* 您经常吃什么类型的食物 【多选题】

* 您经常吃什么味道的食物？ 【多选题】

* 您平时喝碳酸饮料吗

• 偶尔吸烟（頻率小于每周1支）
• 规律吸烟（大于每周1支，小于每天1支）
• 经常吸烟（至少每天1支）

• 偶然疼痛疼痛影响部分社会活动
• 疼痛时间延长，需要治疗并且影响很多社会活动
• 严重疼痛影响所有社会活动

• 天天返流一到两次；需要治疗缓解
• 天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解

• 频发的长时间的恶心；无嘔吐
• 持续的恶心；频繁的呕吐

• 频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
• 持续不是严重影响社会活动

• 偶然发生的令人反感的打嗝
• 频发的打嗝影响部分社会活动
• 频繁的打嗝严重影响社会活动

• 频发的吞咽唾液影响部分社会活动
• 频繁的吞咽唾液严重影响社会活动

• 频发的时间延长的不适影响部分社会活动
• 发作次数增加严重影响社会活动

• 硬粪且分节，偶然和腹泻相混

• 偶有排便困难；偶有排便不尽感
• 明确的排便困难；通常伴有排便不尽感
• 排便极度困难；常规的感觉排便不尽

检查前一天是否吃产物食物 【多选题】

* 丹方第一盒服用时间

* 丹方第一盒服用时长

* 丹方第二盒服用时间

* 丹方第二盒服用时长

* 舒泰清第一盒服用时间

* 舒泰清第一盒服用时长

* 舒泰清第二盒服用时间

* 舒泰清第二盒服用时长

* 舒泰清第三盒服用时间

* 舒泰清第三盒服用时长

* 清肠剂的口感如何？

* 检查前一天服用清肠剂是否有恶心呕吐

* 检查当天服用清肠剂是否有恶心呕吐？

* 两次服用哪种更容易把清肠剂喝进去

* 您更希望哪种方法服用舒泰清？

* 服用第一盒清肠剂后排便时间段

* 服用第一盒清肠剂后排便次数

* 服用第二/三盒清肠剂后排便时间段

* 服用第二/三盒清肠剂后排便次数

* 检查前一天睡眠时长为

* 检查前一忝睡眠时间为

* 是否因为服用清肠剂影响您的睡眠

* 是否因服用清肠剂而影响您的睡眠

* 服用二甲硅油的时间为