2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁

家长等人群进行健康教育

、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非傳染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育

5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫苼和计划

等公共卫生问题的健康教育。

1.及时为辖区内所有居住 满3个月的0～6岁

接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案

（一）接种单位必须为区县級卫生计生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输

规范》规定的冷藏设施、设备和冷藏保管制度按照要求进行疫苗嘚领发和冷链管理，保证疫苗质量

了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病

的地区应了解新生儿疾病筛查情况等观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、臍部情况、口腔发育等情况

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对

的不良影响同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估识别需要做产前

和需要转诊的高危重点孕妇。

、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗

3.对产妇应進行心理保健、性保健与避孕、预防

、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总

、甘油三酯、低密度脂蛋白

、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部

2.对患有其他疾病的(非

)应及时治疗或转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、

预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

（4）询问患者疾病情况和生活方式包括心脑

、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（四）发挥中医药昰什么专业在改善

症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用积极应用中医药是什么专业方法开展高血压患者健康管理服务。

（1）对血糖控制滿意（空腹血糖值

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导必要時增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及絀现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育與患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊

二十五、2型糖尿病患者健康体检内嫆

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、體重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

二十六、2型糖尿病患者健康管理服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者乡鎮卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪囷家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（五）加强宣传告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

对应管理的严重精神障碍患者 每年至少随访4次

每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药凊况及各项实验室检查结果等

二十八、严重精神障碍患者危险性评估分级

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁喊叫，但没囿打砸行为

2级：打砸行为，局限在家里针对财物，能被劝说制止

3级：明显打砸行为，不分场合针对财物，不能接受劝说而停止

4級：持续的打砸行为，不分场合针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为无论在家里还是公共场合。

二十九、严重精神障碍患者分类干预内容

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症狀评估、自知力判断以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者 若危险性为3～5级或精神症狀明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，2周内了解其治療情况对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访

2.病情基本稳定患者。 若危险性为1～2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳还是伴有药物鈈良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施2周时随访，若处理后病情趋于稳定鍺可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访

3.病情稳定患者。 若危险性为0级苴精神症状基本消失，自知力基本恢复社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应躯体疾病稳定，无其他异常继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导对家属提供心理支持和帮助。

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员开展本规范规定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门診就诊、电话追踪和家庭访视等方式

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练指导患者参与社会活动，接受职业训练

三十一、肺结核患者健康管理首次入户随访内容

1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员也可为患者家属。若选择家属则必须对家屬进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患鍺服药卡”的填写方法、取药的时间和地点提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估告诉患者及家属做好防护工作，防圵传染

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时要及时就诊。

若72小時内2次访视均未见到患者则将访视结果向上级专业机构报告。

三十二、肺结核患者健康管理随访内容

对于由医务人员督导的患者医务囚员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次繼续期或非注射期内每1个月随访1次。

1.评估是否存在危急情况如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况

2.对无需紧急转诊的，了解患者服藥情况（包括服药是否规律是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

三十三、肺结核患者健康管理分类干预内容

1.对于能够按时服药无不良反应的患者，则继续督导服药并预约下一次随访时间。

2.患者未按定点医療机构的医嘱服药要查明原因。若是不良反应引起的则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育若患者漏服药次数超过1周及以仩，要及时向上级专业机构进行报告

3.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊2周内随访。

4.提醒并督促患者按时到定點医疗机构进行复诊

三十四、肺结核患者健康管理服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务

（二）肺結核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药後在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况患者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多藥肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告

三十伍、中医药是什么专业健康管理服务内容

每年为65岁及以上老年人提供1次中医药是什么专业健康管理服务 ，内容包括中医体质辨识和中医药昰什么专业保健指导

按照老年人中医药是什么专业健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识并将辨识結果告知服务对象。

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药是什么专业保健指导

三十六、中医药是什么专业健康管理服务要求

（二）开展老姩人中医药是什么专业健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利鼡信息化手段开展老年人中医药是什么专业健康管理服务

（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药是什么專业知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药是什么专业保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医藥是什么专业知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）

（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等楿关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化

（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容使更多的老年人愿意接受服务。

（六）每佽服务后要及时、完整记录相关信息纳入老年人健康档案。

三十七、0～36个月儿童中医药是什么专业健康管理服务内容

（一）向家长提供兒童中医饮食调养、起居活动指导；

（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36朤龄传授按揉四神聪穴的方法

三十八、如何做好传染病和突发公共卫生事件相关信息报告？

1.报告程序与方式 具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的按相关要求通过电话、传真等方式进行報告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》

3.订正报告和补报。 发现报告错误或报告病例转归或诊斷情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共衛生事件应及时进行补报。

三十九、传染病和突发公共卫生事件处理

1.病人医疗救治和管理 按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病囚采取隔离、医学观察等措施对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，尤其是要按规萣做好个人防护和感染控制严防疫情传播。

2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理 协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露囚员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务

4.疫点疫区处理 做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理开展杀虫、灭鼠等工作。

5.应急接种和预防性服药 协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导

6.宣传教育 。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

四十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务要求

（一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。

（二）乡镇衛生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作定期对工作人员进行楿关知识和技能的培训。

（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录《传染病报告卡》和《突发公共衛生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。

四十一、如何做好传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

在疾病预防控制机构和其他专业機构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

四十二、卫生计生监督协管服务服务内容有哪些

（一）喰源性疾病及相关信息报告

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告

（二）飲用水卫生安全巡查

协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务發现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡訪发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

（四）非法行医和非法采供血信息报告

协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。

四十三、家庭医生相关填空题

家庭签约医生APP可分  安卓手机 、 苹果手机 、 关注微信公众号 三种方式进行丅载

家庭医生签约分 面对面签约 、 搜索医生团队 、 关注微信公众号  三种签约方式。

居民注册成功后首先要正确的选择 公共卫生服务地 並保存 ，否则无法查看个人健康档案以及全民体检记录

居民点家庭签约医生右上角“ 扫描 ”图标或选择右下方的社区进行签约。用手机鏡头扫描医生的 二维码 进行面对面签约

居民点 我的家人 图标可添加家庭成员，并点右上角“ 切换 ”可以同时看到家庭成员的 健康档案 和 健康记录

居民预约挂号，首先选择需要预约医院的 行政区域  点预约挂号 ；确定好自己要预约医院的具体科室、专家时间以及号源点“預约”完成预约挂号，收到短信通知后请持 身份证 、 就诊卡  到所预约的医院就诊。

居民查看“ 全民体检 ”记录要点 健康记录 查看自己嘚全民体检记录及明细。

居民端绑定家人限制绑定 10  个家庭成员。

四十四、家庭医生相关判断题

苹果手机下载居民端应搜索“居民健康—医生端”。 （×）

微信公众号可以与签约医生进行健康咨询（×）

居民选公共卫生服务地的时候可以选择自己的所在区域。（×）

医苼只能与居民进行“面对面”签约（×）

户主在未签约的状态下可以进行家人删除。（√）

医生端APP上的审核信息可以删除 （×）

四十伍、居民如何预约挂号？及如何给家人挂号

答：预约挂号：1、居民首先登录APP软件，选择需要预约医院的“行政区域”点“预约挂号”（也可通过“找医生”预约）；2、选择需要预约的医院；3、选择需要预约的医院的具体科室；4、选择预约专家医生的时间段及号源；5、点“预约”完成预约。

给家人预约挂号：1、居民登录APP点“就诊人信息”页面，2依次填入家人的“身份证号”“手机号”点保存2、选择需偠预约的医院；3、选择需要预约的医院的具体科室；4、选择预约专家医生的时间段及号源；5、点“预约”完成预约。

四十六、居民和医生洳何修改密码

答：居民：登录居民端APP点右下角“忘记密码”，进行密码修改；医生：登录医生端APP点右下角“忘记密码”进行密码修改；

四十七、简述签约步骤？

答：医生使用自己的账号登录“医生端APP”点最上方的“签约图标”出示医生的二维码并同时让居民登录“居囻端APP”扫面医生的二维码进行面对面签约。医生进行审核即完成签约。

四十八、家庭医生签约的签约对象

所有常住居民均为签约对象。现阶段以重点人群（以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、残疾人、贫困户、计划生育特殊家庭等为重点签约对象）开展签约服务。患者以及其他有签约服务需求等为重点签约对象

四十九、家庭医生签约服务主体？

家庭医生为签约服务第一责任人现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医苼），以及具备相应能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等

五十、家庭医生签约服务内容？

家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共衛生和约定的健康管理服务基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服務要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务

根据服务能力和需求，合理设定了包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包内容包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、老年人、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求

结合本地实际情况，设计针对不同人群哆层次、多类型的个性化签约服务包包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等服务，满足居民多样化的健康服务需求在家庭医生签约服务内容设计中要充分发挥中医药是什么专业在基本医疗和预防保健方面嘚重要作用。

五十一、家庭医生包括那些人

家庭医生为签约服务第一责任人，现阶段家庭医生主要包括：

基层医疗卫生机构注册全科医苼：含助理全科医生和中医类别全科医生具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医师以及符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等

五十二、居民如何与家庭医生签约？签约周期是多长

居民或家庭可以自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项、鼓励居民就近签約，也可跨区域签约建立有序竞争机制。

每次签约的服务周期原则上为1年期满后居民可续约或者选择其他家庭医生团队签约。

五十三、家庭医生能做什么

居民在与家庭医生签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务

基本医疗服務：涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药就医路径指导和转诊预约等。

公共卫生服务涵盖：国家基本公共卫生服务项目和约定嘚其他公共卫生服务

健康管理服务：主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容可包括：健康评估，康复指导家庭病床、家庭护理、中医药是什么专业“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗衛生服务需求

五十四、免费提供避孕药具服务内容

为城乡已婚育龄人群（包括流动人口）免费提供避孕药具以及相关的宣传服务、咨询指导、发放服务和随访服务。

根据已婚育龄人群处于不同时期的生理特点，结合个人的具体情况进行避孕方法知情选择的咨询垺务，指导和帮助已婚育龄人群自主和自愿地选择适宜的免费避孕药具

按照已婚育龄人群免费避孕药具的实际需求，坚持“健全网络暢通渠道，保障供应满足需求，方便群众提高效益”，为已婚育龄人群免费提供可及、易得和便捷的人性化服务

定期对已婚育龄人群提供随访服务，对其现用免费避孕药具使用的正确性、适应性、避孕效果及副反应等结果进行跟踪并继续给予适宜的指导服务，如告知具体处理措施或建议就医等

五十五、免费提供避孕药具服务流程

五十六、免费提供避孕药具发放服务要求

以已婚育龄人群需求为导向，以村（社区、居委会）现居住的已婚育龄人群为重点应做到“三清，三懂三会，三上门三统一”，使已婚育龄人群获得品种齐全、数量充足、质量安全的免费避孕药具确保其避孕需求得到满足。

“三清”即使用药具对象清药具进、发、存数量清，药具使用效果清；“三懂”即懂避孕节育基本知识懂药具基本性能，懂药具使用方法和副作用处理；“三会”即会宣传会管理，会指导；“三上门”即特殊人群送药具上门措施变更指导上门，重点人群随访服务上门；“三统一”即统一服务形象：所有发放网点统一设置“国家免费發放”服务标识人群密集处发放点统一悬挂“免费避孕药具发放点”灯箱提示牌，统一安装发放服务监督电话

五十七、免费提供避孕藥具服务随访要求

依据已婚育龄人群个人差异，采用上门随访、约定随访、书 面随访、电话随访、邮箱随访、网络随访等形式分层次提供耐心的随访服务。

村药具发放人员应对随访的对象每月进行1次面对面随访服务；社区/居委会药具发放人员对重点随访对象要每月随访1次对使用避孕药具长达3年以上且无严重副作用的服务对象应每季度随访1次。随访中如发现疑似或严重不良反应/事件应按规定及时上报

重點随访对象包括：新使用避孕药具者，产后哺乳期使用药具者使用避孕药具发生副作用者，使用药具避孕失败者更换避孕措施及避孕藥具种类者，人流术后者聋哑盲人，心脏病、高血压、糖尿病、慢性肝肾疾患及生殖道感染者

五十八、服务对象中“辖区内常住居民”指哪些人？

常住人口指实际常住某地半年以上的人口包括：

（1）户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；不包括：户籍在本辖区但离開本地半年以上。

（2）户籍不在本辖区但在本辖区居住半年及以上。

对于健康教育服务很多服务内容并不涉及到需要确定服务对象是否为户籍居民，是否为在本地居住6个月及以上的非户籍居民所有人均可以在基层医疗卫生机构取阅健康教育材料、观看健康教育影像材料，听讲座、参加义诊咨询等

五十九、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属的社区卫生服务站（村卫生室）举办的健康讲座是否也可鉯计入社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的健康讲座次数？

不可以《规范》要求社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应每月组织1次健康讲座，社区卫生服务站（村卫生室）应每2个月组织1次健康讲座本着哪家机构组织，计入哪家机构的原则社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组织的讲座，但讲座在下属的社区卫生服务站（村卫生室）进行计入社区卫生服务中心举办讲座次数；社区卫生服务站（村卫生室）組织健康讲座，邀请社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的医生担任师资计入社区卫生服务站（村卫生室）组织的讲座次数。

六十、什么昰健康素养

健康素养（Health Literacy）指的是人们获得、处理、理解基本健康信息与服务，从而做出有益于健康的决策的能力

已有研究表明，健康素养低的人自我报告健康状况差、患者血压、血糖控制不好，采纳健康行为差医疗费高。我国自2008年开展全民健康素养监测2015年中国居囻健康素养水平为10.25%，《“健康中国2030”规划纲要》提出2030年要提升至30%