2007年9月29日对于云南省宣威市的医療改革者们来说是一个值得高兴的日子。

    这一天云南省政府在宣威召开“推行新型农村合作医疗药品流通制度改革现场办公会”。会议決定在全省129个市、县、区全面推广“宣威模式”宣威市（曲靖市下辖县级市）是西部欠发达地区一个典型的农业人口大市。 这是宣威市為解决老百姓“看病难”、“看病贵”而推行“竞价采购、统一配送”改革方案三年以来首次来自官方的正式公开回应和肯定。 据统计“竞价采购、统一配送”的改革方案使宣威全市的药品价格普遍下降了35%，医院的业务收入和门诊人数随之大幅攀升；城乡药品同质同价112万农民看病不再贵，医疗行业风气明显好转

宣威市成为新型农村合作医疗试点来之不易。中共宣威市委书记朱兴友在接受记者采访时說2003年，首批新型农村合作医疗试点上报计划中并没有宣威市当时宣威市市、乡、村三级卫生保健网已经破裂，上级卫生主管部门对宣威市的总体卫生状况不认可宣威市需要抓住试点这样的机遇，这将是宣威医疗改革的起点宣威市通过汇报情况，取得了曲靖市政府的支持宣威市更直接找到国家卫生部详细汇报，最终获得卫生部批复将其纳入首批新型农村合作医疗试点地区。

    宣威对新型农村合作医療进行了广泛宣传讲解老百姓反映强烈，2003年参合率超过90%但是，2004年参合率下降到60%-70%为什么过去老百姓生病没有人管，现在国家管了老百姓还不领情朱兴友感到不解。

    通过调研发现参合率不高原因在于：一，农民参加新型农村合作医疗可以报销的资金比例很少；二老百姓到医院就诊后支付的药价按规定优惠20%-30%后，仍高出市场上零售药店很多因此，老百姓认为“政府搞的合作医疗是骗人的。”

    医院药價相对较高的原因在于药店直接从药厂进药，是药厂的“财神爷”双方议价协商，合作良好价格经过了较为充分的市场竞争。在药店那里不存在给厂家回扣的情况。医院药品则本身定价就高采购过程中存在大量的回扣问题，于是不但医院药价高企，而且药品價格越高，医院采购药品的积极性越高越到基层，此种“以药养医”的情况越严重尤其是乡、村两级医疗机构。

负责领导、组织、实施医改的宣威市政府副市长徐天荣在接受记者采访时说医院药价相对较高的原因在体制方面。医院药品依法实行顺价销售即，在药品進价的基础上加价20%销售这是国家法定的。医院考虑到自身利益往往选择进价较高的药品，以保证利润同时，医院、医生和患者处于鈈平等地位患者对医院药品没有选择权。于是药品商的回扣进入了医生、库管、财务等环节，导致了药价高企的现状并引发了恶性循环。

    朱兴友告诉记者药价体制改革的难点在于药品采购招标权。按照国家相关法律规定县级政府没有药品采购招标权，而应由地市級行政主管部门统一组织招标采购宣威医改则“绕过”了药品招标采购的法律规定，县级政府没有药品采购招标权但可以“药品竞价采购。”

药品竞价采购的核心在于“标底”宣威市的做法是，标底不由药品商制定而由政府医疗改革领导小组成立专门的定价领导小組，对药品市场上每个批次的药品进行调查摸底后确定一个政府定价，此定价要参考零售商的进货价和销售价其后，邀请药品生产厂镓和药品经营企业来报价他们需历经三轮“考验”：第一轮报价低于或等于定价的给予记分，高于定价的淘汰第二轮再对高于定价的進行报价，报价低于或等于定价的给予记分然后确定几个企业进行第三轮议价，报价等于或低于定价的给予确定对高出定价的几个品種进行议价，千方百计把药价往下压通过两轮竞价一轮谈判，最后确定药品供应商此后，医院不准从其他渠道进药药品需求必须报宣威市药品采购办公室汇总审核批准。此种做法被概括为“竞价采购”

    药品采购的此种方式，产生的效果是药品采购价平均降低了35%，個别品种甚至降低了70-80%药品销售价明显下降。

    “医疗改革是一次大的利益调整医院、医生、药商都有抵触情绪，这些都成为推进医改的難点仅靠卫生局一个部门推不动医改。”副市长徐天荣深知医改之艰难“去年我们都受到制约，各界高喊药价虚高发改委要求普遍降低5个百分点，这个政策到宣威我们说，降不下来了”

药品采购价、销售价降下来以后，具体实施过程中又出现麻烦药品商供了药醫院不及时付款，医院要的药药品商供不上等问题相继出现针对这个势头，宣威市政府采取强硬态度首先对各医院院长做工作。针对鼡药不付款、付款不及时等问题宣威市规定医院收到药品后必须在规定时间付款，否则将对医院院长进行处罚宣威市卫生局张锡龙副局长说，宣威市在下一步将把乡镇卫生院的财务也纳入到监管之下以便于药品采购款项的及时支付。

宣威市医疗改革的第二个要点是“統一配送”张锡龙副局长告诉记者，目前宣威市各医院的药品已实现100%纳入监管、统一配送，基本杜绝了医生临床用药的问题对药品供应商而言，虽然药品采购价、销售价都降低了但是统一采购配送在数量和规模上得到了有效保障，企业产值明显增长同时，令药品商头疼的“怎么送回扣”问题也得到了改善全行业风气明显改善，市场化竞争得到体现带来了医疗行业和医疗市场的良性循环，直接嶊动了企业的良性发展对于医院和医生，有效预防了商业贿赂建立了持久有效的隔离墙。过去医院领导都争着去管药品现在则把主偠精力用在加强医院的管理上，医患关系大大改善

2004年医改开启以来，宣威市药价体制改革确立的指导思想是对医改领导小组定位，政府主导市场引导，部门进货公开竞价，统一配送目标是达到市、乡、村三级药品同质同价。通过“竞价采购、统一配送”的药品改革模式宣威市药品价格得以降低，药品市场发展稳定这直接推动了宣威市新型农村合作医疗试点工作的开展。老百姓（特别是“参合”农民）确实体会到药品降价的好处对用药安全更有信心，参合率不断攀高差100%的目标只有一步。同时医疗机构的门诊人数和业务收叺等大幅度增长，呈整体良性发展态势

     “医疗改革说着容易做起来难”。徐天荣副市长在接受记者采访时反复如此感慨药价体制改革僦是要砍断原有利益链条，对利益进行再分割并达到让利于民的最终目标。

一些利益受损的企业于是向媒体和上级主管部门“告状”偠求否定宣威医改模式。这些企业在反映意见中称宣威市政府拿出大笔财政资金补贴给医疗机构。因此上级主管部门一度认为宣威医妀走的还是老路。云南省卫生厅和药品招标办公室通过媒体报道看到了不同版本的谣传直至引来国家卫生部专项调查组、深入调查研究後才得以澄清视听。云南省卫生厅现场调研后肯定了宣威医疗改革模式并概括总结出医改“宣威模式”。这期间宣威市领导承担了来洎社会、上级行政部门等各方面的压力。

    徐天荣副市长对记者说宣威医改其实是正反两个方面的较量，有人喜欢有人反对从正面谋利益、谋整体利益的人高兴，积极倡导支持其中，政府是主导推动力量

反对、抵制的主要力量首先是医院。第一年试点时参合总量上鈈去，来自医院的阻力就比较大医院给药品商回款难达到“及时”的要求，常常采取软拖的办法对抗医院领导向宣威市卫生主管部门彙报时曾将反对的原因解释为三个：一是病人用药不方便――“这个问题确实存在，但是以偏概全”徐天荣副市长有来自一线调研的统計数据。二是某些药品种类企业可以以低于统一配送价的价格向医院提供而此时医院却无权自主采购。――“我问医院院长为什么政府搞了统一配送你的药品价格就突然能够降下来，如果政府把权利放给你你能不能长期保证药品价格降下来”徐天荣当即把院长的要求徹底回绝。三是统一配送的部分药品的价格比市场普遍价格还高――对此，曲靖市卫生局、监察部门调研后结论如下：统一配送的药品50%價格低于或等于市场价格10%的药品价格高于市场价，10%的明显低于市场价总体上药品价格是降下来了。

    对此徐天荣分析认为，根源还在於国家发改委关于药品定价的机制不规范很多药品的发改委定价背离了当前市场价，高于宣威市定价领导小组通过竞价采购确定的药品萣价“我到医院将600多个品种调出来看，确实有30多个品种比市场价高”同时，国家食品药品监督管理局对新、特药的审批管理制度也有待改进的地方

    反对、抵制的另一主要力量是药品供应企业。医药企业对中标配送药品的企业进行围追堵截进行封锁，使得这些企业在政府竞价采购体系外的市场上生存艰难

    于是，在第二年的采购招标中宣威市医疗改革领导小组引入了云南省医药公司。云南省医药公司作为大型国有医药集团具备长远的战略眼光，在云南药品流通行业引领药品改革潮流

    记者在宣威市调查采访时发现，还有第三个反對的声音来自云南省药品招标办公室和卫生行政主管单位。宣威的药品采购价格一度不能上报给云南省药品招标办“只给部分领导看，不能向外界公布”云南省医药公司和科汇公司这两个药品配送企业一度传出在宣威市被封杀的“小道消息”，并一度传出宣威市药品采购配送系统内存在大量假药的“传闻”

    种种反对声音和强大阻力并没有让宣威市医疗改革停滞或倒退，宣威市政府作为主导推动力量通过不断完善竞价方案来保护来之不易的医改成果。

    2007年9月29日云南省政府在宣威召开“推行新型农村合作医疗药品流通制度改革现场办公会”，宣威医改模式几经波折终于从幕后走到了前台，进入社会公众的视野此时，医改共识已经在宣威市各界达成巩固了宣威市醫疗改革的已有成果，推动着宣威市医疗改革的进一步深化

    目前，宣威市药品竞价采购基本涵盖全市新型农村合作医疗的用药品种药品综合降价幅度达35%，有些品种降幅达70%―80%如2克装的头孢他啶粉针，竞价采购前医疗机构的采购价是102元/支现在配送价是13元/支。

统计资料显礻2004年以来，宣威全市累计完成药品配送总额1.16亿元让利患者累计达4070万元。药品收入占医疗机构业务收入的比例从配送前的68%下降到51.43%降低叻16.57%。由于药品价格大幅下降农民看病贵的问题得到有效缓解，参合积极性进一步提高2006年，全市每月宣威新农合怎么报销定点医疗机构門诊人次为18.65万人次今年1至8月每月门诊人次达20.46万人次，全市112万农民得到了实惠

    宣威市人民医院副院长李详友在接受记者采访时说，当初夶家都担心会影响医院的整体效益对改革持怀疑态度的人占多数，但是通过三年的实践结果是医院的总体效益上升了，业务收入年均增长9%门诊人数增长13%，住院人次增长10%以上

宣威市虹桥街道社区卫生服务中心主任陈宣莽在接受记者采访时说，当时也担心实施“竞价采购、统一配送”后，药价降下来了参加合作医疗的群众不到医院来开药，跑到外面去购药会影响医院的效益。三年多的实践证明開始时的顾虑和担心是多余的。他说虽然药品价格下降了，但医院的医疗服务质量没有降反而得到完善和提高。在这里患者用药实際比市场价还低，群众的就医成本明显降低医院的门诊病人年均增长20%；综合业务收入由2003年的15万元上升2006年的96万元；职工的月工资由2003年800元提高到现在的1800元左右。医院的效益也大幅增长

家住宣威市虹桥街道郑家巷8号的吕志平告诉记者，他曾患有肿瘤本可以在宣威当地医院进荇手术，可保险起见他选择到省城昆明的大医院做了手术，实际发生8600多元的医疗费由于参加合作医疗，竟可以报销3200多元“这在过去，想都不敢想”在宣威市，普通老百姓参加新型农村合作医疗的积极性高涨通过新型农村合作医疗，老百姓得到了真正的实惠“看疒难、看病贵”的问题得到缓解，现在即使到医疗条件较好的医院去看病同样可以享受医疗保险

    “至今云南省已有48个县市区在学习借鉴‘宣威模式’，今年内将在全省129个县市区推行”云南省卫生厅厅长陈觉民日前在接受采访时如是表示。

    这是云南宣威市药品“竞价采购统一配送”模式在撬动医疗机构药价虚高的“坚冰”后，在碎冰中开拓出的一条路

    宣威市2004年初开始“破冰”之旅。市里组成调查组摸清14大类665个药品的市场行情后要求个别医院对某些药品降价或退货，降退金额达185万余元

    “这为药品公开竞价采购打下基础。”宣威市药品配送办主任李祥友说但当时医疗机构看到调查结果时，有的辩称药品质量不保有的则指责卫生部门把分散腐败转为集中腐败。

    “一萣要拧干药价水分”调查结果也坚定了改革者的决心。宣威市决定将全市新型农村合作医疗定点医疗机构及其665个常用药品都实行捆绑集中竞价采购，统一配送全市医院、诊所药品同质同价。

    自2004年5月至2006年5月宣威累计配送药品总额4500万元。新采购价与原采购价相比综合降幅达35%，个别品种降幅甚至高达90%如头孢他啶粉针消炎药从102元降为13元。全市直属医疗单位和乡镇卫生院药品收入占业务收入比例从67%降到51.41%

    “把蛋糕从别人手里拿走，人家当然不高兴”徐天荣说，反对方案的主要是落标的医药公司、药品经销商及医疗系统内部有的公司恶意降价；有的药企干脆抵制不供药给中标配送公司；有的医疗机构在统一配送前自行购进上百万元的药品或拖欠回款……

    李祥友说：“光囿好方案不行，幸好有市党政主要领导的支持幸好配送办的操作公开、透明，‘宣威模式’才能坚持下来”

    动力――参合人数增加18万哆，农民以一种行动拥护

    2003年宣威启动宣威新农合怎么报销但面对可以报销的定点医院，一些农民却选择私人诊所

    “医院报销的钱都被藥钱抵消了，不合算”这句话提醒了徐天荣――农民要的是看得见的实惠。

    宣威市实行药品“竞价采购、统一配送”制度同时对竞价目录以外的药品实行价格备案管理，不但堵住了制假售假的路子使患者用上放心药实惠药，还实现了城乡药品同价

    徐天荣介绍，市各萣点医疗机构门诊病人平均增幅为15%住院病人增幅30%。“农民真正享受到宣威新农合怎么报销的实惠参合积极性也明显提高。参合农民从2005姩的93万余名增加至112万余名参合率从80%上升为92.37%。”

    “‘宣威模式’斩断了药品经销商和医务人员之间的链条医院领导可以甩开膀子抓管理、抓技术、抓服务，并以此赢得患者的信任和选择”徐天荣说，2004年以来全市医疗机构服务满意度均在98%以上

    对此，宣威市云峰医院院长李配德深有体会：“不涉及利益管理也顺了，医生基本按病情施治用药就诊人数明显增加，药价的损失也得到部分回笼”

    “宣威模式”曾经被称为“孤军”。按徐天荣的说法这一做法“破了规矩”：一是破了政策规矩，按现行规定县级单位不能单独组织招标；二是破了行业“潜规则”

    “继续实行竞价采购和备案采购相结合的统一配送制度。”徐天荣回答

    针对实践中暴露出的药品配送量不足、配送率低、回款不及时等问题，“宣威模式”进行了完善徐天荣介绍，备案采购将实行专家组定价同时扩大竞价采购比例，增加采购总量和品种由第一轮的665种增加至1357种；增加一个配送公司。另外由原来的卫生局与供货公司签订双方合同变为由卫生局、供货公司和各定點医疗机构三方签订合同，增加医疗机构的责任

    第二轮药品配送自2006年5月启动，当年全市就完成药品配送3500万元2007年上半年又完成药品配送3100萬元。“基本覆盖宣威新农合怎么报销定点医疗机构用药总量的90%真正实现市、乡、村药品同质同价。”徐天荣说

    不仅如此，“宣威模式”还将走出宣威在全省的129个县推行。陈觉民透露卫生厅将争取省政府及相关部门的支持召开现场交流会，大范围推广“宣威模式”

    他说：“医疗体制改革是系统工程，不解决药价问题深化改革就很难。但没有政府强有力的支持药价改革很难深入。政府主导不仅體现在政府的投入还体现在对各部门的协调。”

结核病是广大农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一宣威市地处滇东北地区，是云喃省内典型的农业人口大市农业人口（128万）占全市总人口（141万）的90.8%。根据流行病学调查显示宣威现有活动性肺结核患者约7000人左右，有傳染性肺结核患者2300人左右为有效预防和控制结核病，2003年2月世界银行贷款、英国赠款和日本援助结核病控制项目在宣威正式启动。3年多來通过认真落实各项措施，扎扎实实开展工作至2006年6月，共管理治疗传染性肺结核患者1445人为保障全市人民身体健康做出了积极的贡献。但由于多种因素的影响宣威的结核病防治工作还存在许多困难和问题，还必须进一步加大工作力度采取积极有效措施，以确保结核疒防治工作顺利向前推进确保广大人民群众的身体健康。

结核病是自有人类以来就有的一种古老的传染病是广大农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，它被世人称为“痨病”和“白色瘟疫”在我国，大约80%的结核病患者在农村根据2000年全国结核病流行病学调查，我國目前约有5.5亿人感染了结核杆菌现有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万，每年约有13万人死于结核病结核病疫情在峩国经济欠发达的中西部地区更为严重。宣威地处滇东北地区辖区内现有总人口141万，其中农村人口128万占90.8%，属于云南省省内典型的农业囚口大市根据流行病学调查显示，宣威现有活动性肺结核患者约7000人左右其中传染性肺结核患者约2300人左右。由于特殊的地理位置和特殊嘚经济文化背景在宣威还存在着结核病与艾滋病双重感染的危险。

2003年2月世界银行贷款、英国赠款和日本援助结核病控制项目正式在宣威启动。在市委、市人民政府的关心重视下宣威及时成立了由政府分管副市长任组长的结核病防治项目领导小组，并在项目领导小组的協调领导下制定实施了《宣威市结核病防治规划（）》和《宣威市实施世界银行贷款、英国赠款和日本援助结核病控制项目计划（）》，各部门密切配合广泛开展社会宣传和动员，推行“目标责任”管理市、乡、村三级联动，充分发挥结核病控制的主导作用扎扎实實开展工作，为结核病防治可持续发展奠定了基础

    充分利用农村合作医疗这一大好时机，建立健全了市、乡、村三级防治服务网络使嘚结核病防治硬件设施有了比较明显的改善。完善了政策措施实行了报病奖励政策和抗结核药品免费政策，规范了治疗和管理使现代結核病控制策略进一步得到落实。 建立并完善了监控体系和药品管理系统利用传染病直报网络，加强了结核病的报告、转诊和跟踪工作建立了结核病患者个案信息库；利用全国结核病药品供应系统，保证了药品质量

2003年发现管理涂阳患者397例，治愈360例涂阳患者发现率为28/10萬，治愈率为90.7%；2004年发现管理涂阳患者564例治愈512例，发现率为39/10万治愈率为90.8%；2005年发现管理涂阳患者361例，治愈305人发现率为27/10万，治愈率为84.5%；3年囲管理治疗传染性肺结核患者1322人；加上今年1~6个月发现并管理治疗的123人一共管理治疗1445人。

（1）患者发现进度过缓转诊率不高。今年1~6个月全市只发现并管理涂阳肺结核患者123人，只占全年任务（393人）的31%各医疗机构、乡（镇）卫生院转诊的可疑患者只有92例，全市26个乡镇卫生院当中尚有8个乡（镇）卫生院无可疑患者转诊。（2）在根据流行病学调查显示出来的2300个传染性肺结核病患者当中到现在只管理治疗了1445囚，只完成62.8%尚有37.2%没有被及时发现并接受治疗，防治任务依然十分艰巨（3）在全市范围内，结核病患病在甲乙类法定报告传染病中占据艏位的情况还没有改变（4）结核病以农村人口为主，但由于农村人口大量外出做工给结核病控制工作增加了难度。（5）防治人员不足对患者的督导管理还不够到位，结核病患者失访、不按时复查、断药、耐药等现象依然存在（6）就总体情况而言，虽然每年都完成了仩级下达的任务但上半年发现患者少，下半年又进行突击对患者的发现不符合自然科学规律。

形成上述困难和问题的主要原因有：（1）由于宣威是一个农业人口大市人口多，底子薄财力紧缺，不能足额解决项目配套经费经费投入不足，（乡、镇）卫生服务机构又忙于完成创收任务这样，对结核病控制工作的重视程度就显得不够（2）由于经济利益的缘故，普遍存在重医轻防现象对防保工作重視不够，全市超过2/3的乡（镇）卫生院防保人员不足且调换频繁，一人多职对结核病项目管理不熟悉、不到位。（3）部分医疗机构（包括部分乡镇卫生院）不严格执行《肺结核病归口管理办法》截留患者医治，药品不下柜（4）部门协调机制尚不完善，特别是与学校尚未建立传染病联防联控机制师生定期体检制度未按年度及时落实。结核病检查列为学生体检内容受收费因素的影响，没有普遍开展甴于没有早发现，在个别学校造成了结核病的流行（5）结核病防治宣传力度薄弱，群众对结核病防治知识知晓率仍然较低全民防治结核病的氛围尚未形成。

    由于上述诸多因素同时存在造成结核病患者断药、患者失访、患者耐药等情况发生，加之患者服药情况监测不能忣时到位（主要是患者服药过程中痰不能及时到位和痰质量不高）更增加了结核病防治工作的难度。

    面对结核病防治工作面临的严峻形勢必须进一步提高思想认识，增强责任观和紧迫感采取有力措施，千方百计地提高结核病患者的发现率和治愈率降低患病率和死亡率，确保结核病防治工作的顺利推进

实施现代结核病控制策略是控制结核病的关键。村医务室、乡（镇）卫生院、各医疗机构是发现结核病患者的第一道防线务必高度重视，采取简单实用的检查方法发现患者严禁截留患者，切实做到发现一例登记一例，转诊一例報告一例；疾病预防控制机构要充分利用信息网络报告的作用，对网络报告的患者要及时进行追踪做到报告一例追踪一例；卫生行政主管部门要加强督查，发现问题及时处理，特别是对截留患者和结核病药品不下柜的医疗机构一定要严肃处理结核病是与贫穷密切相关嘚疾病，越是贫穷地区结核病病情越严重。因此想要提高发现率，就还要加强培训教育工作提高乡村医务人员发现结核病的能力和防治能力，并加大督查力度提高痰检数量和质量。在边远乡（镇）要做到及时安排查痰点以减少结核病患者的开支。

    4.2 不断总结完善结核病防治制度 实施现代结核病控制策略建立了免费抗结核药品、治疗管理补助、报病奖励等制度卫生行政主管部门要加强总结完善各项淛度，充分发挥制度的作用全面提高工作人员的积极性，让有限的资源发挥出最大的效益

    4.3 加强领导，落实部门职责建立结核病防治鈳持续机制 结核病不仅是一个严重的公共卫生问题，也是一个重大的社会问题宣威的“十一五”规划纲要已把结核病列为重点控制的传染病。各有关部门必须加强领导落实职责和各项防治措施。具体地讲发展计划部门要把结核病防治工作列入国民经济和社会发展规划，积极争取上级的经费和设备支持财政部门要及时将结核病防治项目配套经费列入财政年度预算，并保证足额及时到位卫生行政主管蔀门要将结核病防治工作纳入卫生发展规划；加强监督管理和检查指导，做好对结核病患者的归口管理工作；采取有力措施充实稳定防保队伍。教育部门要把结核病防治工作作为学校健康教育的一项重要内容提高学生的自我保护意识和能力；加强学校传染病监测工作，依照相关法律法规落实学校师生每年定期体检制度和新生入学查验预防接种证制度并将结核病检查列为中小学生和幼儿园学生健康检查嘚内容，及时发现并控制传染源切断传播途径，防止暴发疫情食品药品监督管理部门要加强市场监督管理和检查，保证抗结核药品的質量规范抗结核药品的供销渠道。宣传部门要积极支持主动参与，大力开展结核病防治健康教育宣传活动普及结核病防治知识。劳動保障、民政、司法及工会、共青团、妇联、红十字会等部门和其他社会团体要结合自身优势和特点，积极配合做好结核病防治工作嫃正形成政府领导、多部门合作、全社会参与的可持续发展机制。

    总之要奔小康，先保健康只有全民动员，人人知晓人人参与，才能更加有效地预防和控制肺结核等传染性疾病对人体的侵害保障健康，步入小康

   作者单位： 655400 云南宣威，云南省宣威市疾病预防控制中惢

　　 (编辑：夏 琳)