点医院及娄底市中心医院正规电脑发票及诊断证明或门诊病历本核报，减起付线300元后按30%核报，封顶3000元/年/人。3、脏器移植病人抗排异治疗须先到县合管办窗口办理相关审批后，按有关规定报销。问：《合作医疗证》能否转让？如遗失应怎样补办？答：《合作医疗证》是农户参加合作医疗的凭证，应当妥善保管，不能转让、转借。如转借他人使用，将没收发放的《合作医疗证》，并停止该户当年核报资格，情节严重的将追究责任。如遗失要及时到乡镇合管办登记备案挂失，并经村委会、乡镇合管办证明盖章后带户口本、身份证到县合管办办理补证手续。问：意外伤害患者如何办理补偿核报手续?答：意外伤害患者住院3天内向意外伤害托管中心报案，经其查勘无责任方后,提供核报所需资料，到新化县新农合意外伤害托管中心核报（地址：县人寿保险公司），核报比例在原有层级医院的基础上降低10个百分点，封顶核报2万元/人/年。业务受理电话：29问：虚报冒领等违规行为有哪些处理方式？答：合作医疗制订了各种监督制度和处罚规定，对虚报、冒领补助、转借合作医疗证、冒名顶替住院、挂床住院、医患串通等行为一旦查实，要追回所领的补助金额，并根据情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。问：2016年新农合大病保险补偿对象及补偿标准是什么？答：2016年新农合大病保险补偿对象为当年度已参合并在当年度发生高额医疗费用的住院患者（以出院时间为准）。2016年新农合大病保险补偿起付线统一为12500元，本年度个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。合规医疗费用范围按2015年度新农合原有政策规定执行（含起付线）。未经基本医保报销后的医疗费用（含没达到政策报销标准的）不纳入大病保险合规医疗费用。问：新农合大病保险补偿流程有哪些？答：参照基本医疗保险费用报销流程执行。1、遴选：利用新农合信息系统基础数据，遴选出大病保险补偿人员。2、核对：利用新农合信息系统基础数据，核对补偿人员相关信息。3、公示：利用县级、乡镇级、村级三级公示，做好补偿人员补偿公示工作。4、兑付：县合管办按照必要与简便原则，原则要求由补偿对象或其直系亲属持补偿对象的合作医疗证、户口簿、身份证、有效银行卡（折）原件及复印件，到政务中心合管办窗口进行申请补偿兑付，补偿金额实行网银转账方式。问：新农合大病保险补偿工作有哪些要求？答：1、新农合大病保险补偿工作是新形势下新农合提高农民健康保障水平，缓解农民医药负担的又一重大举措。各乡镇和医疗机构要高度重视，要采取多种形式做好大病保险补偿宣传和政策解读工作，使群众真正理解政策，公平、公正、公开、阳光操作。2、县合管办和开展即时结报的定点医疗机构要加强网络维护和改造，实现网络及时结算，提供真实的结算数据；要做好信息安全工作，严防不法分子借机坑蒙拐骗，严厉打击各种违法违规行为。&3、我县2015年新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险补偿工作由县合管办具体实施。问：我县自2006年元月1日起实施新型农村合作医疗制度以来，全面落实新农合工作的各项方针政策，不断加强行业管理，使这项惠民政策得到了长足发展，广大农民群众“小病拖、大病扛”的状况明显改善，“因病致贫、返贫”问题有效缓解，实现了农民群众得实惠、党和政府得民心、卫生事业得发展的良好局面，取得了显著成效,下阶段将如何强化新农合工作？答：县委政府高度重视新农合工作，把新型农村合作医疗作为改善民生福祉的重要举措来抓，强化领导，精心组织，做了大量卓有成效的工作，广大农民群众的医疗保障水平明显提高，农民群众参合率和报销补偿比例稳步上升，医疗负担明显减轻，群众因病致贫、因病返贫问题很大程度缓解，有力促进了社会和谐稳定。下阶段，将在县卫计局党组的坚强领导下，以党代会精神为指引，坚持“绿色崛起，科学跨越”主题，紧紧围绕县委政府工作大局，优化服务，强化责任，突出政治意识，勇于担当，积极作为，统筹推进各项工作。具体来说，切实做好以下四方面工作：加强定点医疗机构监管。一是对定点医疗机构实行定期考核、动态管理；二是派驻专职审核员。向全县各民营定点医疗机构派驻审核员，对医院病人的住院审批、身份核查、费用管理、医疗服务行为等工作进行全程监管；三是分片包干负责；四是出台相应管理方案，进一步规范定点医疗机构服务行为；五是对县外住院病人费用在2万元以上实行网上查询核实制度，防止虚增或虚造资料套取新农合资金；六是对所有住院病人进行病情拍照，经核对无误后方可报帐，防止冒名顶替行为的发生；七是实行新农合举报奖励制度；八是对定点医院实行保证金管理制度。强化经办机构内部管理。严格执行财务制度，实行收支两条线管理，封闭运行；强化制度建设，建立健全新农合管理机制，做到有章可循，违章必究；强化责任机制，新农合所有工作人员对医疗机构实行责任包干，班子人员进行分片责任管理，层层落实工作责任，确保基金安全平稳运行；加强队伍建设，强化干部职工的廉洁意识、勤政意识、服务意识，打造人民群众满意窗口单位。落实新农合惠民政策。根据中央、省、市新农合政策要求，落实农村五保户、孕产妇住院分娩在县乡两级住院全免费政策、重大疾病救治等惠民政策；继续加大对儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌等农村重大疾病救治保障力度；对换肾病人抗排异治疗实行门诊费用核报；对尿毒症病人的血透和血液灌流按75%的标准，不记起付线进行核报；支持中医药事业的发展，对中医药治疗的病人提高5个百分点进行核报。强化支付方式改革。通过探索单病种定额付费、总额预付、人头付费和绩效付费等多种付费方式，增强基金使用效益，对白内障、青光眼、膀胱结石、住院分娩等病种实行单病种定额付费；对中医药适宜治疗技术等实行总额包干支付；对银屑病、腰颈椎骨质增生等不需住院的实行按人头付费；对住院病人采取按次均费用进行考核的绩效付费方式，通过付费方式的优化组合，提升资金的使用效益，提高老百姓的受益度。
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东营市城乡居民医疗保险政策小常识
发布时间： 10:23:54
1、参加城乡居民医疗保险后有什么医保待遇?城乡居民医保待遇包括住院、门诊慢性病、普通门诊三部分，分基本医保和大病保险两个层次。2、参保居民如何办理住(转)院手续?参保居民在东营市内联网医院住院治疗，持社保卡或身份证等有效证件办理联网结算手续，出院仅支付个人自付部分;因病情需要转外治疗的，需由二级以上公立医院开具转院审批表，报参保地社会保险经办机构审批、备案登记手续。3、参保居民住院报销需提供什么材料?参保居民在市内定点医疗机构及滨医附院、滨州市人民医院、沪滨眼科医院住院，实行联网结算，出院仅支付个人自付部分。转外住院费报销，需提供发票原件、清单原件、诊断证明原件、转院审批表、社保卡复印件(无社保卡需提供身份证、户口簿、银行卡复印件)、住院病历复印件。4、居民医保住院报销多少?一个医疗年度内前两次住院的，起付标准分别为：一级及以下医院300元、二级医院500元、三级医院700元;第三次住院的，取消起付标准。市内一、二、三级定点医疗机构甲类药品及诊疗项目，报销比例分别为90%、75%、60%，乙类药品及诊疗项目首先自付20%后，按甲类相应比例报销。参保居民在不执行基本药物的一级及以下定点医疗机构住院的，按照二级医疗机构报销比例执行。经审批备案转往外地医院治疗的，报销比例比市内三级医院报销比例降5个百分点;未经审批备案的，报销比例比市内三级医院报销比例降20个百分点。转往省平台联网医疗机构住院联网结算的，基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录执行就医所在市政策，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保所在市政策。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元，住院和慢性病合并使用。5、哪些医疗费用不予报销?答：①未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);②应当从工伤保险基金中支付的;③应当从生育保险基金中支付的;④应当由第三人负担的;⑤应当由公共卫生负担的;⑥在境外就医的⑦不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的。6、普通门诊报销多少?参保居民在本县区域内一级及以下定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用(含一般诊疗费)，不设起付线，按比例报销至年度最高支付限额。报销时优先使用个人账户资金，个人账户按照60%的标准报销，统筹资金按30%标准报销。年度最高支付限额为200元，其中，按每人50元标准划转个人账户。7、门诊慢性病报销多少?门诊慢性病起付标准为每半年300元，其中，尿毒症(透析治疗)和血友病门诊治疗不设起付线。报销比例同住院。8、怎样申报门诊慢性病?⑴特殊门诊慢性病：报名时，需提交《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一式一份、居民身份证或社会保障卡复印件，并根据病种分别准备以下材料(住院病历均以医疗机构取得件为准)：恶性肿瘤患者提交包含病理报告的住院病历(因病情特殊未做病理检查的，提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历及影像资料);包含放化疗治疗方案或放化疗医嘱的住院病历。器官移植患者提交移植手术住院病历;包含抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱的住院病历。慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历;包含透析治疗方案或医嘱的住院病历。精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍(躁狂抑郁性精神障碍)患者提交二级及以上精神病专科医院出具的门诊或住院病历;二级及以上精神病专科医院出具的诊断证明原件;二级及以上精神病专科医院出具的治疗方案或治疗医嘱原件。苯丙酮尿症患者提交《苯丙酮尿症(PKU)诊断证明书》原件。(2)普通门诊慢性病：报名时，应提供以下材料(住院病历均以医疗机构取得件为准)：《东营市医疗保险普通门诊慢性病鉴定申报表》一式一份;二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院病历;与申报病种相关的检查结果原件(包括化验单、检查报告单等);被鉴定人居民身份证或社会保障卡复印件;与申报病种相关的其他资料(均为原件)。9、参保居民慢性病报销需提供什么材料?参保居民发生的未联网慢性病费用，需提供发票原件、处方、检验单复印件、社保卡复印件(无社保卡需提供身份证、户口簿、银行卡复印件)至参保地社会保险经办机构报销。10、特殊门诊慢性病有哪些?恶性肿瘤(含白血病)、器官移植、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、苯丙酮尿症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍(躁狂抑郁性精神障碍)。11、城乡居民医保门诊慢性病病种有哪些?恶性肿瘤(含白血病);器官移植(抗排异治疗);精神分裂症及偏执性精神病;抑郁症及双相情感障碍;苯丙酮尿症;尿毒症(透析治疗);再生障碍性贫血;慢性肝炎;肝硬化;糖尿病;高血压病;慢性心功能不全(含肺源性心脏病);类风湿性关节炎;脑梗塞;脑出血(恢复期及后遗症期);慢性肾小球肾炎;股骨头坏死;系统性红斑狼疮;帕金森病;银屑病;系统硬化病;强直性脊柱炎;成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合症);甲状腺机能减退症;癫痫;白塞病;瑞特综合症;血友病;脑性瘫痪;孤独症;智力障碍。12、什么时间审请门诊慢性病?申请特殊门诊慢性病鉴定的，于每月1日至20日到所属社保经办机构报名;申请普通门诊慢性病鉴定的，于每季度前两月到所属社保经办机构报名。13、门诊慢性病鉴定结果如何查询?初次鉴定结论作出后3个工作日内，社保经办机构在人力资源和社会保障网上进行公示，公示期为5个工作日。参保人可自行到市人力资源和社会保障网查询，也可到鉴定现场查询鉴定结论。公示期内未提出异议的，初次鉴定结论于公示期满的次日生效。二次鉴定结论为最终结论,自结论作出时生效。通过门诊慢性病鉴定的参保人，于鉴定结论生效后5个工作日内,携带有效证件到所属社保经办机构办理门诊慢性病资格确认、定点医疗机构备案等相关事宜。14、门诊慢性病证是否需要复审?慢性病证不需要复审。社会保险经办机构将对门诊慢性病人诊疗情况进行实时监控，对诊疗信息异常的，通过资格复审实行动态管理。15、居民大病保险需要单独缴费么?居民大病保险资金由居民基本医保基金和财政负担，参保居民个人不缴费。16、大病保险费用怎样报销?东营市居民大病保险由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司承办。参保居民在市内及滨州市人民医院、滨州沪滨眼科医院住院治疗的，出院时居民基本医保、大病保险实行一站式结算，参保居民只需交纳个人自付部分。参保居民在未联网医疗机构治疗的持以下材料到人保财险东营市分公司大病保险服务网点办理补偿手续：参保居民身份证或户口本复印件(由他人代办的，还需出示代办人身份证原件并复印)、住院患者本人的银行卡或存折复印件、居民基本医保结算单原件(盖章)、医院住院病历、发票、诊断证明、费用明细(盖章)，相关材料原件其他单位留存的，复印件由原件留存单位盖章。我在医院的病历本丢失，是否可以补办？
我在医院的病历本丢失，是否可以补办？
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我在医院的病历本丢失，是否可以补办？曾经治疗情况和效果：日确诊左小腿皮下软组织受伤，9月15日复诊，诊断为左小腿慢性溃疡，入院接受治疗，期间做过1次清创手术，一次植皮手术，10月5号出院想得到怎样的帮助：8月18号的病历丢失，9月15号的从医院调出来了，初诊的的病历能否补回来？
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：糖尿病心脑血管疾病,糖尿病周围神经病变,糖尿病高血...
&&已帮助用户：4531
问题分析：您好，一般情况下在医院挂号就医，一般能够查到您当时的就诊信息。意见建议：您好，您最好要找到当时给您接诊的医师，根据您当时的就诊信息进行补办，希望能帮到你。
问你好！我想问下病历本丢了可以在医院补办吗？（有复印副本）
职称：副主任医师
专长：不少于高血压、糖尿病、心 血管疾病,妇科
&&已帮助用户：57017
病情分析： 您好，根据您的以上这些内容的描述，您的情况考虑是病历的情况意见建议：您好，像您的这种情况考虑是可以补办的，不会有事的
问病历丢了，可以补吗
职称：医生会员
专长：消化内科（肠胃），高血压、糖尿病、心血管疾
&&已帮助用户：6558
病情分析： 可以的，找到那位医生说明情况，或是直接到医院的档案室就可以。意见建议：建议最好是记得自己的住院号，必须带着身份证。
问病历本弄掉了，能补办吗
职称：护士
专长：外科、
&&已帮助用户：124378
指导意见：基本是不能进行补办的，注意可以到就诊的医院进行咨询为主。
问没有病历本医院不给看怎么办
职称：医师
专长：尺神经损伤,腰腿痛,骨刺,腱鞘炎,腕管炎,椎间盘钙化症,手部屈指肌腱损伤,手指屈肌腱鞘炎
&&已帮助用户：19198
问题分析：你好，里面的肌腱线是不用拆的，现在距受伤时间已经有半个月的时间了，如果肌腱没有吻合生长，下地走路会感觉疼痛，且关节活动也没有明显受限，考虑症状不严重，经过功能锻炼后可逐渐恢复。意见建议：另外门诊病例你可以要求你的手术医生给你重新开具。这个要求医生是必须要给你做到的。
问医疗报销门诊病历丢了有住院病历能报么
职称：副主任医师
专长：输尿管结石,尿道结石,尿道炎
&&已帮助用户：93867
指导意见：医疗报销门诊病历丢了，一般来说有住院病历能报的
问医生医院的诊断证明丢失可以补办吗？复印件还有病历消费证明都有
职称：副主任医师
专长：新生儿常见病的诊治。
&&已帮助用户：10067
问题分析：医院所开的诊断证明丢失了，这种情况是可以补办的。意见建议：医院开的诊断证明丢失了，可以去医院让医生再重新开一个就是了。
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评价成功！& 【唐山城事】唐山医保最新文件！就医、补助、医疗费结算、报销……快看仔细！【唐山城事】唐山医保最新文件！就医、补助、医疗费结算、报销……快看仔细！大唐网　　近日，唐山市人力资源和社会保障局发布《唐山市城乡居民基本医疗保险就医管理实施细则》。　　细则对参保居民在统筹区域就医管理和异地就医做了详细介绍，涉及以下问题：★ 统筹区域内就医管理住院就医、门诊统筹就医、门诊特殊疾病就医、一般诊疗费补助、生育补助、补录、医疗费用结算。★ 异地就医异地居住就医、转外住院就医、异地急诊住院（含生育）就医、医疗费用报销等。 提醒： 　　特别提醒：唐山市医疗保险事业局已迁新址，公交、自驾线路请往下看！唐人社字〔2017〕4号 唐山市人力资源和社会保障局关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险就医管理实施细则的通知 各县（市）、区、开发区（管理区）人力资源社会保障局，各城乡居民基本医疗保险经办机构、定点机构、代办机构：现将《唐山市城乡居民基本医疗保险就医管理实施细则》印发你们，请认真贯彻落实。 唐山市人力资源和社会保障局日 （此件主动公开）（联系单位：唐山市医疗保险事业局）唐山市城乡居民基本医疗保险就医管理实 施 细 则 第一章
总则第一条 为认真贯彻落实《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》（唐政发〔2016〕24号）、《唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（唐人社发〔2016〕19号），规范我市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)就医管理，保障参保居民基本医疗需求，结合工作实际，制定本实施细则。第二条 本实施细则适用于参保居民在统筹区域就医和异地就医。第三条 定点医疗机构应全面履行《唐山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，诚信守法，弘扬医德，按照廉政风险防控相关规定加大违法违纪行为的惩戒处罚力度。第四条 参保居民在定点医疗机构就医，应使用社会保障卡。未领取社会保障卡的，须提供居民身份证。未办理居民身份证的，须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。第五条
居民医保实行定点就医、联网结算。参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用直接结算。尚未实现异地就医直接结算的，先由个人垫付后，再由代办机构到参保地医保经办机构办理符合规定的医疗费用报销手续。参保居民经专家鉴定患慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤的，开取靶向治疗药物实行定点管理，选择慈善总会指定的定点医疗机构开取。个人垫付后，由代办机构到参保地医保经办机构办理报销手续。第六条
出院带药应为与住院疾病治疗有关的口服西药、中成药或中药饮片。口服西药、中成药带药量不得超过5天剂量，中药饮片带药量不得超过7天剂量。不得将出院后的门诊检查和治疗项目纳入住院医疗费用。第二章
统筹区域内就医管理第七条 参保居民在定点医疗机构住院就医或门诊特殊疾病就医期间，到其他定点医疗机构检查的，应办理外检登记备案手续。符合规定的住院外检费用计入本次住院医疗费用，并在临时医嘱中注明；门诊特殊疾病外检费用由定点医疗机构补录支付。超出外检备案项目范围的不计入（补录）。第一节
住院就医管理第八条
参保居民到定点医疗机构住院，应办理医疗保险住院手续。第九条
定点医疗机构应首选基本医疗保险目录范围内的药品及医疗项目。使用超出目录范围的自费药品、诊疗项目和超医保支付限价标准的医用材料时，应提前征得参保居民本人或家属同意并签字。定点医疗机构应每日向住院的参保居民提供医疗费用清单，由参保居民本人或家属核对。第十条
定点医疗机构应及时为住院治疗终结达到出院标准的参保居民办理出院结算手续，打印结算单据和医疗费用汇总表，并在城乡居民基本医疗保险结算系统中准确规范录入入院日期、出院日期、疾病诊断、科室名称、主治医师姓名、病历号等信息。补录住院费用的，应正确选择补录类型。第十一条
参保居民完全丧失生活自理能力，经本人或家属申请，医生证明，填写《唐山市基本医疗保险家庭病床申请单》，定点医疗机构医保部门备案，报参保地医保经办机构登记备案后，可办理治疗型家庭病床手续。家庭病床设立期限为一个月。因病情需要继续设立的，应重新办理。第十二条
参保居民双向转诊的，转出定点医疗机构凭双向转诊单转诊登记，录入相关信息后结算。参保居民自实际出院日期起2日内在转入定点医疗机构办理住院手续的，可不重复计算起付标准。第二节
门诊统筹就医管理第十三条
参保居民（不含在校大学生）应在参保地已联网的门诊统筹定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗机构就诊。参保在校大学生应在校医院（医务室）或者学校指定的医疗机构就诊。第十四条
门诊统筹定点医疗机构应严格遵守《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号?）等规定，规范就医管理。第三节
门诊特殊疾病就医管理第十五条
定点医疗机构医保结算系统门诊特殊疾病分为A类（非限额病种）、B类（单独限额病种）、C类（累计限额病种）、D类（特殊限额病种-苯丙酮尿症）。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保留待遇的病种，归并为C类。第十六条
原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊特殊疾病归并管理，归并病种限额标准与归并后对应的病种限额标准相同，同时执行《累计限额病种年度限额标准》。第十七条
参保居民鉴定通过的病种涉及多个类别的，分别开具处方，结算时选择相应类别中的病种依次录入，分别结算。临床医师应因病施治，合理用药，不得突击使用限额。第十八条
肾（肝、心、肺）移植术后计算待遇年度，以行移植术的出院日期开始。冠心病（支架、搭桥）计算待遇自然年度，以行支架（搭桥）术的出院日期为准。 第十九条
经医疗保险行政部门鉴定符合条件的门诊特殊疾病实行专用证管理，由代办机构到辖区内医保经办机构统一办理。初次办理时，填写《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病专用证申请核检表》，提供申请人社会保障卡复印件、1寸近照1张。挂失补办时，填写《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病专用证挂失注销申请单》，提供申请人社会保障卡复印件、1寸近照1张、代办机构证明信。注销时，填写《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病专用证挂失注销申请单》，交回《门诊特殊疾病专用证》。第二十条
参保居民持社会保障卡和《门诊特殊疾病专用证》到定点医疗机构就诊。部分定点医疗机构试点直接持社会保障卡就诊结算；适时全面推开。第二十一条
参保居民经专家鉴定为恶性肿瘤的，转移时不需再次申请鉴定，持相关病历资料（含诊断证明）就诊报销。第二十二条
门诊特殊疾病的待遇标准，根据医疗费用变化和基金承受能力调整。第四节
一般诊疗费补助管理第二十三条
一般诊疗费按照每人次每疗程8元给予补助，每人每年最多补助3个疗程，每个疗程3天。第二十四条
参保居民持社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就诊时，符合一般诊疗费政策范围的，开具免费登记单，免收一般诊疗费。免费登记单应经参保居民本人或家属签字确认。第一联由基层医疗机构留存，第二联由参保居民留存。第五节 生育补助管理第二十五条
符合国家计划生育政策的女性参保居民生育（含7个月以上引产），应持生育登记凭证或人口和计划生育管理部门出具的证明材料办理住院手续。因个人原因生育住院前未办理上述手续的，不享受生育补助待遇。第六节
补录管理第二十六条
因参保居民急诊抢救、转移接续人员90日内参保、新生儿出生180日内参保、补缴期内参保、社会保障卡挂失或失效，在定点医疗机构就医时未持社会保障卡，发生的符合医疗保险规定的住院或门诊特殊疾病医疗费用可以补录。参保居民在定点医疗机构生育或意外伤害治疗时发生疾病的，治疗疾病医疗费用可以补录。第二十七条
参保居民未持社会保障卡就医发生的急诊抢救住院费用，定点医疗机构应在办理住院登记手续后的3日内（节假日顺延）办理医疗保险住院手续并补录费用。3日内未补录的，由定点医疗机构填写《唐山市医疗保险补录申请单》，经医保经办机构居民医审部门审核备案后，方可补录。第二十八条
转移接续人员90日内参保的，经医保经办机构居民征缴部门核实情况并出具意见、居民医审部门备案后，由定点医疗机构予以补录。第二十九条
出生180日内参保的新生儿、补缴期内参保的居民、在定点医疗机构生育或意外伤害治疗时发生疾病的参保居民，未持社会保障卡就医发生的符合医疗保险规定的住院或门诊特殊疾病医疗费用，在定点医疗机构医保部门办理备案手续后方可补录。第三十条
社会保障卡挂失或失效的，经社会保障卡制卡部门核实并出具意见、医保经办机构居民医审部门备案后，由定点医疗机构予以补录。第七节
医疗费用结算第三十一条
城乡居民医保市级统筹定点医疗机构实行属地结算。参保居民在非参保地定点医疗机构发生的医疗费用，由定点医疗机构与就医地医保经办机构结算；市级经办机构清算各县（市、区）经办机构垫付的资金。定点医疗机构每月26—28日打印结算单。第三十二条 家庭病床医疗费用结算按照参保居民住院医疗费用结算办法支付。未办理家庭病床备案手续的，医疗保险基金不负担发生的医疗费用。医疗保险基金不负担出诊费。第三十三条
参保居民跨年度住院治疗的，按规定办理年终结转手续，只计算一次起付标准，住院医疗费用按不同参保年度分别计算。第三十四条
参保居民个人统筹自付费用达到大病保险起付标准，定点医疗机构实现大病保险联网的，即时报销；未联网的，个人垫付后向承保的商业保险公司申请报销。第三章
异地就医第一节
异地居住就医第三十五条
参保居民凭居住证(居住登记凭证)、房产证等异地居住证明办理《异地就医证》。出生180日内的新生儿凭父母异地居住证明办理《异地就医证》。第三十六条
办理《异地就医证》应填写《唐山市基本医疗保险异地居住人员信息备案表》，提供申请人身份证复印件、１寸近照１张和代办机构证明信，由代办机构到医保经办机构办理。补办《异地就医证》时，应填写《唐山市基本医疗保险异地居住就医证挂失注销申请单》，提供申请人1寸近照1张，办理挂失手续。原长期异地居住人员返回本市，应办理《异地就医证》注销手续。报销异地居住期间医疗费用后交回原证。第三十七条
办理《异地就医证》的参保居民应在居住地选择的1～3家医疗保险定点公立医疗机构就医。变更定点医疗机构的，应填写《唐山市基本医疗保险异地居住人员信息备案表》，提供申请人身份证复印件、１寸近照１张、《异地就医证》和代办机构证明信，由代办机构到医保经办机构办理。无法确认定点医疗机构级别时，参保居民应向参保地医保经办机构提供医保经办机构或医疗机构出具的证明。第三十八条
长期异地居住人员鉴定通过的门诊特殊疾病涉及多个病种类别的，应分别开具处方。经专家鉴定患慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤的，选择慈善总会指定的当地医疗机构并到参保地医保经办机构登记备案后，再进行开药。第二节
转外住院就医第三十九条
参保居民因病情需要转往统筹区域外住院就医的，应提前办理转外住院备案手续。因病情危急未能及时办理的，应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办，并说明急诊转院原因。第四十条
新生儿未参保期间因病情需要转外住院就医的，出生180日内参保报销住院医疗费用时，应提供转出医疗机构出具的转诊证明。参保后转外住院的，应办理转院备案手续。第三节
异地急诊住院（含生育）就医第四十一条 异地急诊住院以住院病历资料记载为主要依据。急诊入院的病种和急诊抢救范围的病种，应在卫生部《医院工作制度》确定的范围内。第四节
医疗费用报销第四十二条
办理报销时间一般为每月1—10日。第四十三条
申请异地就医医疗费用报销时，应填写《唐山市基本医疗保险医疗费用报销申请单》，提供申请人社会保障保卡复印件、《异地就医证》或转外住院申请单、医疗机构出具的有效材料。 （一）住院费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、诊断证明、医疗费用汇总表、病案首页或入院记录复印件（急诊住院两项均须提供）、出院小结或出院记录复印件、手术记录复印件、医嘱单复印件。（二）门诊特殊疾病费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、医疗费用明细单、处方或门诊病历复印件。 （三）生育补助（急诊、异地居住）费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、诊断证明、医疗费用汇总表、病案首页或入院记录复印件（急诊住院两项均须提供）、出院小结或出院记录复印件、手术记录复印件、医嘱单复印件、引产者提供B超检查单、出生证明原件及复印件、生育登记凭证原件及复印件。（四）在校大学生在家庭居住地或实习地就医，住院医疗费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、诊断证明、医疗费用汇总表、病案首页或入院记录复印件、出院小结或出院记录复印件、手术记录复印件、医嘱单复印件、学校证明信。门诊特殊疾病医疗费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、医疗费用明细单、处方或门诊病历复印件、学校证明信。（五）慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤门诊特殊疾病靶向药费用报销的有效材料包括：医疗费用有效报销单据、医疗费用明细单、处方或门诊病历复印件、慈善总会核发的《患者信息手册》。第四十四条
申领报销资金时间一般为提出申请的次月6—20日，由代办机构填写《城乡居民医疗费用报销汇总表》统一申领。第五节
有关规定第四十五条
参保居民异地住院治疗跨年度的，视为一次住院，只负担一次起付标准，每年12月25—31日，办理医疗费用中间结算手续，分别打印住院收费票据和医疗费用汇总表。上年度住院医疗费用达不到起付标准的，按出院年度一并报销；达到起付标准的，按年度分别报销。第四十六条
参保居民在办理长期异地居住就医手续或转参城镇职工医保前，应结清城乡居民医保待遇期内的医疗费用。第四十七条
参保居民转外住院备案期限内，在同一医疗机构出入院间隔24小时内的，视为一次住院。第四十八条
异地就医医疗费用报销原则上不超过出院日起12个月；特殊情况可延长6个月。出院日起18个月内未报销的，医疗保险基金不予负担。第四章
附则第四十九条
本实施细则自日起施行。与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。第五十条
本实施细则由唐山市人力资源和社会保障局负责解释。唐山市医疗保险事业局新址业务大厅介绍
按照市政府统一安排，唐山市医疗保险事业局服务大厅已搬迁至唐山市民服务中心B区(原唐山世园会综合展示中心，位于路南区艺文道与丹凤路交叉口)，该区西侧一层为医保服务大厅，主要负责全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险的业务指导和市本级业务经办工作。
医保大厅面积1400平米，分为窗口区、支持区、工作区，在大厅北部为工作区，南部为窗口区和支持区。为方便参保职工和参保人员就近办理业务，我们还在开平区、古冶区分别设立了分中心。这两区约50万名直接服务对象可就近办理业务。大厅北侧窗口大厅西侧窗口大厅东侧窗口
窗口区按照基金征缴、医疗审核、综合服务大类，布置了三排共36个服务窗口。大厅北侧自西向东次为城乡居民征缴、留货人员征缴、城镇职工征缴业务窗口；大厅西侧自北向南依此布置城乡居民大病保险、意外伤害保险、职工大病保险、稽核监督、离休医审、异地医审、居民医审核、生育医审、职工医审；大厅东侧为综合服务窗口，从北南依此布置为综合服务窗口、财务结算窗口、技术服务窗口。乘坐公交到医保新址路线 乘车至市医保局新址，目前共有19路、40路、11路、31路、79路、44路、84路、游3等8条公交线路通往唐山市民服务中心，其中19路、40路为直达（终点为世园六号门，在唐山市民服务中心站下车）；11路、37路、79路至世园会1号门车场南行1000米；44路、84路、游3到南湖国际会中展中心东行800米。19路、40路公交线路1月20日起延伸至世园六号门为了方便广大市民乘车前往唐山市民服务中心，1月20日起市公交总公司将延伸19路、40路两条公交线路至世园六号门，同时调整首末班发车时间，除此之外，市公交总公司还将密切关注客流情况，适当调配运力，科学调整线路，保证市民满意出行。调整延伸19路1、线路走向：由唐山站始发，途经站前路、北新道、建设路、新岳道、卫国路、丹凤路至终点站世园六号门。2、站点设置：唐山站、汽车站西站、河北能源学院、环保局、建工中专、中信北新道支行、燕赵保险、交警支队、凤城国贸爱琴海、凤城国贸、华北妇产医院、城管局、市政府、百货大楼、世博广场东、大钊公园、南新道口、建设路新岳道口、南湖公园北门、卫国路新岳道口、卫国路政通路口、世园一号门、唐山市民服务中心、唐山大剧院、唐山图书馆、世园六号门。3、车辆运行时间及票价首班：5：40由唐山站发车，6:20由世园六号门发车；末班21：10由唐山站发车，21:50由世园六号门发车。票价不变。调整延伸40路1、线路走向：由十号小区始发，途经龙泽路、北新道、文化路、建设路、卫国路、丹凤路至终点站世园六号门。2、站点设置：十号小区、南开道口、常记家居、同伟酒业、龙王庙、龙源新居、冀东眼科医院、部东里、绿锦园、朝阳道口、六十八号小区、钓鱼台、体育馆道东口、康复医院、西北井、凤凰山公园、工人医院、中医医院、世博广场东、大钊公园、南新道口、截瘫医院、和泓阳光小区、卫国路新岳道口、卫国路政通路口、世园一号门、唐山市民服务中心、唐山大剧院、唐山图书馆、世园六号门。3、车辆运行时间及票价：首班5:40由十号小区发车，6:30由世园六号门发车；末班20:00由十号小区发车，20:50由世园六号门发车。票价不变。自驾车到医保新址路线办公新址地点：唐山市民服务中心(原唐山世园会综合展示中心，位于路南区艺文道与丹凤路交叉口。
路线1：沿卫国路——卫国南路直行，可直达唐山市民服务中心南侧停车场
路线2：沿学院路——学院南路——艺文道（市九中对面），可至唐山市民服务中心南侧停车场
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