人身保险案例分析 人身保险案例 12_人身保险案例
案例1杨琳，1岁时因母亲去世随外公外婆在A城生活，她的日常所需费用均由其父亲承担。4岁时，其父再婚，将其接到B城，在临离开A城前，杨琳的外公为她买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。到B城后不久，杨琳在一次游玩中不幸溺水身亡。事发后，杨琳的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金。（1）该合同是否有效？（2）杨琳外公能否指定自己为受益人？（3）你认为保险公司是否应该赔偿？答：（1）无效保险利益原则：根据保险法第53条……首先，杨琳外公与杨琳之间没有事实上的抚养关系；其次，也没有经过被保险人书面同意。我国《保险法》第五十五条规定：“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。”我国《民法通则》第十二条第二款规定：“不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人。”（2）无效我国《保险法》第六十一条规定：“人身保险的受益人由被保险人指定或者投保人指定。投保人指定受益人须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”启示：在实践中，当保险事故发生时，保险人通常以投保人不具有保险利益为由拒绝给付保险金，或者寿险合同不是受益人亲笔签名拒绝给付保险金。这对投保人、被保险人或受益人来说是不公平的。建议：应从法律上规定保险人负有审查投保人对保险标的具有保险利益和被保险人亲笔签名的义务。案例2：明信片保险卡惹出理赔官司2005年底，沈阳一家保险公司新推一种用邮寄明信片形式购买的人身伤害保险卡，并委托一家邮政储蓄所负责销售。该保险卡正面记载“本明信片收件人即为被保险人，保险金额为人身意外伤害保险5000元，保险费10元，保险期为一年，起始日期为邮寄戳日5日后零时起”。保险卡背面记载“在本合同的任何有效期内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，本公司承担保险金赔付责任”。2005年12月，李某的妹妹、妹夫和李某妹夫的弟弟、妹妹先后为他各购买了5份保险卡。本想给亲人以祝福，没想到李某真的在保险期内出事了。日，李某被高压电电击身亡。事故发生后，李某妻子拿着保险卡到保险公司理赔，却遭到保险公司的拒绝。保险公司对一个人保20份险持怀疑态度。他们提出购买保险卡当时，卡上未填写被保险人的姓名，被保险人的姓名是事故发生后填写的，并申请对形成笔迹的时间做技术鉴定，但因技术原因未能实现鉴定目的。保险公司还提出给李某投保险的人同李某并无直接保险利益关系，保险合同应属无效。（1）你认为保险公司的说法是否合理？（2）你认为保险公司是否应该赔偿？法院认定保险公司赔偿法院认为：依据保险法有关规定，本保险合同因投保人与被保险人无直接保险利益关系，属无效合同。但保险公司作为保险合同的制作方，应当明示购买人。然而，保险公司却在公开发行不特定购买对象的保险合同中，未加明示法律规定的相关保险人责任免除条款及无效条款，销售时也未明确告知购买者，致使购买者合理善意的信赖利益落空。保险公司应当承担合同无效的过错责任，即按保险卡上承诺的保险利益进行赔偿。对于保险公司提出购买保险卡当时，卡上未填写被保险人的姓名，是事故发生后填写的。如果在销售当时保险卡上没有填写被保险人的姓名，应属保险公司自己或销售商的责任，造成损失应由自己承担。因保险公司不能举证证明是事故发生后填写的被保险人姓名，法院判决保险公司赔付李某妻子保险金10万元。启示：当别人赠送你人身保险合同时，怎样避免合同无效？向保险公司书面陈述同意赠送人为你投保。案例3丈夫王家伟和妻子林绮决定利用年假旅行。王家伟由于丢失了身份证。特意赶到旅行社询问是否可以用哥哥王家诚的名义参加旅游活动。在征得旅行社同意后，夫妇俩办理了登记手续，并在旅行社保险代理处购买了《境内旅游人身意外保险》，保险费用22元，保险金额20万元，保险期限为：自旅游团出发时起至旅行结束时止，保险受益人为法定。由于是以哥哥的名义参加旅行，在旅行社经办人员的指点下，家伟在保单被保险人的名字一栏里亦填写了哥哥王家诚。 随旅行团出游的第四天，王家伟在进入当地土堡时遭遇砖瓦坍塌，被当地人送往医院。当天晚上九点，王家伟重伤不治，停止了呼吸。妻子林绮在家人的陪同下持着王家伟意外死亡的单据证明到保险公司要求索赔，认为其应当给付保险金额20万元。保险公司在核保过程中，了解到被保险人王家诚至今安然无恙，真正的死者是王家伟，不是被保险人。2004年4月，保险公司正式作出不予给付意外死亡保险金的决定。面对拒赔，林绮将保险公司告上法庭。问：你认为保险公司的拒赔决定合不合理，为什么？原告索赔理由：（1）王家伟用其兄长王家诚的身份证办理西部旅行手续是征得旅行社同意的，投保也是在相关人员的指点下才填写哥哥王家诚的名字的，并且附表资料用的都是其本人的照片。因此，不存在欺诈的问题。（2）王家伟的死亡属意外事故，在保险责任范围内，事故发生时间也在保险期限内，故被告保险公司应依照相关规定给付保险金20万元，并承担本案的全部费用。被告拒赔理由：（1）被保险人王家诚并未去西部旅行，此份合同应被视为未履行完毕，因此原告的诉讼请求应予驳回。（2）林绮是王家伟的老婆，不是被保险人王家诚的老婆，根据规定，林绮不是法定受益人，不具备诉讼主体资格。（3）即使保险合同的被保险人是王家伟，其在投保时隐瞒真实身份，未履行如实告知义务，保险公司不应承担给付责任。本案焦点：（1）被保险人究竟是谁？是“形式上”的还是“实际”享受保障的人。被保险人定义：是指其生命或身体受保险合同保障的人，享有保险金请求权的人。（2）投保人是否违反最大诚信原则？法院审理：（1）保险公司所签发的《境内旅游人身意外伤害保险》是有效合同，旅行社代办保险是合法的代理行为，由此产生的民事责任应由委托人保险公司承担。（2）保单及其它旅游手续表中所填写的名字是王家诚，但所贴照片均系王家伟，而王家伟在办理有关手续时，已经向旅行社说明使用其兄长证件，并得到旅行社认可，可以认定实际的被保险人是王家伟。（3）王家伟在随团旅游期间发生意外事故，依照保险合同，保险公司理应承担赔偿责任。原告林绮作为法定受益人，要求保险公司给付保险金20万元的请求合理，法院予以支持。最后，法院判决原告林绮胜诉，保险公司应该承担给付保险金的责任，并承担本案的诉讼费用。案例4某人妻子生产，为防万一，他给钱让小舅子张三帮忙办理投保“母婴安康险”。没想到，张三在办理投保时以自己作为投保人和受益人。作为保险兼业代理人的院方虽然知道张三投保不符合保险利益原则，但没有提出异议而接受了投保。后来，由于难产，其妻死亡。请问：保险公司应否承担赔偿责任？案例5：体检不全，保险公司过失2001年11月，王成以自己为投保人和被保险人，其妻子为身故受益人，向中国人寿保险公司黑龙江省双鸭山市分公司投保了康宁终身保险，基本保险金额为10万元，缴费期为20年，年缴保险费1.19万元，被保险人死亡时，保险人将按照基本保险金额的3倍给付身故保险金。合同订立后，王成在一次检查时发现自己肺部存在问题，后确诊为肺癌。日被保险人死亡。王成的身故受益人即其妻张女士及时向保险公司报案。该案经中国人寿黑龙江省双鸭山市及宝清县支公司三级机构的联合调查后认定：被保险人王成属于故意未如实告知，带病投保，并作出了解除保险合同、拒绝给付保险金并不退还保险费的理赔决定。张女士：“王成在和保险公司签订保单时，曾接受过保险公司安排的体检。当时，哈尔滨市宝清县人民医院在对王成进行体检后表示，王成身体健康，可以与保险公司签订保单。”保险公司：由于王成投保时比较年轻，在医院体检并没有安排胸透项目的检查。保险公司在与保户签订保单前要求保户提供过往病史，而王成没有如实告知保险公司。你认为：保险公司应否承担赔偿责任？本案焦点：被保险人王成在签订保单前是否知道自己的病情？法院：被告保险公司单方制作的拒赔备忘录，关于王成肺癌死亡的调查报告，属于自书证据，不具有证明力；双鸭山市中级人民法院双中法（2003）医鉴字第82号法医鉴定书，因其所提取的北京胸部肿瘤结核病医院的胸片来源不清，故鉴定结论缺乏真实性和客观性（及与本案的关联性），不可采信。因此，被告中国人寿双鸭山市分公司给付被保险人王成身故的保险受益人张女士保险金30万元。案例6袁某于2006年12月为其当时只有3岁的儿子袁强投保了1份国寿康宁终身保险，1份子女教育保险和1份生命绿荫保险，保险金额共计8万元。当时接受了保险公司安排的CT检查，符合投保条件。2008年5月，袁某因患先天性心脏病不治而亡，袁某向保险公司提出保险给付申请，保险公司以袁某未履行如实告知为由拒赔，袁某遂将保险公司告上法庭。本案启示：保险公司为了控制风险，需要对部分被保险人做出体检。为了竞争和快速发展，保险公司不得不迁就被保险人，承担体检的全部费用，所以在体检项目上，为了降低成本，只是挑选部分项目进行检查，导致检查结果不全面，核保出现问题。建议：对于体检费用，由投保人和保险公司共同分担，或保险公司自己开办医院。案例7 免责条款未尽说明义务纠纷案2006年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑。但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由做出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。原告诉称：被保险人在凶杀案中是受害者，致害方巳受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。保险人辩称：触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度，因此，保险人拒付决定并无不当。一审法院审理认为，保险条款所规定的“违法犯罪行为”究竟是违法或犯罪，还是违法和犯罪，保险人未予以明确说明。而《保险法》第六十七条明确规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”保险人的做法事实上是扩大了立法本意。依《保险法》第十八条和第三十一条之规定，一审法院遂判决原告胜诉。保险人不服，提起上诉，二审法院维持原判。本案启迪：条款应当严密。条款本身存在歧义，导致投保方或者第三方有误解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。条款表述应当清晰，尤其免责条款表述清晰，对双方具有举足轻重的意义，保险人是否应当履行合同义务，被保险人的权益是否得以实现，在很大程度上都围绕这一环节而展开，法律为此将说明义务设定为保险人的法定义务；免责内容的充分说明和如实阐述，不仅是投保方权益的一种表现，同时也有利于维护保险人的最终权益。案例8 未满18周岁订立人身保险合同是否应获偿钱某是北京市某中学学生，出生于日。2002年3月底，在钱某18岁生日即将到来的时候，钱某想以某种特别方式庆祝自己加人成年人的行列。3月28日，某人寿保险公司在钱某学校附近做宣传活动，钱某在该公司业务员的推荐下，决定为自己购买一份人身保险，既可以当做送给自己的生日礼物，也算是自己第一次正式参与的成年人活动。于是，钱某与该保险公司签订了一份为期一年、以自己为受益人的人身意外伤害保险，保险费1000元。在填写保险单时，钱某想4月8日快到了，而且按虚岁算自己已经满18周岁，因此钱某在保险单的年龄栏内填了18岁。回家后钱某未将投保一事告诉父母。4月9日，钱某将父母亲戚送的生日礼钱与以前积攒的零用钱共计1000元作为保险费交到保险公司。自此以后，钱某继续依照人身保险合同规定按月缴付保险费。2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴甩鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。保险公司经过调查发现，保险单的开出时间是3月28日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份人身保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。钱某不服，向法院提起诉讼。保险公司认为：该份人身意外伤害保险订立时钱某未满18周岁，不具备投保人条件，人身保险合同无效，保险公司不应向其履行保险责任。投保人钱某认为：首次支付保险费是在18岁生日的第二天(日)，此时的钱某已是完全民事行为能力人。其支付保费的行为合法有效，保险公司收取了保费应视为对钱某要保所做出的承诺，所以合同的生效日期应为4月9日，人身保险合同合法有效，保险公司应当依约赔偿。案情分析及结论：本案涉及的法律问题足投保人应具备的条件，以及缴付保费与合同生效之间的关系。我们认为，保险公司的拒付理由不成立，因为按照人寿保险的惯例，投保人支付保险费是合同生效以及维持效力的必要前提。人寿保险的保险效力从第一次保险费支付之日开始，所以保险费支付与否，是影响合同是否有效的关键问题。本案中钱某支付首期保赞时已经是完全民事行为能力人，其支付保费的行为合法有效。虽然之前的书面人身保险合同因钱某年龄不合格而无效，但台同所记载的意思表示是真实的，钱某4月9日的付费应视为以具体行为发出的一个新要约或新申请，该要约的内容是3月28所签的人身保险合同，而保险公司的收费则视为承诺的表现。因此，在钱某与保险公司之间存在着一个合法有效的人身人身保险合同，只不过合同的生效日期是4月9日。因此上述第二种观点正确，保险人应当赔偿。钱某与保险公司订立人身保险合同时虽然未满18周岁，但钱某在18岁生日过后缴纳了首期保费和以后各期的保费，满足合同生效的要件，人身保险合同合法有效，保险人应按照合同规定全额给付钱某人身意外伤害保险金。案例9林勇，男，40岁，1996年５月投保了10年定期死亡保险，保险金额为５000元。投保时，林勇在投保单上的“受益人”一栏填写的是“妻子”。1999年６月11日，林勇回老家探亲，途中发生严重车祸，林勇当场死亡。之后，由谁来领取这份定期死亡保险的保险金在林勇的两位“妻子”之间发生了争执。原来，林勇在定期人身保险投保单的受益人一栏中只注明“妻子”两字，并未写明其姓名。而在1996林勇投保时，其妻子为徐某，两年后两人离婚，于1999年春节与李某结为夫妇。因此，徐、李两人各持己见，同时到保险公司来申请领取保险金。1、你认为，该份保险金应该由谁领取，为什么？2、你认为此份保险金是否还会有别的支付对象？为什么？第一种观点认为：在人身保险合同中，受益人应该指的是确定的人，而并非一种特定的关系。在此案中，林勇投保定期死亡保险时，在投保单上注明“妻子”作为受益人，虽然林勇没有写明其妻子的姓名，但根据当时的情况，这里填写的妻子显然指的是徐某，也即徐某是林勇的指定受益人。林某在与徐某离婚后，虽然又与李某结婚，但并未提出更改受益人的要求。所以，本案中的保险金应该给付徐某。第二种观点认为：“妻子”这个概念体现的是一种特定关系，而非确定的人。所谓受益人是指在被保险死亡之后领取保险金的人，本案中的受益人“妻子”当然是指死亡事故发生时被保险人的妻子，即李某，保险公司应该向李某支付保险金。第三种观点认为：根据《保险法》第61条的规定，被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。林勇指定其“妻子”作为受益人，而徐某和李某都符合该特定条件，因此应该按照相等的份额享有保险金。分析：1、根据《保险法》的规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。《保险法》对受益人的资格没有规定限制条件，自然人、法人均可以作为受益人。2、但《保险法》并未规定在合同中以何种明确的方式指定受益人。从签订人身保险合同的目的和出发点来解释，能够得出以下两方面的结论：一方面，从受益人的概念来看，受益人应该是明确的法人或自然人，而不是某种特定关系。本案中在投保时指定的受益人“妻子”，当时应该视为是指徐某本人。同时，《保险法》第62条规定，被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人，林勇如果想更改保险单，使其后来的妻子李某成为受益人，应该向保险公司提出变更受益人的要求，但他并未行使该权利。从这一点来看，该保险单的受益人应该是投保时默认的徐某，而非李某。另一方面，被保险人购买死亡保险单一般而言是为了保障家属在其死亡后的经济需要。林勇在投保单上注明“妻子”作为受益人是希望如果他发生意外，其家属可以获得一定的经济补偿，维持正常的生活水平。虽然投保时的妻子是徐某，但２年后二人离婚，解除了法定的婚姻关系，后来的李某才是其法定的妻子。因此，为了维护被保险人的合法权利，充分体现保险存在的目的和被保险人的意志，本案中应该由其法定的妻子李某作为受益人领取保险金。显然，上述分析从同一解释原则出发却得到了不同的结论。本案的关键在于“妻子”在法律上实质上是一种特定的关系，并不适合作为一种保险合同中受益人的指定方式。3、根据国内外的保险惯例，人身保险合同中指定受益人时，受益人的名称和住所均应记载在保险合同的有关文件中。因此，该合同应该视为无指定受益人的合同。根据《保险法》第63条的规定，没有指定受益人的合人身保险案例 12_人身保险案例同，在被保险人死亡后，保险金应该作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。结论：本案中的保险金应该按照遗产分配的顺序，林勇的定期死亡保险金5万元，由林勇死亡时的妻子李某和林勇的子女、父母平均分摊。启示：这是一起因受益人指定不明确而导致的保险纠纷，投保人在填写“受益人”时，是非常严肃的法律行为，建议应写明受益人的具体姓名，而不要以“法定受益人”或“妻子、丈夫、儿子”等称呼。同时，保险公司在审核保险凭据时要严格把关，提高保单的规范性，避免纠纷的发生。案例101998年5月，女儿赵某为母亲田氏投保了终身寿险，经母亲同意，受益人为赵某自己。赵某有一个哥哥赵刚，好吃懒做。1999年9月，赵某回娘家看望母亲，不料煤气泄漏，赵某和母亲双双中毒身亡，远在外地的赵刚得知消息后，赶回家办了丧事。当他知道母亲投保后，认为自己事母亲的亲生儿子，是法定继承人，有权领取保险金，于是向保险公司提出申请。而此时赵某的丈夫也向保险公司提出了领取保险金的申请。请问：你认为，该份保险金应该由赵刚领取还是由赵某的丈夫领取？为什么？提示：从受益人已死亡出发。案例分析：《保险法》第六十三条 被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。 死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。结论：根据我国《继承法》，本案的田某先于受益人赵某死亡，所以田某的死亡保险金仍然由赵某领取，由于赵某也已死亡，所以该份保险金由赵某的法定继承人继承。案例拓展：如果受益人是由被保险人指定的一个相互没有继承关系的人时，怎么办呢？如果仍然按照《继承法》的处理方式，将会导致什么问题？案例11：受益人与被保险人同时死亡，保险金如何给付？2007年2月，王某向某保险公司投保了10万元养老保险及附加意外伤害保险，指定受益人为其妻子张某。同年5月1日，二人因煤气炉烧水时火被浇灭，造成煤气泄漏，中毒身亡。5月3日，王某的父母向保险公司报案，并以被保险人王某法定继承人身份申请给付保险金。两天后，张某的父母也以受益人法定继承人身份申请给付保险金。由于争执不下，两亲家诉诸法院。本案焦点：本案涉及受益人与被保险人在同一事件中死亡，无法确定先后顺序，保险金如何给付的问题。对此，我国保险法并无明确规定。我国有关继承法的司法解释中共同死亡的继承原则，是基于继承人与被继承人之间存在的法定权利义务关系规定的，并不能适用于被保险人和受益人。继承人享有继承权与其对被继承人生前所尽的义务是对等的，而受益人的受益权源于被保险人或投保人的指定，因此不能以继承人和被继承人之间的关系衡量受益人与被保险人之间的关系。如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，若推定被保险人先于受益人死亡，则保险金归受益人所有，由于受益人也已经死亡，保险金就成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。 这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。国外经验借鉴：美国1940年制订的共同死亡法案。该法案规定，人身保险的被保险人和受益人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，推定受益人先于被保险人死亡，保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的法定继承人继承。该规定体现了投保人为自己的利益或者被保险人的利益订立人身保险合同的精神，值得我们借鉴。案例12日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。保险单上列明的保险期间自日起至次年4月30日止。日，该公司职工王某登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，王某的亲属向保险公司提出索赔申请。案件处理：不赔，事故发生在保险责任开始之前，保险人不负赔偿责任。案例13 信诚200万理赔案波澜又起，再审程序已启动日，投保人谢先生在听取信诚人寿保险公司代理人黄女士对“[运筹]智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保书和健康告知书，投保主险投资连结保险保额100万元、附加险长期意外伤害保险保额200万元。同年10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。10月17日，保险公司安排谢先生参加体检。10月18日凌晨1时许，谢先生在意外事故中遇害身亡。11月18日，保险公司收到谢先生的体检报告后，安排代理人黄女士通知谢先生办理财产的告知手续及补缴保费18.7元。黄女士在通知的过程中得知谢先生已身故。日，谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。保险公司理赔处理：1）日，保险公司向谢母出具理赔函，称根据“[运筹]智选投资连结保险”条款第22条的规定(主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任)，同意向受益人支付主险保险补偿金100万元。2）同时，根据“附加长期意外伤害保险”条款第5条的规定(主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始)，认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，人身保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金200万元。受益人上诉：受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，日，向广州市天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。两审判决：两审法院判决迥然不同，赔与不赔细究人身保险合同 日上午，广州市天河区人民法院开庭审理了这起数额巨大的保险理赔纠纷。一审法院：一审法院经审理后认为，投保人填写的投保书中已经列明了投保人谢某与保险公司的权利义务，意味着双方已经就人身保险合同的条款达成一致意见，符合《保险法》第13条的规定。且投保人谢某已于签署投保书的次日，向保险公司缴付了首期保费，已履行了其作为投保人在人身保险合同成立后应负的主要义务，因此，此案争议的附加长期意外伤害人身保险合同已经成立。信诚附加长期意外伤害人身保险合同条款是上诉人预先制定、重复使用的格式合同条款，其第5条第1款“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”。未约定保险公司何时同意承保及以何种方式同意承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于被保险人的解释，应视为合同已经生效。投保人谢某已依保险公司的安排，到指定的医院进行了体检，已履行健康告知义务。保险公司凭投保人的体检报告及财务资料对其进行健康审查及财务审查实为保险公司的内部规定，法律、法规对此并无强制性的规定，故保险公司以其未收到投保人的体检报告为由，称其未同意承保理由不足，法院不予认定。基于以上理由，一审法院判决，保险公司拒绝赔付附加意外伤害保险金200万元，实属违约，应负违约责任，信诚人寿保险公司应依照条款，向谢某的受益人赔付附加险保险金200万元，并支付从日起至付清保险赔款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，及案件受理费20250元。保险公司上诉：信诚人寿保险公司不服一审判决，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院经过一年多的审理，对此案涉及的几个关键性问题均作出与一审法院截然不同的判断，并于2004年11月作出判决。二审法院：至谢先生遇害身亡时，上诉人尚未作出核保的承诺，亦未出具保单，故附加长期意外伤害保险承担保险责任期间尚未开始，上诉人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。广州市中级人民法院撤消了广州市天河区人民法院的一审判决，驳回了被上诉人(即保险金受益人)要求上诉人(信诚人寿保险公司)给付附加长期意外伤害保险金200万元的诉讼请求，二审案件的受理费20250元，也由被上诉人负担。当事人申诉：2005年11月，该案当事人委托北京市理格丰律师事务所律师郭玉涛代理此案的申诉事项。郭玉涛律师通过研究发现，在人身保险合同缔结的过程中，信诚人寿保险有限公司并没有告诉投保人谢先生人身保险合同所附期限，所谓“合同生效日及保险责任开始日以保险单所载日期为准”实际上是由保险人在保险单上单方面确定人身保险合同的生效日期，而非双方约定期限。不符合附期限合同的法定要件，因此不能视为附期限合同。在信诚人寿保险有限公司出具的同类保险单上可以明确看到，人身保险合同的生效日就是签订投保书的日期。因此，对于非附期限的人身保险合同，在没有其他证据表明合同效力期间的情况下，应认定人身保险合同的成立与生效是同时的。此后，按照法定的程序，郭玉涛律师代表当事人向广东省高级人民法院提出申诉请求，要求广东省高院对此案进行复查。在长达两年的申诉过程中，郭玉涛律师代表当事人与广东省高院、最高人民法院进行了反复的沟通，阐明对这个案件的见解。2007年12月，广东省高级人民法院作出民事裁定书，裁定指令广州市中级人民法院另行组成合议庭对此案进行再审。记者近日获悉，曾经在行业内外引起广泛关注的信诚人寿保险公司与保单受益人之间的200万元保险理赔纠纷，如今波澜再起。日前，该案经广东省高级人民法院复查认为，二审判决存在错误，已作出裁定，责令广州市中级人民法院重新组织合议庭，对此案进行再审。案例14 投保人变更案例2000年，张女士和刘先生夫妇为儿子投保了保额为10万元的生存保险，刘先生为投保人，受益人为儿子小泰，年缴保费2600元。2005年，张、刘离婚，由张女士抚养儿子小泰。此时该保单已缴纳了5年保费，共计人民币13000元，离婚后张女士持有保单并继续缴费。由于离婚时双方未就保单有关权益达成协议，离婚后张女士在缴费前，发现保单上的投保人仍然是刘先生。于是张女士要求变更投保人，双方就该保单的权益问题发生争执，刘先生认为该保单应属夫妻共有财产，如果变更投保人，张女士应补偿其一半保费和生存保险金。否则的话，即使张女士不同意，他将单方面向保险公司提出退保申请。请问：1、刘先生是否有权要求一半保险费？为什么？2、刘先生是否有权要求一 半保险金？为什么？3、刘先生是否可以向保险公司申请退保？本案分析：小泰的保单是父母离婚前购买的，属于夫妻共同财产。离婚后一般有两种处理方式：一是退保，然后夫妻双方平分现金。但是在退保时，保险公司会扣除一部分费用，特别是对投保时间比较短的保险，退保得到的现金还未必有缴纳的保费多。二是不退保，可由获得抚养子女抚养权的一方，按照保单的现金价值或已缴保费的50%补偿给原配偶，将投保人和受益人变更为直接抚养子女的一方。刘先生是否可以申请退保呢？按照我国《保险法》的规定，投保人享有投保和退保的自由（除个别的法定例外情形）。《保险法》第十五条明确规定：“ 除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同”；保险合同条款对退保一般是如下约定：“本合同成立后，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同、最近一次保险费交费凭证和投保人的户籍证明与身份证件。”可见，退保申请由投保人提出后并提交保单正本等资料即可退保。但对于现在的问题，如从保护各方利益尤其是作为受益人的子女的利益角度考虑，则要较一般常见的退保复杂：投保人虽然是以丈夫的名义，但每期所缴保费则是以家庭共同财产缴付；若从保护子女利益的角度考虑，如此情形的保单简单退保，也是不合情理的。但是，无论是《保险法》还是保险合同条款，均未对上述特殊情形作出特别规定或约定，这是我国现行《保险法》的不足之处 。所以，按照目前的法律，由丈夫提出退保申请并取得退保金后，将退保金作为尚未处理的共同财产，由夫妻双方进行分割--以子女利益的受损为前提。本案产生的社会背景：夫妻为妇女投保时，尽管是共同财产作为保费来源，但由于我国长期的习俗，在对外签字时一般多用丈夫的姓名，而在离婚时未成年子女由女方抚养的占大多数，而这正是产生以上问题的社会背景，且这种情况也并非为极个别。本案结论：刘先生可要求张女士将保单现金价值的50%或保单已缴保费的50%补偿给自己。小泰的保险属于人寿保险中的生存保险，其生存保险金受益人只能是被保险人本人。刘先生无权要求一般保险金，同样，张女士即使在保险期满时也无权获取保险金。刘先生可提出退保申请，取得的退保金须与张女士平分。本案启示：保险立法部门要充分考虑这种在现代社会较为常见的情形，从充分保护妇女儿童利益的角度出发，增加相应条款，如明确“以子女为受益人的保单，如以家庭共同财产作为保费来源的，在夫妻离婚后，任何一方均有权提出维持合同效力的请求并成为投保人，另一方不得提出退保。”，从而顺利解决此类问题。案例15 受益人变更案例王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。请问：1、王父将其受益权转让给张某的做法是否有效？为什么？2、保险公司应该将保险金支付给谁？案例分析：1、关于受益人能否转让受益权的问题我国《保险法》第62条规定：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。”根据我国现行法律和保险业务操作，除非保险合同中载明允许转让，否则受益人要转让受益权，必须事先经过被保险人或投保人同意，并按照受益人变更的法定程序通知保险公司，由保险公司在保单上批注后才发生转让的效力。而在本案中，王父与张某订立转让转议后，并未通知王某，保险公司也不知情，保险合同中也未载明允许转让受益权。因此，王父将其受益权转让给张某的做法无效。2、谁该领取这份保险金？本案中，被保险人死亡后，受益人没来得及受领保险金就死亡了。但这时受益人的保障权(即在被保险人死亡前的一种与其身份相联系的受领保险金的权利)已转化为实质性权利。实质性权利属于财产权利，是可以继承的。所以受益人的继承人可以向保险公司请求给付保险金 。按《继承法》规定，第一顺序的继承人为配偶、子女和父母，王父与张某早已离婚不存在继承关系，但李某则是王父的法定妻子，所以她才是王父的遗产继承人，这笔保险金应该给付给李某。综上所述，这笔保险金应给付王某的继母李某。案例161993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，……起保日期为日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。此案保险合同双方当事人分歧颇大保险公司：肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定。肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的。肖某之子：保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。请问：你更赞成哪一方的观点？为什么？分析：本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国《保险法》对此是如何规定的?按照《保险法》应怎样处理该案?不可抗辩条款是指当保险合同订立超过两年后，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。人身保险案例 12_人身保险案例在国外，保险公司只能在一定期限内(通常为两年)行使解除合同的权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权。对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。结论：肖某之子提出的保险公司不能行使合同解除权在我国没有相应的法律依据。我国的不可抗辩条款只适用于年龄方面，不适用于健康方面。《保险法》第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”……除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任。因此，保险公司拒赔有其法律依据。请再思考：保险公司拒赔，受益人还能否得到别的利益？提示：是否可以退还保费或者现金价值？案例17小红2002年大学毕业后进入鞍山某大型企业工作，并为自己投保了一份寿险，受益人为其父亲，保额为20万元，2006年5月，小红因工作调动问题自杀，在此之前，小红共缴了4次保费，总额672元。问：小红父亲能否得到赔偿？答：能赔付。7月25日，保险公司将20万元现金交给小红父亲。案例182006年10月，蒋某驾车时使用手机导致车祸，撞伤了两人，其中一人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过勘察，认定蒋某负全部责任。蒋某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，蒋某家人以蒋某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。此时，保险合同订立还没有超过2年。问：蒋某的家人能否得到赔偿？答：能赔付理由：蒋某虽然在客观上实施了使自己死亡的行为，但他是在神志错乱，不能自控的情况下实施的，因此，不能认定他主观上有结束自己生命的愿望，也就是说不满足自杀的两个条件，不能认定为故意自杀，所以保险公司应该予以赔付。案例19 保单效力中止后能否按日垫交保费?张某于2005年1月购买了一份保额10万元的人寿保险，以其妻子作为受益人。2007年3月，张某外出旅游，途中发生车祸死亡。张某的妻子持保单到保险公司索赔。保险公司发现张某没有在保单规定的期限内缴纳当期保险费，并超过了宽限期，根据保单的规定，合同的效力已经停止，保险公司不再承担向张某的妻子给付保险金的义务。张某妻子：根据保险单第六条规定：“第二期以后分期保险费超过宽限期仍未交付，而本合同当时的退保金扣除贷款本息后的差额，足以垫交应交保险费及利息的，除投保人事前书面声明反对外，本公司将自动垫交其所欠的保险费及其利息，使保险合同继续有效。”就算是保单效力自动停止，依照保费垫交条款的规定，保险公司应以自动垫交其应交的保险费，垫交保费应当具体到日。张某出险后，保险公司至少应按垫交保费与应交保险费的比例给付保险金。保险公司：按照保险单的约定，被保险人以年交的方式交付保险赞，在双方事前没有特别约定的情况下，保险公司不能片面更改为半年交或季交，因此也就无权通过改变保费交付方式而自动将其累积的责任准备金垫交保险费。双方经过几次交涉之后未能达成一致，张某的妻子向法院提起诉讼。法院：经审理发现，张某的保单在停止交费时现金价值已不足以垫交第三期保险费，而保单中自动垫交条款的效力，是以保险单的现金价值能够垫交当期保险费为前提，如果现金价值不足，该项条款将无法执行，保单效力也随之中止，这种情况下，张某的妻子无权再主张保险金，因此判决保险公司胜诉。案例20王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此人身保险合同的效力遂于日中止。日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。分析：这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。《保险法》第五十八条规定：合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢? 对此，《保险法》并未作出明确规定。应以合同成立日为准，理由有两个：首先，《保险法》第30条规定：“……有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复,其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。案例21 保单复效后宽限期应如何计算?陈先生日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年交， 根据条款规定，缴费的宽限期为60日。2005，陈先生没有按期缴纳保费，直到当年7月10 日，陈先生仍未交纳保费，保险合同效力中止。日，陈先生向保险公司申请复效，并交纳了2006年的保险费。保险公司于当日同意了王先生的申请，合同效力恢复。日，陈先生因车祸身故，此时陈先生还没有交纳2007年度的保险费。 陈先生的夫人杨女士作为指定受益人，在办理完陈先生的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未交纳保险费，保险合同的效力已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，向杨女士发出了拒赔通知书，并退还了保单的现金价值。杨女士不服，诉至法院。这份复效后的保单宽限期应从哪一天开始计算？是复效当日还是起初订立保险合同的日期。本案焦点：保险合同复效后，宽限期是从首期交纳保险费之日还是从复效时交纳保险费之日起算？复效是恢复原有合同的效力还是导致一个新的合同?虽然根据我国法律规定，保险合同复效需要投保人提出复效申请，交纳保险费及其利息，并且还应当提交被保险人健康申明书以证实被保险人的健康状况符合投保条件，投保人提出的复效申请还必须经过保险人的同意，双方才有可能达成复效的协议。但是复效后的保险合同是复效前的保险合同继续，并非是重新签订一个新的合同。况且中止的保险合同复效后，中止期间仍记入保险期间，保险期间视为从未间断，合同复效后发生保险事故的，保险人以保险合同成立时的约定承担保险责任。因此宽限期的起算应该从投保人支付首期保险费之日开始计算，而不能从复效时交纳保费之日起算。本案结论：本案中涉及的保险合同首期保费交纳日为5月10日，宽限期按60天计算，只到7月10日，而本案中的保险事故发生在9月6日，已超过了规定的宽限期，故合同效力已经中止，保险公司不承担在此期间的保险责任。案例22楚某有两个儿子，楚A已婚，楚B因残疾一直未婚。日,楚A其父办理了人寿保险，期限为5年，楚某死亡后保险公司一次性给付1万元。楚某考虑到楚B在自己死后难以维持生计，就指定楚B为受益人。2007年5月楚某因病住院，楚A未经楚某同意将保险单交给邻居姜某做质押，借款5000元。2007年7月楚某医治无效死亡。姜某找楚A要求归还借款，楚A不还。姜某遂到保险公司要求保险公司给付保险金1万元。 保险公司经审查认为：姜某不是受益人，无权领取保险金。同时，保险公司通知楚B，要求楚B持保险单前来公司领取保险金。楚B向姜某索要保险单，姜某以保险单为质押物为由拒绝返还。楚B遂向法院起诉，要求姜某归还保险单，姜某则称保险单已做抵押，不能返还。如要归还须用保险金归还借款。法院受理此案后通知楚A参加诉讼。楚A在诉讼中提出：1万元保险金为遗产，他有合法继承权，应继承一半份额。1、姜某要求保险公司给付保险金，是否合理？2、姜某提出用保险金归还贷款，是否合理？3、楚A提出的保险金为遗产，他应继承一半，是否合理？4、如果你是法官，该份保险金该如何处理？分析：《保险法》第56条第2款规定：“依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。”据此规定可知，楚A未经被保险人楚某书面同意就以保险单进行质押，其质押行为是无效的，保险单应当返还。但由于质押关系是从属于借款的法律关系，所以质押行为的有效与否并不影响借贷的效力。本案中，楚A与姜某的借贷关系已经成立，楚A应当归还借款。其次，人身保险合同中，受益人是享有保险金请求权的人。本案中由于保单质押无效，而楚B为受益人，因此保险单应返还给楚B，由其向保险公司请求给付保险金。法院：楚A未经被保险人楚某书面同意，擅自将保险单质押给姜某的行为无效，姜某应将保险单返还。楚A与姜某为私人借贷，楚A应负责归还。保险单中楚B被指定为受益人，其为保险金惟一合法受领人，姜某应将保险单归还楚B。由于保险单已明确指定了受益人，因此，保险金不能作为遗产，楚A不能继承。案例23 中暑该不该赔？某学生买了1份学校学生综合意外保险。年保费50元，保险责任为：意外伤害2万，意外医疗5000，住院3万，疾病死亡2万。 该学生在前段时间因天气炎热，在体育课某运动中中暑，昏迷。送寮步医院检查医疗，用了CT检查和门诊医疗。费用共600元左右。思考：保险公司该赔吗？分析：该案例争议点在中暑算意外还是算疾病？保险责任里意外事故有门诊报销，疾病是没有门诊报销的，只有住院才可以报销。观点一：算意外，可以赔！因为中暑是外来的原因受到的伤害！不是本意的！不是自己造成的！在保险的意义上来说！是算意外的了！！如果是比较人性化的就可以直接赔付！观点二：不属意外，可拒赔！理由：假设现在身处一个30摄氏度气温的房子，我们有10个人，打开房子的门走出去，气温突然猛降10度，那么我们这10个人中，要是有身体不是很好的人，很容易得感冒。那这个例子相反，这10个人离开这个这个30摄氏度的房子时，气温不是猛降10度，而是猛升10度，那么这10个人中，身体不是很好的人又会怎么样呢？就是中暑。中暑与感冒类似 因此中暑不属意外 ，保险公司有理拒赔。结论：中暑不算意外，要是中暑后受伤的话，才算意外，可以获得理赔。案例24 坐飞机致全身瘫痪，意外险赔不赔？日，王某乘坐某航空公司的客机，在乘机前，王某向某保险公司投保了保险金额为20万元的人身意外伤害险，途中，飞机遭雷电袭击，机尾被折断，驾驶员将飞机紧急迫降，在迫降时，由于机身剧烈震动，造成王某突发脑溢血，虽然医院抢救脱离了生命危险，但却造成了全身瘫痪。王某要求保险公司给付自己的医疗费、护理费、残疾补助费等费用共计25万元。保险公司在受理后进行了调查，同意承担15万元的赔偿金，对超过部分拒绝给付，保险双方协商不成，王某诉讼至人民法院。法院认定：王某的残疾系由客机在飞行过程中遭遇的意外事故所引起，王某本人对自身的损害后果没有过错，不承担责任。王某在乘机前与保险公司签订的保险合同有效，保险公司应对王某的残疾承担给付责任。在审理中，法院对双方当事人进行了调解。经调解，双方当事人达成和解协议：保险公司一次性给付王某20万元人民币，诉讼费由保险公司承担 。案例25 摔倒致瘫，意外险赔不赔？张先生为客户送货上楼，不小心摔倒在地，送到医院后，张先生被诊断为脑出血，并最终导致瘫痪。承保意外伤害保险的公司应否赔付？保险公司：拒赔法院裁定：驳回诉讼请求依据：近因原则，瘫痪的直接原因是脑出血而非摔倒，所以公司拒赔。案例26 意外伤害医疗该不该得到双倍赔偿？2004年底，衡阳市珠晖区扶轮中学学生李泱杞在校门口被一辆的士撞伤，女孩左脚粉碎性骨折，在南华医院住院78天，花费25071元，经衡阳交警支队珠晖区大队认定：肇事司机承担事故95％责任，肇事司机随即支付23818元医药费。在此之前的9月，李妈曾为其投保了中国人寿衡阳分公司的学平险，意外伤害金5000元，意外医疗金5000元，住院医疗金60000元，保险期限为一年，因此李妈向保险公司提出赔偿申请。 保险公司：肇事司机已经支付了医疗费，你不能因受伤得到两倍赔偿，这是不当得利！女孩及家人：人身保险不是财产保险，买了几份保险就应得到几份赔偿！法院一审判决：保险公司要赔！依据：《保险法》第68条：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”最后双方和解，保险公司赔偿9500元案例272003年，北京一公司员工崔龙在购买了中国平安人寿公司的“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”后被人打伤，要求保险公司赔付，保险公司以伤人者已经赔偿了医药费拒赔。北京市西城区法院作出判决：崔龙无权再获赔偿。判决书说：“如果依照现行法律的规定，则被保险人有获得不当利益之嫌，该利益为保险法的基本原理所不容。本院应对保险法第68条做补充漏洞的解释，即‘涉及医疗费用保险等中间性保险除外’。”案例28：青霉素过敏算不算意外？李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任；另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。在本案，对被保险人来说，医院按医疗规程为其注射青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，医院也难以预料。因此，该事件对被保险人来说具有“突然的”因素；被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。再者，就“意外伤害”的因果关系而言，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。所以青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。其三，我国下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢？毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。 以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。人身保险案例 12_人身保险案例案例29：手术出“事” 意外险该不该赔两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额２万元，保险期限为１年。３个月后，该厂职工孙某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，孙某家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？专家分析：孙某施行手术是由于疾病，并非因为意外伤害，做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。但在手术过程中的风险并不属于意外。案例301998年12月，王女士在中国人寿保险公司购买了一份重大疾病保险，保险金额为13万元，每年交保险费1839.5元，交费期限为20年。2004年9月，王女士心脏二尖瓣出现病症，在阜外医院做了主动脉瓣手术。王女士向保险公司提出理赔。保险条款中的重大疾病第十种是主动脉手术，其解释是指胸腹主动脉手术，分割或切断主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外。理赔遭拒，王女士将中国人寿保险公司告上法庭。法院：驳回原告的诉讼请求。案例31王先生的母亲于1997年9月签订了一份重大疾病保险合同,合同签署之前,老人曾向代理人说自己有心脏病史,为此还住过医院, 但是代理人却说,只要不让保险公司知道就可以投保。老人当时并不知道,一旦隐瞒病史,保险公司是有权力拒绝赔偿的。在代理人的“指导”下,老人在保险合同的既往病史一栏中填上了“无”,这份保险合同因此得以顺利签署,老人向保险公司支付了保险费,并指定了受益人是王先生。2004年初,老人因心脏病突发去世,按照合同约定,保险公司应支付保险金。王先生没有想到的是, 理赔竟遭到了拒绝,拒绝的理由是他母亲在投保时故意隐瞒了自己的心脏病史,没有履行如实告知义务。《保险法》16条第3款规定：投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除之前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退回保险费。由于本案的隐瞒病史系代理人诱导所致,在法院的调解下,保险公司支付了少量的赔偿金。案例32：附加险不存在复效问题吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该交费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒交费的通知，但是因为工作忙，一直没有交纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗，出院后，她到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小姐：因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险的除外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理了复效吗，怎么还有什么观察期呢？案例分析：失效是指由于投保人没有在宽限期内缴纳续期保费而使保单丧失效力。在失效后两年内她可以向保险公司申请复效，同时履行复效时的告知义务，如果符合承保条件且经保险公司审核同意后，可以恢复保单的效力。复效是针对长期险的，附加险通常保险期间是一年，到期后合同即终止，是不存在复效问题的。如果吴小姐还希望获得附加险的保障，就需办理“新增附险”手续即重新投保附加险，自然需要从投保时起重新计算观察期或免责期等。在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病，都不属于保险责任范围内。如果吴小姐在每次缴纳长期寿险保费时都按期交纳附加险保费，就不会出现长期险保单失效问题，也不存在需要重新投保附加险、重新计算观察期或免责期问题。案例33《中国消费者报》 【】本报昆明讯 患上了与保险合同中承诺的名同的疾病，保险公司却以“属于其他情况”拒赔。８月５日，云南省昆明市盘龙区人民法院受理了投保人、昆明消费者董宏思起诉中国人寿保险公司昆明分公司（以下简称中国人寿昆明分公司）一案。【案例回放】05年1月中旬，从事化工产品营销工作的董宏思突然腹部剧烈疼痛，经昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，在及时进行了清除坏死组织和引流手术后，董宏思转危为安。病好后，董宏思想起自己在两年前购买过一份中国人寿昆明分公司保额为10万元的“国寿康宁重大疾病保险”，他找出保险单查看，发现“急性坏死性胰腺炎”位列其中。于是，董宏思来到中国人寿昆明分公司业务中心，按合同和保险公司求，提交了理赔相关手续。保险公司：保险合同注释说：“(理陪的范围)是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”病人的手术记录中并没有见到明显的坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除，而对病灶的“插管引流”不能认定为“坏死组织清除”。董宏思所患的“急性坏死性胰腺炎”符合合同条款规定的疾病名称，但与条款注释的病情解释不符，所以拒绝赔付。不久后，董宏思收到了对方的《拒赔通知书》，上面的拒赔理由是“经调查核实，属于其它情况”。如此拒赔理由，董宏思百思不得其解。8月1日，董宏思向昆明市盘龙区人民法院递交起诉状，要求法院判令中国人寿昆明分公司重大疾病保险金10万元，并赔偿拖延保险理赔的滞纳金、违约金、原告律师代理费等合理费用3000元。8月5日，法院受理此案。案例分析：本案例争论焦点：“插管引流”算不算坏死组织清除？被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，赔不赔付重大疾病保险金 ？？条款解读：国寿康宁重大疾病保险（分红型）条款 (中国保险监督管理委员会保监复[2002]41号核准备案)重大疾病：是指下列疾病或手术之一 （注释）：6．急性坏死性胰腺炎：是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。 因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎不在本合同的保险责任范围之内。医学专家分析：昆明医科大学第二附属医院的专家崔江云—董宏思的主治医师说：“保险公司的规定看来像是外行人写的 ，根据医学的规定，胰腺不能随意切除，如果切除只有两种情况，一种是胰腺结石，一种是胰腺肿瘤，如果要做坏死组织清除手术，必须是出血性胰腺炎。胰腺组织是非常重要的内分泌器官，如果按照条款上所说的?部分切除?等手术治疗，强刺激性的胰腺液流出会腐蚀其他内脏器官。合同条款中出现的三种手术方式是多年之前的产物，近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述三种手术。”他还强调，近十年来，他们昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术。他进一步解释说“坏死组织不一定是坏死的肉，炎症后流出的液体也是坏死组织。如果说急性坏死性胰腺炎必须切除胰腺才能理赔的话，这条款恐怕是有问题。”事件结果：法院在审理期间，委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺胰床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定，鉴定结果为，这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。云南省昆明市盘龙区人民法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中的疾病“急性坏死性胰腺炎”所施行术虽然是引术，但该手术同样符合合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。法院最终判决，由中国人寿股份有限公司昆明分公司付董宏思重大疾病保险金10万元，并承担相关利息滞金。反思：投保人购买保险的目的就是为了在患了重大疾病的时候，能缓解经济上的压力。但很多人并不理解大病注释的真正含义，根本就没有在意这些注释，以为得了这种病就能得到赔偿。其实不光是董宏思得的急性坏死性胰腺炎让他陷入因惑，还有一些大病、重病的注释条件可能也会让人不明白。随着医学科技的发展和人们观念的变更，有很多在保险合同上写着的治疗方式和方法已经不再被人们所选择 。这时我们该怎样作呢？案例34 一字吞掉十万元【案例回放】1998年，邱先生帮母亲买了一份重大疾病商业保险，每年交2000元，保额10万元。到今年已经有5年了，买保险之前，业务员承诺今后不论邱妈妈有任何大病小情，保险公司都会按照投保的金额，给邱妈妈一定的补偿。 前段时间邱妈妈不幸查出了有早期胰腺癌症状，需要马上把癌肿瘤切除。按照之前投保的条款，如果邱妈妈身患癌症的话，可以在住院的时候，申请住院以及手术津贴，于是邱先生找到了原来给他们办保险的业务员李某，李某听后马上表示他们会妥善处理，但需要向总部汇报一下。因为病情重大，医院多次催邱先生给邱妈妈手术，邱先生只好一遍遍催促李某，但李某始终以正在研究为借口，迟迟不给津贴。邱先生忍无可忍直接找到该保险公司，一位姓张的经理接见了他，表示邱先生的这种情况不能赔偿。邱先生当即目瞪口呆，而张经理不慌不忙地拿出了邱妈妈的保单，上面清清楚楚地写着，对癌症（胃癌、肝癌、骨癌、咽喉癌、鼻癌等）进行保险，张经理表示“等”的意思是只包括“等”字之前的癌症，之外的就不包括了。 邱先生听后瞠目结舌，一直以来，他以为“等”字的含义是除了前面列举的还包括未列举的，而且当时保险员李某也承诺说，不论什么癌症都可以给津贴的，怎么转眼就变了。但是业务员李某坚持说他自己当时已经给邱先生说明情况了，邱先生没有证据证明保险公司曾经答应过不论什么癌症都可以赔偿，只有哑巴吃黄连，有苦说不清了。案例35 全日制一学生投保住院医疗险出事，保险公司该不该赔?李某，1993年2月出生，从1998年11月起，李某开始出现走路不稳、头疼等症状。1999年8月，由于李某走路不稳加剧，摔跤次数增多，李某的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿，正常。日，李某上小学一年级，其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。日，李某恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月，李某的手术和放疗结束后，李某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，未果。李某的父亲诉至法院。本案存在三种处理意见：第一种意见：保险公司不应当承担赔付责任。理由是李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现，表明其在投保前就已经患有疾病。而保险条款中已经约定，因被保险人对投保前已患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。因此，保险公司不应当承担保险责任。第二种意见：保险公司应当承担部分赔付责任。李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，但投保人并没有对被保险人的状况如实告知，却在投保书中声明所有被保险人均属正常。而保险公司并未对投保书进行认真审查，在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。 因此，双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。第三种意见：保险公司承担全部赔付责任投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。李某在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状，但她投保前到医院就诊时并未查出任何疾病，因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况；李某在投保前出现了某些症状，但并没有任何医院诊断，证明其在投保前就患有某种疾病。因此，不能仅凭李某在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病，以此而适用保险条款中约定的免责事由；保险条款中约定的免责条款，可以有两种解释： 其一是对被保险人投保前的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。 还可以有一种解释是被保险人投保前对已患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。根据《保险法》的有关规定，当保险条款发生争议时，应当作有利于被保险人的解释。如果适用第二种解释，对已患有的疾病进行治疗所发生的费用必须发生在投保前，才属免责范围，而本案的治疗却是发生在投保后2个月，不能适用免责条款。案例结果：最后的结果是：后经法院调解，该案以保险公司通融赔付李某2万余元结案。
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