4. 您目前的生活自理情况是：

5. 您目湔主要患有以下哪些疾病： 【多选题】

6. 您个人每月总收入：

7. 当您有困难的时候您会向谁需求帮助： 【多选题】

8. 下面养老中心模式中，您哽喜欢哪种：

9. 您了解社区居家养老中心服务吗

10. 请问在过去一个月内您做以下哪些活动有困难？ 【多选题】

11. 您希望获得哪些居家养老中心垺务 【多选题】

12. 您希望所在社区需要在哪些方面提高养老中心服务： 【多选题】

13. 您的兴趣爱好有哪些？ 【多选题】

14. 您对社区居家养老中心服务的建议及意见有哪些

为方便联系，请留下您的姓名与電话谢谢！