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宫颈机能不全
健康咨询描述：
两次五个月流产，每次都是宫颈开口，羊膜囊鼓出，难免，有多囊卵巢
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疾病百科| 流产（别名：小产）
挂号科室：妇产科
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流产(abortion)为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命;此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，...
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28周宫颈机能不全，又被急诊收入院了
谢赞，祝你好孕快快来
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去北京海军总医院复查胎盘，发现宫颈内口开了。。。。回我们当地来到急诊，做了b超直接收入院，打了促肺针，输了硫酸镁。。。目标是足月生！就算不足月，怎么也得34-35周吧
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| 发表于 3&天前
| 来自疯狂造人
保佑一切顺利
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| 发表于 3&天前
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祝福楼主一切都顺利
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| 发表于 前天&05:37
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回复 q8 祝福楼主一切都顺利谢谢亲爱的，?ⅴ?我会加油
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| 发表于 前天&05:37
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回复 Hopenessfield 保佑一切顺利谢谢。。。。。
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| 发表于 前天&05:50
| 来自疯狂造人
祝宝妈一切顺利！有症状吗
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| 发表于 前天&08:43
| 来自疯狂造人
祝宝妈一切顺利
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| 发表于 前天&09:55
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祝宝妈一切顺利
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| 发表于 前天&12:16
| 来自疯狂造人
祝一切顺利，宫颈内口开有什么反应吗
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| 发表于 昨天&22:47
| 来自疯狂造人
回复 q4 祝一切顺利，宫颈内口开有什么反应吗没有啥反应
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宫颈机能的评估与宫颈机能不全的治疗及进展
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背景宫颈机能不全（cervical insufficiency，CI）又称为宫颈功能不全或宫颈内口松弛，是指孕中期宫颈无痛性扩张致妊娠不能维持到足月，是导致复发性晚期流产和早产的主要病因之一。随着宫颈疾病的防治和计划生育手术率的普遍提高，宫颈机能不全发生率逐年增加，发病率约为0.1%~2%[1,2]，在孕16~28周复发性流产患者中占15%左右[3]。其在非孕期及孕早期可无明显症状，典型临床表现为孕中期或孕晚期出现无痛性宫颈缩短、扩张，可伴妊娠囊膨出、胎膜早破，出现孕中期流产或早产，宫颈机能不全患者早产率是非宫颈机能不全人群的3.3倍，占全部早产的8%~ 9%[4]，给患者及其家庭带来了沉重的身心伤害，严重威胁人类的生殖健康。目前对于宫颈机能不全诊治尚无统一规范，本文将对宫颈机能评估方法及宫颈机能不全治疗进展展开综述。病因目前宫颈机能不全的病因尚不明确，分析文献报道可分为先天性宫颈发育不全及后天性宫颈损伤。其中约1/3为先天性因素，包括：（1）先天性子宫畸形，如幼稚子宫、单角子宫等常伴有先天性宫颈过短或形态失常；（2）宫颈结缔组织发育异常，宫颈胶原纤维含量降低或者比例失调, 导致括约肌功能不足，Sundtoft I等[5]对非妊娠妇女的宫颈活检标本检测胶原纤维，发现宫颈机能不全患者宫颈所含胶原纤维明显低于正常孕妇；（3）胎儿期乙烯雌酚的暴露，有研究发现暴露于已烯雌酚的孕妇，其女性胎儿宫颈结构改变高达69％[6]；（4）种族差异，相较于白色人种和黄色人种，黑色人种拥有更高的宫颈机能不全发病率[7]。后天性宫颈机能不全多由机械性损伤、创伤及生化因素引起，使宫颈内口损伤或严重的宫颈裂伤，使宫颈的结缔组织连续性及完整性受到破坏，最终均因妊娠中晚期宫腔内压力增加时宫颈内口扩张，不能承担胎儿及其附属物的重力而造成晚期流产或早产，包括：（1）阴道分娩造成的宫颈裂伤，尤其是妊娠中期引产引起的宫颈组织损伤最为常见[8]；（2）宫颈病变手术：宫颈锥切术会导致宫颈损伤、宫颈管缩短，可以增加早产、胎膜早破风险，尤其当锥切深度大于15mm，锥切体积大于2.66cm3，妊娠期出现孕中期流产或早产（≤34周）风险显著升高[2,9]；（3）人工流产术或钳刮术造成的宫颈内口裂伤；（4）宫口开大5cm以上剖宫产时子宫下段切口选择过低；（5）感染及其他全身性疾病，孕期感染会引起宫颈机能不全，宫颈机能不全也会增加宫腔上行感染风险，当宫颈口开大2cm时，绒毛膜炎发病率达20%~50%[10]。目前也有学者认为宫颈机能不全与盆底功能障碍有一定关联，在部分患者中可能是盆腔功能障碍的一种表现[11]。宫颈机能的评估宫颈机能是宫颈承载胎儿的能力，有程度的不同，并且受孕期激素、胎儿等个体情况影响。宫颈机能不全是一个模糊的诊断，目前尚无证据或检查对于既往无妊娠史女性的宫颈机能评估。目前对于宫颈机能不全，国内外尚无公认的明确的诊断标准。宫颈机能的评估多根据孕中期流产或早产病史、宫颈长度（cervical length，CL）、宫颈口开放程度、宫颈内口松紧度探查等综合评估。3.1 基于病史的诊断：一般认为2次及其以上的孕中期流产或早产病史，产程中无明显腹痛或轻微腹痛即发生宫颈扩张考虑诊断为宫颈机能不全，给予医疗干预会减少晚期流产和早产率，多数宫颈机能不全患者流产发生在24周以内[12]。3.2 基于超声的诊断：对于曾发生一次典型病史而此次妊娠无临床症状的孕妇，建议连续经阴道B超评估宫颈长度，如果24周以内宫颈长度≤25mm，进行宫颈环扎术可以获益。一项大型系统回顾分析[13]结果表明，对于该类患者进行宫颈环扎术可以减少早产风险，而对于既往无典型病史患者，单纯的孕期超声筛查监测宫颈长度意义不明确。Son M等[14]开展的一项大型回顾性分析发现低危孕妇（单胎妊娠、无既往早产史），孕中期宫颈长度筛查项目可以降低自发性早产风险（比值比（OR）=0.82，95%可信区间0.76-0.88）。而另一项纳入9000例初产妇的回顾性分析[15]中发现孕中期宫颈长度筛查无明显改善妊娠结局意义。对于该类患者，孕期宫颈长度≥30mm可以有较高的阴性预测值（96%-100%），7天内自发流产或早产风险小于50%，对于宫颈管长度20mm以内的患者需要增加医疗干预，对于宫颈管长度范围20mm-29mm者建议再次评估[16]。对于既往有典型病史患者，可于妊娠12周~16周开始，每隔一周行B超监测宫颈形态变化情况。3.3基于体格检查的诊断：患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，孕中期无明显诱因出现进行性宫颈缩短或扩张，有时发现羊膜囊突出，考虑诊断宫颈机能不全，有限的数据表明宫颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有效。一项大型系统回顾分析[17]纳入了2项前瞻性队列分析及6项回顾性分析，对于该类患者进行宫颈环扎术可以改善预后，环扎手术后新生儿存活率71%，而观察组仅为43%，两组妊娠结局有显著差异，宫颈环扎术可平均延长孕周33.98天。3.4其他评估方法：其他诊断宫颈机能不全方式如非孕期扩宫棒探查宫颈松紧度、非孕期子宫输卵管造影临床意义不明确[12]。有的学者采用盆腔核磁共振（MRI）评估孕期宫颈形态学及成分评估宫颈组织代谢功能分析提供新的思路，但有效性待进一步确认[18]。宫颈机能不全的治疗
治疗宫颈机能不全的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，有时多种治疗相辅相成达到治疗目的。4.1 保守治疗保守治疗包括卧床休息，减少活动，禁止吸烟，禁止性生活，应用黄体酮制剂、宫缩抑制剂及非侵入性子宫托治疗。保守治疗可以降低宫颈机能不全患者早产的风险，但是保守治疗存在较高的失败率。4.1.1 一般治疗包括卧床休息、限制活动、禁止吸烟，禁止性生活，避免增加盆腔压力、减少长时间站立等，其中卧床休息是产科医师常建议的是主要的辅助治疗方法，但研究表明其未明显减少早产率[12]。4.1.2 宫缩抑制剂在临床上，宫缩抑制剂的应用比较常见，对于孕中晚期宫颈管已有缩短的患者，可降低孕周＜35周的早产率[19]。但是宫缩抑制剂治疗效果有限，只应用于延长孕周对母儿有益者，以防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间，同时可作为宫颈环扎术后辅助治疗方案。一项随机对照研究观察环扎术前口服吲哚美辛及抗生素预防感染可以延长孕周[20]。4.1.3 孕激素应用孕激素于妊娠期不仅能维持子宫静止和松弛状态，同时可以抑制宫颈基质的降解，防止宫颈扩张，近年来有观点认为其这一作用可用来治疗宫颈管缩短为主要表现的宫颈机能不全患者。多项研究表明孕激素可以减少宫颈缩短患者早产率。2014年中华医学会产科学组早产指南建议对于前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短（＜25 mm）患者，可经阴道给予孕激素至妊娠34周，可以减少早产及围产儿病死率[21]。一项回顾性研究[22]中，对于宫颈管缩短患者经阴给予孕激素制剂可以减少早产风险，改善妊娠结局。但另一项系统回顾分析[23]排除了既往早产病史后，对于单纯监测宫颈管缩短的孕妇，是否经阴道孕激素治疗妊娠结局无明显差异，其中治疗组和观察组中32周之前早产率分别为14%和20%（P=5.44），34周之前早产率分别为24%和30%（P =5.11），37周之前的早产率分别45%和44%（P=0.99），两组各时间段内早产发生率无明显差别。另一项研究[24]中对于经阴道宫颈环扎后的宫颈机能不全患者，孕期给予黄体酮制剂没有明显改善孕35周之前早产率。4.1.4 子宫托治疗经阴道放置子宫托治疗相对无创、操作简便、无需麻醉，但其对于宫颈机能不全治疗价值尚不明确。近期一项纳入300例患者的随机临床对照研究[25]表明，对于既往无早产病史，无症状性、单胎妊娠、宫颈缩短的孕妇，子宫托治疗可以降低34周以前早产率。子宫托组平均妊娠期间延长，早产率（＜37周）降低，新生儿出生体重增加，新生儿入住重症监护室率降低，围新生儿期并发症降低，而阴道感染、胎膜早破的风险并没有升高。2012年GoyaM等[26]发表的一项纳入380例患者的随机对照研究与其结论一致。而2016年Nicolaides KH等[27]发表的一项随机对照研究（纳入932例患者）不支持子宫托对于单胎妊娠孕妇自发性早产的治疗作用，其与以上两种入组患者不同，改研究纳入了既往早产病史患者。这表明子宫托对于部分筛选亚组患者有一定的治疗意义，还需要进一步的研究证实。目前美国食品药品管理局（FDA）对于子宫托治疗宫颈机能不全尚不推荐，仅适用于超声提示宫颈管缩短，而无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整的患者，可作为不适合宫颈环扎术手术患者的替代治疗方案。4.2 手术治疗手术治疗即宫颈环扎术，宫颈环扎术的治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。根据手术方式，又可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术（包括开腹手术和腹腔镜下手术）。多数学者认为宫颈环扎术比保守疗法更有效，可以有效减少孕中期流产和早产风险，已被公认为孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一[28，29]。4.2.1 手术指征目前宫颈环扎手术指征依据病史、临床表现及超声表现综合评估。（1）病史指征性环扎术：在1993年，英国皇家妇产科学院/医学研究委员会进行了一项大样本前瞻性临床研究[30]，相比于期待疗法，结果显示有≥3次孕中期流产患者，经阴宫颈环扎术组较未宫颈环扎术组在33周前的早产率明显降低，早产率由32%降至15%，而对于≤2次流产病史的患者并无明显获益。但是目前多数学者研究表明既往2次及以上的典型表现的孕中期流产或早产（≤34周，排除胎盘早剥等情况），进行预防性宫颈环扎术会降低孕中期流产和早产率，对于既往进行孕中期环扎的患者中获益更加明显[29，31]。（2）体格检查指征性环扎：以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的适宜人群[17，32]。（3）超声指征性环扎术：纳入多个随机试验的大型系统回顾分析[35，36]在比较了对于孕中期宫颈长度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到以下结论：①对于单胎妊娠、宫颈长度＜25mm且有孕34周前自发性早产病史的孕妇，虽然不足以诊断为宫颈机能不全，但有证据表明，对此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例明显下降，从而改善了新生儿预后，降低了发病率及死亡率。在结合患者病史及超声检查结果后，宫颈环扎术应予以考虑；②对于没有自发性早产病史，但是宫颈长度在孕16~24周小于25mm的患者，行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。4.2.2 手术时机按照环扎时机的不同，分为预防性宫颈环扎、治疗性宫颈环扎和紧急宫颈环扎。预防性宫颈环扎术适用于孕前或孕早期已诊断明确的患者，在宫颈尚未发生变化前预防性行环扎手术。治疗性宫颈环扎术手术指征为超声提示宫颈形态发生了变化，宫颈缩短（宫颈长度＜25mm）或宫颈内口呈漏斗状。紧急宫颈环扎术也称为急诊宫颈环扎术，该手术风险相对较高，适用于妊娠中晚期已出现无痛性宫口扩张、宫颈外口可见或未见胎膜膨出的孕妇。研究证实，预防性宫颈环扎术手术成功率可达80%~98%[34，37]，可有效延长孕周，改善围产儿预后。紧急宫颈环扎是作为宫颈已经扩张（伴或不伴有胎膜膨出），早产在即的抢救措施之一，成功率仅为50%~59%[17,32]，其中存在羊膜囊突出的患者预后更差[35]。对于符合宫颈机能不全手术治疗指征的患者，建议预防性宫颈环扎术，可以更加显著延长孕周，改善预后[35，36]。4.2.3 手术方式经阴道宫颈环扎术经阴道宫颈环扎术于1955年被学者Shirodkar首次提出，1957年经MacDonald改良，是目前最广泛应用的宫颈环扎术式。手术通常在妊娠12~14周进行，两种术式的风险、难易程度及术后并发症发生率均较小，临床医师易于掌握。与Shirodka术式相比，McDonald术式相对简单，不游离膀胱和不打开后穹窿，而是经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧，比较常用。虽然理论上讲宫颈环扎位置越高，效果越好，但既往回顾性研究表明此两种术式在减少早产率方面并无显著统计学差异[38,39]。许多临床研究均表明宫颈环扎术较保守治疗效果好，预防性经阴道宫颈环扎术的成功率可达81%~86%，可有效延长孕周，改善围产儿预后[11，14]。目前也有部分学者对以上两种术式改良，均取得不错疗效。经阴宫颈环扎术后一般在孕37-38周拆除环扎线后经阴分娩，部分Shirodkar术式宫颈环扎术后孕妇拆除环扎线困难，需剖宫产分娩。经阴道宫颈环扎术实际上多缝扎在宫颈的中上段，达不到宫颈内口的高度，且缝线暴露在阴道内，使感染、缝线滑脱、宫颈撕裂或断裂的机会增加，经阴道宫颈环扎术后绒毛膜羊膜炎的发生率为1%~7%[28]。而对于一些宫颈过短、解剖异常患者经阴道手术困难，需要经腹宫颈环扎术。经腹宫颈环扎术1965年Benson首次报道了经腹宫颈环扎术，来治疗适用于曾行经阴宫颈环扎术失败，宫颈解剖异常（如宫颈过短、深度裂伤）等不适合经阴环扎宫颈的患者。经腹环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口，提供张力持久，孕期可保持羊膜囊均匀扩张；同时阴道内无伤口以及缝线暴露，可避免缝线撕脱、感染等并发症。其研究中共16患者的22次妊娠中有19例足月分娩，2例早产但预后良好，活产率达95%，所有分娩均经剖宫产分娩[40]。但开腹手术存在损伤大、盆腔粘连、术后恢复慢等问题[41]。随着腹腔镜技术的发展，1998年Scibetta等首次报道腹腔镜宫颈扎术取得成功，此后不断有腹腔镜环扎成功的报道。2005年Kjollesdal等率先报道了腹腔镜下将聚丙烯环扎带（Mersilene带）放置在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区，不需要分离阔韧带，出血量少，活产率达80%~95%[42]。腹腔镜宫颈环扎术的环扎带放置在宫颈内口的解剖学位置准确，较经阴道环扎避免了阴道异物，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题，较开腹手术创伤小，而与开腹环扎有同样的效果[43]。近些年来腹腔镜技术迅速发展，手术操作日渐成熟，应用日趋广泛，可见腹腔镜环扎是开腹环扎安全和有效的替代方法，可在非孕期和孕早期进行。腹腔镜下宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术可以达到约80%~98%的成功率，而无明显副作用，有些学者在术式上革新，提出腹腔镜下无穿刺针式宫颈环扎术、极简式宫颈环扎术，均取得不错疗效[37，44]。随着手术机器人技术进展，也已经有学者应用机器人辅助的腔镜下宫颈环扎术[45]。目前腹腔镜下宫颈环扎术适用于曾行经阴宫颈环扎术失败、宫颈解剖异常（如宫颈过短、深度裂伤）等不适合经阴环扎宫颈的患者。有学者建议只要有经阴道环扎失败病史者都应该行经腹腔环扎，以改善妊娠结局［17］。有研究[3，12]指出与经阴道的环扎术相比，腹腔镜下宫颈环扎术后新生儿活产率并无明显差异，但腹腔镜下宫颈环扎术通常能阻碍子宫排空或阴道分娩，其弊端为需要剖宫产终止妊娠，且孕中期胎儿丢失时需要手术拆除环扎线方可分娩，还有个别患者出现环扎线侵蚀宫颈组织风险。有学者尝试孕晚期经腹小切口拆除环扎线后经阴道分娩[46]。4.3既往宫颈手术患者的治疗对于宫颈锥切或环形电切（LEEP）术后女性，如果既往无孕中期流产或早产史，多数可以妊娠至足月，这类患者单独环扎手术并不获益，不建议预防性宫颈环扎术。但是对于既往有孕中期流产或早产史、宫颈锥切深度＞15mm人群，必要时可以孕期（18-24周）定期监测宫颈长度明确有无宫颈机能不全，当宫颈长度≤25mm时可以经阴道放置黄体酮制剂减少自发性早产率及相关的新生儿死亡率[22]，若对于宫颈长度＜10mm患者，宫颈环扎术可以显著减少35周以内的早产率（相对风险值0.68，95%可信区间0.47-0.98）[47]。宫颈广泛性切除术由于切除宫颈组织较多，术后发生孕中期流产或早产风险升高明显，目前多数患者在广泛切除术中进行预防性宫颈环扎术，可以使晚期流产率及早产率大幅度降低[48]。对于宫颈锥切术或者广泛性切除宫颈过短的患者，经腹宫颈环扎术是有效的治疗方案[49]。预防对于宫颈机能不全，在既往无妊娠史女性无有效的筛查手段。从流行病学角度，应减少后天性宫颈损伤因素，如宫颈人乳头瘤病毒疫苗应用减少宫颈疾病手术率，避免宫颈锥切等手术损伤。加大对避孕和流产知识的科普和教育，减少非必要性的流产。其次应让更多女性了解宫颈机能不全，当发生反复孕中期流产或早产时及时诊治，避免再次的胎儿丢失或早产。综上所述，既往有晚期流产或早产史患者需要考虑宫颈机能不全可能，对于宫颈机能不全患者进行宫颈环扎术可以显著降低早产率和晚期流产率，但对该病的手术指征及辅助治疗方式尚有争议，期待更多的研究。
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宫颈机能不全 正在医院卧床。 现在17+4。 楼主几周了
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