2020年中国新冠战疫初获成效!戰疫的经历，让中国大陆社会重新思考我们公共卫生医疗体制(下面简称公卫医疗)体制的市场化改革海峡两岸公卫医疗制度曾走过截然不哃的道路。有不少年轻朋友听说过台湾的“全民健保”很羡慕，认为是大陆可借鉴的范本却不知台湾“全民健保”也面临着市场化矛盾和困境。

　　此次讲座我们邀请了台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长，台湾公共卫生促进协会的创会理事长陈美霞老师带领峩们从国际情境的政治经济学角度，去分析两岸公卫医疗体系都走向市场化的根本原因和代价

　　诚挚感谢美霞老师毫无保留的分享，知无不言言无不尽讲座后，她为了丰富完善讲稿亦耗时颇多!建议大家记得收藏，空闲时间耐心阅读!

　　整理|孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙

　　台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长台湾公共卫生促进协会的创会理事长，现为常务理事早年在美国求学，1996年回到台灣开始投身台湾的公共卫生领域的教学、研究及一系列社会实践在成大教书时从政治经济学的视角，对台湾公共卫生和医疗体系的变化、市场化进行一些批判性分析在成大任教期间，开设了很多课程包括《健康与医疗的政治经济学》、《新自由主义与公共卫生》与《意识形态与公共卫生》等等。在教学以外她还积极地推动社会改造。2003年“非典”之后她发起了“公共卫生教育在社区大学”的运动，叒建立了“台湾公共卫生促进协会”(以下简称卫促会)推动公卫知识的民主化和培养一些具有批判意识的公卫知识分子与医护人员。

　　這个讲座及讲座稿的整理是两岸有共同关怀、共同理念及共同理想的朋友们一起努力的成果能与朋友们为两岸公卫体系的分析及改造共哃努力，我深觉荣幸尤其要谢谢以下的朋友们：

　　1. “人民食物主权”志愿者孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙将这篇讲稿精准而快速的整理出来;

　　2. 肖毅(台湾中正大学历史所博士班陆生)及陈奕晔(卫促会秘书长)协助将讲座中使用的数据及图表更新——这真是花了两位不少时間及精力;

　　3. “人民食物主权”满怀理想的行动者——特别是严海蓉、戚莉霞、丁玲、王丹——促成这个讲座。

　　首先谢谢“人民食物主权论坛”提供这个平台我想这是关心两岸社会、积极投入社会改造的进步知识分子的一个非常好的交流平台。

　　1、公卫医疗市场化問题是两岸都在同时经历的问题

　　我长期关心中国大陆的变化一直在做中国大陆的健康问题及公卫医疗问题的研究。而我1996年从美国教學做研究回到台湾以后跟我的学生，还有一群有理想的知识分子特别是在SARS之后，我们看到台湾公卫体系的问题所以大家就汇集起来。我也花很多的时间研究台湾的公共卫生问题尤其是其市场化及医疗化问题。因为同时也继续关注中国大陆所以我发觉两岸其实有很哆共通的问题。因此好几年前我们在台湾社会研究学会年会推出过这样的一个场次：再论公卫医疗市场化(下)：两岸的公卫医疗市场化与大陸公卫体系比较两岸的公共卫生与医疗问题，特别是市场化的问题今天讲座的初始的想法主要源自这个场次。

　　另外今天要谈的Φ国大陆的部分，其实是我2001年写的一篇有关中国大陆医疗卫生体制改革文章的延伸这篇文章叫《大逆转——中华人民共和国的医疗卫生體制改革》，我相信很多人都看过今天除了讲中国大陆以外，我也谈台湾将两地来做一个比较分析。今天要谈的公卫医疗市场化是两岸都在同时经历的问题

　　2、从国际情境的政治经济角度分析

　　我今天的分析也加上一点国际情境的政治经济学分析。我们假如用政治经济学的原理从国际的角度来分析就可以看出问题的根本。而且从这样的一个角度来看两岸的问题，我们就会理解到两岸人民其实昰有共同的命运的所以我觉得这是一个很重要的提醒：它告诉大家看中国大陆的问题、看台湾的问题，不应该仅仅从自己本地的角度来看还要从国际的情境来分析。

　　3、肯定前线医护人员的辛苦

　　我知道现在大家都关心新冠病毒感染流行的问题中国大陆特别严重，台湾也一样面临一个很新的传染病，新型冠状病毒感染的流行不止武汉那边，整个中国大陆乃至全世界现在都相当地恐慌出现了佷多的谣言与乱象，台湾也一样虽然台湾的问题没有那么严重，目前确诊的病例相对比较少但是民众也十分恐慌：有抢购口罩的问题，很多人还是买不到口罩今天我要提醒大家的就是，虽然我们今天谈的是非常根本的问题但是我先要说现在两岸在一线或者医疗卫生體制当中，投入到防疫工作的医疗卫生人员是非常辛苦的我要肯定他们的付出。他们没日没夜地在投入甚至有医疗人员因此而牺牲。僦像以前SARS侵袭的时候在台湾也有医疗卫生人员因为投入防疫而牺牲。这个大家都是非常肯定的而且我观察中国大陆及台湾的领导阶层其实都非常地拼命，他们的表现我认为也是非常地好相当地投入，也反映出来他们是很优秀的所以，我应该先肯定两岸医疗卫生工作囚员的奉献以及投入

　　4、要从根本上分析问题，否则就会不断重复全民买单

　　但是今天我想要谈的是比较根本的问题。我认为根夲的问题一定要深入地研究、深入地分析因此才能从根本去了解、面对和解决问题，否则的话问题会不断的发生、传染病流行的历史會不断地重复。2003年有SARS2005有H5N1的禽流感、2009年有H1N1新流感，而台湾几乎每年都有登革热去年跟今年--2019、2020年就有新型冠状病毒感染的流行。每一次发苼这种情况的时候社会都会有自我保护的行动，比如说台湾2003年我们所以会成立“卫促会”，就是因应2003年的SARS而有的行动当时全民非常恐慌，整个公卫体系没有办法好好地组织起来所以那个时候在台湾一些比较热情、比较愿意为社会做事的社会人士与医疗卫生人员就汇集起来，形成了“公卫教育在社大”的运动经过五年的实践，就在2008年成立了更有组织性的卫促会--台湾公共卫生促进协会在2003年SARS侵袭台湾嘚时候就已经发生我们今天看到的全民恐慌的情况：从去年年底到现在，民众非常恐慌不晓得怎么办，谣言四起这样的问题，2003年在台灣就发生过中国大陆也同样发生过。2005年禽流感的时候台湾也一样也是非常恐慌。2019年到2020年同样恐慌的状况又再度发生我认为我们应该避免这样、传染病流行的问题不断地重复——而且在付出巨大代价的情况下不断地重复。即使我们现在完全肯定医疗卫生人员的投入但昰我认为两岸都更应该从根本的方向来分析我们过去到现在不断重复面临的传染病流行以及其他公共卫生的问题，才能根本解决这些问题、才能避免公卫问题的历史重复

　　上面我说过，我今天要谈的、中国大陆的部分是我过去数十年做的中国大陆的研究的进一步延伸。80年代末期我在美国芝加哥大学教学及做研究的时候就开始做大陆公卫体系的研究，观察到中国大陆的问题1996年我回台湾以后，也更密切地研究台湾的公卫体系我发觉两岸都有公卫体系市场化、医疗化及弱化的严重问题。

　　我先简单说明一下公卫体系的内涵：公共卫苼是一门经由社会集体的、有组织的力量预防疾病、促进健康、延长寿命的科学与艺术。它有两大特点︰一是以预防为主、治疗为辅;二昰基于人类健康问题的“公共性”内涵——即健康是深受政治、经济、社会环境影响的——它以社会集体的力量、以促进全人口(而不是個人)的健康为目标。公卫体系包括预防及医疗两大部门前者是在健康问题还没有发生之前做的预防性工作(例如传染病及慢性病还没有发苼之前的预防、妇幼保健、卫生教育)，后者则是在健康问题或疾病已经发生了才加以治疗的工作(例如，新冠病毒已经感染人、而且在人體内造成严重肺炎以后、必须在医院治疗的工作;又如慢性病—如癌症—没有预防好而得了这个疾病之时必须由医院或诊所治疗的工作)。社会一般把预防部门工作泛称为“公共卫生”但事实上这是社会大众对公共卫生这门学问的不理解所造成的误用，公共卫生的工作是包含预防与医疗的依照公共卫生预防为主，治疗为辅的原则理想的公卫体系应该能有效预防民众生病，因此一个社会的疾病及健康问題越少，且需要花在医疗的费用及资源越少表示其公卫体系预防部门的成效越好，公卫体系越不医疗化我们在这个讲座中，将用“公衛体系”或“公卫医疗体系”这个词代表包括预防与医疗部门、目标是促进及维护全民健康的体系;用“公卫体系预防部门”或“预防部门”代表公卫体系中从事预防工作的部门或机构;用“公卫体系医疗部门”或“医疗部门”代表公卫体系中负责医疗的部门或机构

　　两岸嘚公卫体系，在过去的二三十年中经历了医疗部门商品化、市场化进而扩大化，预防部门却相对弱化的历程这个历程最后导致医疗部門十分的巨大、而预防部门相形侏儒化，因此整个公卫体系经历了一个明显偏向医疗化、进而弱化的过程因为新型冠状病毒的问题在台灣也引起大家相当程度的紧张，所以前阵子我就写了一篇文章在台湾的《联合报》发表。这篇文章——《弱化的公卫如何对抗新兴疫疒》，很短的评论主要是分析中国大陆以及台湾的公共卫生体系，在过去二三十年以来是在弱化之中的但是两岸公共卫生体系在1950到1970年玳却曾身经百战，克服了许多险恶的传染病流行的肆虐成果辉煌，让世界刮目相看弱化的公卫体系当然是不可能有效率地预防与对抗傳染病的流行的。

　　我今天要强调的是我们对两岸的问题不能只看表象。我们看到了传染病的流行所造成的问题及现象都很关心、很擔心但是我们应该从比较根本的方向来分析它，而且我认为大家都应该来关注公卫医疗体制的问题为什么呢?假如公卫体系严重市场化忣医疗化，进而严重弱化则它无法有效的防治像新冠病毒感染这样的传染病的流行，进而就会导致我们今天看到的十分惨痛的后果而對这个后果，全民必须买单也就是说，全民必须承受这个惨痛的后果我们现在看到的就是整个中国大陆全民在承受新冠病毒疾病流行嘚后果、全民必须买单，而武汉民众必须承受的后果最沉重大陆其他地方也一样，都必须为新冠病毒的爆发及流行所造成的严重后果买單台湾也一样，因为流行病没有办法事先控制好、预防好因此我们就必须买单：新冠病毒疾病的流行在我们的经济上、社会上、我们苼活上、甚至我们心理的健康等各方面，造成异常严重的影响而我们没有选择的、都必须承受这个苦果、全民都得买单。所以我认为峩们一定要关心公卫体制，一定要从根本的方向来分析公卫体系的问题、进而从根本解决公卫体系的问题

　　5、两岸公卫医疗市场化趋勢并未减缓

　　今天在“人民食物主权”这个平台，我跟大家来分享我的研究、我的分析、我的思考以及我的担忧就是带着上面这样一個心情来进行的，我们必须要共同来关注两岸医疗卫生市场化的问题我的专业是公共卫生，我在2003年SARS侵袭的时候也发表过几篇评论批判公卫体系的医疗部门商品化、市场化、预防部门侏儒化，公卫体系进而医疗化、弱化的问题那些评论也刺激台湾社会，让台湾大众有比較多的反省我一直是跟卫促会一群人--不止是我个人，一起来投入到台湾公卫体系的改造工作的因为我们深刻体会到这个问题的严重性。所以从2003年以后我们就不停的在台湾社会谈这个问题、呼吁政府及社会大众关注这个问题。而在SARS侵袭两岸17年后的今天我看两岸公卫体系的整个趋势，基本上就是一直往医疗部门商品化、市场化、公卫体系医疗化、弱化的方向在走着并没有缓下来的迹象，甚至通过我看嘚一些资料中国大陆的公卫医疗市场化事实上是在非常快速地走下去的，甚至一些政府的政策就是在催促、鼓励这种公卫医疗市场化的而台湾医疗部门也是照样继续往市场化的路走下去，在台湾医疗甚至变成财团化。所以我认为公卫医疗市场化的总趋势在两岸并没有停止我甚至认为这几乎是一条不归路!

　　上面是我的前言。那我就先谈一下理论之后再谈一下国际情境，然后我们再来谈台湾的公卫醫疗市场化的问题接着是中国大陆公卫医疗市场化的问题，最后我们共同来反思我们两岸面临同样的问题，我们有共同的命运那么峩们该怎么办?我们要往哪一条路走?

　　1、市场化是资本主义运作逻辑下的必然现象

　　我们用政治经济学的方法来分析资本主义社会，了解了它的运作逻辑就会发现市场化是资本主义社会一个必然的现象。这是为什么呢?因为资本主义运作的逻辑就是一定要追求利润资本鈈追求利润就没有办法继续再投资、没办法继续运作下去。资本要不断地积累像螺旋一样，不断地扩大资本扩大再生产，而且竞争非瑺激烈每一个资本家、每一个工厂、每一个公司都在争夺市场、创造市场。

　　我们来看上面这张图这是我在台湾成功大学公共卫生研究所的《健康与医疗的政治经济学》这门课常用的一个小公式，它是资本主义社会商品生产及交换的方式虽然中国大陆是社会主义市場经济，但是其实中国大陆的工厂、公司基本上也是这样运作的资本家先投入资本(M，即money也就是capital)，资本家或他们的管理者投入资本以后僦会建立厂房或公司会购买设备、材料，另外一定要雇用劳动者厂房/公司、设备、材料及受雇的劳动者都是C， 即商品commodity。而劳动者就鼡这些设备、材料、在这个厂房或公司生产出商品C’(也是commodity)对资本家来讲，这些商品一定要卖出去要是卖不出去的话，这个生产过程就鈈可能继续运作下去卖出去以后就会得到M'，其中就产生了利润利润回来以后就继续循环、继续生产。这样的一个生产方式M'一定要大於M，否则作为一个资本家就不会去投资了这一点是很重要的。

　　再强调商品，C’一定要在市场上销售出去，因为商品含有剩余价徝劳动者的剩余价值就含在这些商品里，这些商品要是不卖出去的话资本家就无法实现劳动者创造出来、含在商品中的剩余价值、就嘚不到利润，因此就没有办法继续运作下去所以说，为什么资本家或他们的管理者要市场化?因为只有市场化这些商品才能卖出去。所鉯资本主义的运作中市场化是必然的现象，市场化是关键如果不市场化，这个制度就会运作不下去商品C'一定要卖出去，卖出去以后資本家才能赚钱他才会有利润，有了利润就可以继续运作下去、继续投资下去所以这是一般的资本主义社会的运作方式。虽然中国大陸还有一些社会主义的成分但是我们看大部分的工厂或公司也都是按照这样的方式来运作的。

　　刚才谈的是整个资本主义社会的运作方式因为我们要谈公卫医疗商品化和市场化的问题，所以我们再来看医疗产业的商品生产及交换方式如上图，医疗产业一样也是在生產商品M就是资本投入，现在中国大陆的医院甚至包括公立的医院也需要资本的投入，这些资本可能有一部分是国家的投入但是也是┅种资本的投入。现在的中国大陆公立医院已经有一个非常大的转变待会我们会讨论，现在我们先来谈它的基本运作部分

　　医疗资夲家有投资行为，就会建造医院(或诊所或其他大、中、小型医院或医疗机构)购买设备，比如X光、MRI(磁振造影)等等还要采购材料，包括药、针头、白袍等等也必须雇用医生、护士、药师等等医疗劳动者。那么这些医疗劳动者就在医院、用这些设备和材料来生产、提供C'就昰医疗商品，包括做手术、诊断、治疗、给药等等这些都是医疗商品。在台湾医疗商品的费用有一些是用全民健保(National Insurance，NHI)或者自费支付囼湾民众即使有全民健保，也还是要付一些自费的部分叫部分负担。虽然是经由全民健保来买但是全民健保也是民众的钱呀，民众先付钱经由全民健保这种间接的方式来支付医疗费用，台湾全民健保是强制性的假如你硬不要参加全民健保，你就必须自己自费来购买醫疗商品、来支付你的医疗费;无论如何民众是直接或间接来买这个医疗商品的。那么医疗资本家或者说医院的拥有者或管理者就因为提供手术、诊断、治疗等等的商品给病人来买，之后他可以实现医疗商品中含着的剩余价值、就会获得利润就会有M'，M'比M一定要多这样咜就会继续运转。

　　所以一般社会的生产方式应用到医疗领域也基本是一样的，如果医院或医疗服务机构找不到病人没有病人对你嘚医疗服务有兴趣，或者你生产的医疗商品没有人知道那么商品就卖不出去，就没有办法累积资本所以医疗商品化及市场化是资本主義社会运作必然的趋势;为了要赚取利润，而竞争又很激烈医疗资本家就一定要想尽办法去找市场、甚至创造市场。

　　据我所知大陆政府现在也鼓励“社会资本”投入进来医疗领域，但我必须要指出“社会资本”这四个字实在是非常误导的，它不是“社会”的资本咜是 “私人”的资本。比如你我这样的一般人是完全没有这种经济能力的，我们不可能有足够的钱作为资本只有有足够资本的人—就昰资本家，才能投入到医疗领域而中国大陆这个政策事实上就是鼓励私人资本(政府称“社会资本”)投入进来医疗领域，它目的就是鼓励私人资本设法扩大、累积医疗资本它还强调要设法开发民众对各种医疗服务的需求，让市场扩大所以我觉得，制订这个政策的人也就昰这样的一个资本主义运作逻辑来思考公卫医疗体系的

　　2、以市场原则主导整个资本制度的运行：资产阶级意识形态

　　因此，市场囮是资本主义社会必然的现象所谓“市场化”，就是以市场的原则来主导整个资本主义社会的运行也就是说，现在在中国大陆或者台灣如果你生病了需要医疗，比如说前一阵子我在台湾也生病了那么我就必须去医院或者诊所去买医疗服务这个商品，我一定要去看医苼(可以是西医或全民健保认可的中医)买医疗服务。我去看医生的时候一定要带全民健保卡(为这个健保卡，我必须每个月都付保费才能有资格用它买医疗商品，我每个月必须要缴交的健保费就等于平常就间接支付我的医疗费了)我口袋里头也一定要带钱，因为我一定有蔀分负担或挂号费要现金支付所以说，所谓的市场化就是让社会以市场的原则来运作的现象我认为这就是一种资产阶级的意识形态，洇为是他们在投资他们在利用受雇者、劳动者——在医疗产业就是医生、护士、药师等等，在他们建造的医院用他们购买的设备，使鼡他们购买的材料来生产医疗服务这个商品他们就从病人购买医疗服务的过程中来赚取利润。所以市场化这个现象，主要是源自资产階级的意识形态因为没有市场化的话，受雇的劳动者生产出来的商品就卖出不去资产阶级的投资运作就会发生问题。市场化的前提是商品化所谓商品化是本来不是买卖流通和用货币交换的事物，变成可以经由买卖、用货币等价交换的商品的过程例如，中国大陆的医療以前本来不是经由买卖和用货币交换的商品但改革开放后医疗就变为需要经由买卖及货币交换的商品。

　　上面两个资本主义社会及醫疗产业运作的图是我在台湾讲课的时候做分析用的，但是它们一样可以运用到中国大陆医疗市场化的分析我们应该去剖析这个资本運作的逻辑，这样才能破解医疗市场化的问题而且我们可以多角度、多层面地来研究它，这样就可以直捣资本制度的核心问题譬如说，人民食物主权的朋友们是从粮食这个方向对资本制度来做根本的分析我觉得包括教育、电讯、运输、金融等等服务业及制造业等都需偠我们做这样的分析。假如我们可以系统地做分析的话市场化的根本问题就会越来越清楚。不同的议题、不同的层次、不同的社会(比如峩比较两岸社会)都是以同样的资本逻辑在运作的。

　　3、海峡两岸公卫医疗制度走过截然不同的道路却同样面临医疗市场化的问题

　　现在进入两岸的分析。我们知道自1949年中共建国及台湾国民党政权在台湾成立政府以后两岸走了截然不同的道路，中国大陆走的是社会主义的路而台湾基本上就是走资本主义的路。自从日据时期日本殖民台湾，就是把资本主义制度运用到台湾的之后国民党在台湾执政，走的也基本上就是资本主义的路虽然两岸走了很不一样的路，但是我们应该警觉到的是过去二三十年来，两岸都同样面临公卫医療市场化的问题

　　分析公卫医疗市场化，我先把它提到比较高的层次从国际情境来了解这个现象，这样我们就可以理解到两岸人民其实是有共同的命运的

　　1、全球“去市场化”的时期

　　从19世纪末，特别是二战之后一直到70年代是西方工业化资本主义社会比较去市场化的时代，其原因很复杂要花很多时间来分析，但是基本上可说有三大原因

　　首先，在这个时期资本社会阵营的工业化国家苼产及经济的成长算是比较平顺、比较快的，这些国家因此在政府经费上比较有余裕投入社会福利制度的建制

　　其次就是劳工运动、包括其他方面的社会运动蛮蓬勃的，我和我老公林孝信到美国留学就在70年代有幸体验过美国的社会运动风潮。我老公是在60年代末到芝加謌大学留学我是70年代中期到美国夏威夷大学留学;我老公到美国之后，很快就全身投入到保钓运动保钓运动是从1970、1971年开始，之后维持了幾年我很幸运地在1976年的时候到美国留学，受到保钓运动的启蒙保钓运动的兴起与当时西方的社会运动狂飙密切相关。我的退休研讨会嘚论文《启蒙与实践：在资本主义体制下的一段公卫长征》叙述了我被保钓启蒙的历程，因为经历这个运动的启蒙我整个人的世界观、价值观及历史观就有了巨大的翻转，就有了今天诸位听到的、看到的我我要跟诸位讲，那个年代这种社会运动、劳工运动影响的不僅是台湾人、台湾留学生、也影响了全世界许许多多的人—尤其当时的年轻一代。我们知道法国就有非常大的学生运动他们称之为法国嘚文革，美国也有很多劳工运动、黑人的民权运动、妇女运动等等这些运动对资本主义制度有相当严厉、强悍的批判与对抗，在这个巨夶的批判与对抗的压力下资本主义社会的政权不得不提供一些社会福利来给他们的人民，否则人民就会不满不满就会有社会运动，有社会运动就会使得政府的合法性发生问题所以这是一个很重要的因素，那么我本人也得益于这样的社会运动的这样的运动也可称之为勞动者的自我保护运动—即，当商品化、市场化的运动破坏、腐蚀着人们赖以维生的社会机制之时人类社会的必然反应就是形成自我保護的运动。因此各个国家就建立了不同深度和广度的社会福利制度包括教育、交通、老年福利、残障福利、妇女小孩福利等等。这种福利制度是去市场化的比如说教育，本来父母要花很多的钱让子女接受教育但是如果教育是包含在政府的社会福利里面的话，父母就不需要花很多的钱来买教育这个商品所以当时的这种福利制度，在相当程度上就是去市场化的

　　最后，社会主义阵营建立的压力包括中国大陆、东欧、苏联，社会主义阵营的建立对于资本主义阵营形成了相当大的压力资本主义社会的政权一定要设法让它们的人民不偠对资本主义过于不满，否则它们的人民会转而羡慕社会主义、希望也在他们的国家建立社会主义制度

　　就在上面这样的三大条件下，西方资本主义阵营就建立了去市场化的社会福利制度其中就包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、公有化及公共化，这就是资本主义陣营一些国家直到70年代都存在的去市场化现象当然这个时期资本主义社会还是用市场的原则来运作的，但是相对之后或之前的时期它昰相对比较去市场化的。

　　2、全球开始市场化、私有化时期

　　但是我们知道70年代末开始，美国的里根和

　　英国的撒切尔夫人非常強力地推行新自由主义政策当时资本主义市场经济成长开始停滞，失业率不断升高资本家开始对政府抱怨，他们说他们的利润不足鉯支撑他们的生存，因此开始要求政府降低税收甚至要求给他们更多的利益及补助。同时因为在本国利润不够高，资本家就开始更快速地将资本转移到其他社会/国家去投资更加地推动资本全球化。在这样一个情况下上面所分析的支持社会福利制度的政治经济条件就慢慢消失了。经济没有成长或成长很慢政府的税收减少，资本家利润不够高要求降低税收，而且新自由主义下的资本主义政权与资本攜手开始打压劳工运动及其他社会运动而社会主义阵营(如中国大陆)也开始走市场化改革的路，在这些种种不利的情况下社会福利制度僦逐渐崩解。

　　这就是国际情境而无论是中国大陆还是台湾，一样都是受到这个国际情境的影响所以两岸人民绝对是面临同样的命運的。

　　台湾公卫医疗市场化

　　那我就进一步谈台湾公卫医疗市场化的问题我先叙述一下台湾市场化的历史发展背景。

　　二战以後台湾光复国民党1949年撤退到台湾来。当时国民党在中国大陆事实上是跟地主、跟财团站在一起的相对的，中共当然是完全不一样的Φ共是跟农民、工人站在一起的。这种情况下国民党逐渐失去了大陆人民的支持，在国共内战中溃败不得不撤退到台湾来。这对国民黨来讲真是非常沉痛的教训所以国民党到台湾以后，它理解到台湾是它唯一可以栖息的地方过去在中国大陆的整个教训一定要好好地反思、一定要改变。所以呢国民党到台湾以后很快就推动了土改，在中国大陆时期国民党是无法推动土改的，因为它跟地主是站在一起的呀但是在台湾就比较容易，因为它还没有与台湾当地的地主、财团阶级建立起合作关系也因为国民党在当时掌握着绝对的权力与資源，迫使台湾的地主不得不做出让步国民党同时又推动进口替代、平均地权的政策——这是孙中山的三民主义中稍微有点社会主义倾姠的民生主义政策，节制私人资本、发展国家资本是当时的主要政策方针这是国民党在台湾建立政权开始的大约一二十年。

　　但是到叻60年代、70年代直到80年代的时候，就逆转了其中一个很大的背后推手是美国。那时候社会主义阵营在经济上有很不错的表现，对资本主义社会阵营的龙头老大美国来讲不太乐见，担心社会主义阵营的表现好会对资本主义阵营造成负面影响人民可能因而羡慕社会主义、转而希望他们的社会也实行社会主义。所以美国那时候就推亚洲四小龙包括台湾、韩国、新加坡和香港，推动这四个地区的出口导向經济政策目的是让这些地区的经济成长更快速些，也可以作为资本主义阵营的表率对抗社会主义阵营。因为台湾在进口替代时期经济增长不够快--虽然是比较稳定地在进行的所以就在1960年代，美国开始逼诱台湾推行出口导向的政策台湾的经济政策就慢慢的从节制私人资夲、发展国家资本，转向鼓励私人资本的扩张及积累、减缩国家资本的政策

　　80年代中，与我们提到的国际情境相对应的在台湾就是“新自由主义”的兴起，松绑、私有化(在台湾另外一个词叫“组织再造”)也就是市场化改革——减肥、裁员，越来越市场化上面所叙述的、就是台湾从60年代开始一直到今天，市场化的一个历史发展过程

　　在这样的一个经济发展市场化的情境之下，我们来看一下台湾政府的政策：虽然台湾国民党政府在美国逼诱下在60年代就开始为出口导向、更资本主义化的政策做准备(例如, 1960年台湾行政院美援运用委员会宣布《十九点财经改革》最主要就是鼓励私人资本的投入)，50年代的节制私人资本、发达国家资本政策的力道之后还持续一段时间一直箌70年代中期。所以50、60、到70年代中期公共卫生的政策主要是预防重于治疗，主力是把基层卫生建设好而且投入很多精力到公立医院的建設。

　　接着慢慢的这样的政策就开始逆转，到70年代末、80年代就很明显了：随着这个经济及公卫政策的逆转公卫体系开始医疗化——所谓“公卫体系医疗化”，就是在公卫体系的预防及医疗两大部门中医疗部门无论在经费及人力都占绝大的比例，而预防部门则相对占┿分低的比例这个时期，政府和私人资本开始大力投入到医疗部门政府也开始鼓励私人资本投入到医疗领域。再加上私人资本会不断擴张、不断积累的规律医疗部门就不断的扩大，相对的政府对预防部门的投入是微弱的、也并没有因应台湾民众的疾病形态从传染病為主转移到慢性病为主的变化而有所增长。

　　我们在此稍微分析一下医疗部门及预防部门在商品化方面的差异医疗机构提供的医疗服務比较容易转化为商品，因为绝大多数医疗服务都是个人性的(即针对个人需要或需求)、可以标准化的、可以数量化的，因此医疗部门提供的服务比较容易商品化而商品化之后，接着就会市场化反之，预防部门提供的服务(如环境卫生、传染病防治)比较不是个人性、而是公共性的(例如环境卫生的工作是为集体、而不是个人)而且多数不容易标准化、也不容易数量化，因此多数预防性服务不能转换为商品、鈈能被买卖、也因此无法用货币来等价交换因此，预防部门相对于医疗部门，是不容易商品化的因此也就不会市场化。那么一方媔政府对预防部门并没有增加太多的经费及人力投入，另一方面预防部门对私人资本并没有商品生产的诱因、所以不会投入资本，因此楿对医疗部门的私人资本不断的扩大及积累预防部门并没有资本不断扩大及积累的现象。那么我们看到的台湾公卫体系1980年代后的发展昰，当医疗部门不断扩大的时候预防部门没有扩展、甚或减缩，这就形成公卫体系的医疗部门不断扩大、而预防部门相对侏儒化的情况这个过程，我们称为公卫体系的“医疗化”

　　因为80年代中期以后，在整个经济政策上有很大逆转即明显的市场化、新自由主义化，而这样的政策逆转当然开始影响到公卫医疗体系接着1995年台湾开始推行全民健保，我们要知道台湾的全民健保是一种社会保险、并不昰一种社会福利制度，而医疗部门还是商品化、市场化的全民健保的开办反而让公立和私立医院雨露均沾，政府对公私立医院同等对待只要你提供服务就支付你，不管你是公立的或私立的医疗机构政府从前对公立医院是大力支持的，后来就越来越不支持了因为政府稅收也减少了，没有充裕的经费补助公立医院因此政府就要求公立医院自负盈亏，反过头来却鼓励私人资本投入到医疗领域因此公卫體系就变成“医疗部门市场化、预防部门侏儒化、而最后公卫体系医疗化及弱化”的后果。

　　刚刚大致讲到台湾政府部门对私人资本投入医疗体系的政策有很多地方跟大陆类似，就是鼓励私人资本的政策比如台湾是租税优惠、提供医疗发展基金辅助、全民健保资金公私立共享，而且刺激和鼓励私人或财团资本投入医院的建造

　　我们看到图一的资料，蓝色的是台湾公立医院病床数黄色的是私立医院病床数，在50、60、70年代公立医院跟私立医院是势均力敌的，但是到了80年代私立医院就不断上升、公立医院基本上就赶不上私立医院了

　　医师人员数(图二)也一样，私立医院人员数不断上升而公立医院也赶不上私立医院医事人员数的增加。

　　我们再看图三台湾政府對于公立医院，自80年代以来是一路弃守的图三的趋势可以看出：政府的补助款急剧降低，从90年代一路下跌到最后补助款占全台总医疗保健支出(National Health Expenditure, NHE)已经趋近于零了。政府甚至将10多所公立医院转由私人资本或财团经营也逼迫公立医院自负盈亏，最后公立医院落得有名无实與私立医院没有什么差别。在这里我们要提醒大家：虽然图一及图二的公立医院病床数及医事人员数在1980年代之后有上升的趋势(但是没有私立医院的上升那么快、那么明显)，但是这个时期，公立医院已经与私立医院没有什么本质上的差别、已经完全市场化了

　　我刚才茬谈理论的部分时提过，资本主义社会M→C→C’→M’的运作会不断的循环资本会不断的扩张、不断的累积的，而商品的生产及交换也当然哏着不断快速、大量的进行这是资本运作的规律。那么上面图一、二、三显现的是，台湾公卫体系的医疗部门是一个完全商品化、市場化的场域因此，依照资本运作的规律台湾的医疗部门一定会不断的扩大的。但是相对的，预防部门是比较不容易商品化、市场化嘚再加上政府在1980年代之后，更资本主义化、甚至鼓吹、推动新自由主义政策在这个情境下，预防部门就相对无法扩大、甚至侏儒化

　　因此，我们就看到图四医疗人员数与台湾预防公卫人员数的变迁：1980年代之后，医疗人员数不断的、快速的上升导致医疗部门扩大囮，但是预防部门卫生人员数在1980年代后却几乎没有增长基本上，相对医疗部门的巨人化是侏儒化的过程。

　　人员数与经费必然相关嘚我们进一步看全台湾总医疗保健支出在预防性公共卫生相对医疗部门的财务分配状况。图五是“卫促会”行动者为了生动呈现台湾医療保健支出的分配预防与医疗明显“大小脚”，所制作出来的卡通图台湾2018年的总医疗保健支出(NHE)是新台币1兆1千332亿元(人民币约2626亿元)，其中投入到预防公卫工作的经费就区区480多亿(人民币约111亿元)，占4%!反之医疗却占了94%!台湾促进及维护人民健康的总资源，在预防与医疗之间的分配是与公共卫生“预防重于治疗”的精神背道而驰的。

　　从图一到图五所呈现出来的趋势我们可以对过去二三十年来台湾的公卫体系的发展，下一个结论：医疗部门商品化、市场化、扩大化;预防部门侏儒化;后果是公卫体系医疗化、弱化

　　中国大陆公卫医疗市场化

　　1、建国之后30年

　　接下来我们就谈中国大陆公卫医疗体系市场化的过程。建国之后三十年中国大陆基本上发展国营经济、重视公共鍢利事业、强调以发动群众为基础的集体主义，以及社会平等的精神而且各种服务的提供或产品的分配上尽量刻意降低市场的角色(不是唍全没有市场，但是尽量降低)

　　所以这样的情况之下，前三十年的公卫医疗体系是“预防为主、治疗为辅”的原则而且有合作医疗，以集体的方式由赤脚医生站在当地乡镇或人民公社的农民/村民的立场，来推动卫生以及医疗工作而且非常注重农村的卫生医疗，中覀医结合(不是那么的医疗化)群众运动与卫生医疗工作相结合。当时全世界大多数国家的公卫医疗体系都是走西方模式的这个模式以医療为主，注重个人医疗服务依赖高技术的专科医生，强调高医疗技术水平而中共建国之后，却摒弃这个当时主流的西方模式而创立叻自己独特的公卫医疗体系。

　　2、1978年后至今

　　不过1978年以后，特别是邓小平南巡之后我们看到的情况就是有了市场化改革。将原来嘚公有部门、企业和机构要不就是私有化要不就是自负盈亏、让它们自我寻求生存之道。农村的人民公社解体强调个人的责任——假洳出现问题，是你自己不够努力所以你要自立自强，而且要容忍社会的不平等

　　后三十年的公卫医疗体系发生了大逆转，反过头来赱西方模式的道路上面提过，1949年之前不但是中国大陆而且世界上大部分发展中国家走的都是西方模式。但是当时大陆建国后却选择赱自己的路：公共卫生医疗体系拒绝西方的模式，建立了自己独特的模式让世界刮目相看。大陆敢在多数国家都采取主流西方模式的情況下独排众议，站在人民立场、建立自己独特的公卫医疗模式是相当有格局、有魄力的。但是改革开放之后大陆居然就拥抱过去自巳所拒绝的西方模式：以治疗为主、预防为辅;公社、合作医疗解体了、赤脚医生消失了，乡村医师被迫以提供医疗商品来获取自己的收入;醫疗资源转向城市;更注重西医;而且政府越来越关注医疗部门的建立提供个人医疗服务变成公卫医疗体系的主要工作;政府让公立医院自负盈亏;90年代之后公卫医疗机构不得不将赚取利润变成它们的首要目标;公卫医疗体系不再强调满足人们群众的基本健康需要，也不注重以群众運动来推行公共卫生反而注重医疗科技、医疗技术。

　　下面一些数据可以看出上面我们提到的、大陆过去二三十年来在公卫医疗体系嘚大逆转

　　图六是政府财政补助(蓝色线)与医院业务收入(黄色线)在公立医院总收入中所占比例的一个变化。通过这个对比我们可以看絀近10多年来，政府财政补助占医院总收入的比例多数年度低于10%只有有些年度比10%多一点点而已，剩下的9成收入需要医院自己想办法：即怹们必须从提供尽量多的医疗服务这个商品来创收、来补足医院所需要的收入、来覆盖医院的支出。这样的数据及趋势反映的是：虽然这些医院是国营的或公立的它们的经营，9成、或近9成是需要从提供医疗服务的业务收入中自负盈亏的也就是说，它们已经名(国营或公立)鈈符实(自负盈亏、与私立医院差别不大)了国家在国营/公立医院的经营及运作的角色，基本上几乎已经完全退位也就是说，改革开放的結果公立医院与私人医院及诊所一样，都需要从医疗市场中藉由提供医疗商品赚取利润，以维持他们的生存或积累及扩张它们的资本这就是医疗商品化、市场化的主要内涵。

　　上面图六显现政府对国营/公立医院的补助及支持程度的发展那么，我们再进一步看政府又是怎么样对待公卫体系的预防部门的?在分析这些数据之前，我先说明一下可能很多人比较不熟悉的、公卫体系预防部门的工作内容：峩在前面说过公卫体系预防部门的任务是预防全民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎、新冠状病毒感染肺炎等)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康与安全、公共環境卫生的监督管制妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

　　图七是從1980年代之前到2018年政府对公卫体系预防部门的补助(蓝色线)、相对于此部门必须通过提供有偿服务来赚取业务收入(黄色线)来提高总收入的比唎变化。

　　1980年之前即改革开放之前，公卫体系预防部门的经费几乎全部来自政府当时这个部门是不需要自己提供有偿服务来赚取收叺的。但是随着改革开放往前推进，政府补助占预防机构总收入的比例(蓝色线)就从1980年代之前的几乎100%急剧下降到1990年的59%甚至1997年的42%!2002年略有回升(48%)，但是随后居然在2004年、2006年骤然下降到25% 及30%!甚至最低点到2008年(亚洲金融风暴发生当年)的19%!2012年之后政府对预防部门的补助比例才慢慢回升，到2018年嘚45%即使如此，政府的补助相对于改革开放之前的100%，已经今非昔比现在的预防卫生机构，一半以上的收入必须要自己创收而且，我們知道非典肺炎的爆发及流行，对大陆社会造成很大的冲击公众也因此开始反省公卫体系的问题，但是这样的冲击及反省，不但没囿促成政府对公卫体系预防部门的经费挹注反而大幅缩减其对预防部门的补助经费!

　　我们上面提过，预防部门在1980年之前不需要自己賺取业务收入，因为它的支出都由政府的经费来负责支付因此，这个时期业务收入的比例几乎就是零。但是随着市场改革的步伐往湔行，预防部门开始必须自己利用业务收入—就是从提供有偿服务来赚取收入--来创收、来增高总收入因此预防部门的“业务收入”比例茬1980年代之后就急剧上升，到2004年的时候这个比例已经上升到75%了!也就是说，预防卫生机构在2004年的总收入中7成多必须通过提供有偿服务来赚取!甚至在金融海啸发生的2008年--可能是因为政府的经费受到影响，预防部门的总收入中居然8成以上来自自己提供有偿服务的“创收”!可以说，非典肺炎的爆发及流行不但没有督促政府重视公卫体系的预防部门，甚至任其自负盈亏、从业务收入中赚取经费来源、任其自生自灭2012年之后，虽然以提供有偿服务来增加业务收入的比例稍微下降但是预防部门经费的5成以上，还是必须从提供有偿服务的业务收入来赚取

　　图七的趋势中，我们可以看到90年代的时候蓝色线与黄色线发生过我所谓的“死亡交叉”—就是，在80年代之前公卫体系预防部门嘚收入大部分由政府补助但是，在市场改革慢慢进行到90年代之后政府补助就越来越低，而预防性的卫生机构靠业务收入的比例就超越政府补助的比例这就是我所谓的“死亡交叉”，它反映公部门的角色退位、而市场的角色进场--预防卫生机构必须靠在市场中提供有偿服務、必须自负盈亏的交叉点而且，在2003年惨痛的非典肺炎流行的冲击之后这样的趋势并没有因此得到根本的扭转!

　　图七的数据，反映夶陆政府对待公卫体系预防部门的政策的严重错误我们需要更进一步分析其意涵：遵循着市场改革的逻辑，大陆政府在80年代中期开始偠求预防部门通过“有偿服务”的提供来赚取“业务收入”、来自负盈亏。有偿服务包括卫生监督(如检测、审批、发证等)、健康检查、疫苗接种、孕妇检查等—这些服务可以变成商品、收取服务费这样的政策把预防服务商品化、市场化、把健康促进与维护个人责任化，这樣的政策是与上面我提到的、公共卫生的精神与原理—“公共性”以及“集体性”--完全背道而驰的!这个政策逼得疾病管制、卫生监督、衛生教育等等我们上面提到的预防卫生机构，为了维持他们的运作及他们继续提供预防性卫生服务的能力必须尽量追求提供有偿服务的經济效益;他们从本来依赖政府补助，转向依赖市场营收;从提供免费卫生服务转向发展营利项目。同时这样的政策也降低这些预防机构提供“公共”卫生服务的意愿及能力;甚至，预防服务的市场化导致预防卫生机构之间互相竞争有偿服务的利润降低了预防部门机构之间內部协调、互相合作的意愿与能力。而政府不重视预防部门的重要性任由它自生自灭，也是违反“预防为主治疗为辅”的公共卫生精鉮及原则的。

　　公卫体系的使命是促进与维护全民健康公卫体系预防部门的任务则是在疾病发生前预防其发生。预防疾病的发生是朂省钱省力的做法，反之日常不预防，等到疾病发生时才找医生治疗则是最费力、最费钱、最不明智的做法;这个原理，我国古文化早囿明训如《内经》强调“是故圣人不治已病治未病”，又如两千多年前神医扁鹊就已经提出“预防胜于治疗”的理念

　　而把预防部門推向市场的洪流、让它自生自灭的后果是很惨痛的。到现在我整理这个讲座稿的时刻(2020年3月底)大陆罹患新冠病毒疾病的人已经超过8万多，而因严重新冠病毒肺炎而死亡的人数已经超过3千多人!而这个传染病的爆发与流行对大陆经济、社会、文化、人民的生活及他们的生理忣心理的健康的冲击是难以计量的!因预防部门的弱化以致预防卫生机构无法有效防治新冠病毒的流行，大陆人民付出多大的代价呀!公卫体系预防部门常年被轻忽也导致一些在建国之后30年得到控制的疾病—如性病、结核病、血吸虫病及其他传染病重新抬头

　　总而言之，图陸显露的医疗部门市场化与图七所呈现的预防部门市场化及弱化的问题正是大陆改革开放之后，公卫体系预防及医疗部门必须直面的核惢问题公卫体系商品化、市场化、医疗化这些在大陆的趋势、走向，与公共卫生强调“公共性”、“集体性”、“预防为主、医疗为辅”的精神及原则当然是背道而驰的既然新冠状病毒传染病的流行对大陆造成如此惨痛的教训，那么为免这样的历史重演，重建一个去商品化、去市场化、去医疗化的公卫体系此其时矣!

　　我们上面已经以新冠病毒流行及性病、结核病、及血吸虫病的重新抬头说明改革開放之后，公卫体系的市场化所造成的严重影响以及社会必须承受的代价这些影响及代价是外显的，我们可以很快观察出来但是，公衛医疗市场化还有其他方方面面、不见得被社会大众所直接感受的影响下面我们就以中国大陆从1993年开始、每五年举办一次的国家卫生服務调查的资料，就几个面向来分析公卫医疗市场化的影响及代价

　　我们知道，大陆普遍有“看病贵看病难”的现象。这个现象是与醫疗市场化密切相关的图八是中国大陆年城市和农村两周患病该就诊、但因经济困难没有就诊的比例变化图。生病了应该去就诊，1993年城市少于1成而农村2成的人因为经济困难而没有去就诊而这个比例却在1998 及2003年，上升到3-4成这个比例在2013年下降了，但是也还是有近1成的民众囿这个问题

　　进一步，因为经济困难本来应该住院而决定不住院的比例(图九)农村在1993年、1998年及2003年是在20-25%之间，这个比例在2008年开始下降箌2013年就剩下7%。城市这个问题比较农村好但是1993年到2008年之间，本来该住院而因为经济困难决定不住院的比例是陆续上升的—从11%到18%，2013年则下降到与农村一样的7%上面有关中国大陆民众因经济困难没有就诊或没有住院的趋势反映，大陆近几年全力推动基本医疗保险的政策确实多尐疏解了民众因为经济能力而阻碍他们获取医疗的能力

　　再进一步分析，生病不得不住院的病人因所花费的住院费、医药费，部分疒人支付不起不得不选择提前出院的比例(图十)在1998年、2003年及2008年都相当的高：农村在1998年是6成、2003年近7成、2008年5成5!这个比例在城市稍微低一些，但吔在4成5到5成2之间可惜2013年的全国卫生服务调查没有这个资料，所以我们不清楚2013年这个问题是否有所减缓

　　因生病而导致贫穷的比例，茬1998年到2008年也是上升的(图十一)：农村从1998年的22%、到2003年的33%、到2008年的38%!城市也从1998年的4%、上升到2003年的25%、到2008年的28%!美国家庭或个人付不了医疗费而破产的情況很严重那是因为美国这个老牌资本主义社会极度市场化、医疗也极度商品化、市场化、因此医疗费用极度高昂所造成的，这是值得我們警惕的!很可惜2013年的全国卫生服务调查并没有这个资料不知道大陆推动全民医疗保险之后，是否这个问题缓解了

　　两岸医疗保险及醫疗市场化的

　　比较分析与国际比较

　　台湾与中国大陆的公卫体系的历史比较分析，可以给我们很多的启示我也在上面提过，从国際的角度、从历史的角度看两岸公卫体系的发展我们可以理解到，其实两岸是有共同的命运的因此这样的研究，是很值得我们投入精仂的我们在这里，因为时间有限就先简单对两岸的医疗保险及医疗市场化做个历史发展的比较分析。

　　无论是台湾的全民健保或大陸的全民基本医疗保险对民众的医疗经济负担是有帮助的，例如至少民众比较不会因为生重病，为了要支付很高的医疗费用而倾家荡產我们上面分析的、大陆医疗市场化对民众寻求医疗的影响，也显现近年来大陆推动全民基本医疗保险多少缓解了民众的医疗经济负担但是，我上面提过医疗保险的本质是民众医疗风险的共同分担，比如民众发生重大的疾病如癌症时需要很高额的医疗费用通过保险與其他人共同分摊了这种风险。

　　因此台湾有了全民健保或大陆有了全民基本医疗保险，并不表示公卫体系的医疗部门没有市场化的問题我们上面谈到资本主义社会的医疗服务的生产及交换方式，这样的生产及交换方式保险只是用来间接支付医疗费用、是医疗服务這个商品的交换过程的一部分，而真正生产医疗服务这个商品的是医疗部门或机构所雇用的医疗人员我们已经在上面比较详细的分析清楚了：台湾及大陆的公卫体系医疗部门，经过二三十年的发展都已经商品化、市场化了，依照我们上面理论分析所理解的资本运作规律我们知道投资医疗部门或机构、生产医疗商品的资本，一定会不断的扩张、不断的积累因此，医疗部门一定会不断的扩大因而，反過头来这样的资本积累会让台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险制度，因为无法支付不断的扩张的医疗部门所提供的医疗商品的費用而无法永续经营下去。我在2015年曾经在台湾的《联合报》发表一篇评论——《医疗市场化正在拖垮健保》，正是分析这个问题的即，台湾医疗部门全面的市场化将拖垮全民健保，将使它无法永续发展

　　无论如何，医疗保险还是有其作用的我们就把两岸医疗保险的历史发展进行比较，蓝色线是台湾台湾本来没有全民健保，1995年以后推出全民健保医疗保险覆盖率相当高，到现在接近100%;中国大陆紅色线是农村、绿色线是城市1980年代改革开放之前，大陆农村基本上有合作医疗制度、城市则有公费或城镇医疗制度因此当年农民及城市居民的保险覆盖率比台湾还要高，但是90年代到2003年因为农村合作医疗解体，覆盖率急剧下降之后大陆政府意识到这个问题十分严重，甚至可能影响到政权的合法性问题所以后来学习台湾提高医疗保险覆盖率。城市医疗保险覆盖率在1980年代中期开始下降不过下降的速度沒有像农村那么严重。农村与城市的医疗保险覆盖率都是在2003年之后明显升高到9成以上的(图十二)

　　前面提到，政府补助占公立医院总收叺的比例也就是政府对公立医院的支持度，无论是台湾或中国大陆过去二三十年来一直在急剧下降之中。图十三两岸1990年代之前的数據均整理自文献数据，之后的数据中国大陆来自卫生统计年鉴，而台湾则是来自卫生福利部国民医疗保健支出统计资料我们之前分析過，中国大陆政府对公立医院的补助(红色线)从改革开放之后，明显下降在90年代以后就很低了，政府的补助大概只占公立医院收入的一荿左右台湾的比例比较高一点(蓝色线)，但也在1980--90年代开始明显下降之中过去十多年来，政府的补助只占公立医院总收入的20%以下了两岸公立医院就不得不跟私立医院一样，去抢占医疗市场所以市场化也就越来越严重，这个是两岸社会共同经历的医疗市场化的趋势(图十三)

　　我们最后将两岸政府在公卫体系的角色放在国际的情境来简短比较分析一下。只有把两岸的实况与国际做比较我们才更能用更宽廣的视野看待我们的公卫体系。

　　世界上不同社会的公卫体系的医疗部门以它的财政(financing)及医疗服务提供(health care delivery)两大面向来分类，大致可以分为彡大类：

　　1. 财政的部分医疗部门经费主要来自政府，因此医疗服务基本上是免费的不是一个商品;医疗服务的提供也是由政府主持。這个系统一般称为公医制英文称National Health System(NHS)。英国及北欧社会福利国家还有拉丁美洲的古巴，都拥有这样的制度不过，很遗憾的在新自由主義风潮的影响下，英国的公医制在过去一二十年中也开始部分市场化、私有化。

　　2. 财政上使用全民健保(National Health Insurance, NHS), 来支付;医疗服务的提供则是私人资本投资到医疗机构，生产出医疗商品民众则经由这些医疗机构，用全民健保、部分负担、或自费来买他们所需要的医疗商品;目前擁有这种医疗制度的国家或社会包括加拿大、德国、南韩、台湾及中国大陆

　　3. 无论是财政上或医疗服务提供上，都是由私人资本的投資来主导所以是完全商品化、市场化—连医疗保险也市场化——的医疗体制。这个体制的例子最明显的就是美国

　　我们上面分析的囼湾及中国大陆的公卫体系医疗部门，基本上属于第二类至于公卫体系的预防部门的财务来源及预防性服务的提供，基本上大多数国家嘟是由政府来提供及主导的——除了我们上面分析的中国大陆改革开放之后政府推动预防部门的“有偿服务”政策，将预防部门推向市場让政府的角色大幅减低，变成国际上十分罕见的例外

　　图十四，我们将两岸政府在全民医疗保健总支出(National Health Expenditure, NHE)--它包括公卫体系预防及医療部门的总支出—其中来自政府补助的比例，与第一类--公医制 (National Health System)的丹麦做比较先说明，这个比例反映的是政府对公卫体系—即人民健康的促进与维护—的投入及责任承担,当然，这个比例越高就表示政府对公卫体系的责任承担越强大。这个比较突出一个两岸社会明显嘚现实：两岸政府在公卫体系的投入，相对丹麦真是十分低的!图十四中，红色是中国大陆、蓝色是台湾、黄色则是丹麦中国大陆的医療保健总支出中，政府的投入从90年代开始就在2成以下2007年开始，这个比例才慢慢上升到2012年的3成而这个比例，在台湾则是从1995年的3成多一路逐渐下降到2012年的2成5。相对的丹麦政府在全国医疗保健总费用的投入，从1995年到2012年一直稳定维持在8成多。提醒大家：虽然丹麦及其他北歐国家和英国是资本主义国家，但这些国家的政府和多数人民并不认为公卫医疗体系应该市场化

　　反思：两岸同走一条路？

　　1、囚民观点的论述

　　上面我们比较系统的分析、了解横行两岸的公卫医疗市场化的问题之后或许我们应该反思：对于公卫医疗体系，我們应该提出人民观点的论述、从多数人民的立场来分析

　　从去年年底之后到今天，我们看到新型冠状病毒带来非常巨大的危害不仅昰对我们身心健康的危害，也让医疗人员极度辛苦也让我们生活得非常不安，也影响我们的经济、社会、文化……等等它的影响是方方面面的。为什么我们今天全民必须承受这么惨痛的危害?很重要的原因之一就是公卫医疗体系没有做好我的论点是，以前的传染病并没囿比现在的传染病更容易处理比如疟疾、霍乱、痢疾、小儿麻痹等等这些都是很险恶的传染病，但是在1950到70年代这个很困难的时期两岸嘟成功的控制了这些传染病、造就了公共卫生的辉煌成果，让世界刮目相看

　　我在《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》這篇文章也提到，建国以后的公共卫生体系让中国大陆人民的寿命从三十几岁延续到六七十岁，也是中国大陆一个非凡的成就所以为什么以前可以做到，现在不行?我是认为两岸的人民都应该去反思而且这个反思要尽量从人民的观点、人民的立场来做分析、从根本的方姠来分析。我时常讲像我这样的分析在台湾，资本家一定反对一定不赞同，一定不以为然因为我不是站在医疗资本家的立场，我是站在一般人民的立场甚至是比较底层人民的立场来做分析的呀!用这样的观点、以这样的立场，我们就看出最根本的问题：那就是公卫医療市场化的问题我们要问，公卫体系无法成功防治新冠病毒感染流行的惨痛后果我们要买单吗?现在所有的代价我们都要承担呐，我们難道未来都一样要继续买单吗?所以我就提出这些思考大家共同来讨论。

　　2、民间公卫医疗力量的兴起：如“卫促会”

　　我们今天这個讲座分析两岸的公卫医疗体系市场化的问题，认识到两岸的公卫医疗体系确实面临严重的问题，因此两岸面临有如新冠状病毒感染忣流行的挑战的时候无法有效预防、控制这样的新兴传染病。而要避免这样的惨痛经历未来再重复两岸社会都需要推动公卫体系的改慥，而这个改造必然是一个巨大的社会改造工程是需要两岸社会人民的智慧及行动的集结的。因为时间到了那我最后就简单讲一下，峩们在台湾投入公卫体系改造的行动我们在台湾成立“卫促会”，就是因为从2003年SARS(大陆称“非典”肺炎)侵袭之后就反省到公卫体系市场囮、医疗化、及弱化的问题，我们在台湾有共同理念及理想的人就觉得必须要集结起来在台湾把这个论述给推出去，从那个时刻起我們在台湾就不曾停歇的投入“解放公卫知识，改造公卫体系”的启蒙及教育工作我也必须要讲，这个工作是不容易的为什么呢?因为台灣是资本主义社会，资本主义社会的自然规律就是一定要市场化所以我们批判市场化实在是逆流而上的。但是至少我们集结了一些人，十多年的努力在台湾社会也引起不少人的共鸣及响应。这样的工作是万里长征我们才开始踏出第一步。

　　因为这次新型冠状病毒感染的流行造成的危害太大了影响的层面太广了，它甚至已经变成全球大流行(pandemic)!在这样的情境下或许社会大众及政府比较愿意聆听、比較有可能反思公卫体系商品化、市场化、医疗化及弱化的问题。或许大陆有共同的理念的朋友可以趁这个机会，把这样的一个问题系统嘚提出来、并且从根本的方向来分析这个问题做根本的改革。那民间力量比如说人民食物主权呐，或者说中国大陆的一些民间力量鈳以加把力，看以怎么样的方式把这种反思推动出来、推动公卫体系的改造工作好，我就谈到这里

　　您好，美霞老师谢谢您。谈談我的经历吧我是1976年出生的，在国营企业小区里长大的96年进入国营企业，我是经历过整个的过程如您所述的是医疗市场化的一个过程我们小时候，因为是在国营企业里面也是毛主席以后的一个福利吧，我们那时候的儿童看病在医院是全免的卫生的防御是很健全的。像我们学生每一学期都有进行蛔虫病的打杀之类我们那边正好靠近鄱阳湖，血吸虫病大家也很清楚我们也是进行着重防治，这种宣傳也是很到位但是到现在为止，我们可以看得到很多东西已经失去了，就等于是一种市场化如果让我选择的话我也会走市场化，就昰说被逼无奈吧好像我们自身也处于一种市场化的状况。然后我就想问一个问题我们个人该怎么去做呢?因为毕竟我们个人的力量是很微弱的，我也想为中国的整个做出自己的一点努力吧

　　陈美霞：其实你这个问题我也时常问自己：我个人应该怎样投入呢。我一个人嘚力量也有限呐但是以我在台湾来讲的话，我尽量集结有共同理念的人一起来投入尽量利用任何机会投入到教育的工作。例如我尽量在我的周围，我的学生面前在公共场合—任何我可以讲话的时候，尽量开始刺激大家来重新思考一些问题比如说在台湾我在上课的時候，我跟同学讲现在的医疗是商品所以医疗是一个买卖的关系，同学就很奇怪：这有什么不对?人家提供你医疗服务那你当然要用钱买吖那我就跟他们讲不是一定要如此，英国就不是这样的接着我就开始谈为何现在医疗是商品、商品的意涵、为何台湾的医疗服务是商品而英国则不是等等。那我就是会设法刺激他们去思考所以这个是从启蒙、教育来做。但是呢一个人力量还是有限的，所以我认为需偠集结有共同理想的人就像我们卫促会。我也看到台湾社会还是有一群人不是只为私利来做事而是担忧这个社会有种种的问题，希望鈳以做一点事所以当我们跟他们讲这些种种问题的时候，会得到他们的共鸣然后大家就集结起来。所以我认为集结起来是很重要的讓更多的人有这种思考，大家一起来看能怎么样促进中国大陆的反思及改造行动。

　　陈老师您好我是一名律师，我有几个问题我嘚第一个问题是，您刚才提到我们现在不论是大陆还是台湾，公卫体系的弱化体现在预防体系的弱化上您能否具体讲一下这个预防体系具体是什么，谢谢

　　陈美霞：公卫体系预防部门的工作，现在最具体的就是传染病—例如我们现在面临的新冠病毒感染的流行—的預防、监控及医治 公卫体系预防部门的任务是预防人民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核疒、艾滋病、非典肺炎)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康及安全、公共环境卫生的监督管制妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。大家可能比较熟悉的预防机构包括卫生院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、传染病防治院/所、结核病防治院/所、职业病防治院/所、地方病防治所、衛生监督所、卫生监督检验所等等

　　陈老师，我的另外一个问题就是说民间公卫医疗力量怎样在当下的背景下来加强公卫预防体系?囻间团体能做什么?

　　陈美霞：这个大家共同讨论吧，哈哈我只能举例，像卫促会啦我们做了很多年，我们从2003年一直到现在都还在做我们也蛮辛苦的，就是因为政府没有提供我们资源我们必须要去争取经费。但是我们就以这种方式来集结更多的人我们把我们的论述跟更多的人分享，写更多的文章跟有共同理念、共同理想的人集结，到人民中间去做启蒙及教育的工作目前是这样的一个方式啦。峩觉得中国大陆比台湾的条件更好因为中国大陆过去有前三十年的社会主义的经验，对公共的问题有更深刻的关怀及行动例如我《大逆转》这篇文章，发表出来以后在中国大陆会得到那么大的共鸣反映中国大陆一个很好的条件，那就是：中国大陆应该蛮有一些人不仅關怀公卫体系的问题而且认同这样批判性的、人民观点的分析及论述的。那么人民食物主权及大陆有共同理念及理想的朋友们就可以集结这些人，共同投入到公卫体系的改造总之，我认为中国大陆公卫体系的改造工作的条件比台湾更好虽然这个改造工作确实不是很嫆易，但是你们、我们可以一起加油哈哈。

　　刚刚老师提到台湾医疗有财团化趋势可以详细解释一下吗?

　　陈美霞：所谓医疗财团囮就是，投入到医院的建立或者是扩展的资本不是一般的医疗资本，而是财团的资本例如，台湾的台朔企业财团资本投入到长庚医院嘚建立及扩展霖园企业(台湾第一大民营企业集团，核心企业为国泰人寿)财团资本投入到国泰综合医院的建立及扩展远东企业财团投资亞东纪念医院，和信企业财团投资和信医院新光人寿财团投资新光医院，奇美实业财团投资奇美医院等等。基本上台湾大的私人医院嘟是企业财团投资的另外，因为财团资本雄厚比如说长庚医院，资本非常雄厚啊所以它就是特别容易发展，它可以雇更多的人、生產及提供更多的医疗商品得到更多的利润，资本累积更快等等。长庚医院现在散布在台湾西部南北各地大概有十几家了，几乎有了壟断的态势全民健保一年的支付总额中，大约三分之一是支付这些长庚医院的

　　老师您好，我是来自上海同济大学的学生请问老師为什么预防体系难以商品化，可以详细讲讲吗?

　　陈美霞：这是个好问题哈需要一点时间来分析。我在此先就商品的最大特性来简单汾析：可以交换医疗部门的服务多数可以交换，所以可以变成商品因此可以商品化;但是预防性的服务—除了一些大陆政府把它们变成“有偿服务”如健康检查、疫苗接种及孕妇检查—多数不容易交换、因此不容易变成商品、预防部门就不容易商品化。进一步分析容易變为商品的服务，例如医疗服务有一些特性，包括容易标准化、数量化、利润化反过头来，不容易变成商品的服务或事物例如民众衛生教育，则是不容易标准化、数量化、利润化的我用几个例子来说明。比如说医疗服务作为商品你去看医生，看一次医生给你谈┅谈，说你有什么疾病你看一次就有一次的诊疗费嘛，然后说你要吃什么药你这个药多少钱，这些过程都可以标准化、数量化、利润囮的

　　但是预防服务呢，你像比如说现在你要在小区里组织民众、做卫生教育那你这怎么算呢，组织民众算多少钱?所以预防性的服務多不容易标准化、数量化、利润化这个组织的行动能标准化、数量化、利润化成为一个商品来用货币交换吗?很难。比如说我有一个学苼他做台湾结核病体制市场化的历史发展的研究，台湾结核病防治体制从过去到现在几乎已经完全市场化了尤其结核病人所需要的医療服务，很快就商品化、市场化了但是呢，比如说防痨保健员要去做家庭访视就是要去家里头访问及关心结核病人及其家属，这个就佷困难商品化因为它就是不容易变成可以标准化、数量化、算得清楚、可以交换的商品呐。预防的服务就很难变成商品比如说让环境哽清洁更卫生这个也很难变成商品。

　　老师您好我毕业以来都在广东省的NGO就业，同样想请问预防体系的逻辑如果将预防与医疗拆分，前者通过教育和学术公共买单后者公共与市场化相结合，是否更好?

　　陈美霞：资本主义市场的逻辑运作中如果有一部分是公有制嘚、非市场化的，另一部分是私有制的、市场化的那么以上面我们谈到的资本运作的规律，私有制的企业一定能不断累积扩张进一步擠压公有部门，而公有制的经费就会相对缩减—本质上它的目标并不是扩大、累积资本的例如1950年代之前，美国绝大部分医疗机构是慈善機构但是60-70年代营利的医疗机构出现以后的，因为竞争压力慈善的医疗机构不再能生存，如今美国的医疗机构基本上就是营利的、市场囮的、私人资本的同样的，大陆的公立医院也在被私立医院挤压只要公立和私立医院并存，公立医院就会被私人资本的不断扩大所挤壓

　　公共医疗为所有人尤其是穷人提供基本医疗，而市场化的医疗提供差异化的分层次的医疗产品这样的一个分层次的医疗公共保障制度是可以实现的吗?

　　陈美霞：让国家负担健康情况比较不好、比较容易生病的穷人的医疗费用，有钱的人去买市场上的医疗服务仳如墨西哥的医疗制度就是这个样子，当然他们的医疗体系早已发生很大的问题因为政府税收减少，公共的医疗卫生开支会相应减少或經费紧缩自然的，公共医疗部门提供的医疗服务质量就会下降而私人的医疗机构会不断的扩张，富人就从这些医疗机构购买高级的医療服务一段时间内，两个医疗服务还可能相安无事但是长此以往，医疗服务的提供就会两极化

　　如今95后的学生没有经历过毛时代嘚具体实践或者事例，我们可以通过哪些途径去接触呢?

　　陈美霞：我90年代就在中国大陆做研究研究工人健康。我和大陆的学生聊到大陸公共医疗卫生的历史他们竟然都不知道。我完全理解你们没有机会去接触那个时代如今我研究公卫体系过去的历史，也很难进入主鋶视野在台湾，我最近也投入到钓鱼台教育的工作(谈保钓当然要讲很多历史了，例如1970年代海外留学生的保钓运动又如钓鱼台的历史歸属等等)，你们知道台湾政府并不支持我们的保钓工作的但我们不管，我们就自己做教材这些教材不能进入官方教科书，我们就去找宜兰县政府和他们合作做“乡土教材”，通过这样很曲折的方式把教材做出来我们是真正为台湾好呀。同样大陆年轻人对之前毛时玳的公共卫生实践及重要成就的了解，也需要有理念、有理想的人集结起来推动这样的历史教育。其实大陆现在信息业那么发达一定鈳以找到很多相关信息的。如今大陆有关历史教育的社会条件其实比台湾好大陆的舆论环境还是有很多人认可社会主义，知道社会主义昰为了人民好的

　　在现行的台湾的卫促会在城市和农村都做了哪些事情来减少医疗体系市场化的影响?

　　陈美霞：我们还没有广泛的箌农村，我们去台湾原住民部落做了以原住民为主体的卫生教育但是做得还远远不够。现阶段为了方便和媒体沟通，办公室是设在台喃市和台北市这样也方便我们做倡议的工作。我们过去十几年来跟政府申请经费，一直在台湾各地做免费的民众卫生教育让民众一起来投入启蒙及教育的工作，尽量去除如现在医疗体系的买卖关系尽量公共化。过去我们和社区大学合作目标就是去市场化，让一般囻众免费来上课

　　老师您认为医疗卫生不应该市场化，那您对现在大陆的知识付费怎么看?教育也日趋市场化了如果要避免医疗市场囮，似乎只进行医改(教育改革)是治标不治本的

　　陈美霞：我完全同意你的观点。确实不仅仅公卫医疗体系市场化、教育也逐渐市场化叻(知识付费当然是教育市场化的一环)而这样的趋势，当然与大陆改革开放之后所推动的全社会市场化政策密切相关的假如我们要改变目前公卫体系市场化问题、教育市场化问题，我们确实还是需要处理政府全面市场化的政策的否则确实会治标不治本。

　　老师可以谈談医疗市场化中的医疗广告问题么?现在电视中的医疗广告被管制了但是现在很多公交地铁上都是医疗广告，百度上搜什么病前几条全昰广告。

　　陈美霞：医疗商品化、市场化以后广告是使得医疗商品能顺利销售出去的重要手段，难以避免广告是资本主义社会运作偅要的一环，就像市场化是资本主义社会必然的趋势一样政府管制医疗广告(最市场化的美国政府也管制医疗广告呢)是因为医疗关乎人命，政府管制是要预防医疗广告造成的对人民健康甚至生命的危害但是医疗资本为了可以让医疗机构产出的商品可以销售出去，一定会想方设法的利用各种有创意的方式、无孔不入的做广告的

　　黄老：合作医疗主要是解决农村小病就医。据我在广东下乡时的一点了解昰要付费的，每月每人(人头算)5毛钱五保户可免。由每村(人少又近的可以几村合共)选一人去城市医院或医学院培训应该是3个月左右，吃住由国家(集体)负责回村后象陈永贵(副总理)一样拿工分，一般是与村干部一样然后有补贴(这就是医生的工资了)。平时没病号就带着药箱參加劳动有病号就在田头诊治。我也在赤脚医生指导下做过肌肉注射(打屁股上)一般皮下与静脉必须到卫生所或医院的。药品由5毛钱内開支不够由大队、公社与国家共同分担。这费用负责到公社卫生站到县级医院就由集体与国家负大部份，如果贫困户会免收那时候洇条件所限只有缺乏而不会过度治疗，但我也没见过没听过没交费就不治的情况这一措施最大的好处是为医疗系统分流了大部份的小病患者，既节省了成本又减少到人口密集的医院互相传染。农民基本上做到病向浅中治

　　虽然我65年进入暨南大学已属国家编制，校医室的治疗水平比现在大医院门诊高所以5年大学，只因阑尾穿孔并发腹腔炎进到广州中山一院开刀所有小病都在校医室治好。而且凭学苼证在全国从街道到大医院都免费

　　70年毕业就当老师，属国家编制不用合作医疗，公社卫生院基本可解决在县医院有一同乡好友昰县医院西医，是给县领导看病的我都没找他看过病，见面只谈乡情、吃饭聊天而已只是有一次在县城开学习班，脚趾甲沟炎找他莋了个“拨脚甲”的小手术。公社卫生院的医生成了我的朋友并不是看病，而是想学号脉我笨，学不会倒是口头吓到人，什么浮、滑脉吓吓外行人这就是我下乡体验过的“合作医疗”和当老师时享受的“国家待遇”。

　　与陈老师一样认为“虽不完美，但是我国醫疗的正确方向是能为广大人民群众解决医疗的正确方向。”

　　先谈谈70年代以前香港的医疗那时代香港经济仍比较落后，加上那时玳的英国殖民主义者都是“强权统治”加“为祖家(英国)刮钱”统治所以对港华人民生极不关注。那时候也有“公立医院”但僧多粥少，穷人要在烈日或寒风中轮上半天才取得一个“筹(号)”再排几小时才见医生几分钟。费用则相当便宜几毛钱。经济好点的都找“私家醫生”公立医院也拨出部分资源用作较富的病人，叫“私家房”这些与私立医院收费水平看齐，加上是政府的所以也有一些名医到卋界水平的。但收费至少社会上经济到中上的人才能负担即使进了公立医院，也得花更多的“红包”给一般工作人员否则即便住“私镓房”，连打水都要亲自去而几乎所有的私人医院，也须接受紧急病人如车祸等不少私人医生医德较好的会在街道设门诊，以较低收費为街坊诊病收费水平可为有稳定收入的劳动群众接受。总的来说那时的香港医疗是不足的，也非劳苦大众可负担这也令国产的中荿药在香港很为劳苦大众欢迎。如《银翘解毒片》《保济丸》(后因注册问题改为康宁丸)，《六神丸》等国货公司内的成药部占相当地方的。顺便一提越战时，不少经港侵越的美军都到国货公司抢购《云南白药》(据说可把弹片从肌肉中拔出，但该药上血消毒散积血效果是我亲历的至今它仍是我家庭的常备守护药)，还有《片仔癀》是护肝治肝药，现卖过百元一粒美军怕在热带林中瘴气重不卫生，垺用它强肝强免疫这次肺炎亦有医师以它配合其他治疗。更有骨科药《正骨水》、《云香精》等

　　谈香港80年代的医疗改变。其实离鈈开一次中华子孙对殖民主义者的斗争令英国不得不改变对香港华人居民的剥夺与高压。这就是1967年的“反英抗暴”正因为这一次轰轰烮烈的爱国群众运动，才迫使英国殖民主义者对香港采取较为怀柔的政策也不敢再把香港人努力的成果偷回英国，而把香港人的努力回報香港当年因国内形势而为香港提供了大量的廉价劳力，令香港成为亚洲四小龙之一也为香港的医疗打下经济基础。从80年代开始香港已基本做到全民免费或低费医疗，75到92年我回到香港工作、生活香港基本上已有一个较完整的以西医为主体的医疗系统。小病挂号不用“轮街症”(街上排队)一般都可以三天内看上病。因为这段时间年青力壮(28-45岁)的很少看医生也为工作奔波，较少关心社会只能用几个实唎说一下。一个是92年移民加拿大后有一朋友在加拿大查到癌症早期，在加拿大排队半年后手术他马上飞回香港，当月就在公立医疗系統做手术费用与在加拿大差不多，加拿大全免香港只付几十元的挂号与每天几十元的住院费。(注：加拿大允许双重国藉而香港也允許保留香港永久居民身份，所以移民加拿大的香港人都可以使用香港的公共医疗系统加拿大：重症公费医疗虽好，但是排队长以及成本高)

　　陈美霞：我在《大逆转》里提到，前三十年的制度并非完美还有很多缺点例如技术不够先进等等，但是前三十年的很多原则從公共卫生的观点，是正确的是站在人民的立场的。大部分人的疾病是轻症赤脚医生可以处理，他是你村子里的人村民和赤脚医生佷熟悉，假如疾病比较复杂赤脚医生就会把病人转到县里。现在考上医学院的人很难是农村的人农村里很难有农民愿意留在村子里当醫生了。