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各类医保怎么缴费?医保个人账户用完了，看病怎么结付?
时间： 8:18:00
来源：城市商报
核心提示：本月起最新的《苏州市社会基本医疗保险办法》开始实施，记者特别整理了市民们最为关心的内容，一起来看看吧!
　　你关心的医保问题都在这里!
　　上医院看病刷社会保障市民卡已经成了大多数人的习惯。可是，医保分为哪几类?各类医保如何缴纳?看病就医时医保如何结付?面对诸如此类的问题，并非人人答的上来。
　　本月起最新的《苏州市社会基本医疗保险办法》开始实施，记者特别整理了市民们最为关心的内容，一起来看看吧!
　　□商报记者朱晓奕/文　
　　一、职工基本
　　医疗保险参保缴纳
　　苏州市社会基本医疗保险包含哪几项具体险种?
　　答：社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。
　　基本医疗保险费的缴纳标准是什么?
　　答：用人单位的缴费标准按照有关规定执行，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳。灵活就业人员的缴费基数按照有关规定执行，缴费比例为单位和在职职工缴费比例之和。残疾军人参加职工基本医疗保险个人不缴费，由管理单位按定额标准于每年年初一次性缴纳。2016年用人单位的缴费标准为全部职工工资总额的8%，灵活就业人员缴费基数为1700元，残疾军人定额标准为每人每年2万元。
　　地方补充医疗保险费的缴纳标准是什么?
　　答：地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，财政全额拨款的机关事业单位不缴纳;灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。
　　大额医疗费用社会共济基金的缴纳标准是什么?
　　答：大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳;退休人员个人不缴纳，由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。
　　在领失业金人员如何缴纳职工基本医疗保险费?
　　答：在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴纳。
　　职工医保结算期是什么时候?
　　答：职工基本医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日。
　　缴费年限不符合规定的退休人员如何补缴?
　　答：缴费年限不符合规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足，补缴金额为规定基数的6%乘以不足缴费年限。补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金。
　　参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件?
　　答：参保职工享受医疗保险退休待遇，应当同时符合下列条件：
　　(一)按月领取基本养老金或者退休金;
　　(二)职工基本医疗保险最低缴费年限：男性满25年、女性满20年;
　　(三)在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年，经县级以上党委组织部门或社会保险行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官、符合规定的高层次人才以及市人民政府确定的其他人员除外。
　　符合前款规定的人员，自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起，享受职工基本医疗保险退休待遇。不符合享受职工基本医疗保险退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。
　　参保职工从何时起享受医保待遇?
　　答：用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次月起享受职工基本医疗保险待遇;中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，并依法暂停其职工基本医疗保险待遇。
　　二、职工基本医疗保险待遇
　　1.职工基本医疗保险的参保范围有哪些?
　　答：(一)职工;
　　(二)在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称在领失业金人员);
　　(三)在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员;
　　(四)一级至六级残疾军人(以下简称残疾军人)。
　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。
　　2.在职职工的个人账户计入标准是什么?
　　答：在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例计入。其中：不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3%计入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4%计入。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，其余部分从用人单位缴纳的基本医疗保险费中计入。
　　3.退休人员的个人账户计入标准是什么?
　　答：2016年具体标准是70周岁以下1200元/人·年，70周岁以上(含70周岁)1400元/人·年，建国前参加革命工作的老工人1650元/人·年。企业退休的劳动模范个人账户在定额标准上另行增加。
　　4.个人账户的使用范围有哪些?
　　答：⑴个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户往年结余既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
　　⑵　个人账户往年结余超过规定金额的，可以按自愿原则向社会保险经办机构提出申请，将规定结余金额用于符合规定的健身消费或购买商业健康保险。
　　⑶个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的费用。
　　5.长期居住在外地的退休人员个人账户怎样划转?
　　答：已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员，经社会保险经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，于每年4月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。
　　6.参保职工在个人账户用完后发生的门诊医疗费用怎么结付?
　　答：缴纳地方补充医疗保险费的用人单位参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。参保职工在基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。参保人员在B级以上定点医药机构就医购药方能享受地方补充医疗保险待遇，符合条件自动享受，无需另外申请。
　　7.参保职工门诊特定项目待遇是怎样的?
　　答：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在40000元以内的部分按90%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
　　重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
　　老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额内按90%的比例结付。
　　家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。
　　再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
　　血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。
　　8.职工医保的住院起付标准是多少?
　　答:住院起付标准按不同等级医院确定：市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元;县(区)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元;乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次以上住院的起付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
　　9.医保是否规定长期住院必须定期出院再入院?
　　答：连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。该规定只是针对住院费用的结算方式，参保人员是否需要实际出入院由医院根据病情确定。
　　10.参保职工住院费用基本医疗保险统筹基金如何结付?
　　答：参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中40000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分，基本
　　医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
　　11.职工基本医疗保险的大额医疗　费用社会共济基金什么时候使用?
　　答：参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过200000元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
　　12.失业和灵活就业人员医保待遇按什么标准执行?
　　答：在领失业金人员、灵活就业人员的各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。
　　三、城乡居民基本医疗保险
　　1.哪些人员可以参加城乡居民医疗保险?
　　答：(一)男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和异地退休金(或者养老保险金)待遇的本市户籍居民(以下简称老年居民)。
　　(二)养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员。
　　(三)在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍失业人员(以下简称失业人员)。
　　(四)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童。其中非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定。
　　(五)具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的中小学生。
　　(六)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生，以及在外地大学就读的本市户籍人员子女(以下简称大学生)。
　　(七)符合规定的其他人员。
　　参加城乡居民基本医疗保险的人员统称为参保居民，其中(一)至(三)项合称非就业居民，(四)、(五)项合称学生少儿。
　　2.居民医保如何缴费?
　　答：城乡居民基本医疗保险费按年缴纳。非就业居民于1月至3月，学生少儿、大学生于9月至11月申报缴纳下一结算年度的城乡居民基本医疗保险费。新生儿的申报缴费期为出生后3个月内。
　　在校学生的城乡居民基本医疗保险费由学校及托幼机构登记代收后交社会保险经办机构，其他参保人员由劳动保障服务站登记代收或委托银行收缴。
　　3.参保居民在规定的申报缴费期外是否可以交费参保?
　　答：符合以下条件之一的人员，可以在结算年度内申请参加当年度城乡居民基本医疗保险，按全年标准缴费后，次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇：
　　(一)达到参保年龄的;(二)户籍迁入本市的;(三)与用人单位终止解除劳动关系后失业的;
　　(四)鉴定为重症残疾的;
　　(五)出生三个月以内的。
　　4.居民医保的结算期是什么时候?
　　答：非就业居民为每年4月1日至次年3月31日，学生少儿、大学生为每年1月1日至12月31日。
　　5.居民医保待遇享受时间是什么时候?
　　答：参保居民应当在规定的申报缴费期内足额缴纳医疗保险费，从下一结算年度起享受医疗保险待遇;未在规定的申报期内足额缴纳医疗保险费的，下一结算年度暂停享受医疗保险待遇。
　　6.参加城乡居民基本医疗保　险期间中断缴费怎样续保?
　　答：非就业居民按规定参加城乡居民基本医疗保险后，应当连续不间断缴费。中断缴费的，再次续保时应当补缴应保未保期间的医疗保险费。
　　7.城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险缴费年限如何折算?
　　答：符合按月领取基本养老金或者退休金条件的参保职工，办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续时，其以非就业居民按年缴费的城乡居民基本医疗保险缴费年限，可以按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。
　　8.非就业居民医保的门诊待遇是怎样的?
　　答:非就业居民于结算年度内在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按照以下比例补助：
　　(一)签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为60%;
　　(二)非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院为40%;
　　(三)县(区)级医院、专科医院为40%;
　　(四)市级以上医院为35%。
　　学生少儿、大学生结算年度内符合规定的门诊医疗费用在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按60%的比例补助。
　　9.参保居民的门诊特定项目待遇是怎样的?
　　答:参保居民于结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：
　　(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的医疗费用与住院费用累计在200000元以内的部分，按90%的比例结付。参保居民在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
　　(二)重性精神病使用治疗精神病药品的费用，在2000元限额以内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
　　(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额以内按90%的比例结付。
　　(四)再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
　　(五)血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。
　　10.参保居民的住院待遇是怎样的?
　　答：参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：非就业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年第二次以上住院的起付标准为100元;学生少儿、大学生住院起付标准为500元。超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付;超过40000元至100000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%的比例结付;超过100000元至200000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按90%的比例结付。结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用超过200000元的部分，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
　　11.参保居民生育待遇是怎样的?
　　答：参保居民符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的，城乡居民基本医疗保险基金按定额标准对其生育及产前检查费用予以补助。
　　12.非苏州市户籍人员子女怎样参加苏州市城乡居民医保?
　　答：纳入积分管理的流动人口，需为其在市区托幼机构和义务教育阶段学校就读的子女首次申请参加苏州市区城乡居民医疗保险的，应于每年6月1日至8月31日(节假日除外)前往居住地镇人民政府(街道办事处)提出书面申请，取得就医资格并按规定首次参保缴费后，方可享受苏州市区城乡居民医疗保险待遇。
(责编：丁静芳)
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