民营医院为什么被逼到死角：大树底下寸草不生|民营医院|医保|投资_新浪财经_新浪网
　　民营医院为什么被逼到死角？
　　作者：《财经》记者 曹凯/文
　　魏则西的诊疗过程本来是发生在公立医院。事实也显示，在公立医院管理失序情况下，医院管理者引入不法投资人，擅自进行不合规定的“科室承包”，但随着事件的发酵，社会资本办医、医疗市场化却成为一些人批评的目标。
　　中国民营医疗机构数以万家，基本与公立医院总数相当，但始终多而不强，且常常被污名化，这是为什么？
　　缺乏优秀人才，技术水平有限，的确存在一部分劣质民营医院形象等等不一而足。但不应回避的是，医保制度建立以后，本可放开市场，让医疗服务提供者自由平等地竞争，医保作为监管者和患者的代理人，可帮助医疗市场平稳有序运行。但原本就强势的公立医院受到多方的资金、政策扶持，民营医院的发展天然处于劣势。
　　部分公立医院本来起点就高，再加上医保定点资质优先发放，医院收入更有保障。同时，政府还投入大量资金进行建设，帮助医院贷款融资用于建楼和添置大型设备。而且，作为事业单位，公立医院可以得到划拨土地用于建设，享受免税政策，在水、电、气等消耗品使用上也有优惠。
　　相形之下，尽管民营医院建院之初也能得到一些优惠政策，但土地使用、医院投资、设备购置都只能自力更生。此外，民营医院要想获得医保资格非常不易，需要跟政府部门做工作，程序复杂。
　　民营医院发展的一个最大障碍在于人力资源短缺。与普通行业不同，医疗机构需要大量经过长期训练的医学专业人才。公立医院的事业编制笼络了大量人才，医疗行业人力资源流动不足。政府多年以来一直有鼓励社会资本办医的想法，甚至希望以体制外的力量倒逼公立医院改革，却缺乏相应措施。
　　过去十年间，因为经济水平上升、医保制度的建立和完善，医疗消费也水涨船高，公立医院和民营医院双双扩张。
　　2005年到2013年，民营医院床位从14.4万张增加到71.3万，涨了5倍，但即使在卫生行政部门的限制下，公立医院十年间的床位数量还是从230.1万增加到386.5万，增幅不到1倍，数量增加了156.4万张，相当于民营医院床位总数的两倍。目前，世界规模最大的单体医院在中国，也是一家公立医院，床位达到惊人的8000张，大量患者和家属拥挤在医院内的狭窄区域，感染控制、医院管理、应急疏散都是相当大的挑战。
　　在2000年前后，一批经营不善的公立医院，被迫进入市场，成为民营医院，经过努力经营，它们中的一些已具相当规模，甚至成为上市的医院集团。然而，在公立医院强者愈强的形势下，民营医院的发展更不乐观。一家温州医院集团的负责人曾感慨，如果现在再来办医，无法让医院成长起来，因为“大树底下，寸草不生”。
　　这样的失序局面给中国医疗行业带来两大后果：
　　第一，公立医院两极化越来越严重，大型公立医院强者恒强，小型公立医院面临发展困境，即使对于政府自己举办的公立医院，规制和监管也在失衡。
　　按理想规划，位于医疗金字塔尖的三级医院，主要承接下级医院和诊所的转诊患者。如今，三级医院接诊的患者却持续增加，压缩了小型医院的生存空间。月，三级医院诊疗人次超过4.5亿人次，二级医院和一级医院的总和还不到4.3亿。
　　过去十年，公立医院回扣和腐败现象严重。药品和耗材使用中，高价销售给患者，再从医药企业收受回扣；部分经营不善的公立医院，则通过“科室承包”引入投资谋取利益，支持自身发展。这些行径让患者深受其害，比如魏则西及其家人。
　　一些政府官员谈到公立医院规制困境，也直言存在“职业经理人与员工合谋”的现象，即利用国有资产谋取小集体利益和管理者个人私利。
　　第二，民营医院在公立医院的强势之下，蜷缩于一些低技术水平的男科、妇科、牙科、美容等狭窄领域，进行低水平重复投入和建设，恶性竞争不断；更有部分逐渐走向劣质化。
　　面对魏则西事件，只指责民营医院，而不反思公立医院困境和医疗市场畸形。狭义说，不利于民营医院有序发展，更大角度去看，不利于医改的顺利推进。
责任编辑：刘万里 SF014[转载]红墙国医胡维勤教授健康报告大会暨德仁康我的父
红墙国医胡维勤教授健康报告大会暨德仁康我的父亲母亲关爱行动
健康盛典、红墙关怀、中南海御医、问脉运城
（会议现场）
本网讯：日由运城市健康教育协会、运城市德仁康商务有限公司、主办、由运城市中医行业发展协会、运城市营养保健行业协会、运城市食品安全协会、运城市非公有制企业家协会协办的“红墙国医胡维勤教授健康报告大会暨德仁康我的父亲母亲关爱行动”在运城市菊花酒楼五楼会议室隆重召开。大会由运城市健康教育协会常务副会长、德仁康商贸有限公司董事长郭永萍女士致辞，欢迎参加此次活动的领导与嘉宾。大会上中国消费网副总编彭计荣主任亲自为德仁康商贸有限公司颁发“诚信经营、品质保障”铜牌，授予诚信单位称号。
（会议现场）
红墙国医胡维勤教授做了健康专题报道。
胡维勤教授出生于1934年，毕业与上海第二医科大学。师从国内四大名医之一著名内科专家乐文昭。著
名医学科学家，擅长老年病、糖尿病等各种疑难杂症的治疗与康复。素有红墙国医的美称。北京电视台
养生堂、宁夏卫视、云南卫视、新浪网等特邀健康嘉宾，1993年享受国务院特别津贴。曾获得《特殊贡
献医学家荣誉证书》及奖状。1995年被国务院评为有突出贡献的医学科学家。
曾在中南海从事首长保健工作25年，曾担任朱德委员长的专职保健医师，担任华国锋主席的专职保健医
师，直到华国锋同志去世。还先后参加过姚依林、谷牧、叶剑英、李先念等中央领导的的医疗保健工作
。在上海时曾短期负责末代皇帝溥仪结合他的弟弟溥杰以及国民党高级将领杜聿明、杜建时、王耀武等
的医疗保健工作。还曾参加过多个外国元首的来华访问时的保健工作，如尼克松、金日成、西哈努克、
田中首相等。
（授牌仪式）
胡教授的报告、科学严谨、实用有效、得到了现场阵阵掌声！此次活动是德仁康商贸有限公司开展的一项尊老、敬老、爱老的公益活动，希望通过权威专家的健康报告，实现运城老人老有所养、老有所依、老有所为、老有所乐的四有理想。
（胡维勤教授）
摄影编辑：赵英杰
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。医院医保管理制度(国家标准)
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医院医保管理制度(国家标准)
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。 4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。 4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。 5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。 基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。 4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7 、严格执行医疗质量终结检查制度。 8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。 9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。 基本医疗保险就医管理规定 1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。 3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。 6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。 计算机系统管理员职责 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。 、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
6门诊刷卡工作人员职责 (医保管理部分)
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。 病历管理制度 一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。 五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅: 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。 2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供): 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理: (1)病员本人或其代理人。 (2)死亡病员近亲属或其代理人。 (3)保险机构。 2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料: (1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。 (2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料 (3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。 (4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 )申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员(5本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。 4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。 处方管理制度 ,、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。 ,、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。 ,、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。 ,、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。 ,、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的 常用量。 ,、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。 ,、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方 保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗;肾移植术后服抗排异药;肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。 医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。 医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。 2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。 3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。 4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。 医保管理联席工作制度 1、病案室、统计室工作制度 (l)做好病历保存工作，不得丢失。 (2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。 (3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。 (4)提供相应统计数据。 2、门诊部工作制度 (l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。 (2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。 (3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。 (4)做好医疗保险的宣传及解释工作。 3、结算人员工作制度
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来源：中国青年报
[提要]近期，各地均出现医保病人被医院“推诿”“拒收”的情况，还有一些住院病人被动员提前出院，等医院“有了医保额度再住进来”。医保控费制度的目的是规范医疗行为，减少资金浪费，但却导致了新的“就医难”。[][]
　　近来，一些手持医保卡的病人在一些大医院就医时，不时会遭遇“推诿”、“歧视”的尴尬，是何原因导致了医院服务态度如此不逊？
　　党的十八大报告要求，整合基本医疗保险制度，健全全民医保体系。然而现行医保体系中，不同身份的社会成员其医保卡支付能力是不一样的，如何让医保这一“改革红利”惠及更多群众？新华社“新华视点”记者对此进行了调查。
　　一方面“吃紧”，一方面“紧吃”
　　近日，北京杨女士的丈夫被北京中医药大学第三附属医院以“床位紧张”为由拒收，原因是医院的“医保额度已用完”。
　　医院推诿医保病人情况时有发生，有的医院甚至动员治疗一半的病人提前出院，“等有了医保额度再住进来”。
　　来自济南市社保局的统计显示，2011年，济南有270名医保病人被医院拒收。据该市社保局有关负责人分析，一般是医疗费用高或病情严重的医保患者容易被拒收，因为医保部门对医院每次就医者费用进行考核，假如人均每次费用的指标为1万元，而病人需要花2万元，医院就不太愿接收，宁愿接收一些小病患者。
　　山东省千佛山医院肾内科主任许冬梅说，一个尿毒症患者，医保每年只报销5.5万元，而实际发生的医疗费用一年差不多10万元，这意味着每接收一个尿毒症的医保患者，医院要倒贴4万多元。
　　医院反映，由于公共财政对医院投入不足，而且较多集中在基建和设备方面，迫使医院通过创收弥补运行费用不足，“而从医保病人身上赚不到多少钱，谁愿意接收？”
　　为了控制费用，济南一些医院提出，当期医保资金用完后，不准接收新的医保病人，哪个科室接收，由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活，不但拿不到钱，还要往里赔钱，谁敢接收这样的病人？”济南一家三甲医院的一名外科医生抱怨说。
　　一方面医保资金不够用，另一方面，有限的医保资金被浪费。记者在山东等地采访发现，有的患者仅作身体检查就要住院，因为城镇居民医保只报销住院费用，不报销门诊费用；还有的医保病人大量开药，据说“医保的钱不用白不用，因为不用也得不到什么好处”。
　　山东大学齐鲁医院采购处处长谢力认为，当前的医保制度存在一些漏洞，不鼓励医保病人少看病，似乎谁不去开药谁吃亏，造成有限的医保资金被浪费，需要治疗的病人因资金不足而被拒收。
　　资金统筹范围小
　　替代功能“打折扣”
　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，在医保制度下，池子越大，风险越小。而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小池子，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，“池子越划越小，一旦用完，医生除了推诿还有别的办法吗？”
　　一方面，国家工作人员与城镇职工医保资金没有统筹使用，导致医保的替代功能难以充分发挥；另一方面，医保机构对医院的监督不够，导致一些社保资金浪费。
　　“我们还没有这样的能力监督医院。”济南市社会保险事业局定点医疗机构管理处副处长李晓坦承。
　　以山东省立医院为例，济南市医保费用仅占其业务收入的不到10%。“医院不在乎这点儿钱。对医院来说，最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，以及金融、电力等垄断性行业的医保病人，其职工平均年龄低，就医率低，资金支付能力强，而不愿接收当地的普通医保病人。”
　　为了防范医院拒收医保病人，济南社保局在总额预付制度中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。
　　然而，对一些大医院来说，其利润率一般在30%至40%，即使被扣10%质保金，也影响不了多少收益。
　　据了解，医保机构在医院面前缺少“话语权”，一个主要原因是医保资金的增长跟不上医疗费用的增长。
　　专家指出，只有扩大医保的统筹覆盖面，才能增强医保机构与医院方面的“议价能力”，提高普通患者的实际医保水平。
　　山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为，公立医院“一家独大”，民营医院成长比较困难，也使医保机构在医院面前没有选择余地，本该处于优势的付费方反而处于弱势，导致公立医院“店大欺客”。
　　行政分割不破除
　　医保“红利”被缩水
　　我国现行医保体系庞大，如城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医保，由人社部门与卫生部门负责管理；涉及国家工作人员的公费医疗归财政部门管理；针对城乡低收入人群的医疗救助，由民政部门负责管理等。
　　在“碎片化”的医保体系中，不同身份的社会成员其保障力度不同，容易形成分配不公。中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，社会医疗保险制度应由分散化转向集中化、一体化，最终实现参保人员缴纳一样的费用，获得一样的保障待遇。
　　与此同时，我国城镇职工和城镇居民医保正在向地级市统筹推进，而新农合大多还是县级统筹，所以防范风险能力较弱。专家建议，扩大统筹覆盖面，尽快实行省级统筹。
　　“如果山东省17市医保联合起来，成立医保协会，就有了与大医院进行谈判的能力。如果医保病人占到医院病人总数四五成，院方就会坐下来协商。如果医保病人占到70%，&超支自理、结余归己&原则就会发挥作用，过度医疗行为就会得到控制；而医保病人与医院发生纠纷，医保机构也会参与维权。”李晓说。
　　新华社北京1月10日电
　　搜狐健康补充阅读：
　　各地情况：
　　官方回应：
　　政策规定：
　　总额控制的目的是通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。不过，在前期各地试点中，也出现了一些负面效应。一些医院为了完成控费目标，推诿病人或者降低诊疗服务。对此，意见提出各地在确定医院的控费总量后，可以先预留一定比例的质量保证金和年终清算资金。控费目标以月结算，年终再进行审核。在此基础上，医疗服务数量或质量不符合要求的，将扣除保证金。此外，各地将完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。同时建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。&&[]
　　专家解读：
　　每家医院的医保额度都是根据医院的具体情况与所在区域的整体情况所得出的预算结果，例如医院有多少员工、每年能服务多少患者等等。医保的总额预算在医院方面会体现在年底的结算。但是，在结算的时候医保基金并没有拒绝支付超出预算限额的部分，而会对其中合理的超出部分给予支付，因为医保额度本就属于一个预算的额度，并不是绝对标准。而且中国目前参与医保的人数剧增，一些情况下定给医院的医保额度可能会随着患者数量的增加而不够使用，但是只要是合理的超出部分，医保基金都将给予支付。例如某家医院因为今年的服务量猛增而造成了医保额度的超额，那么就不属于医院自身的问题，是合理的超额；但是，如果是因为医院对患者进行重复检查、开"大药方"等行为造成的超额问题，这就属于违规行为，医保基金可以拒绝进行支付&&[]
　　我们国家的医疗资源分配存在不合理的地方：很多患者不管疾病的大小都愿意到大医院看病，造成某些大医院的门诊量爆满甚至难以承受；但是，反观一些二级医院或是基层医院的相对分诊量就较差。从某种程度上来说，中国人自己的就医习惯造成了大医院、大专家的接诊量爆满，从而导致一些大医院在年底结算时容易出现超出医保额度的现象。那么，为了避免这种情况的出现，一些大医院就会对前来就诊的病人进行推诿。
　　另外，某些医院或者个人对于政府所分配医保额度不满意，一旦出现超过医保额度的现象，就会以此为借口对病人进行推诿。这对医保政策的理解和执行都是不负责任的。
　　当然，医保基金的总数也是有限的，同时现在参保人数的急剧增加导致每个医院的医保额度也相对有限。这样，完全敞开医保支付从目前的情况来讲还是不现实的&&[]
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(责任编辑：霍键)
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