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找回密码（注册后免费阅读和下载全文）立体脑电图在药物难治性癫痫患者术前评估中的应用
癫痫外科的前提是准确定位癫痫起源区。大多数患者通过无创检查已能充分满足手术要求，但当无创检查难以定位致痫区或明确致痫区与功能区的关系时，有创的颅内电极检查可进一步定位。颅内电极在方法学上分为硬膜下电极技术和立体脑电图(stereoelectroencephalography，SEEG)技术。术目较于传统的硬膜下条状或栅格状电极，SEEG的优势在于其对深部结构(诸如脑沟内皮质、海马、杏仁核、内嗅皮质、岛叶、扣带回、辅助感觉运动区等)及脑深部的局灶性皮质发育不良(focal corticaldysplasia，FCD)可以进行满意的探测。近年来，随着各种高分辨结构和功能影像、多模态影像融合技术、256导高分辨脑电监测系统及神经外科手术辅助机器人陆续应用于临床，SEEG获得了极大的拓展和改进，这项早在上个世纪60年代就诞生的技术正迎来世界诸多癫痫中心的“重新认识”。中国的SEEG技术尚处于发展初期，经验积累很有限。本文将回顾性分析广东三九脑科医院2014年4月至2015年4月采用SEEG技术完成的78例药物难治性癫痫患者，评价SEEG在癫痫外科术前评估中的价值。&资料与方法1. 一般资料：共纳入采用SEEG评估的药物难治性癫痫患者78例，占同期癫痫手术(257例)的30.4％。其中男63例，女15例；年龄为2.8～46.0岁，平均(19.8±8.0)岁，病程0.9～30.0年，平均为(10.2±6.9)年。 2. I期术前评估：所有患者均有详细的病史资料，颅脑MRI[T1、T2加权像，液态反转恢复序列(FLAIR)T2像]、长程视频脑电图监测(均包含足够的患者惯常发作期记录信息)及正电子发射断层显像术(PET)检查，酌情行脑磁图检查及Wada试验。由多学科团队完成I期术前评估，提出致痫灶或致痫网络可能的假设，确定颅内电极覆盖区域并设计电极置人方案。MRI显示内侧颞叶硬化24例，FCD18例，软化灶19例，肿瘤3例，结节性硬化2例，胶质增生1例，MRI阴性11例。3. SEEG电极置入：术前将CT、MRI及增强图像传入机器人定位辅助系统(robotized stereotactic assistant，ROSA，法国Medtech公司)，设计出SEEG电极置人路径。颅内电极(华科恒生深部电极)外直径0.8 mm，分8、10、12、16触点，各触点长1.5 mE，触点间隔3.5 mm。在ROSA精确引导下，逐个将SEEG电极置入到计划区域并固定。术毕行CT扫描，将CT图像传人ROSA，与术前MRI融合，由此确认电极位置是否准确。之后回病房进行颅内脑电图长程监测。 4. Ⅱ期术前评估及手术：由癫痫中心多学科团队完成Ⅱ期术前评估，主要依据发作起始区和发作早期原始受累结构，兼顾考虑易激惹区(发作间歇期棘波)、PET异常区域及结构性病灶范围。并根据电刺激结果确认功能保护区域，由此设计出切除计划并将计划输入至导航系统，最终在导航引导下完成手术切除。 5. 统计学方法：应用SPSS 17.0统计软件处理数据。两组比较采用x2检验，P&0.05为差异有统计学意义。&结果1.电极置人情况：78例患者共完成81次SEEG电极置人(其中3例在首轮SEEG监测后，为进一步定位追加电极置入)。共置人940根SEEG电极，平均置入电极数为12.3根/例。62例(79.5％)为单侧置入(左侧37例，右侧25例)，16例(20.5％)为双侧置人。全部电极均成功置人到计划部位。1例术后数小时内出现置人区域约30 ml的硬膜外血肿，即刻给予拔除电极，清除血肿，并同时根据已获取的SEEG间歇期放电提示，行右前颞叶+岛前小叶切除术，术后恢复良好，无神经功能缺损症状，暂无发作。其余患者均未发生严重出血、感染、脑脊液漏、电极折断或移位等并发症。 2.手术切除情况：76例患者完成致痫区切除手术(左侧42例，右侧34例)，切除部位位于额叶9例，颞叶19例，顶叶5例，枕叶2例，岛叶2例，中央区3例，多脑叶切除36例。2例未能手术，其中1例是因为未能定位发作起始区；另1例则是因为发作起始区分别位于双侧枕叶视觉皮质，切除将造成严重的视觉损伤风险，而放弃手术。2例患者出现硬膜下血肿，给予及时清除血肿。术后3例(3.9％)存在明显视野缺损；6例(7.9％)出现不同程度短暂性失语，均在出院前恢复；8例(10.5％)肢体短暂性偏瘫，其中7例经康复后完全恢复，1例经半年康复肌力恢复至Ⅳ级，低于术前，但尚能生活自理。3.术后随访：76例手术治疗患者中，59例(77.6％)术后随访6～18个月，平均(11.3±3.6)个月，其余17例(22.4％)随访时间不足6个月而未纳入分析。发作控制结果(Engel评级)：I级47例(79.7％)，Ⅱ级2例(3.4％)，1I级6例(10.2％)，IV级4例(6.8％)。两组发作控制率差异无统计学意义(x2=0.82，P&0.05)。 典型病例患儿男，7岁，右利手，病史3年余。I期术前评估：VEEG间歇期未见癫痫样放电。发作期症状：先兆(腹气上升感)-复杂运动(发声伴发笑，甚至剧烈吼叫)，同期脑电图不能定位。MRIT2FLAIR轴位示右侧额岛交界区病变，考虑为FCD(图1A，B)。为精确定位额、岛叶致痫区范围，并鉴别颞叶有无参与癫痫网络，行SEEG电极置入(图1C，D)。通过监测发作期SEEG，显示v4(电极V的第4个触点，下同)最先由问歇期放电转变为低波幅快节律，并早期传导至T4，S3，G5(图1E)。通过电极置入术后CT与术前MRI多模态影像融合，确认电极点位置(图1F)，并由此设计切除范围(图lG)，予以手术治疗(图1H)，术后3d MRI示，病灶已被充分切除(图1I，G)。术后病理学证实为FCD(Ⅱb级)。术后患儿无发作，正常上学。讨论SEEG，国内学者多称为“立体定向脑电图”。实则，“Stereo”一词来自于古希腊语，意指“立体的，三维的”，其与“Stereotaxy(立体定向的)”有所不同。因此“SEEG”的内涵指的是通过一组立体分布的电极阵列探测三维的大脑内电活动，这要求电极置人设计者具备大脑功能解剖和三维神经网络的知识和理念，而不仅仅是借助立体定向技术向大脑内置人深部电极。随着医学技术的飞速发展，各种结构及功能影像技术、高分辨率脑电图、多模态影像融合及重建技术极大地拓展了SEEG技术，但其基于Talairach和Bancaud当年经典技术的基本思想、基本原理迄今未变。 继在欧洲地区被广受接纳并日臻发展至成熟，近年SEEG技术在北美顶级癫痫中心的应用比例亦迅速增长。本文通过对78例患者临床资料的分析，也显现出SEEG相较于硬膜下电极脑电图的优势：(1)SEEG电极更容易完成对深部结构(颞叶内侧、额叶内侧面、岛叶、脑沟内皮质甚至白质束等)的探测。尽管硬膜下电极亦能结合深部电极做到相对“立体”的覆盖，但受导航精准度、开颅术中漂移等影响，电极置人难以达到足够精；且因开颅覆盖范围有限，对处于较远隔部位的癫痫网络下游结构不便另作开颅覆盖，故往往难以运用“解剖一电一临床症状学关联”的理念去分析癫痫网络。(2)SEEG无需开颅，并且得益于术前计划的精准、手术的精细及电极制作的精良工艺，故远较硬膜下电极技术微创。Cardinale等分析了500例SEEG电极置入引发的并发症，并与既往文献相比较，发现SEEG电极置人后出现出血、感染、脑脊液漏、电极移位等的风险要明显小于硬膜下电极置人术。本组成功实施了78例SEEG，置人电极操作近千根，仅有1例在置入术后出现硬膜外血肿。(3)对于需要双侧、大范围置入电极者或一些粘连严重的二次手术患者置人电极，运用硬膜下电极置人术常十分困难，而SEEG技术无须开颅，更显优势。另外，在SEEG监测中期尚可以有针对性地补充、追加置入电极。此外，硬膜下栅格电极拔除必须开颅，故拔除的同期需要进行切除手术。而SEEG拔除电极十分简便，无须开颅，从而给医师留下充足的时间去分析SEEG结果。甚至可在拔除电极前先行致痫区热凝毁损，若观察毁损疗效欠佳再进行切除手术治疗。因此，其灵活便利性也是硬膜下电极技术无法比拟的。(4)ROSA机器人引导SEEG电极置入，大大地简化了操作流程，缩减了手术时间(1例12根电极置人的手术可在2 h以内完成)，可减少患者放射暴露和全身麻醉的时问，并能完成很多使用框架系统难以完成的路径置入。本组的总体发作控制率较高(Engel I级达79．6％)，一方面，可能与随访时间尚短有关；另一方面，也可能受益于由癫痫中心多学科团队完成严谨的I、Ⅱ期术前评估，并最终以SEEG指导手术。目前多数学者认为，MRI阴性癫痫患者更难定位，手术控制疗效差。本组数据也有此趋势，MRI阳性组发作控制率高于MRI阴性组，但由于纳入的患者数较少，差异尚无统计学意义。对于MRI阴性的患者，SEEG能充分体现其可以进行较大范围甚至双侧探测的优势。法国马赛的学者甚至认为，使用SEEG定位手术，能使MRI阴性患者获得与MRI阳性患者同样的疗效。 总之，SEEG指引下癫痫外科治疗安全、微创、灵活、精准、有效。由于本组随访时间短，尚有待进一步观测其长期预后及与传统硬膜下电极技术手术后的结果对比。机器人辅助下置人颅内电极，克服了传统的框架式立体定向仪应用的局限性，大大提高了深部电极置人的效率，更灵活、便捷。由于开展SEEG对设备、技术和经验均有较高的要求，目前，在国内只是少数几家癫痫中心开展；此外，电极费用高昂也成为阻碍此项技术在国内发展的巨大瓶颈之一。展望未来，在中国，随着国内各癫痫学科对SEEG的了解、关注和投入，随着电极制作工艺改进、制作成本费用下降以及医保大范围覆盖，SEEG将让更多的癫痫患者受益。声明：本文系作者原创，目前发表于中华神经外科杂志，如需转载请标明“转载自广东三九脑科医院癫痫外科微信公众号”。湘雅医院成功利用SEEG技术治疗难治性癫痫开创省内先河
党支部：第十四党总支&&&&科室：功能神经外科&&&&作者：刘定阳&&&&点击数：
　　患有难治性癫痫的李小姐为湘雅医院功能神经外科团队竖起了大拇指。据悉，该科通过立体定向脑电图技术，并结合多项影像后处理技术成功治愈李小姐的磁共振阴性癫痫，患者已于近日出院。这是我省首次开展“SEEG技术治疗难治性癫痫”手术，标志着该科在难治性癫痫外科治疗领域达到国内先进水平，将造福我省及周边地区的癫痫患者。术前MRIPET融合技术高度怀疑左侧额上回局限性低代谢区SEEG脑电监测精准定位癫痫起源病灶制定SEEG电极植入路径，精准避开动静脉血管，保障手术安全精准微创手术治愈患者难治性MRI阴性癫痫　　长沙县的李小姐今年31岁，5年前开始出现反复癫痫发作，表现为夜间的“怪异运动”，如神志不清，四肢无法控制的手舞足蹈乱动，几乎每天发作4-5次。　　李小姐反复求诊于各大医院，先后做了6次磁共振检查均未发现异常，PET检查也不能定位病灶，同时口服了3种抗癫痫药。反复的癫痫发作严重困扰着李小姐及家人的工作生活，无奈的她只能辞去工作，最终来到湘雅医院找到功能神经外科主任杨治权教授。　　杨主任通过反复询问病史并查看发作症状学、影像学、脑电图等资料后，带领团队反复论证患者癫痫发作的解剖-电-临床特点。利用最先进的影像学后处理技术，杨主任团队虽然高度怀疑额叶的一个脑沟侧壁，但没有直接证据无法手术切除。　　仔细考虑分析后，杨治权主任决定开展立体定向脑电图技术（SEEG）为李小姐施行颅内电极埋藏，寻找起源的具体位置并揭示患者电临床特点的癫痫网络，希望通过手术能彻底治愈癫痫。　　据介绍，立体定向脑电图技术是近年来在国内少数癫痫中心开展的先进技术，对癫痫网络的理论和精准定位技术要求极高，而理论和技术不过关都可能造成失败甚至带来颅内出血等灾难性后果。杨主任及团队反复推敲，制定了以额上回中一个脑沟的侧壁为中心的电极植入手术计划。　　杨治权主任带领团队手术精准地避开了电极路径的所有颅内血管，通过微创手术把9根电极精准植入患者脑内靶点，术中出血仅5ml，且不需要使用手术刀和针线，手术当天患者就能起床活动。　　术后的脑电图监测结果显示，正是术前高度怀疑的额上回脑沟的侧别为癫痫起源，非常精准的找到病灶。第3天，杨治权主任为李小姐施行了精准手术切除病灶，仅仅切除了一个脑回及脑沟底，就能治愈患者癫痫，术后病理检查也证实了癫痫病灶，手术没有任何神经功能障碍。　　近年来，湘雅医院功能神经外科在杨治权主任的带领下，成功开展了颅内电极埋藏、脑深部电刺激术、影像后处理技术、迷走神经刺激术等一大批最先进技术，目前每年开展难治性癫痫外科手术近150例，是中南地区最大的癫痫外科治疗中心。
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[资料]SEEG引导的致痫灶射频热凝术(RF-SEEG)
/ 作者：小易
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摘要：联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/SEEG（Stereoelectroencephalography）是一种利用立体定向技术微创置入颅内深部电极，监测脑电信号的方式，近年来逐渐在癫痫病诊断北京联盟 http://www.010lm.com/等其它脑电信号监测领域发挥重要的作用。北京联盟 http://www.010lm.com/射频热凝术（Radio Frequency Coagulation）是一种利用高频电流引起组织内离子往复运动摩擦产生热效应的疗法北京联盟 http://www.010lm.com/，已经广泛的应用于临床。北京联盟 http://www.010lm.com/将SEEG深部电极与射频热凝设备结合，选取SEEG深部电极上的电极点作为射频热凝工作电极，在大脑深部进行射频热凝术，对脑内电极监测区域进行热凝毁损北京联盟 http://www.010lm.com/，称为热凝-SEEG（Radio Frequency SEEG，RF-SEEG）是一种对现有SEEG手术的拓展。北京联盟 http://www.010lm.com/已经报道的在临床上RF-SEEG的数量较少，随着最近一段时间国际和国内在癫痫定位诊断中SEEG深部电极使用数量的增加，临床医师的注意力再次集中于这一技术。为了达到理想的治疗效果，与传统射频热凝术相比，RF-SEEG需要更多的前期准备工作。本文对影响其安全性和有效性的因素进行了分析，对实际应用中可能遇到的问题进行了详细的讨论。北京联盟 http://www.010lm.com/1 热凝-SEEG（Radio Frequency SEEG，RF-SEEG）北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/1.1 SEEG电极置入术北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/SEEG（Stereoelectroencephalography）电极置入术，是通过立体定向导航技术，通过有框架（LekSell头架、CRW头架、Tallarach头架等）或无框架（机器人）的辅助，置入颅内深部电极的手术方式【Solomon L Moshé, Emilio Perucca, Philippe Ryvlin, Torbj?rnTomson. Epilepsy: new advances. Lancet, : 884–98】。北京联盟 http://www.010lm.com/其特点是融合了最先进的三维成像技术和立体定向导航技术，以MRI/CT等影像学检查数据为基础，对患者颅脑进行三维重建，术前在软件上设计好电极的进入路径和位置，术中借助立体定向导航设备以微创的方式完成电极的精确入位。北京联盟 http://www.010lm.com/SEEG深部电极置入术的优点是电极入路选择多样，可以精确设计电极监测位置，入位精度高，患者创伤小，电极置入流程简便，医师工作强度小。同时借助影像学数据，可以保证电极入路避开已知血管，减小术中出血的可能，提高手术的安全性。【Francesco Cardinale,Massimo Cossu, Laura Castana, et al.Stereoelectroencephalography: Surgical Methodology, Safety, and StereotacticApplication Accuracy in 500 Procedures. Neurosurgery,72:353–366, 2013】北京联盟 http://www.010lm.com/通常情况下，为了确保监测效果，患者一般需要置入多根SEEG深部电极在脑部组成监测，这些电极点所覆盖的区域中，可能存在着致痫灶或癫痫传播的路径。通过电极置入后的脑电监测，医师可以直观的在脑电图上观测到，进而可以在三维重建的模型上确认相应区域的位置，为医师进行下一步手术切除提供指导。北京联盟 http://www.010lm.com/1.2 射频热凝术（Radio Frequency Coaugation）北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/射频消融术是通过向放置在目标区域内的射频电极施加高频电流，使靶区内的细胞液离子震荡摩擦产生热量，随着温度上升，电极周围的组织脱水、干燥继而产生凝固性坏死【Decadt B, Siriwardena AK. Radiofrequency ablation of livertumours: systematic review. Lancet Oncol. ):550-60】。北京联盟 http://www.010lm.com/随着组织的凝固，电极周围的电阻急剧增大，射频电流减小，射频热凝的损毁区域不再变大，形成一个类似于球体的热凝毁损区域。射频热凝根据所使用电极不同分为单极热凝和双极热凝：单极热凝工作时，高频电流由电极尖端流向贴于患者大腿处的负极板返回设备；双极热凝工作时，高频电流在两个电极间流动，不需要患者负极板（如图1所示）。由于单极电凝存在使用安全性上的风险，因此临床上主要应用的是双极电凝。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图1 单极电凝和双极电凝示意图北京联盟 http://www.010lm.com/影响射频热凝毁损灶的参数比较复杂，但是综合分析有以下几点：射频发生器的输出频率、输出功率、电流大小、电极形状、组织的导电与传热特性、一定范围内的通电时间和一定范围内的电极尖端温度。北京联盟 http://www.010lm.com/1.3 热凝-SEEG北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/由于SEEG电极置入术放置在脑内的电极数量众多，而且电极点的外型一致、间距一致，因此可选取两个SEEG电极的电极点作为射频热凝工作电极的两极，在这两个电极电极之间流过高频电流，将相邻区域的组织升温毁损。通过这种方式消除致痫灶或阻断癫痫传播路径。北京联盟 http://www.010lm.com/这种借助SEEG电极完成的射频热凝术称为热凝-SEEG（Radio Frequency SEEG，RF-SEEG）。目前在临床上，相同或使用类似电极（如DBS电极）的方法有少量临床案例报道【Ben A. Strickland, Joohi Jimenez-Shahed, Joseph Jankovic, AshwinViswanathan. Radiofrequency lesioning through deep brain stimulationelectrodes: A pilot study of lesion geometry and temperature characteristics. Journalof Clinical Neuroscience 20 (–1712】【Marc Gu′not,Jean Isnard,etl. SEEG-guided RF Thermocoagulation ofEpileptic Foci: Feasibility, Safety, and Preliminary Results. Epilepsia,45(11):, 2004】。北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG的优点有：北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/1.对患者的损伤小。SEEG电极点即可监测脑电信号也可实施热凝术，无需二次手术置入热凝电极；北京联盟 http://www.010lm.com/2.靶区选择范围广。SEEG电极点组成的广泛的脑电监测网络为热凝靶区提供了丰富的选择；北京联盟 http://www.010lm.com/3.一次手术可对多个靶区热凝；北京联盟 http://www.010lm.com/4.在热凝过程中，患者保持清醒，可以及时提供反馈；北京联盟 http://www.010lm.com/5.医师可以得到丰富的脑电信号反馈。SEEG电极可在热凝前辅助选族毁损区，热凝中可监测相邻区域脑电信号，热凝结束后可及时进行效果检验；北京联盟 http://www.010lm.com/6.术后选择更多。若患者行热凝术后效果良好，可不再进行二次手术切除病灶。若术后效果不理想，仍可进行二次手术。北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG作为两种成熟技术的融合，在原理上是完全可行，也有一些临床报道。但是对于该手术的安全性、有效性的控制以及实施过程中可能遇到的问题，文献中描述和讨论较少。北京联盟 http://www.010lm.com/2 影响RF-SEEG的安全性和有效性的因素北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG的安全性应当考虑以下几方面：北京联盟 http://www.010lm.com/1）毁损区域的温度不应过高（超过90℃），以免出现组织碳化或电极点粘连；北京联盟 http://www.010lm.com/2）毁损区域的边界范围应当可控或可预测；北京联盟 http://www.010lm.com/3）射频发生设备与SEEG电极兼容，可正常工作。北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG的有效性应当考虑一下几方面：北京联盟 http://www.010lm.com/1）毁损区域内不同位置的温度应当可控，保证在热凝过程中，该区域内的组织都完全热凝；北京联盟 http://www.010lm.com/2）毁损区域的边界范围应当可控或可预测；北京联盟 http://www.010lm.com/综合考虑，为了使RF-SEEG可以安全、有效的实施，应当满足的条件为：北京联盟 http://www.010lm.com/1）热凝过程中（持续时间由操作者控制），毁损区域的温度应当可控。毁损区域内的组织温度应当控制在介于组织完全热凝，但又不会碳化的温度范围内；北京联盟 http://www.010lm.com/2）热凝过程中，毁损区域的边界范围可控或可预测；北京联盟 http://www.010lm.com/3）射频发生设备与SEEG电极可兼容使用。北京联盟 http://www.010lm.com/3 影响RF-SEEG的参数设置北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG的实施离不开相应硬件（射频发生设备、SEEG电极等）的支持，为了满足手术安全性和有效性的要求，硬件的使用及相关参数的设定至关重要。结合传统射频热凝术中影响毁损灶的参数，SRF-SEEG应当控制的参数包括输出功率、输出频率、电极形状、持续时间、温度监控（安全性）或电阻监控（安全性）。北京联盟 http://www.010lm.com/应当注意的是，射频发生设备的参数调整必须以使用相同的工作电极（电极形状、电极点间距、电极材质）为前提。北京联盟 http://www.010lm.com/3.1 输出功率北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/射频发生装置的输出功率是控制毁损区域的重要参数,所有厂家生产的射频发生设备均可在面板上对此参数进行调节。简单来讲，输出功率越大，电极周围的组织温度升高更快。在工作的过程中，射频发生设备一般有两种模式：一种是固定一个输出功率（使用者的设定值），并始终按照该功率输出；另一种是按照一定的输出功率曲线工作，随着热凝过程的进展，输出功率按照一定规律变化，但是输出的最大功率等于使用者的设定值。北京联盟 http://www.010lm.com/采用第一种模式的设备属于早期的射频发生设备，使用这类模式的设备的一个弊端是当贴近电极的组织热凝完成后，很容易继续升温导致组织碳化和电极点粘连。同时当电极附近的组织碳化后，阻碍了电流向更远的组织传导，使得有效的毁损区域的体积难以扩大。北京联盟 http://www.010lm.com/采用第二种模式的设备采用了变化的功率输出，在毁损的初始阶段采用较高功率，随后迅速的降低功率，使得贴近电极点的组织得到充分的热凝但是不会发生超温碳化，并且可以在热凝过程中将电流传递至更远的位置，得到体积更大的毁损灶。这一模式是目前射频发生设备的主流，如下图所示，Mails CMC III型射频发生器在不同设定输出设定值下的功率曲线 （见图2）。【Manuel Dujovny, , Nadav Dujovny, , N. Rao Gundamraj, , MukeshMisra. Bipolar Coagulation in Neurosurgery. Surg Neurol,—32】北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图2 不同输出设定值下的Mails CMC III型射频发生器的功率曲线北京联盟 http://www.010lm.com/需要注意的是，由不同厂家生产的的射频发生设备，其输出曲线一般不一致，当不同设备设定同一输出功率时，得到的热凝效果会不同。另外针对贴近电极点的组织容易温度过高情况，射频发生设备厂商通过在同一输出功率设定下，采用更低的输出电压的方式（如图3所示），降低了电凝时组织碳化、电极与组织粘连等问题发生的几率。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图3 射频发生设备输出电压示意图北京联盟 http://www.010lm.com/3.2输出频率北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/射频热凝（Radio Frequency Coagulation）中采用的电流频率一般在330KHz以上，不同厂家的设定不同，多数为单一的固定值，目前也有一些射频发生设备具有调整频率的功能。北京联盟 http://www.010lm.com/输出频率的调整包含了频率和占空比两个参数，频率即为单位时间内电流方向变化的周期次数，占空比为整个输出过程中，实际有电流输出的时间与总时间的比值。频率越高电流方向变化越频繁，组织升温越快。占空比越高，电流输出的时间越长，组织升温越快。北京联盟 http://www.010lm.com/图4中所示的是某射频发生设备不同的占面板档位对应的输出频率波形。在最大占空比（电流密度最大）时，设备对应的是电切档，在占空比最小时为电凝档。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图4 不同档位下的输出频率波形北京联盟 http://www.010lm.com/图5是不同档位设定下实际的热凝效果图，图中可见电切档位下电极周围的热传递较少，电凝档下周围组织热传递最广，电极周围的组织也发生了热凝。造成这一现象的原因是是电切档电流密度最大，电极周围组织热量聚集太快，导致细胞内的液体瞬间气化，热量来不及向周边组织传递。而热凝档正好相反，电极附近组织的热量聚集速度较慢，使得其周边组织可以持续接收传递过来的热量升温，得到较大的热凝范围。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图5 不同档位下的热凝效果北京联盟 http://www.010lm.com/3.3 电极点北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/电极点的形状直接影响毁损灶的形状。一般来讲，单极电凝时毁损灶为球形，双极电凝时毁损灶为椭圆形。电极点的直径直接影响毁损灶椭圆的短轴长短，两个电极点的间距影响毁损灶椭圆的长轴长短。虽然随着电极点间距的增大，毁损灶会变长，但是当两电极点超过一定距离后，热凝的输出功率不足以将电极点之间的组织升温至完全热凝的程度，会导致热凝失败。另外，电极点的表面积也对毁损灶有影响，电极点表面积越大，与组织接触的面积就越大，电流通过的路径就更多。北京联盟 http://www.010lm.com/但是由于SEEG电极都是固定规格产品，因此电极点间距和电极点尺寸均为固定值，无法进行调整。RF-SEEG临床报道中，选用的工作电极点为SEEG电极上相邻的两点，这样可以保证组织毁损灶内各个区域都被完全热凝。北京联盟 http://www.010lm.com/3.4 热凝时间北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/一定的热凝时间是保证毁损灶内组织都被充分热凝的前提。过短的热凝时间会导致毁损灶内离电极较远的组织达不到热凝温度，或热凝不充分。已有的RF-SEEG临床报道中，热凝的持续时间为几十秒钟，不超过1分钟【Marc Gu′not,Jean Isnard,etl. SEEG-guided RF Thermocoagulationof Epileptic Foci: Feasibility, Safety, and Preliminary Results. Epilepsia,45(11):, 2004】。射频电流所造成的组织毁损，是将电能转换为热能实现的，由于电极周围组织的传热作用，当到达一定温度时，产热和散热达到平衡，温度就不再上升，所以在一定范围内，持续时间的延长会增加毁损灶的范围，超过一定阈值，则毁损灶大小不随热凝时间的增加而增大。北京联盟 http://www.010lm.com/3.5 温度监控或电阻监控北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/组织温度热凝变性的过程，同样是组织温度升高、组织电阻增大的过程。因此目前的射频发生设备一般都带有温度监控或电阻监控功能。这两项功能使得射频热凝过程中毁损区域的温度始终处于安全的范围内，确保毁损区域不会因为温度过高或热凝过度而出现组织碳化、电极点与组织粘连等问题。北京联盟 http://www.010lm.com/3.5.1 温度监控北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/电极附近组织的温度直接决定了毁损区域的大小以及热凝程度。一般认为，当热凝温度超过46℃时，组织将会发生不可逆的变性，当温度超过100℃时，组织会碳化、结痂。一般的射频热凝设备都控制毁损灶温度在60℃-90℃。北京联盟 http://www.010lm.com/温度监控功能借助放置在射频电极之间的温度传感器实现，在射频工作的过程中，实时监测毁损灶内的温度，当温度超过预设的警戒值（一般为90℃）后，设备将停止输出，保证毁损灶内的组织不发生超温碳化。由于SEEG电极的直径过于细小，因此无法安装内置的温度传感器。而且由于RF-SEEG的电极点数量很多，工作电极的选择范围很广，若要保证全面温度监控，则需要在两电极点之间都安装温度传感器，采用这种结构的电极不现实。北京联盟 http://www.010lm.com/3.5.2电阻监控北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/电阻监控功能是由射频发生设备实时监测两工作电极点之间的组织电阻，当电阻值超过一定设定值的时候输出即停止。由于随着组织的热凝，其电阻值也随着升高，当两电极点间的电阻超过设定值时，设备认为靶区组织已经完全热凝，输出将会终止。一些高端设备面板上装有电阻值显示模块，操作者可以直接读取当前两电极点间的组织电阻。北京联盟 http://www.010lm.com/人体组织的电阻抗在不同频率范围内测量，结果不同。在0.1-100Hz检测电流下，人脑的实测电阻率为1200 Ω?cm，在100-10×106Hz检测电流下，人脑的实测电阻率下降为650 Ω?cm【Wu xioo-ming，Dong Xiu-zhen，Qin Ming-xin. Complex impedance frequency response of humanbrain tissues and ite equivalent circuit model. Chinese Jurnal ofClinicalRehabilitation, June 28 2005 Vol.9 No.24 】如图6所示，是人脑组织在不同频率下的电阻率曲线，图中明显看到随着监测频率的上升，电阻率下降。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图6 人脑组织的阻抗-频率曲线北京联盟 http://www.010lm.com/由此可知，若采用的测量频率不同，同一组织会显示为不同的电阻值。而且不同的组织具有不同的电阻抗特性，临床上一般没有专门针对脑组织的热凝设备，对于脑组织而言是否设备设定的电阻值是合适的热凝终点指标不得而知。另外还需要考虑到射频发生设备与SEEG电极连接后，由于SEEG电极与原厂家的射频消融电极的本身电阻值不同，是否会影响电阻监测的准确性。因此，仅以射频发生设备内部设定的某一固定电阻值作为RF-SEEG电凝完成的终止指标是不充分的。北京联盟 http://www.010lm.com/.北京联盟 http://www.010lm.com/4 RF-SEEG的实施北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/实际上，各厂家生产的射频发生设备均配有相应的电极，这些电极与设备的匹配已经经过调整，使得厂家可以给出一个指导性的参数调整意见，如采用某参数即可得到多大范围的毁损灶，同时依靠着射频发生设备中的温控或电阻监控等手段，保证热凝过程中的安全。北京联盟 http://www.010lm.com/而SEEG电极没有温度传感器，并且和不同厂家的设备联用时也可能出现电阻监测功能非正常工作的情况，因此需要在使用前进行相应的验证工作确定该套装置（射频发生设备和联用的电极）的工作基准。只有确定了工作基准，参数调整才有意义。北京联盟 http://www.010lm.com/一套未经验证的SEEG射频热凝设备的工作基准参数需要包括：输出功率、输出频率、持续时间、电极形状、电极点间距、电极材质、毁损灶形状、毁损灶温度。根据以上数据使用者可以确定在一定参数条件下的毁损灶大小以及工作过程中的安全性，以此为基准，根据参数对毁损灶的影响有目的的调节参数，控制毁损灶的范围。北京联盟 http://www.010lm.com/除此之外RF-SEEG的实施过程除了需要考虑之前我们讨论的相关参数外，所用射频发生设备和SEEG电极的配套使用、术前准备、实施流程等环节对手术结果也有重要的影响。北京联盟 http://www.010lm.com/4.1 射频发生设备与电极的匹配北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/由于SEEG电极最初是为监测脑电信号而设计的，其接口或连接线是与脑电测设备连接的，因此与射频发生设备无法直接连接使用。可通过制作专用转接线，或其他方式将射频发生设备的输出接入到SEEG电极上。北京联盟 http://www.010lm.com/在射频工作的过程中，SEEG电极的电极点和电极导丝内通过高频变化的电流，会导致电极点（电极点处于毁损区中心，因此其自身放热可忽略不计）及电极丝的温度升高。但是由于电极导丝的电阻较小、工作电流微弱，因此所产生的热效应很小，对周围组织的热效应可以忽略不计。北京联盟 http://www.010lm.com/当确定了射频发生设备以及与之联用的电极后，整套硬件系统固定下来，才可以进行体外试验确定工作参数。北京联盟 http://www.010lm.com/4.2 RF-SEEG术前准备工作——体外试验北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/除了确认射频发生设备与SEEG电极可以匹配使用外，更重要的术前准备是确定术中使用的热凝参数。由于SEEG电极不具备温度传感器，而不同射频发生设备的电阻监控方式不一定完全一致（同一组织不同设备可能显示不同的电阻值），因此无论使用何种射频发生设备，都应当与SEEG电极一起进行体外试验。只有确定了毁损灶与设定参数间的关系，才能保证RF-SEEG的安全性和有效性。北京联盟 http://www.010lm.com/由于不同厂家的射频发生设备在输出频率、功率输出曲线等方面设定的不同，实际进行RF-SEEG时难以按照统一的参数值来设定标准。本文在第三章中讨论了热凝参数对毁损灶的影响，但是由于各个厂家的设备具体设置不同，难以有一个普遍适用的基准值供使用者参考，因此在实施之前必须使用整套设备进行体外试验，确定在现有设备构架下的毁损灶基准值，随后可以根据参数对毁损灶的影响进行调整，获得理想的治疗参数。北京联盟 http://www.010lm.com/可采用仿组织体模的方式模拟人体组织进行体外试验。黄瑛等人【黄瑛，胡兵，姜立新. 采用可视化仿组织体模评价射频消融对实时温度监控的影响. 临床超声医学杂质. 2010年6月第12卷第6期】采用了一种透明的体模配方，制备出一种室温下透明度高、弹性好、韧度高的玻璃台聚合物。该聚合物在温度达到蛋白质变性温度时，会呈现出乳白色不透明区，可以显示出热凝过程中热量聚集的过程，实时显示温度分布状况，如图7所示。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图7 带电极的仿组织体模北京联盟 http://www.010lm.com/为了量化监测热凝过程的参数，需要在体模中插入温度传感器，监测毁损灶中不同位置的实时温度。不过由于仿组织体模不能模拟体内组织结构，也无法考虑血流灌注等其他因素的影响，故只能为临床治疗提供相关参考数据。北京联盟 http://www.010lm.com/其他的体外试验方法包括以蛋白液模拟蛋白质变性确定毁损灶范围，使用类似组织（如离体家兔脑组织）或其他组织（肝、肌肉等）进行模拟实验。北京联盟 http://www.010lm.com/图8是使用DBS电极作为工作电极在肝组织上进行射频热凝的实验结果【Ben A. Strickland, Joohi Jimenez-Shahed, Joseph Jankovic,Ashwin Viswanathan. Radiofrequency lesioning through deep brain stimulationelectrodes: A pilot study of lesion geometry and temperature characteristics. Journalof Clinical Neuroscience 20 (–1712】。北京联盟 http://www.010lm.com/试验参数为双极电凝，持续时间2分钟，由左至右依次为电流大小25mA，35mA，50mA，65mA，75mA。电流为25mA时无可见毁损区，电流为50mA 、65mA和75mA时温度过高产生组织碳化，甚至与电极粘连。电流大小为35mA时，毁损灶最高温度为85℃，毁损灶截面为4.5mm×7mm的椭圆形。北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/图8 使用DBS电极进行肝组织热凝试验北京联盟 http://www.010lm.com/体外试验的模拟结果无法完全复制到临床，但是该试验结果为整套（固定的射频发生设备和电极搭配）硬件系统提供了参数基准。通过多次的体外试验，找到合理的参数组合，保证在临床使用时的安全性，是SRF-SEEG最重要的准备工作。北京联盟 http://www.010lm.com/4.3 RF-SEEG的其他注意事项北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/RF-SEEG除了需要提前试验得到设备工作参数外，在实施过程中还应注意以下两个问题。北京联盟 http://www.010lm.com/第一是工作电极点的选择。由于SEEG电极置入颅内后数量众多，因此为医师提供了丰富的工作电极点选择，但是在选择过程中应当遵循工作电极选取同一根SEEG电极上相邻的两电极点。这样才可以保证两工作电极的表面积、外型尺寸和间距一致，使得试验得出的参数组合有效。北京联盟 http://www.010lm.com/第二是规划毁损灶时应当注意区域附近血管的热沉没效应影响。毁损灶内存在的血管，在热凝过程中会随着其内血液的流动迅速带走一部分热量，导致血管周围区域的组织热凝不完全，称为热沉没效应。热沉没效应不但影响毁损灶内组织的温度，还会影响毁损灶的大小和形状。【张敬安，胡兵 等. 仿组织体模射频消融热沉没效应的研究. 中国超声医学杂志. 2010年10月第26卷第10期】北京联盟 http://www.010lm.com/.北京联盟 http://www.010lm.com/5总结北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/射频热凝术本质上是将电能转化为热能的过程北京联盟 http://www.010lm.com/，在转化的过程中，多个电能参数对组织造成的热效应有重要影响。这些电参数通常是射频热凝厂家的核心技术，不同厂家也有区别。而通常操作者可以调整或可视的参数如输出功率、热凝时间、热凝实时温度等，是这些参数综合的结果。由此就会产生同样的面板参数，不同的热效应，不同的毁损结果。所以，RF-SEEG需要在硬件匹配、术前准备和实际操作环节进行额外的工作，保证安全性和有效性。北京联盟 http://www.010lm.com/首先，在硬件匹配上， SEEG电极需要具有固定的电极点大小、电极点间距。SEEG电极需要有专门的转接装置转接至射频发生设备。其次，必须进行体外试验确定参数基准并调整，以获得合适的毁损灶大小。体外试验至关重要，是保证临床使用安全的最大依靠。最后，在临床使用过程中，工作电极点应当选用同一支电极的相邻两电极点以保证热凝效果，并且在规划毁损灶时注意周围血管的热沉没效应。通过以上工作，即可保证RF-SEEG的毁损灶温度及毁损灶边界可控。北京联盟 http://www.010lm.com/必须强调的是，RF-SEEG必须是一套固定硬件系统（固定的射频热凝设备和固定的电极规格）对应一套热凝参数。文献中发表的参数仅可作为体外试验时的参考，不具备普适性。北京联盟 http://www.010lm.com/文章来源：订阅号 立体定向脑电图北京联盟 http://www.010lm.com/- 北京联盟 http://www.010lm.com/The End -北京联盟 http://www.010lm.com/回复疾病或专家等关键词，可自动查询以往报道北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/神外前沿：神经外科医学情报与就医平台 北京联盟 http://www.010lm.com/北京联盟 http://www.010lm.com/
[资料]SEEG引导的致痫灶射频热凝术(RF-SEEG)
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