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本帖最后由 [安宁世界] 于
10:24 编辑
其实事情的具体发生时间已经记得不是很清楚了，但是今年以来感觉特别深刻。也不知道是不是理赔办的太多了的。所以感触很多。
& & 平均每个月10个以上的医疗险理赔（不包括此刻还有几个客户的还在住院，还有的人在打算住院中，以及出院了以后还在康复期的）& & （话说我刚刚发完这个帖子就收到了一个快递过来的理赔资料）
事件一：同样的小三阳，不同的核保结果。（除外、加费）
& && &客户A是30岁女性，有小三阳，投保之前在单位体检过，不想再次体检，就把单位的体检报告递交了。
结果让我们很出乎意料，小三阳在医疗险方面肝炎导致的医疗费用除外，重疾险加费承保，但是，因为她的乳腺增生把乳腺妇科这方面导致的一切治疗费用也全部除外。让客户无法接受。撤销此次投保。在这之前，她在另外一家公司也买过但是加费很高而换了的。&&
& && & 事后结论：她不提交体检资料还好些，因为乳腺增生这东西有时候有，有时候会没有，如果她接受保险公司的体检单通知根据保险公司的要求去体检，兴许就没乳腺除外这事了。最终本来是为了肝炎的，结果变成了另外一个局面。
& & 客户B是39岁男性，因为小三阳接受体检通知，体检结果为轻度脂肪肝、肝功能异常等几个特殊症状，最终加费1100元（原保费6千元左右，保额为15万和15万。）承保。
& & 而与此同一月份，客户C为28岁的女性，也有小三阳，但是顺利正常承保。顺利之极让我觉得她应该去买彩票了。
点评小三阳：一般来说，医疗险会对肝炎而导致的医疗费用除外，重疾险和主险会加费，加费比例在保额的5%-10%中间。具体会根据肝功能五项指标和其他健康因素决定综合加费系数。
& & 再就是，因为小三阳而导致肝癌赔付的案例在保险公司并不鲜见。因此加费，也就是说 对于次标准体的风险筛选和通过，是会有上述这些核保结论的。
事件二：一个人购买5个险种，不同的核保结果。
& && & 这是去年的一个客户，30岁男性，体检指证为高尿酸血症、右肾囊肿、尿检异常。同时购买险种有定期寿险、医疗险、重疾险、分红型主险、重疾险豁免。此次体检结果在协和进行，结果因为右肾囊肿的问题，客户又自己反复去了几个医院检查，结果均有点点偏差。不过总体偏差不大。
& & 最后核保结论：EM值为50（额外死亡率），定期寿险和重疾险豁免加医疗险拒保。重疾险加费600元（原重疾险保费为2100保额为10万）。分红型主险正常承保。客户原本不同意接受加费觉得太多，后经过分析，就是怕越往后拖的越严重拖到连买都不能买的时候就更加得不偿失了，因此接受加费然后承保出单。
& &&&点评此次投保：对于一个非标准体而言，也就是一个身体不健康的具有某些方面缺陷和功能不正常的，在核保的时候，加费并不会对你的经济产生任何影响的时候，就要尽量接受结果然后快速承保和生效，真要等到连买都不能买的那天的时候，你就会后悔还不如接受加费承保了的。
事件三：那些被拒保的客户们& &（为什么我被拒保了？）
& &&&客户A 是我的老客户，30岁女性在10年初刚买保险的时候 先给老公买的，自己刚出院还不能买打算调整一段时间以后再买，所患疾病为克罗恩肠炎（就是那种基本隔一个月就要去次医院进行治疗和不断吃药的慢性病，在保险的重大疾病里面有严重克罗恩一项，中国所患人群都不多）。11年打算给自己投保重疾险，被两家公司拒保。前几个月因为住院时间间隔又比较久了，再次打算投保，依然被拒保。
& &&&客户B，给孩子买医疗险和重疾险，刚满月，出生就先天性十二指肠狭窄，花费了医疗费用10万，手术效果良好。投保被拒。拒保结论：延期申请。拒保原因：孩子身体各项机能还没有发育完全，需要进行观察和确定健康以后再投保，
& & 客户C,孩子2岁，在儿童医院因腹膜瘤手术出院两月，投保医疗险被拒，拒保结论：延期申请。
& & 客户D，34岁女性，12年做过腹腔镜手术，前几个月投保重疾险加医疗险，因为尿潜血连续两次3+，被拒保。认为指标异常，等到尿潜血结果正常时再申请投保。
& & 事件点评：很多人觉得无所谓，我健康没事我不需要保险，对，保险也不需要你，因为你买不买对他而言没有风险赔付的话真没什么影响，但是等到你病了， 想再去买保险，不好意思，保险公司也不见得再接受你了的，你可以说无所谓，不需要，那对保险公司的千亿资产来说却是无所谓，但是对你的家庭而言，你认为真的发生风险的话靠你的存款和固定资产够吗？
事件四：为什么我被拒赔了？（我的职业失误和结果，以及医院会出现的错误）
这其实是所有人最关心的问题，why oh&&why，为什么写这个也是因为今年拒赔的有点多，所以我精神也被深深滴给刺激了，but不是被保险公司而是客户！
拒赔1：这是年初的一个客户，孩子去年出生的时候在我这里办了重疾险，然后今年加了医疗险（快乐之星和新华的组合）。1月份投保的时候 在填写健康问卷时问他孩子现在是否健康，他说是，然后健康问卷就全部勾否。顺利承保。
到4月份，孩子因为川崎病入住同济，花费1万3，快乐之星赔付了7千多（递交资料为出院小结和发票以及费用清单），然后拿着分割单去新华保险，新华拒赔并且解除合同（为了考虑业务员的展业没有心理阴影，额外给客户1千元作为经济补偿，新华合同总保费为2500元）
拒赔并且解除合同原因：被保险人在去年6月份曾因为同样的川崎病在同济住院过一次，也就是说 此次投保事件，是带有隐瞒性质的（姑且不论故意的还是无意的，隐瞒了重大事实是确实的，此处结论北京总公司为完全解除合同并且不返还保费，湖北总公司基于业务员的立场给付给客户1千元保费然后不再承担任何责任），新华核赔处从同济把客户上次住院的档案等资料全部调出来了，如果客户投保的时候说过之前患过川崎病的时候，此次投保时间根本不会承保。
&&川崎病的特征为孩子高烧几天，然后康复周期需要很长，严重川崎病就属于重大疾病了。因此在孩子高烧几天仍然不退的时候就需要排除川崎病的因素。很容易和一般的感冒发烧混淆症状。
&&最终处理结果是：我自己出腰包给客户把另外损失的保费补齐了，因为单子是我老公去签的，他应该询问为：从出生到现在有没有住院过，而不是此时健康与否。鉴于此，我觉得我们也有过失，所以不想为了钱的事情闹的不愉快 就我自己补齐算了。然后这件事就算结束了。&&这个地方客户也有过失（他曾经在去年6月份的时候问过我川崎病算不算重疾我问他怎么了他没说，从头到尾也没和我说过孩子因为这事住过院，但是因为我老公的过失，再加上金额不多，所以我就不想紧纠结这件事情了）。这次事情也算我从业生涯上的一个比较严重的职业操守出现错误而导致自己的经济损失！引以为鉴！！！
谢谢分享，“得意”有您更精彩!
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本帖最后由 [安宁世界] 于
10:25 编辑
拒赔客户二：&&和医生描述病情特征的时候一定要注意保单的生效时间
& & 被保人0岁孩子，今年7月初购买医疗险，8月份因为轮状病毒拉肚子住院治疗，和我打电话陈述病情的时间为医疗险购买半个多月以后，医疗险观察期过了以后住院进行治疗。然后递交理赔资料。结论为拒赔。
& &拒赔原因：和我打电话的时间是半个多月以后也就是发生的症状为快乐之星激活以后的事情，但是在和医生的病情描述中病情起因从购买医疗险之前就已经开始了，时间描述错误，直接导致事件变为：投保之前就已经患有的疾病，因此不属于保险责任范围内。但凡她和医生说一下 这俩星期才开始拉的话，就不会导致拒赔了。
需要注意一点的是：有的公司是观察期内发生的疾病然后观察期过了以后住院的话，是可以赔付的。而有的公司是观察期内发生的疾病然后过了观察期住院的话，依然是不赔付的。
拒赔客户三：连理赔资料都不用递交的和年度内住院高达5次以上的案例
& && & 这是我刚从事这个行业没多久的时候就在我手上买了保险的客户，然后11年尾住院，住院都快出院了的时候才和我打电话说住院了，然后我说好，带着医保卡尽量用医保范围内的药物，出院以后和我联系。
& && &等到开年以后上班，去收理赔资料，结果发现出院小结和病案陈述上面写着&&2年前就患过子宫肌瘤，而此次住院就是因为子宫肌瘤。她买保险还没有满2年还。拿回公司和同事们一分析，直接资料都不递交了返还给客户。因为递交上去以后绝对是个拒赔，而且还会对客户的以后理赔产生很大的不利影响。事实证明我的决定是非常准确的。
& &&&在此后的1年内，客户住院高达7次，医疗险和补贴险合计1万9的额度，总共赔付了8千左右（都不是大问题住院，比如失眠去中医院理疗，妇科问题的小治疗等等，最奇特的一次是在同济的一个生殖中心治疗总花费900元，医保报销了200多然后 商业医疗险又报销了900多）。等于她这今年一年住院一分钱没花还赚了些回来（因为买了补贴险，然后医疗险又是余额补齐，所以还赚了点回来）。再就是理赔速度很快，我记得有一次我老公头天去交的资料，第二天核赔室就给我老公电话说已经结案下理赔款了。（不是只有平安理赔快的）
& &当然，没那么美好的事情滴，她今年住院补贴险到期以后，保险公司对下一年度的补贴险进行不再续保的核保结论，需要她提交了子宫肌瘤完全康复以后的证明。而她的住院医疗险等5年续保阶段过去以后，对于下一阶段的承保结论还是个未知数。
最后话说：我们家一大堆客户的病历，粗略估计我这些年来的从业时间，医疗险的赔付金额在40-50万左右。重大疾病险还没有过理赔。赔过的重大疾病的都不是我的客户。幸好幸好。
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很不幸，我同事有一个客户13年1月发生了重疾，而幸运的是，2011年当时办的吉祥如意10万配了10万的重疾（已赔付），而后有因为是附加了住院医疗A款（5年保证续保）后期又给报了1万，后面还有2年还会无条件报销
想想自己办的也不少，30万重疾+5万康健吉顺防癌，等等
职业保险人， 电话：& &&&& &&&QQ：
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<font color="#年的黎明 发表于
很不幸，我同事有一个客户13年1月发生了重疾，而幸运的是，2011年当时办的吉祥如意10万配了10万的重疾（已赔 ...
我这个月到现在，就这一个星期的时候，已经有6 个客户在医院了，手上还有4个理赔。合计达到10个总理赔。
就这几天的时间而已。我昏！
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哪些人可能会被保险公司拒保,投保要趁早!
，不是商店里面有钱就可以随时买到的商品。很多保险公司在承保或理赔时，都有一张“黑名单”，趁着年轻、身体健康的时候，早买保险，免得“上榜”后想买也买不到。
保险公司提供的一份加费“排行榜”显示，排在前10位的加费原因分别是乙肝、体重过重、血脂高、肝功能异常、血压高、血尿、血糖高、肾结石、乳腺肿瘤、胃病(胃炎、胃溃疡)，其中乙肝、体重过重、血脂高、肝功能异常前4位占到80%以上的比例，乙肝一项超过30%。拒保原因前十“排行榜”与加费的大体一致，只是程度上的不同。 一、患乙肝买保险遭加费 乙肝已成为我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病，病毒携带者在1.2亿左右，人口占比10%，近年来乙肝发病率呈明显增高的趋势，乙肝发生率约为7%。 乙肝损害肝脏，是导致肝癌的一个重要因素，保险公司考量的是它可能对死亡率的影响在增加。所以，对于乙肝患者投保，保险公司都会对健康状况进行严格审核、要求体检，对于早期的患者一般可以加费承保，对于中末期的患者其拒保率非常高。来自一保险公司的数据显示，乙肝排在加费和拒保“排行榜”的第一位，占到30%以上。 因此，乙肝患者在投保时一定如实告知健康状况，配合提交过往所有病历资料，保险公司会给予客观、公正的答复。若不如实告知，在两年内如果转成肝硬化或肝癌，保险公司将不予赔偿。需说明的是，若仅是乙肝病毒携带者，其肝功正常的话，其投保也可获得正常健康人一样的费率。 二、体重过重还要加费 由于摄入过量热量、少运动等原因，中国人的体重逐年攀升，肥胖率每10年就增加一倍，目前肥胖人口达3.25亿人，有将近一半的成年人是胖子。排在国人10大死因当中有8项与肥胖有关。因体重过重引起的“富贵病”逐年增多，占到总医疗费近3成。 保险公司在设计险种、厘定费率，是以标准人群的生命表为基础的。在正常标准以外的人群投保时，如患有高血压、糖尿病、体重超重及从事高风险职业等情况下，被保险人的风险要远远大于标准人群。保险公司会根据风险不同调整费率，因被保险人体重超重而追加保费的事例非常多，排在加费“排行榜”的第2位。 三、血脂高心脏病风险增3倍 血脂高，即使没有发展到高血压、糖尿病，但有这种发展的危险趋势，可能导致死亡率的提高，如果保险公司接受患有血脂高的被保险人太多，保险公司就会赔本。出于公正性的考量，轻者要加费承保，中末期患者被拒保的几率很高。
保险公司在受理投保的时候，在面对血脂高的被保险人，轻度者是加费，中度以上者就是直接拒保了，你想买保险，保险公司还不卖呢！ 四、肝功能异常买保险遭延期 肝功能异常是指当肝脏受到某些致病因素的损害，引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的代谢异常；如果损害严重而且广泛(一次或长期反复损害)，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变。 保险公司的核保统计数据显示，肝功能异常居加费“排行榜”的第4位，因此这类人群还是蛮多的。肝功是保险体检必检的一种项目，主要通过验血，检测ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)、GGT(谷氨酸肽酶)这3项指标。如果指标都高的话，说明肝功异常，一般就要加费了；如果高到3倍以上，就延期，暂不承保；如果高达10倍，或者乙肝发展成小三阳、大三阳，可能就没机会参保了。
五、血压太高遭拒保
不少人到了中年，患上或轻或重的血压高，当身体出现这情况后，如果想投保住院医疗或重疾等健康类保险的话，保险公司多数会要求体检，并从检查结果再评估做出核保结果。如果只是轻微血压高也许能顺利通过，但稍重一些者则要根据血压高程度核保，其结果主要有除外责任承保、加费承保、延迟承保或拒保。同时，也不排除对于血压高引起的事故作除外责任承保。
六、血尿，也要加费 血尿是寿险体检必做的一个项目，血尿不是一种疾病，而是一种现象，寿险医学不会诊断血尿背后的疾病是什么，只看它显示的异常指标。血尿既可能是肾结石，或者肾小球发炎，也可能是非常严重的尿毒症。尿毒症就是由慢性肾小球肾炎导致的，而它们初期的表现就是血尿。所以，保险公司会根据血尿的严重程度，做出不同的加费决定，甚至延期承保。
七、查出糖尿病，保单无法复效 2013年全球约8.3%的成年人患有糖尿病，全球约有3.82亿成年人患有糖尿病，导致约510万人死亡，平均大约每6秒钟就有1人死于糖尿病。预计到2035年，该病患者人数预计会上升至5.92亿。糖尿病是一种典型的“富贵病”，具有不可逆性，只要一经诊断，就不可能承保他的重疾险了；而有血糖代谢异常而没发展到糖尿病，可酌情加费承保。 如果客户的保单失效，申请复效时，保险公司根据客户当前的情况，要求其体检，并依据体检状况，如果查出患糖尿病，则无法复效。
八、乳腺有包块，买保险有除外
乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。伴随着现代生活节奏的加快，女性乳腺疾病的发病率越来越高——年龄越大患乳腺癌的风险越高，长期在高强度压力下生活、摄入过多的高热量食物是导致乳癌的因素。
核保人员指出，乳腺增长，乃至出现乳腺肿瘤，患有乳腺肿瘤的人有较高的几率发展成乳腺癌患者，保险公司出于风险的衡量，往往把它列为除外责任。 九、“烟鬼”买保险，要加费 吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍，死亡率比不吸烟者高10～13倍；吸烟也是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。另外，吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。吸烟者患慢性气管炎较不吸烟者高2～4倍。 保险核保工作人员介绍，吸烟不但危害吸烟者自身的健康，而且也危害身边人(“二手烟”)的健康。经验数据显示，当一个人一天一包烟(20支)，连续吸20年，患癌的几率骤然加大，风险系数非常高。所以，在国外用“40支·年”来衡量吸烟者的健康情况(一天一包、20年烟龄=一天两包，10年烟龄)。
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