利优比压铸有限公司“2.1”机械伤害事故
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（一）事故基本情况
&&&&&&& 1.事故单位概况
&&&&&&& 利优比压铸（大连）有限公司（以下简称利优比公司）为日本独资有限责任公司，经营范围为汽车、摩托车模具、夹具设计、制造；汽车、摩托车用铸锻毛坯件制造，汽车零部件、配件制造等，生产厂区位于开发区湾达路10号，员工992人。
&&&&&&& 2.体系认证情况
&&&&&&& 利优比公司于日，通过OHSAS体系标准认证，体系覆盖范围为汽车用铝合金压铸及其机械加工产品的制造，2015年通过复审，体系认证有效期至日。2013年12月，该单位取得安全生产标准化二级企业（机械）证书，有效期至2016年12月。
&&&&&&& 3.事故设备情况
&&&&&&& 利优比公司目前共有压铸机39台，其中，2500t压铸机有25台，800t压铸机有14台。一工厂有压铸机25台，其中，2500t压铸机有16台，800t压铸机有9台。
&&&&&&& 发生事故的2500t-8号压铸机长13.64米、宽6.77米、高6.2米，型号为东芝DC2500CS2，该设备于2010年11月制造，2011年3月安装及调试完毕投入运行，设备安全装置类型为安全插销（型号SPT-22），整机配备安全插销8个，急停按钮11个，主要生产汽车变速箱外壳615#1型，工艺流程为：合模&注汤&射出&冷却&型开&产品取出&喷淋&合模。
&&&&&&& 此设备生产变速箱外壳产品时，每台设备安排1名操作者，每3台设备安排一个生产担当，每个班负责操作车间内的16台设备，当班班长负责对本班进行全面管理。
&&&&&&& 设备操作者日常工作内容主要是点检、产品检查、油类添加、模具更换、消耗品更换以及设备简单的故障处理。生产担当除了以上的工作内容外，还进行替岗操作。班长的日常工作内容除了上述之外，还负责消耗品申请、工作安排、机器人调整、特种设备操作。
&&&&&&& 4.事故人员情况
&&&&&&& 死者石正跃，男，43岁，黑龙江省依安县人，利优比公司铸造部操作班长，入职时间：2009年7月。
&&&&&&& （二）事故发生经过及应急处置情况
&&&&&&& 1.事故现场情况
&&&&&&& 事故现场位于利优比公司一工厂铸造1-2车间内，发生事故的2500t-8号压铸机位于车间北侧，设备爬梯的防护板处于关闭状态，安全插销未拔出，防护板表面有鞋底蹬踩划擦痕迹，通过爬梯可以到达设备顶部平台处，平台上可以俯视到设备内部情况。
&&&&&&& 2.事故发生经过及救援情况
&&&&&&& 1月31日20时左右，石正跃所在的班组在利优比公司一工厂铸造1-2车间内接班上岗。2月1日3时20分左右，生产担当曹某发现2500t-8号压铸机加压销动作不良，便向当班班长石正跃报告，石正跃将设备停机进行检查，并未发现加压销存在异常情况，设备继续生产。4时许，曹某发现2500t-8号压铸机模具掉铁，需要进行维修，便告知前来换班的操作人员孙某这一情况，孙某向石正跃报告，石正跃指示孙某通知金型部，金型部派人对该设备模具进行了维修，维修工作在5时40分左右结束，孙某随后将机器重新启动。5时57分，当班班长石正跃在2500t-8号压铸机运转状态下，违章翻越爬梯防护板到达设备顶部，然后穿过顶部护栏踩在动模平台上查看压铸机加压销运行状态，在设备开模时，由于躲闪不及，致使身体被夹在设备钢梁和动模支架之间。附近机器操作人员曹某在发现出事后，立即按下压铸机急停按钮并拨打电话报警，消防部门赶到将石正跃救出，经120现场确认其已当场死亡。
&&&&&&& （三）事故原因及性质
&&&&&&& 经事故调查组现场勘察、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
&&&&&&& 1.事故直接原因
&&&&&&& 石正跃安全意识淡薄，在设备运转状态下，违章翻越爬梯防护板，进而穿过设备顶端护栏进入危险区域进行设备查看，致使其在无任何保护措施的情况下被设备夹伤致死，是导致事故发生的直接原因，也是主要原因。
&&&&&&& 2.事故间接原因
&&&&&&& 一是利优比公司忽视本单位夜间安全生产管理工作，未能根据本单位的生产经营特点，安排专人开展车间夜班作业现场的安全巡查。
&&&&&&& 二是利优比公司对石正跃安全教育培训不到位，未保证其具备必要的安全生产知识和风险辨识能力。对石正跃执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育，督促不力。
&&&&&&& 三是利优比公司铸造部门为了应对节前&人手少、任务重&的情况，擅自将生产工作制度从三班倒调整为两班倒，员工工作时间变长，导致从业人员工作状态不佳。
&&&&&&& 四是设备安全防护不完善，一方面，虽然设备爬梯底部配备有防护板和急停插销，但是由于防护板面积不足，操作人员可凭人力翻越，无法切实起到防护作用。另一方面，设备顶端护栏铁门无上锁装置，护栏上的人员可以轻易穿过铁门进入危险区域。
&&&&&&& 3.事故性质
&&&&&&& 经调查认定，利优比公司&2.1&机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
&&&&&&& （四）对有关责任单位和责任人的处理意见
&&&&&&& 依据《安全生产法》的相关规定，金普新区安监局对负有责任的利优比公司和利优比公司总经理等5名相关事故责任人做出处罚。
&&&&&&& （五）事故防范措施意见
&&&&&&& 为认真吸取事故教训，事故发生后，金普新区安监局提出了如下防范事故重复发生的措施：
&&&&&&& 1.利优比公司一是应当聘请具有相应资质的安全生产中介服务机构对本单位进行安全评价，将排查出的安全隐患录入排查治理台账，通过有效措施，切实落实整改，消除事故隐患；二是应当根据本单位生产经营特点，进一步完善安全生产责任制，通过有效的相关配套机制，将全员安全生产责任落到实处。同时，制定车间夜间安全生产巡查制度，每天指派专人做好作业现场巡查工作，加强夜间安全生产管理；三是应当按照国家相关劳动法律法规的规定，制定本单位各部门的生产作业制度，通过有效的监管机制，确保制度的严格落实和遵守，合理计划、安排工作时间以及工作量，避免超负荷作业情况的发生；四是应当立即对事故同类设备开展隐患排查，对设备本身的安全性进行全面评估，进一步完善设备的维修保养、故障辨识排除操作规程和安全防护装置，杜绝从业人员的违章行为；五是应当组织开展有针对性的安全教育培训，进一步强化从业人员的安全意识和风险辨识能力，特别要加大事故同类设备操作人员、维保人员的教育力度，杜绝同类事故再次发生；六是应当加强本单位安全生产管理人员队伍建设，充实安全监管力量，按照《国家安全监管总局关于冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业企业贯彻落实国务院&通知&的指导意见》中&超过300人的企业，要设置安全生产管理机构，并按照冶金、有色、建材企业不少于从业人员3&的比例配备专职安全生产管理人员&的要求，配备至少6名专职安全管理人员，从而确保本单位各项安全管理制度的执行和落实；七是应当采取有效管理、技术手段，加强现场安全管理，消除引发火灾、触电、机械伤害的危险条件，确保生产作业的安全运行，防止人身和设备事故的发生。例如，加强作业现场的实时监控，在车间增加监控摄像头的数量，做到全覆盖、无死角，确保及时发现和制止从业人员的违章作业行为。
&&&&&&& 2.压铸机作为企业的重要设备，每天开机前应对该设备的安全连锁装置（电气、机械）进行检查，绝不能带病进行操作，对周围妨碍操作的障碍物、地面进行清理，要提前做好维修方案，要有监护，不能擅自独立操作。
&&&&&&& 3.利优比公司应当严格对照OHSAS体系标准相关规定，重新对本单位职业健康安全管理体系各环节进行梳理和确认，进一步完善本单位各项安全管理规章制度，弥补管理漏洞。同时，认真做好本单位作业现场的隐患风险评估和管控，尤其要对安全现状评价报告中提出的问题进行彻底整改，由体系认证单位进行现场审核，最终使本单位各项安全管理工作符合OHSAS体系标准要求。
&&&&&&& 4.利优比公司应当进一步完善事故应急预案，定期进行事故应急预案的演练，提高处置突发事故的能力。
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