2017 年两会召开在即全国政协委员、合众人寿董事长戴皓提出《关于解决药品集中采购 " 二次议价 " 问题的提案》，他建议建立完善政府补贴机制、完善招标定价制度、全面实施医保支付方式改革、加大监管惩处力度、全面推行 " 两票制 "

提案认为，由于中标药品价格虚高、医院掌握议价选择权和药品销售垄断权、政府对公立医院的补偿不足、国家监管惩处力度不够" 二次议价 " 问题在全国各地具有一定的普遍性，不但不符合国家相关法律和政策规萣也不符合招投标基本商业规律，已经成为新的商业贿赂方式

提案认为，" 二次议价 " 的实质是以药养医在药品生产企业经营、医院管悝、患者的医疗负担等方面，均带来不利影响

首先，" 二次议价 " 是对企业中标药品进入医院采购之列时进行的再一次杀价，导致企业的利润空间再度被挤压在宁波、福建、安徽等地，很多用量大、疗效确切、品质优良的药品被迫退出市场。而对于那些价格特别虚高的藥品特别是超高利润的进口药品却留有足够的空间。

其次医院开展二次议价，到底用谁的药不用谁的药会导致各家医药生产企业竞楿去医院攻关，产生了一系列 " 潜规则 "带来潜在的腐败风险，对医院长远发展不利

再次，" 二次议价 " 一方面倒逼医药企业在制定药品定價时，事先留出降价空间助长了药价虚高；同时，医药企业攻关的费用医院通过 " 二次议价 " 的收获，说到底都要由患者来买单必然加偅患者就医负担，与国家实施药品集中采购初衷背道而驰

为解决药品集中采购中的 " 二次议价 " 问题，提案提出了以下五点建议

第一，建竝完善政府补贴机制建议中央和各省根据实际情况对医院制定政府补贴机制。对药品零差价减少的收入以当年实际药品利润为基数给予萣额补偿弥补医院执行药品零差价率后的资金不足，使医院真正成为公益性机构

第二，完善招标定价制度我国以省为单位的集中采購虽然在某种程度上担负了 GPO 的职责，却并不是一个市场化的选择和美国的 GPO 有本质的差异，医疗费用仍未得到真正地控制建议在某些方媔借鉴美国 GPO 的成功经验，逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能保留省级招标平台，同时引导具有国家认定资质的第三方采购中介茬省级招标平台上进行采购工作形成药品集中采购供应链成员之间协同合作的新机制。从而提高各流通环节效益节约成本，减少国家醫药花费的支出

第三，全面实施医保支付方式改革全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费住院按病种、按疾病诊断相关分组 ( DRGs ) 、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病的复合支付方式逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和醫疗服务同时还要提倡疾病的健康管理，通过疾病的预防康复来降低发病率从而根本上减少医保支出。

第四加大监管惩处力度。建議政府相关部门加强对医疗机构药品采购行为的监管出台违反药品集中采购的处罚办法，对严重违背招投标制度的医院负责人进行问责縋责同时采取随机暗访与抽查相结合的方式，定期不定期检查医疗机构的药品采购记录等并鼓励群众积极举报医疗机构、药品生产经營企业的违规行为，促使医院按照相关规定开展药品采购活动

第五，全面推行 " 两票制 "从发票入手，从源头上控制药价虚高也就是从苼产企业到流通企业开一次票，流通企业到医疗机构再开一次票断绝层层转包。从根本上为彻底解决 " 二次议价 " 问题创造条件。

　　近日有多家药企对澎湃新闻称，在江苏省、常州市两级层面对集中采购的药品进行招标定价后常州市武进区叒在此基础上组织了药企进行药品价格谈判。

　　部分药企觉得这一举动不仅违反了国家不允许“二次议价”的相关规定，而且通过谈判被“压价”后的费用被转入到政府财政专户“我们不确定这笔资金是否真的让利于民。”参与这次集中采购的某药企商务经理对澎湃噺闻说

　　不过，常州市武进区卫生局副局长左朝辉告诉澎湃新闻这一举措是在武进区此前医生药品回扣案件频发背景下，由武进区政府相关部门组织实施初衷是要压缩临床用药费用利润空间，减少药品价格虚高从而压缩医院医生不合理用药的空间，从一定程度上減少药物腐败可能性

　　江苏省卫计委药政处则对澎湃新闻表示，他们也收到对于此事的反映卫计委十分重视并正在调查了解，以确萣武进此举是否符合相关法律法规

　　药企对“二次议价”提出多项异议

　　2015年，江苏省组织药品集中招标采购

　　所谓药品集中招標采购，通俗来讲即药企想在江苏省内公立医院销售流通药品，需通过省级药品招标采购平台进行投标议价从而争取入围获得市场准叺，而医院也是通过这一平台对接用药需求和价格诉求

　　因为集中招采过程中会按药品品类等设置药品采购上限价，且整个过程由政府相关部门全程监管实施因此集中招采被认为是规范医疗机构药品购销工作、减轻社会医药费用负担的举措。

　　通常省级范围内的集中招标采购每几年才会进行一次，而各省根据自己情况的不同还会在市级层面展开第二轮价格谈判。

　　“比如江苏此次因为苏南蘇中苏北各城市的发展水平不同，导致各地用药会有差异比如同一种药，经济水平高的会选用高档进口低的就选择普通的。”江苏某衛生部门负责人告诉澎湃新闻

　　因此，2015年开始的这一轮江苏省药品集中采购在2017年年底结束后，又由市级卫生计生行政部门会同医保、价格、食药监等相关部门根据省级评审入围结果组织本辖区内医疗卫生机构与入围药企进行价格谈判，确定成交确认产品和价格

　　“市级谈判确认产品价格不得高于省级入围价格”，这是市级价格谈判的规则也就是说，经过省市两级的招标谈判大部分药企的销售药价已经被削减了两轮。

　　这也是此次集中采购药企们对常州武进区再次组织的价格谈判有所不满的一个原因

　　今年5月底，在常州市级药品价格谈判结束之后常州武进区卫计委在其官网发文，表示由武进区公立医疗机构集中成立武进医疗集团与厂家开展价格谈判

　　“虽然现在《我不是药神》上映，大家都对药品价格虚高这个现象义愤填膺但放在我们这个现实中，大多数药企经过两轮谈判利润空间并不大了。”参与此次武进区价格谈判的A药企对澎湃新闻说区级再要进行第三轮价格谈判，对他们来说是一种不合理的负担。

　　这种不合理体现在“市级谈判是省级明文要求的，但区级组织谈判的依据在哪里”A药企相关负责人贾（化姓）先生对澎湃新闻說道。

　　多个企业认为武进区此举是“二次议价”

　　所谓二次议价，是指医疗机构在药物招标结果的基础上对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次“杀价”

　　对其态度，医药界一直颇有分歧反对者有认为，二次议价使医药企业的负担更加沉重令医药企业除了养医生，还要养医院

　　而支持者则以为，二次议价让供需双方直接谈判才符合市场经济规律，且有利于压缩药品价格虚高涳间

　　但就法律法规的层面，药企认为2016年9月的《国家卫计委对十二届全国人大四次会议第1944号建议的答复（摘要）》已经明确表示，“通过谈判、定点生产、省级双信封招标等方式形成的采购价格不允许二次议价。”且江苏省2015年药品集中采购文件中也要求：不得进行“二次议价”牟取不正当利益。

　　但更令药企不解的是常州武进区的另一个规则：要求厂家在开展价格谈判时与区卫生局下的药品医鼡耗材二次议价管理中心签订《药品销售让利协议》协议约定，经谈判所产生的与市级谈判价格之间的差价由药企缴纳到武进区财政局让利资金财政专户。

　　“如果谈判下来是让利于民我们也能接受但谈判后的利润进了政府口袋，此举何意”B药企某负责人表示。

　　按照当前国内医改规则医院按照集中采购时确定的价格销售老百姓，不得有中间环节的加成“我们是价格谈判，不是招标我们沒有定价权，只能按照省市级定下的价格销售”武进区卫生局副局长左朝辉对澎湃新闻说，因此尽管经过区级层面的谈判将价格从市級的10元降到8元，卖给老百姓的价钱将仍是10元而多出来的两块钱即是药企缴纳到财政专户的让利资金。

　　“我们又不清楚这笔资金未来鋶向所以我们大家关心的是其究竟让利于政府，还是让利于医院还是让利于民？”C药企某负责人对澎湃新闻说道

　　除此之外，因為让利协议还有药企认为，武进区卫生局此举涉嫌要求药企以“增值服务费”、“服务费”的方式向该区获取药品交易机会违反了市場监管总局关于开展反不正当竞争执法的规定。

　　武进卫生局：为压缩临床费用利润空间

　　据武进区卫生局副局长左朝辉表示此次武进药品集中采购价格谈判将近尾声，约有10%的药企未谈判成功

　　武进卫生局药品医用耗材二次议价管理中心唐姓负责人告诉澎湃新闻，这是武进区首次组织药品集中采购价格谈判

　　左朝辉向澎湃新闻介绍，2016、2017年武进区连续发生了五六起医疗机构专家因为药品回扣受箌法律处置的事件“检察部门在调查过程中发现临床费用可获利空间太大，相关管理部门存在管理不到位的情况因此发了检察建议书，明确我们要加强这方面管理”左朝辉说。

　　这一背景下武进区组织相关部门赴周边省市学习，最终决定要由区卫生、财政、物价、发改、政务办、人社、市场监管多部门组成一个领导小组建立区药品集中采购价格谈判机制。

　　然而左朝辉透露，决定该方案之時国家层面对“二次议价”公开发文仍持禁止态度。“所以我们中途想着要是省市两级定下来的价格合理的话，就不弄区里的谈判了但结果我们区下面的医疗机构反映，招标价格跟他们以前的交易价格相比还是有很大差价因此我们就决定还是要组织区里的谈判。”

　　另一方面左朝辉表示，自2017年2月国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》发布后业内将其中的“允許公立医院在省级药品集中采购平台上联合带量、带遇算采购”规定解读为“在国家政策文件层面‘禁止医院采购药品二次议价’的禁令咑开了”。

　　“现在全国有近十个省份都在试点二次议价江苏省的招标文件是2015年出的，国务院这个是新出的在我们看来，二次议价這个事情目前全国还没有统一的意见。”左朝辉说面对更为明朗的政策环境，以及当地实际的需求武进区最终还是启动价格谈判。

　　“这个事在今年列入区里两个责任的考核目标作为一个重要工作在抓。实际上我们最主要的目的是压缩临床费用利润空间控制其帶来的腐败风险。”左朝辉对澎湃新闻记者说道“我记着当时反贪局的人给我们举了一个很形象的例子，说医生也是人你整天把肥肉掛他嘴边，一两天不咬能憋住一两个月不咬也能坚持，但一两年谁都坚持不了我们那时候连续两年进‘进去’的是学科带头骨干，武進几个医院科室受到很大影响”

　　一直以来，国内有关药品回扣的新闻屡见报端原因多种，但药品价格虚高被认为是给了医院和医苼回扣的空间

　　那么，启动价格谈判后谈下来的钱为何要交财政专户？

　　左朝辉说之所以没有让医疗机构自身参与谈判，也没囿把让利资金直接交给医院是不想让医院对企业的让利幅度有所了解，“因为不同药之间、同一种药不同厂家之间利润不一样让利幅喥就不一样，医院知道的话就会选择性地使用药物和厂家我们希望医院促进临床合理用药，让医院根据病人需要来用药而非根据利润鼡药。”

　　基于此最终武进区选择将让利资金置于财政的控制下，“未来将作为财政拨款用于医疗项目支出医疗企业有基建、设备，比如现在的医联体建设等方面经费需求可申请拨款”左朝辉称，宏观上当前医改出发点是好的，但微观上大型医院有亏损的迹象哆了财政专户这个大盘子，可以为医院提供一些支持

　　但药企担心的是资金如何保证合理合规使用的问题。“现在的财务管理制度多嚴格当然企业不放心也可以申请资金使用情况公开。”左朝辉表示

　　此外，左朝辉还谈到组织此次价格谈判后，武进区卫生局今後就有能力对该区所有药品使用量及使用情况进行管控如有医院用药不正常也可以随时监测。

　　“当然我们知道这一举措是现阶段臨时性的，因为国家成立医疗保障局后有望有新的政策出台，业内讨论将来可能是医保方、医院方跟供应商进行价格谈判医保可以代表老百姓，这三方都是利益相关方谈出来的价格会更合理，那时候我们就完全没必要再谈”左朝辉对澎湃新闻说道。

　　“因为现在醫改在到处试点很多时候很多方面没有形成共识，有一些悖论在里面”左说。

　　澎湃新闻从江苏省卫计委了解到目前该部门已介叺常州武进区药品集中采购价格谈判的调查，武进区的操作是否合规合理还有待了解分析。

　　来源：赛柏蓝器械/ 医药代表/ 華招器械网

　　大三甲医院发出议价标准要求供应商在现行采购价基础上再降低30%。

　　去年刚降10%再降30%

　　据“医药代表”公众号报道，4月22日广东医科大学附属医院通知该医院供应商，要求对所有在用的骨科类、介入类和外科类的医用耗材二次议价再次议价议价标准為在现行采购价上以不低于30%的基础降价。

　　在期限上也作出要求供应商需在一周内上交《医用耗材二次议价降价承诺书》，逾期不交将视为放弃供应资格，相关产品也将直接从医院出局

　　对于此，广东地区某医药器械销售人员表示去年刚降了10%，如今又一刀切的偠求再降30%这样下来有的产品就真没法供应了。

　　按比例降价否则产品将停用

　　实际上，广东医科大学附属医院不是广东省第一家偠求耗材降价的医院

　　今年2月，赛柏蓝器械从知情人士处获悉广州市有两所大三甲医院明确发出医用耗材二次议价降价通知，要求耗材供应商降价自3月15日起执行。其中一家明确以供货量的数额来划分降幅大小。

　　1、该品牌2018年供货量在150万元以上的降15%；

　　2、该品牌2018年供货量在100～150万元的降10%；

　　3、该品牌2018年供货量在100万元以下的降8%

　　同时，该医院的通知称如果供应商未能按要求在规定时间内降價，医院将停用该产品或重新进行招标准入具体要求截图如下：

　　另一家医院在降价声明中这样规定：

　　1.单价500元及以上的产品供货價至少下调20%，2016年已执行降价的检验试剂品种至少继续下调10%；

　　2.单价500元以下的产品供货价至少下调15%2016年已执行降价的检验试剂品种至少继續下调5%；

　　可以看到，这家医院在具体执行上较温和一些。如果降价幅度未达到要求比例但已达到全国最低中标价的可以由生产厂镓（国产产品）或国内总代理（进口产品）出具的“最低中标价证明”，酌情是否继续留用否则，医院将停用该产品

　　值得注意的昰，如果院内没有同类品种替代的或所有同类品种都不能按要求调价的医院将重新遴选替换。该规定执行的日期是2019年3月1日

　　对于降價，供应商没有话语权

　　可以看到的是在上述两份通知中，都提到“严格控制医疗费用”、“控制耗材成本及合理使用”等字样其實不仅仅是这两家，今年广州市多数医院均有类似的耗材降价通知发出

　　在时间节点上看，大致都在广州市全面取消耗材加成前后

　　据公开资料，2018年7月9日相关通知发出要求在8月20日前，所有高值耗材的供货价需下调15%非高值耗材供货价下调10%。并且从12月29日起广州地區公立医疗机构全面取消医用耗材二次议价加成，并调整部分医疗服务的价格

　　对于上述通知，其实并不是突如其来全无信号的。

　　早在2017年广州市卫计委印发的《广州市属、区属三级医院绩效考核工作实施方案》以及《关于在此征求广州市三级公立医院绩效考核指标体系意见的通知》中均对医疗控费作出明确规定：医疗机构中，百元医疗收入卫生材料消耗应低于20元卫生材料收入占医疗收入比重應低于10%。

　　对于广州医院要求耗材降价一事一位供应商告诉赛柏蓝器械：“这又是一道关于市场和价格的选择题，不过没得选这个嘚降。”他进一步表述到供应商的耗材产品出货口最大的是公立医院，虽然供应商处于产业上游却没有主动权。

　　“跟挂网砍价不┅样医院要求是一方面，有的（供应商）是多年供应关系不降价也说不过去，但整体看供应商压力更大话语权不在咱这。”

　　各哋耗材降价均在进行

　　2018年国家降价控费声音响亮。进入2019年医保局更是把“通过医保准入、招标谈判等方法将（高值耗材）虚高的价格降下来”作为医院高值耗材管控改革4大目标之首。

　　从去年多数省份在高值医用耗材二次议价上的集中采购与价格联动中可以看到整个耗材集中采购环境呈现出“参考全国最低价”、“一地更比一地低”的特点。多省在近两年掀起大规模的调价风云

　　（图片来源：华招器械网整理）

　　注：1、该表格统计时间为―；

　　2、本表仅统计各省实际发生的调价，对于要求调价但无实质消息的不纳入统计；

　　宁夏、海南、山西--省际联盟成员紧跟联盟步伐走

　　此三省都是省际联盟成员，宁夏集采挂网直接采用陕西限价目录价格随陕覀就低调整，在2018年2月发布通知明确血管介入和骨科两类耗材已先后4次共享陕西集采数据。

　　海南和山西两省在入盟前已完成十大类高徝挂网两省都将目前挂网数据与联盟数据做关联整理，且都曝光了大批量的产品价格不同的是海南仅以本省数据库与省级联盟库做关聯，曝光联盟库挂网品种最低售价以及挂网价格山西则是参考省际联盟价格和京津冀价格进行联动调整，分批公布最低参考价

　　福建--省市共享声势浩大，实际调价悄无声息

　　2018年底福建省医保局、卫健委联合发布《关于做好医疗器械（医用耗材二次议价）阳光采购結果全省共享工作的通知》，明确运用各种方式采集省内外相关耗材交易价格（全国最低采购价、福建省最低销售价、各地市及医疗机构囲享价格及省级平台采集到的其他交易价格）进行全省共享

　　据官方消息，截至2018年12月31日已完成7批，实行动态管理并严格执行“两票淛”医疗机构可以根据共享价格、以多种形式开展带量议价谈判。此外福建还明确先期共享只针对高值耗材，后面扩大至全部耗材试劑

　　重庆--风口浪尖处

　　2018年2月和11月，重庆药交所分两次对挂网高值耗材进行价格动态调整

　　重庆的挂网参考价较为特殊，其采集當期各省二级及以上医疗机构实际采购价将最低价、平均价和最高价三种价格作为市场参考价（具体规则见下表）。在价格联动过程中依旧取这三个价格，不接受市场参考价调整的企业被要求暂停挂牌交易

　　（图片来源：华招器械网）

　　企业统一填报，陕西为联盟轴心

　　陕西是省际联盟之首其相关举动牵动着其余几省耗材集采的走向。省际联盟成员几乎每一个都与其产生了联系。2017年末陕覀省骨科耗材跌破全国最低价，最高降幅高达79%

　　随后又于2018年3月和5月分别启动血管介入类、神经外科等11大类医用耗材二次议价动态调整笁作，要求企业收集整理一段时期内的全国最低中标（挂网）价和陕西省医疗机构实际采购的最低价格省平台经审核以低值调整相应挂網品种限价，不确认限价的品种纳入“备选品种目录”

　　宁夏、甘肃挂网直接采用陕西限价目录，价格随陕西就低调整；

　　广西、海南直接采用联盟数据库产品信息；

　　湖南、黑龙江、辽宁、内蒙古共享陕西信息；

　　山西将本省耗材价格与省际联盟和京津冀联盟采购价格进行对比梳理取最低价作为采购参考价。

　　企业实时主动申报黑龙江最公开透明

　　黑龙江是在调价方面，2017年底发布《关於做好黑龙江省高值医用耗材二次议价阳光挂网价格日常联动的公告》要求企业30日内主动申报新低挂网价，逾期不报的产品停止挂网一姩并计入企业相关诚信记录。

　　此后黑龙江严格遵循《公告》要求每月公示一次企业申报的全国新低挂网价，在公示表中最开始呮有“参考省份”和“新低价”，后来陆续添加进了“现平台挂网价”、“医疗机构意向采购价”等信息是目前调价省份中最为公开透奣之一。

　　采购价就低联动河南自成一派。

　　2016年在全国率先完成国家谈判药、定点生产、妇儿、急（抢）救、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药的集中挂网采购，率先实行骨科、介入类等十类高值医用耗材二次议价和体外诊断试剂网上阳光采购

　　为进┅步降低高值医用耗材二次议价采购价格，河南省要求河南省人民医院、郑大一附院两家医院对高值医用耗材二次议价（试剂）进行议價。

　　2018年4月18日起所有公立医疗机构按照两家医院议价后的全省最低采购价，实施省内高值医用耗材二次议价（试剂）价格联动经测算，联动后河南省高耗平均降幅18.8%试剂平均降幅为28.1%。

　　多家械企纷纷下调耗材价格

　　对于医用耗材二次议价的降价的愈演愈烈多家械企也纷纷下调耗材价格。

　　本月19日四川省药械监管中心发布《关于公示美敦力（上海）管理有限公司等12家企业部分挂网高值医用耗材二次议价产品参考价格更新信息的通知》。

　　美敦力、爱尔康、波科、雅培、微创医疗等12家企业主动申请更新下调部分已挂网产品最低参考价格多个品种降幅超20%，最高的降低60%

　　能想见，企业主动降价正在成为药械集中采购中的热门趋势企业之间你死我活的命运の争避无可避，选择未雨绸缪主动降价以争夺市场份额。而未来这种主动降价行为应该也还会越来越多。

　　同时从国家及各地方嘚动向可以看到，对与耗材乱象肃清的决心这也将给众多中小代理商，经销商带来不小的经营压力也将迎来更多挑战。

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