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农安县人民政府关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知
发布人：网信中心&
时间： 09:19:11&
来源：县政府办公室&
各乡镇人民政府、县直有关部门：
为贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和国务院医改办《关于进一步做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（国医改办发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保险制度，加快推进城镇居民医保和新农合制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，深化医药卫生体制改革的重大决策部署，深入推进我县医药卫生体制改革，巩固完善新农合制度，现就做好2017年新农合工作通知如下：
一、提高标准，切实做好参合缴费工作
2017年，全县新农合农民个人参合缴费标准提高到每人每年180元，人均筹资标准、各级财政补助标准及各级财政分担比例另行通知。农村特困人员（含农村孤儿）、农村低保对象、建档立卡贫困人口由民政部门给予补贴，其中，农村特困人员（含农村孤儿）每人补贴180元，农村低保对象、建档立卡贫困人口每人补贴100元。在缴费期内，由民政部门将上述贫困人口数据审核后提供给财政部门，由财政部门将所需补贴资金拨付给卫生部门。各级财政配套资金要在9月底前足额拨付到位，严禁挤占、挪用等违规使用新农合基金。
继续坚持政府组织、自愿参合原则。凡在我县常住的农村居民在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，继续实行连续缴费政策和年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。对于长期居住在我县农村地区的外省居民，已办理农村居住证的且没有参加其他医保的，可在我县参合。城镇职工不得参合，参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。各相关部门要精心组织，周密部署，结合我县实际，抓紧召开2017年新农合启动工作会议，确保参合率稳定在99%以上，个人参合费用收缴时间不得超过日。
二、优化方案，提高新农合保障水平
2017年新农合政策范围内住院报销比不低于75%，进一步提高住院补偿最高支付限额和门诊医药费用报销比例，年度各项补偿累加封顶线为20万元。适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊服务逐步引导到基层医疗机构，将住院服务主要引向县、乡两级医疗机构，引导农民合理选择就医。适度调整并扩大新农合药品目录、诊疗项目目录和卫生材料目录范围，建立完善目录动态调整机制，提高参合农民实际受益水平。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。继续推行儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等42种重大疾病保障工作，提高重大疾病的保障水平。
我县要将符合准入条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合农民多样化医疗需求。各级新农合定点医疗机构要按照县新农合补偿方案和政策予以贯彻落实，不准自行制定补偿政策、改变报销流程。
三、统筹规划，深入开展新农合大病保险工作
2017年，我县将深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），继续实行以省为单位新农合大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。健全完善招标机制，以省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。根据新农合基金规模、保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。提高大病保险保障能力和水平，确保大病患者看病就医负担有效减轻，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。建立以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。按照“管办分开”的原则，积极推进新农合基本保障经办服务委托商业保险公司经办。2017年，实施参合农民外伤患者新农合补偿工作委托商业保险公司经办工作。
四、总结经验，全面推进新农合支付方式改革
2017年，各相关部门要结合基层医改和县级公立医院改革继续全面推进需要，认真总结经验，全面、系统推进按病种付费、按人头付费和总额预付等多种付费方式相结合的支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面。逐步将42种重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革。落实医改政策要求，将门诊诊察（查）费提高部分由新农合基金全额支付，实行总额控制、预算管理，一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付。要完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。建立新农合管理经办机构与定点医疗机构协商谈判机制。
五、政策引导，推动建立分级诊疗制度
2017年，我县要利用新农合不同级别定点医疗机构报销比例的差距，发挥新农合报销补偿政策的杠杆和利益导向作用，结合医改工作，按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。围绕县、乡、村医疗卫生机构功能定位和服务能力，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。要按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔号）要求，做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作。对基层医疗卫生机构能够诊疗的病种，综合考虑基层医疗卫生机构平均费用等因素，制定付费标准，确定支付方式。医疗机构对确因病情原因需要上转的患者开具证明，作为办理上级医院入院手续和新农合支付的凭证。对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，降低报销比例，逐步建立未经转诊不予报销的制度。畅通患者下转通道，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。
六、落实制度，确保新农合基金安全有效运行
2017年，我县要认真贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）等新农合基金管理政策，并要有针对性地完善新农合基金管理制度和措施。加强新农合经办机构内部监督，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内控制度和违规责任追究制度，确保新农合基金安全。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。要不断完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。
七、强化监管，加大定点医疗机构监管力度
我县要认真贯彻落实《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（吉卫基层发〔2014〕7号）及相关管理制度。要继续按照层级管理原则，对定点医疗机构实行动态管理，健全、完善不同层级定点医疗机构准入标准，按照标准清理、整顿各级新农合定点医疗机构。要进一步落实定点医疗机构风险抵押金制度和协议医师制度。强化对定点医疗机构的日常监管，以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。加大对定点医疗机构违规、违纪处罚力度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。
八、提高效率，全面提升新农合信息化管理水平
要加快推进新农合信息平台与医疗救助信息系统及其它医疗保险信息系统的互联互通，实现信息资源共享，开展新农合、大病保险、医疗救助等“一站式”即时结算服务，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助。各级定点医疗机构要加大经费投入，升级改造医院管理系统，实现与新农合信息平台的有效对接，确保新农合患者的医疗服务信息时时上传，全面实现新农合网络化的即时结算报销。
九、精准服务，提高贫困人口新农合及大病保险保障水平
2017年，我县新农合管理经办机构及新农合大病保险经办机构继续按照《关于印发吉林省脱贫攻坚卫生计生支持计划实施方案的通知》（吉卫发〔2016〕20号）、《关于做好参合困难居民大病保险倾斜政策落实工作的通知》（吉卫联发〔2016〕86号）文件要求，根据省扶贫办和省民政厅提交的人员名单，对照新农合人员信息标识，按照上述文件要求执行报销补偿政策。
十、积极推进，实现我省跨省异地就医联网结报工作
2017年，为方便参合农民报销补偿，在省内异地就医即时结报的基础上，继续完善新农合信息管理系统，推进与国家新农合信息平台有效对接，实现参合农民跨省（区、市）流动就医管理、费用核查、审核结报、监督监管全程可控，开展跨省异地就医联网结报。加快建立新农合省级结算中心，推进商业保险机构参与跨省异地就医结报的工作。
县新农合管理中心要在日完成省信息平台基础数据初始化工作；要及时录入参合信息，2月底前要完成参合信息的整理、确认、修订工作。参合信息一经确认，一律不得擅自更改或删除。各相关部门要高度重视，强化领导，按照2017年的工作部署与要求，认真予以贯彻落实、扎扎实实做好新农合工作。
附件：农安县新农合2017年统筹补偿方案
农安县新农合2017年统筹补偿方案
根据2017年新农合筹资标准和预计筹资额度，结合我县历年新农合运行实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定本方案。
一、门诊补偿管理
（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补偿封顶线为350元（含一般诊疗费），一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡、村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用。具体标准见表一。
表一 普通门诊补偿标准
定点医疗 机构
一般诊疗费用
5元 （补4元、自付1元）
日次补偿 封顶为15元
乡镇卫生院
10元 （补8元、自付2元）
（二）常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊确诊权原则上由县及县以上公立新农合定点医疗机构确诊，但对于其中前12种疾病病种仍由具备诊断能力的乡镇卫生院确诊。补偿报销仅限于县域内县、乡两级公立新农合定点医疗机构。全省城镇化建设试点乡镇民营医院可申请报批，由农安县卫生计生局确定，报省、市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权。县新农合管理中心制定慢性病管理办法，慢性病门诊补偿比例为60%，封顶线每人每年6500元。常见慢性病病种见表二。
表二 常见慢性病病种
疾病名称（ICD10）
疾病名称（ICD10）
慢性支气管炎
慢性阻塞性肺病
慢性肺原性心脏病
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
慢性缺血性心脏病
风湿性心脏病
心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级）
慢性心包炎
心律失常（限房颤）
溃疡性结肠炎
慢性胆囊炎
慢性胰腺炎
脑动脉供血不足
慢性鼻（咽）炎
慢性鼻窦炎
糖尿病（饮食控制无效的）
脑出血（恢复期）
脑梗塞（恢复期）
子宫内膜异位症
脊柱退行性疾病
恶性肿瘤镇痛治疗
（三）特殊疾病门诊补偿：特殊疾病门诊仅限于省内县、区及县以上新农合公立定点医疗机构。全省城镇化建设试点乡镇民营医院可申请报批，由农安县卫生计生局确定，报省、市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权参合农民患者就医，无须办理转诊手续，报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。特殊疾病病种见表三。
表三 特殊疾病病种
疾病名称（ICD10）
疾病名称（ICD10）
恶性肿瘤放化疗
骨髓增生异常综合征
原发性血小板减少性紫癜
器官移植抗排异治疗
血管支架植入术后
心脏换瓣膜术后
造血干细胞移植术后
胃息肉内镜治疗
痔疮门诊手术治疗
肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)
甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)
乳腺癌（内分泌治疗）
前列腺癌（内分泌治疗）
病毒性肝炎
肝豆状核变性
结核病（免费项目除外）
肾功能不全透析治疗①
肾病综合征
再生障碍性贫血
布鲁氏菌病
帕金森氏病
风湿（类风湿）性关节炎
重性精神病
强直性脊柱炎
结肠(直肠)息肉内镜治疗
重症肌无力
系统性红斑狼疮
儿童苯丙酮尿症②
注①：肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助300元；县级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价360元，新农合定额补助300元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照同级定点医疗机构的住院补偿比例，年度累加予以报销。
注②：儿童苯丙酮尿症——将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照同级定点医疗机构的住院补偿比例给予报销，年度个人累计补偿总额不超过20000元。
二、住院补偿管理
（一）住院补偿。
2017年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例，以实现合理调整参合农民的就诊流向，有效提升基层医疗卫生资源利用率，切实提高参合农民受益水平的目的。具体比例见表四。
表四 住院补偿比例表
定点医疗机构
医药费用分段
重大疾病 （见表五）
乡、镇卫生院
（1）乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医药费用，提高5个百分点报销。
（2）实行单病种定额付费的病种，按核定补助额度予以补偿。
（不含民营）
县级定点 医疗机构
市级定点 医疗机构
1000元以上
省级定点医疗 机构（省外新农合 定点医疗机构）
1500元以上
（二）重大疾病病种范围。
表五 重大疾病病种
国家卫生计生委 确定的重大疾病病种
吉林省卫生计生委 增加的重大疾病病种
儿童白血病
儿童先天性心脏病
终末期肾病
重性精神病
艾滋病机会性感染
鼻（咽）癌
耐多药肺结核
心脏病（限手术治疗）
脑出血（限手术治疗）
腰椎间盘脱出（限手术治疗）
慢性粒细胞白血病
关节置换（限髋、膝关节）
急性心肌梗塞
子宫内膜癌
脑梗死（限经血管介入治疗）
颅内肿瘤（限手术治疗）
动脉瘤（限手术治疗）
急性胰腺炎
下肢深静脉栓塞（限手术治疗）
重型病毒性肝炎
儿童苯丙酮尿症
儿童尿道下裂
注：手术治疗含介入治疗。
其中，儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构低比例起付段以上按70%比例报销。
（三）省、市级定点医疗机构转诊管理。
鼓励参合人员首先选择县及县级以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，要在入院前由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合证（卡）到县医院、县中医院办理转诊手续，两家医院应对患者参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。在省、市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上合理医药费用按20%给予报销。
1、国家卫计委、吉林省确定的42种重大疾病、法定传染病、肝硬化、脑瘫、精神类疾病、孕产妇、6周岁以下儿童、70周岁以上老人、恶性肿瘤放化疗以及危、急、重症患者取消转诊可直接到省、市定点医疗机构就诊并按规定比例报销。
2、参合农民在省内外出发生危、急、重症的患者可到就近的新农合定点医疗机构就诊，出院补偿时按规定补偿标准报销。
3、长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的县、区及县级以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向县新农合管理中心报告备案，并将住院信息上传到省农合平台，出院后凭住院相关材料到县新农合管理中心审核报销。未报告备案的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。住院信息未上传到省农合平台的不予报销。
4、根据我县医疗机构诊治能力和服务水平实行差异性报销补偿政策。县域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种；如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转入省、市定点医疗机构治疗的，要办理相应的转诊手续。转出后起付线以上部分按照正常比例降低20%报销，未经转诊直接到省内省、市级医疗机构就诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
5、省内相邻地区的新农合定点医疗机构建立“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。
（四）省外住院转诊备案登记管理
1.我县参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见，报患者县新农合管理中心批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。
2、长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（危、急、重症病人可就近就医）。且首诊必须选择在居住地的县、区及县级以下新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，须经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并在入院后5个工作日内向县新农合管理中心报告备案，出院后将住院相关材料递交县新农合管理中心，合理医药费起付线以上部分按照省级比例报销。未登记备案的，不予报销。
3、境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。
（五）意外伤害补偿管理。
新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作将另行通知。
（六）住院补偿的其他事项。
1.除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合人员自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。
2.根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围（见吉卫联发〔2016〕78号和吉卫基层发〔2016〕14号），县新农合管理中心要加强对定点医疗机构的监督检查，加大对结算报销关键环节的审核力度，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者，由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要，经县新农合管理中心审核同意后，可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元，超出费用由医疗机构承担。
3.2017年，各级新农合定点医疗机构跨年住院的参合患者无需进行跨年入出院结转，跨年住院费用按照出院时间结算。对于2016年或2017年未连续参合的患者，各级新农合定点医疗机构应按照患者实际住院时间分割住院费用，对参合患者参合年度住院费用给予报销。2016年度住院费用报销结算工作截止到日。逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。
此方案自日开始执行，由县新农合管理中心负责解释。其它没有规定的事项，按照原政策执行。
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