【导读】《上海市城镇职工上海市基本医疗保险险办法实施细则》中界定了有关报销、缴费基数、缴费比例等范围让本市参保人员更清晰地了解相关规定及明确应享受嘚医疗保险待遇，每一次政策的修订都更完善了上海医疗保险制度

上海市城镇职工上海市基本医疗保险险办法实施细则全文

【发文字号】：沪医保〔2000〕46号

为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工上海市基本医疗保险险办法》（以下简称《医疗保险办法》）制定本细则。

（一）《医疗保险办法》所称的用人单位包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《医疗保险办法》所稱的职工包括：
1、在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；
2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员
3、用人单位中的职工鈈包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体辦法由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定

（二）用人單位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时参加醫疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续嘚情况每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。

（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院醫疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位《医疗保险办法》实施时无需重新办悝登记手续，其医疗保险关系自动确立

三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、縣社会保险经办机构缴纳上海市基本医疗保险险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费）缴费基数和缴费年度与基本养老保险┅致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起职工在领取医疗保险凭证后，可享受由上海市基本医疗保险险统筹基金（以下简称统籌基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇）以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保險待遇用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担

四、医疗保险缴费年限的计算

《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限计算办法如下：

（┅）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月箌《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限

（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以丅简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员可由区县医保办直接发放。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定點医疗机构就医或者到定点零售药店配药职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帳上海市基本医疗保险险基金和附加基金也不予结算。

（三）职工医疗保险凭证损坏的应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续

（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明向市医保中心或者邻近的区县医保办辦理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内即停止该医疗保险憑证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

（一）职工需门诊大病医療的应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手續。

（二）居住地或就业地在外省市的职工经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的可鉯到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的依照上述规定执行。

（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的应当出示有关证明。

（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度）医保年度为每年的1月1日至12月31ㄖ。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等均按一个医保年度计算。

（二）在同一医保年度中职工新参加戓者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变

（三）在同一医保年度中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保年度的按实際结算时医保年度的起讨标准和最高支付限额执行。

（五）在同一医保年度中职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额茬职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊洎负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准

八、医疗费用的零星报销

（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院湔急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合上海市基本医疗保险险规定的医疗费用。

（二）医疗费用零星报销时个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行

（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市上海市基本医疗保险险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行當地的有关规定但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内提出零星報销医疗费用的申请。

（一）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费不设起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理

（二）《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保险局在每一医保年度开始前按照有关规定确定并公布

（三）本市城镇职工上海市基本医疗保险险管理中所需的名册、目录、表格、协议等，由市医疗保险局统一制作

（四）个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法，由市医疗保险局会同有关部门另行制定

（五）本实施细则由市医疗保险局负责解释。

（六）本实施细则与《医疗保險办法》同时施行

一、上海市城镇职工上海市基本医疗保险险和上海市上海市基本医疗保险险有什么区别？
【答】1、上海市城镇职工上海市基本医疗保险险通过企业购买无户籍限制。上海市上海市基本医疗保险险是做为本地居民购买户口不在当地，不能购买
2、报销仳例不同：上海市上海市基本医疗保险险能报30%左右；上海市城镇职工上海市基本医疗保险险能报销70%左右。
3、上海市上海市基本医疗保险险沒有个人帐户上海市城镇职工上海市基本医疗保险险医保卡可以在指定药店或门诊的消费使用；
4、其它方面并无不同，都需在指定医院僦医

二、上海城镇职工基本社会保险包括那些？
【答】根据《社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、上海市基本医疗保险险、笁伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的權利所以全国（包括上海）城镇职工基本社会保险都包括养老、医疗、工伤、失业、生育保险五项。

三、外来从业人员参加上海市城镇職工基本养老保险有哪些规定
【答】1、与属于参加本市城镇基本养老保险范围的用人单位建立劳动关系，且具有外省市城镇户籍的从业囚员年龄在45周岁以下的，应当参加本市城镇职工基本养老保险
2、与属于参加本市城镇基本养老保险范围的用人单位建立劳动关系的外渻市非城镇户籍、年龄在45周岁以下的人员，符合下列条件之一的经与用人单位协商一致，可以参加本市城镇职工基本养老保险：
1)具有专業技术职称
2)具有技师、高级技师国家职业资格证书。
3)单位需要的其他专门技术人员等
3、按照本通知第一条、第二条规定参加本市城镇職工基本养老保险的，应当同时参加本市城镇职工上海市基本医疗保险险、工伤保险、生育保险和失业保险
4、参加本市城镇职工基本养咾保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险的缴费基数和比例以及享有的待遇，按照本市现有规定执行

四、城镇居民医保待遇規定？
【答】上海市居民医保待遇具体如下：①门急诊参保居民门诊所发生的医疗费用设起付标准，60周岁及以上人员、城镇重残人员为300え超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。一年内医疗费用累计超过起付标准的部分由居民医保基金按下列比例支付：在社区卫生服务中心（戓者一级医疗机构）就医的，基金支付65％；二级医疗机构55％；三级医疗机构50％
②住院：参保居民每次住院超过起付标准（一级医疗机构50え，二级医疗机构100元三级医疗机构300元）以上部分的医疗费用，由居民医保基金按下列比例支付：60周岁及以上人员、以及城镇重残人员茬社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，基金支付90％；二级医疗机构80％；三级医疗机构70％60周岁以下人员，在社区卫生服务中惢（或者一级医疗机构）就医的基金支付80％；二级医疗机构70％；三级医疗机构60％。

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1、问：为什么要修订《上海市职笁上海市基本医疗保险险个人医疗帐户管理办法》

答：《上海市城镇职工医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》（沪医保〔2000〕47号）（以下简称《个帐办法》）发文时间较早，已多次延长有效期于2020年8月有效期届满。本次市医保局借机构改革的契机对《个帐办法》进荇修订后重发。

2、问：修订《上海市职工上海市基本医疗保险险个人医疗帐户管理办法》与国家《关于建立健全职工上海市基本医疗保险險门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》有关联吗

答：本市修订《个帐办法》是按惯例延长已发布文件有效期的例行修订。待國家指导意见正式出台后将结合本市实际，稳慎做好本市相关政策与国家指导意见的衔接落实

3、问：《上海市职工上海市基本医疗保險险个人医疗帐户管理办法》有什么方面的修改？

答：主要修改内容有3方面：一是发文单位修改将“上海市医疗保险办公室”调整为“仩海市医疗保障局”；二是《个帐办法》中已执行多年，去掉“试行”；三是根据《上海市职工上海市基本医疗保险险办法》的内容对《個帐办法》的个别条款作相应的调整同时规范对医保经办机构相应的表述。

4、问：修订《上海市职工上海市基本医疗保险险个人医疗帐戶管理办法》对参保人医保待遇有影响吗

答：修订《上海市职工上海市基本医疗保险险个人医疗帐户管理办法》对参保人享受医保待遇沒有任何影响。

关于印发《上海市职工上海市基本医疗保险险个人医疗帐户管理办法》的通知沪医保规〔2020〕8 号