城镇居民医疗保险报销 报销相关规定是怎样的

8种情况可申请医保手工报销 每月1日至20日都可以报销 | 北晚新视觉
8种情况可申请医保手工报销 每月1日至20日都可以报销
日讯,岁末年终的工作总是忙碌而繁琐的,大家忙得不亦乐乎,可别忘了还有一件非常重要的事情——医保手工报销也要马上截止了。其实,按照医保的相关规定,每月的1日至20日,参保单位和社保所都可将参保人员申报的医疗费用报送至区县医保经办机构进行手工报销。但很多人的习惯都是“等年底”,也就是把医疗单据攒到年底一起去报销,所以,如果您手里还有2016年12月下半月没有报销的医保单据,一定要抓紧最后的这几天时间。这可是个“过时不候”的事情,过期之后,医保基金将不予支付。
医保手工报销也要马上截止了
未持卡就医有可能被拒付
从2011年开始,北京市实现了持卡就医实时结算,参保人员看病时,计算机系统会自动将医疗费用的个人自付部分和医保基金支付部分结算清楚,患者只需要交纳个人自付的金额就可以了,至于医保该报销的部分,则先由医院垫付,之后再由医保基金与医院结算,无需个人操心,从而。这可解决了多年来医保报销手续繁琐、个人垫付压力大、等候时间长等大问题。实现实时结算以后,很多人形成了习惯,认为自己以后就无需考虑医保报销的事了。但是,在实际操作中,参保人偶尔会遇到一些特殊情况无法使用社保卡实时结算,需要参保人先垫付医疗费用,再进行手工报销。这个手续还有点复杂,千万不要忘了申报。
《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》规定,出现急诊未持卡、计划生育手术费、企业欠费、手工报销期间发生的医疗费用、补换社保卡期间发生的医疗费用、参保后未发卡期间发生的医疗费用,以及发生符合报销标准的参保人外地就医发生的医疗费用和符合报销标准的外购药费用等8种情况时,需要由个人全额垫付医疗费用,再将相关票据交由单位或社保所,统一到社保经办机构进行手工报销。
申报的医疗费用,符合医疗保险基金支付条件的,将按照相关规定进行支付。
除以上8种可以手工报销的情况以外,参保人在已经开通持卡就医实时结算功能的定点医疗机构就医时未提供社保卡的,所发生的医疗费用由个人全额负担,医保基金不予支付,。所以建议参保人尽量持卡看病开药。
医保申报不用非要等年底
按照医保的相关规定,每月的1日至20日,参保单位和社保所都可将参保人员申报的医疗费用报送至区县医保经办机构进行手工报销。申报后,将得到《医疗费用申报回执单》,15个工作日(如遇特殊情况延长至30 个工作日)后,凭回执单到医保中心领取《北京市基本医疗保险手工报销费用审核表》及结算支付明细表。
虽然这是一件平日里就可以处理的事情,但很多人的习惯都是“等年底”,也就是把医疗单据攒到年底一起去报销,这样的话就可以一次解决全年的问题,而不用往单位或社保所跑那么多回。攒到年底一起办理虽然省事,但必须要注意时间时间截点。每年12月15日之前发生的医疗费用应于当年12月20日前申报;12月15日至12月31日发生的医疗费用应于次年的1月20日前申报。超出规定时间后申报的医疗费用,医疗保险基金将不予支付。
办理报销需要哪些材料
为方便报销,此外,建议参保人在整理徐手工报销的医疗费票据时,按照收据、对应底方、治疗明细的顺序将收据整理齐全,再按照日期顺序将收据装订,以提高手工报销的审核效率。
办理手工报销需要的材料包括:
1、社保卡;
2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》;
3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》;
4、收费票据;
5、处方底方;
6、检查、治疗费用明细;
7、报盘文件;
8、急诊诊断证明(以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊(室)急诊处方,盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书);
9、北京市医疗保险转诊(院)单。
同时提供符合办理条件的材料,如:
1、《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件;
2、单位出具欠费情况说明并加盖公章;
3、计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件(退休人员取环不须提供);
4、本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方;
5、外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章。
城镇居民普通门诊要社区首诊
另外,还有一点需要注意的是,在城镇居民基本医疗保险的政策当中,有非常重要的一个规定,那就是社区首诊。即参保人员就医首先要到自己选定的定点社区卫生服务中心或社区卫生服务站就诊,如果遇到疑难重症社区医生无法诊治或者社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,社区医院将为患者办理转诊。经过社区转诊的医疗费用是可以由医保支付的。城镇老年人和无业居民未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。城镇居民基本医疗保险参保人员住院治疗的不需要首诊制度,参保人员中的学生儿童不执行首诊制度。但很多人不了解这条政策,或是习惯于看病直接去大医院,这样就会造成将来医保报销时的麻烦。
这些情况医保不给报
即使是申请手工报销,也并不意味着所有就医费用均可报销。因为根据医保的规定,有多种情况是不在报销范围之内的。这包括:
1、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外(急诊可以在任何一家定点医疗机构就诊);
2、在非定点零售药店购药的;
3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;参保人员因交通事故或其他责任事故造成伤害,在定点医疗机构就医,能够提供安全部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围;无法提供此类文字证明的,其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
4、本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。
7种病可享特殊病报销待遇
有7种特殊病门诊治疗费用合并到住院费用中给予报销。这7种特殊病是:
1、患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗;
2、肾功能不全需长期肾透析治疗;
3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗;
4、门诊治疗血友病;
5、再生障碍性贫血;
6、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗;
7、心脏移植术后、肺移植术后需长期服用抗排异药治疗。
必须去三类医院才能报销
需要注意的是,并不是在所有北京的医院看病都可以报销,能够报销的有三类医院:
一、自己选择的四家定点医院
参保人员根据“就近就医,方便管理”的原则,在单位和居住区域内可选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构(如社区卫生服务中心,级别一般为一级的医疗机构)
二、北京市基本医疗保险参保人员可以直接去以下19家医院就诊,不受个人选定的定点医疗机构限制。即选择医院时没有填写也可去以下医院就诊:
1、中国医学科学院北京协和医院  
2、首都医科大学附属北京同仁医院
3、首都医科大学宣武医院
4、首都医科大学附属北京友谊医院
5、北京大学第一医院
6、北京大学人民医院
7、北京大学第三医院
8、北京积水潭医院
9、中国中医科学院广安门医院
10、首都医科大学附属北京朝阳医院
11、中日友好医院
12、北京大学首钢医院
13、首都医科大学附属北京中医医院
14、首都医科大学附属北京天坛医院
15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
16、北京市健宫医院
17、北京市房山区良乡医院
18、北京市大兴区人民医院
19、北京市石景山医院
三、定点中医医院和定点专科医院
医保认可中医医院中医科室及专科医院专科病科室。本市定点专科医院和定点中医医院,为本市参保人员的共同定点医疗机构,无需选择,参保人员可以直接到这些医疗机构就诊。定点专科医院只能看专科并,定点中医医院不受科别和中西药限制,就医报销办法和其他定点医疗机构相同。比如常见口腔医院、肿瘤医院、妇产医院等都属于专科医院,可以不必选择。
来源:北京晚报 北晚新视觉网 记者 代丽丽
医保手工报销也要马上截止了
未持卡就医有可能被拒付
从2011年开始,北京市实现了持卡就医实时结算,参保人员看病时,计算机系统会自动将医疗费用的个人自付部分和医保基金支付部分结算清楚,患者只需要交纳个人自付的金额就可以了,至于医保该报销的部分,则先由医院垫付,之后再由医保基金与医院结算,无需个人操心,从而。这可解决了多年来医保报销手续繁琐、个人垫付压力大、等候时间长等大问题。实现实时结算以后,很多人形成了习惯,认为自己以后就无需考虑医保报销的事了。但是,在实际操作中,参保人偶尔会遇到一些特殊情况无法使用社保卡实时结算,需要参保人先垫付医疗费用,再进行手工报销。这个手续还有点复杂,千万不要忘了申报。
《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》规定,出现急诊未持卡、计划生育手术费、企业欠费、手工报销期间发生的医疗费用、补换社保卡期间发生的医疗费用、参保后未发卡期间发生的医疗费用,以及发生符合报销标准的参保人外地就医发生的医疗费用和符合报销标准的外购药费用等8种情况时,需要由个人全额垫付医疗费用,再将相关票据交由单位或社保所,统一到社保经办机构进行手工报销。
申报的医疗费用,符合医疗保险基金支付条件的,将按照相关规定进行支付。
除以上8种可以手工报销的情况以外,参保人在已经开通持卡就医实时结算功能的定点医疗机构就医时未提供社保卡的,所发生的医疗费用由个人全额负担,医保基金不予支付,。所以建议参保人尽量持卡看病开药。
医保申报不用非要等年底
按照医保的相关规定,每月的1日至20日,参保单位和社保所都可将参保人员申报的医疗费用报送至区县医保经办机构进行手工报销。申报后,将得到《医疗费用申报回执单》,15个工作日(如遇特殊情况延长至30 个工作日)后,凭回执单到医保中心领取《北京市基本医疗保险手工报销费用审核表》及结算支付明细表。
虽然这是一件平日里就可以处理的事情,但很多人的习惯都是“等年底”,也就是把医疗单据攒到年底一起去报销,这样的话就可以一次解决全年的问题,而不用往单位或社保所跑那么多回。攒到年底一起办理虽然省事,但必须要注意时间时间截点。每年12月15日之前发生的医疗费用应于当年12月20日前申报;12月15日至12月31日发生的医疗费用应于次年的1月20日前申报。超出规定时间后申报的医疗费用,医疗保险基金将不予支付。
办理报销需要哪些材料
为方便报销,此外,建议参保人在整理徐手工报销的医疗费票据时,按照收据、对应底方、治疗明细的顺序将收据整理齐全,再按照日期顺序将收据装订,以提高手工报销的审核效率。
办理手工报销需要的材料包括:
1、社保卡;
2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》;
3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》;
4、收费票据;
5、处方底方;
6、检查、治疗费用明细;
7、报盘文件;
8、急诊诊断证明(以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊(室)急诊处方,盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书);
9、北京市医疗保险转诊(院)单。
同时提供符合办理条件的材料,如:
1、《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件;
2、单位出具欠费情况说明并加盖公章;
3、计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件(退休人员取环不须提供);
4、本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方;
5、外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章。
城镇居民普通门诊要社区首诊
另外,还有一点需要注意的是,在城镇居民基本医疗保险的政策当中,有非常重要的一个规定,那就是社区首诊。即参保人员就医首先要到自己选定的定点社区卫生服务中心或社区卫生服务站就诊,如果遇到疑难重症社区医生无法诊治或者社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,社区医院将为患者办理转诊。经过社区转诊的医疗费用是可以由医保支付的。城镇老年人和无业居民未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。城镇居民基本医疗保险参保人员住院治疗的不需要首诊制度,参保人员中的学生儿童不执行首诊制度。但很多人不了解这条政策,或是习惯于看病直接去大医院,这样就会造成将来医保报销时的麻烦。
这些情况医保不给报
即使是申请手工报销,也并不意味着所有就医费用均可报销。因为根据医保的规定,有多种情况是不在报销范围之内的。这包括:
1、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外(急诊可以在任何一家定点医疗机构就诊);
2、在非定点零售药店购药的;
3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;参保人员因交通事故或其他责任事故造成伤害,在定点医疗机构就医,能够提供安全部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围;无法提供此类文字证明的,其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
4、本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。
7种病可享特殊病报销待遇
有7种特殊病门诊治疗费用合并到住院费用中给予报销。这7种特殊病是:
1、患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗;
2、肾功能不全需长期肾透析治疗;
3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗;
4、门诊治疗血友病;
5、再生障碍性贫血;
6、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗;
7、心脏移植术后、肺移植术后需长期服用抗排异药治疗。
必须去三类医院才能报销
需要注意的是,并不是在所有北京的医院看病都可以报销,能够报销的有三类医院:
一、自己选择的四家定点医院
参保人员根据“就近就医,方便管理”的原则,在单位和居住区域内可选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构(如社区卫生服务中心,级别一般为一级的医疗机构)
二、北京市基本医疗保险参保人员可以直接去以下19家医院就诊,不受个人选定的定点医疗机构限制。即选择医院时没有填写也可去以下医院就诊:
1、中国医学科学院北京协和医院  
2、首都医科大学附属北京同仁医院
3、首都医科大学宣武医院
4、首都医科大学附属北京友谊医院
5、北京大学第一医院
6、北京大学人民医院
7、北京大学第三医院
8、北京积水潭医院
9、中国中医科学院广安门医院
10、首都医科大学附属北京朝阳医院
11、中日友好医院
12、北京大学首钢医院
13、首都医科大学附属北京中医医院
14、首都医科大学附属北京天坛医院
15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
16、北京市健宫医院
17、北京市房山区良乡医院
18、北京市大兴区人民医院
19、北京市石景山医院
三、定点中医医院和定点专科医院
医保认可中医医院中医科室及专科医院专科病科室。本市定点专科医院和定点中医医院,为本市参保人员的共同定点医疗机构,无需选择,参保人员可以直接到这些医疗机构就诊。定点专科医院只能看专科并,定点中医医院不受科别和中西药限制,就医报销办法和其他定点医疗机构相同。比如常见口腔医院、肿瘤医院、妇产医院等都属于专科医院,可以不必选择。
来源:北京晚报 北晚新视觉网 记者 代丽丽
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城乡居民看病一个报销标准———《鹤壁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》解读
□本报记者&陈海寅
为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,《鹤壁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》将于日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。这是12月29日记者从市医保处了解到的。
◆参保人员
我市将按照“统一标准、分县运行、风险调剂”的原则,将城镇居民医保和新农合两项制度整合为统一的城乡居民医保制度,实行市级统筹,今后实现覆盖范围、资金政策、保障待遇、医保目录、定点管理等方面的统一。只要在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员都可以参加城乡居民医保,包括农村居民、城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生)以及国家和我省规定的其他人员。
◆如何缴费
城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。我市城乡居民原则上按户籍所在地、以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费;最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
◆保障待遇
城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。
普通门诊医疗待遇:在目前暂不具备全面建立门诊统筹制度的条件下,采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度为人均缴费标准的50%左右,2017年为每人90元,以后年度家庭账户计入额度由市人力资源社会保障部门会同有关部门确定,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。条件成熟时,家庭账户(个人账户)逐步过渡到门诊统筹。
门诊慢性病医疗待遇:门诊慢性病不设起付线,报销比例为70%,实行定点治疗、限额管理。
重特大疾病医疗待遇:按照省人力资源社会保障部门有关规定执行。
住院医疗待遇:参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。
◆保障范围
城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(简称“三个目录”)。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。应当从工伤保险基金中支付的、由第三人负担或由公共卫生负担的医疗费用及在境外就医产生的医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围。
◆医疗服务管理
按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围,全面开展异地就医即时结算、积极推进付费方式改革和分级诊疗制度建设。
参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点报销医疗费用。
跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
住院起付标准和报销比例
类别&医院范围&&&&&&&&&&&&&起付标准(元)&报销比例
乡级&乡镇卫生院(社区医疗机构)    &&200&&&&&200~800元70%,800元以上90%
县级&二级或相当规模以下医院&&&  &&400&&&&&400~1500元63%,1500元以上83%
&&&二级或相当规模以下医院&&    &&500&&&&&500~3000元55%,3000元以上75%
&&&三级医院&&&&&&&&&&&&&&900&&&&&900~4000元53%,4000元以上72%
&&&二级或相当规模以下医院&    &&600&&&&&600~4000元53%,4000元以上72%
  &三级医院&&&&&&&&&&&&&&1500&&&&&元50%,7000元以上68%
省外&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1500&&&&&元50%,7000元以上68%
&&14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以上住院,起付标准减半。
生育医疗待遇:参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为自然分娩600元,剖宫产1600元,实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
新生儿医疗待遇:新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。2015年关于城镇居民基本医疗保险的最新政策规定是怎样的?
  核心摘要:城镇居民基本医疗保险也是社会保障制度的一个方面。城镇居民基本医疗保险是很多城镇居民普遍关心的问题。下面法帮网小编为您介。
  关键词:医疗保险、政府补助、报销、保险理赔
  一、缴纳标准
  学生、儿童每人每年筹资标准是100元,个人缴纳医疗保险费60元,其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童,个人不缴费,医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资,缴费和补助标准是:
  1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人,个人不缴费,医疗保险费全部由政府补助;
  2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元,其余440元由政府补助;
  3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元,其余230元由政府补助。
  二、报销比例
  学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
  年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
  其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
  城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。
  三、报销范围
  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围:
  (一)住院治疗的医疗费用;
  (二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;
  (三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;
  (四)符合规定的其他费用。
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