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2015天津居民大病保险及意外伤害附加保险政策解读
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　　2015天津居民大病及意外伤害附加保险政策解读
　　享受居民大病保险应符合条件及报销标准
　　在一个年度内，参保人员患病住院(含门诊特定疾病)，在基本报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。2-10万元(含)的报销50%;10-20万元(含)的报销60%;20-30万元(含)的报销70%。
　　对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，如何享受待遇
　　对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。
　　居民大病保险如何报销
　　参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用。对于未能实行联网结算发生的垫付医疗费用，与居民基本垫付费用一同申请报销。
　　申请时，需提供住院(含门特)医疗费票据;住院费用汇总清单;出院小结(出院记录复印件，加盖医疗保险章);社会保障卡或身份证复印件。异地安置人员还需提供《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》;属转诊转院的，需提供《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》;属异地急症的，需提供医院级别证明，相关票据、诊断证明(需加盖急诊章)。
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关于社保网 －版权声明 －诚聘英才 －广告服务 － － 社保网 & 版权所有 闽ICP备号商业保险公司经办天津市意外伤害附加险取得良好成效
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天津市于2011年下发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度。5年来，该制度运行状况良好，为完善基本医疗保险体系建设和社会治理建设发挥了重要作用，获得了广泛好评。
一、整体运行状况良好
经过5年的运营探索，目前天津市基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称意外伤害附加险）制度框架已较为稳定。参保范围为参加全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的全部人群，运营模式是政府主导、委托商业保险公司经营管理，实行“独立运行，自负盈亏”。保费从城镇职工大额医疗救助和城乡居民基本医疗保险中筹集，无须参保人额外支付。意外伤害附加险共分为三部分：城镇职工由光大永明人寿总公司经办，保费为37元/人；成年居民由人保健康天津分公司经办，保费为43.5元/人；学生儿童由中国人寿天津市分公司等11家公司共同经办，保费为27元/人。2014年全市共有1028.61万人受益。
二、提升居民保障水平
意外伤害附加险的保险责任包括5万元意外伤害身故、2万—3.5万元意外伤害伤残，以及6000元以下（含）意外伤害医疗费用的70%、6000元以上意外伤害住院医疗费用的80%，年度医疗费封顶线为35万元。意外伤害死亡、伤残和医疗的保障责任，填补了基本医疗保险中仅包含疾病医疗保障责任的空白，较大幅度提升了天津市民的保险保障水平。2014年度意外伤害附加险赔付9.42万人次，共计33254.35万元；截至10月底，2015年度城镇职工及成年居民意外伤害附加险赔付2.97万人次，共计13578.05万元。在今年“东方之星”号客轮翻沉事件和天津港“8·12”特别重大火灾爆炸事故中，意外伤害附加险也在赔付过程中发挥了重要作用。
三、完善社会治理体系
保险公司在经办附加意外险过程中，充分发挥行业风险管控优势，不断完善社会治理体系。光大永明和人保健康两家公司成立了“天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心”，负责城镇职工和成年居民意外伤害附加险的具体经办，选聘专职人员，组建后台赔案处理队伍，并借助社保分中心和劳动服务中心设立咨询和接报案服务窗口，就近提供咨询服务、受理理赔案件。两家公司开发专用信息化管理平台，能够实现被保险人身份自动识别，完成理赔案件的受理、录入、审核和复核过程，并具备统计查询功能。经过几年的建设，商业保险公司参与经办的意外伤害附加险已成为我市基本医疗保险制度的有机组成部分。
四、获得较好社会效应
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险获得政府部门、社会各界和人民群众的高度认可和关注。制度运行以来，人力资源和社会保障部、《中国保险报》、《天津日报》、《中国社会保障杂志》、保险行业协会、青岛市人社局等部门和单位多次到天津考察、调研。经办公司在做好理赔服务工作的基础上，还积极与相关部门配合，妥善解决政策宣传、网点建设、因病致伤、伤病同治等业务衔接问题，为附加意外险制度的顺畅运行贡献力量，获得了社会的广泛好评和群众的高度认可。
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【基本概念】意外伤害是指，参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。凡参加本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称“参保人”），包括在职职工、退休人员、学生儿童和成年居民，一律由政府为其建立意外伤害附加保险，参保人个人不缴费。【经办模式】目前本市承保基本医疗保险意外伤害附加保险的一共有3家保险公司，分别负责本市不同区域的意外伤害保险理赔。中国人寿：河东区、南开区、西青区、津南区、滨海新区、武清区、宝坻区、静海区、宁河区、蓟州区人保财险：和平区、河西区、北辰区阳光人寿：红桥区、河北区、东丽区【理赔流程】意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。对于需要现场查勘的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。申请意外伤害险给付，需要提供的材料包括：（一）基础材料参保人本人居民身份证或社会保障卡及复印件1份；银行卡或存折等合法个人结算账户及复印件1份；《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》；有关部门出具的意外事故证明及复印件1份。不能提供身份证的，应提供户口簿、护照或驾照。（二）意外伤害医疗费给付材料门诊材料：票据原件、费用清单（无费用清单的应提供处方）、病历、检查化验报告、放射报告、手术记录。住院材料：票据原件、费用清单、住院病历（含检查化验报告）复印件。（三）意外伤残给付材料具有司法鉴定资质的司法鉴定机构出具的残疾鉴定报告（四）意外事故给付材料法定继承人有效身份证件（有效身份证件要求同上）、注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书、户籍注销证明，以及上述材料复印件1份。（五）特殊材料驾驶证、行驶证、事故责任认定书、民事调解书/判决书等原件和复印件1份。对于同时投保商业保险的参保人员，还应提供商业保险机构出具的分割单、分割单介绍信，以及上述材料复印件1份。【报销比例】（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害，在基本医疗保险定点服务机构发生的符合本市基本医疗保险报销范围的医疗费用，按照规定标准给付。（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会发布的人身保险伤残评定现行标准执行。（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对法定继承人一次性给付。2017年给付标准：参保人意外伤害死亡的，按照2015年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。【理赔时间】受托商业保险机构接到学生儿童意外险服务中心上报的案件之日起5个工作日（含）内，做出保险责任核定。对于需要查勘核定的案件，应在20个工作日（含）内，派出工作人员，完成查勘核定工作。对于属于保险责任的，应在核定完毕之日（含）起10个工作日内，将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至指定合法结算账户。对于不属于保险责任的，应在核定完毕之日（含）3个工作日内，出具不予理赔通知书，并通过受理网点反馈给申报人。新报记者 郭晓莹 通讯员 刘俊 刘宇君一级伤残 3.5万元二级伤残 3万元三级伤残 2.5万元四级伤残 2万元待遇标准6000元以下报销比例6000元以上医疗保险报销比例（仅限住院）最高支付限额由意外险资金支付70%由意外险资金支付80%35万元(每日新报)推荐阅读：
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天津市15个新建的基本医保意外伤害附加险服务网点启动运行&
稿件来源：天津市人力资源和社会保障局
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　　为提升基本医疗保险意外伤害附加保险的经办服务能力，我市在各区县新建经办服务网点15个，并于今年初启动运行。新建网点布局更加合理，根据人员区域分布、案件申报集中程度等情况进行统一规划，在和平中心区建设1个综合服务大厅，在河西、红桥、环城四区、老五县以及滨海新区分别建设14个标准化服务网点，为参保人员办事提供便捷服务。
　　为确保经办工作的连续性，市意外险服务中心印制网点变更提示单10000份、宣传海报600份，向参保人员发放；在市意外险电话中心语音导航增加相关内容，对来电的参保人员进行提示；采取原各区县社保分中心服务网点与新建服务网点同步运行一周的办法，平稳过渡服务职能。
　　自2011年我市建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度以来，累计受理赔付申请25万件次，理赔支付保险待遇近7亿元，确保了参保人员发生意外伤害后能够获得及时救治救助，在降低家庭和社会意外伤害风险方面发挥了重要的保障作用。
　　小提示：医疗保险意外伤害附加保险服务网点的办理时间为上午8：30至12:00，下午13:30至17:00，周末及法定节假日休息。意外险咨询电话：。服务网点地址详情请登录天津市人力资源和社会保障局网站（www.tj.hrss.gov.cn）公示栏目进行查询。
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