“肢体功能”鉴定应注意的几个问题&&&法律教育网
在法医活体鉴定实践中，适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行肢体损伤程度的鉴定，在损伤鉴定中占有相当大的比例，也是相当复杂，最不易被法医鉴定人掌握的。为更好地掌握《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的精神实质，在鉴定实践中做到不枉不纵，充分体现司法鉴定的公正性、权威性。下面根据多年的实践经验，结合相关文献资料总结如下：
一、关于肢体功能的概念
　根据全国高等院校教材《康复医学》规定，上肢功能的评定是以手功能为主要依据的，而下肢功能评定是以步行能力和步态分析为主要依据的，也就是说，在上、下肢功能评定中手和脚的功能是至关重要且不可缺的。而新标准规定肢体丧失功能的计算是用上、下肢体三大关节功能丧失功能程度的比例分别乘以上、下肢体三大关节相应的权重指数，再用它的积相加，分别算出各肢体丧失功能的比例.显然，新标准对肢体丧失功能的计算不包括手功能或足功能。按照新标准附则5.1条之规定同一部位和性质的伤残，不得采用本标准条文二条以上或同一条文二次以上进行评定；当周围神经损伤同时影响肢体大关节和手或脚功能时，如果只能按肢体功能丧失程度或手功能丧失程度一个条文评定伤残则是非常不合理的。在这种情况下，应该对伤者的肢体功能障碍和手或脚功能障碍分别评定伤残程度。如腕关节损伤同时引起腕关节功能障碍和手功能障碍，如果以腕关节功能丧失程度作为评残的依据，由于腕关节功能在整个上肢功能中的权重指数只是0.18，即使腕关节功能完全丧失也只能评十级伤残；而手功能完全丧失可评定为七级伤残。在这种情况下，应该对腕关节功能障碍和手功能障碍同时进行评残，以保证伤者的合法权益。
二、关于肢体功能障碍伤残程度评定中的标准适用问题
　道路交通事故引起肢体功能障碍的直接原因是多种多样的，有骨、关节本身损伤，肌肉、肌腱损伤，也有神经、血管损伤。尤其是神经损伤，既有中枢的也有外周的。损伤部位的不同和损伤程度的不同，后果也不一样。应该说标准对不同的情况设置了不同的评定标准，但在具体规定方面还不够详细。因此，如何准确理解标准，正确把握和运用标准也是值得注意的一个问题。作者认为：一是对于神经系统严重损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体全瘫的，应直接援引有关颅脑、脊髓及周围神经损伤致肢体瘫痪（如四肢瘫、三肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫等）的条文，直接评定伤残程度。二是对于神经系统损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体功能部份肌肉瘫痪，则不宜直接援引上述标准评定伤残程度。可适用于标准所规定先计算肢体丧失功能的比例，再援引有关标准（肢体丧失功能的百分数）进行评定伤残程度。
三、关于关节丧失功能比例的计算
　新标准虽然规定了根据关节丧失功能比例和关节权重指数计算肢体丧失功能比例的方法，但如何计算各关节的功能丧失比例在标准中未作进一步的说明。实际这个问题在老标准中就已存在。长期以来，大多采用关节运动活动度作为评定关节功能丧失程度，但实际上二者是不能等同的，在有些情况下甚至是极不合理的。例如，周围神经部分性损伤所引起的关节功能损失障碍，可能并不影响关节的运动活动度，但由于肌力严重下降，关节运动弛缓、无力，关节的实际功能损失已非常严重。为了较合理地解决所存在的问题，我们借鉴中华医学会手外科学会关于上肢周围神经功能评定中的一些做法，将关节运动活动度和肌力同时作为评定关节功能的指标，以弥补单纯依靠关节运动活动度计算关节功能的局限性。并采用计分的方法，根据计分结果评定关节功能丧失比例。
　　根据损伤引起关节功能障碍的不同，计分的方法也不一样。一是颅脑、脊髓及周围神经损伤，引起肢体部分肌肉肌力下降，不伴有关节运动活动度受限的，只以肌力计分结果评定伤残程度；二是骨、关节损伤，或伴有肌肉或肌腱的损伤，但不伴有神经损伤，或虽伴有神经性损伤，但损伤轻微，不伴有肌力下降的，只以关节运动活动度计分结果评定伤残程度；三是上述损伤兼而有之，既有关节运动活动度的受限，又有肌力的下降，则综合关节运动活动度和肌力计分的结果评定伤残程度。
四、关节功能丧失程度的计算方法
　关节活动度正常值参照《中华人民共和国国家标准事故损失工作日标准》（GB/）。如系单侧肢体功能障碍应以健侧关节活动度作为参考，但双侧关节活动度均有减损时，应以国标所规定的正常值以低限为参考。评定关节功能障碍时，其关节活动度凡达到国标所规定的正常值低限时均不认为有关节功能障碍。根据损伤的不同计算方法也不一样。1、颅脑、脊髓及周围神经损伤，引起肢体部分肌肉肌力下降，不伴有关节运动活动度受限的，以肌力计分结果占肌力计分总分（40分）的比例作为关节功能丧失程度。
　　计算公式为：L=（1-S/40）&100%
　　L为关节功能丧失程度；S为计分结果。
　　例如，一伤者系单纯性神经损伤所致膝关节功能障碍，肌力测试结果累计得分为25分，根据公式计算其膝关节功能丧失程度为L=（1-25/40）&100%=37.5%
　　2、骨、关节损伤，或伴有肌肉或肌腱的损伤，但不伴有神经损伤，或虽伴有神经性损伤，但损伤轻微，不伴有肌力下降的，以关节运动活动度计分结果作为关节功能丧失程度。
　　计算公式同上：L=（1-S/40）&100%
　　例如，一伤者系骨关节单纯性损伤致肩关节功能障碍，根据《中华人民共和国国家标准事故损失工作日标准》中所规定的关节活动度与计分方法得分20分，则根据公式计算其肩关节功能丧失程度为L=（1-20/40）&100%=50%。
　　3、上述两种类型的损伤兼而有之，既有关节运动活动度的受限，又有肌力的下降，则根据关节运动活动度和肌力计分结果占总分（80分）的比例作为关节功能丧失程度。
　　计算公式为：L=（1-S/80）&100%
　　L为关节功能丧失程度；S为关节运动活动度和肌力计分累计结果。如一伤者肘关节损伤，测得关节运动活动度30分，肌力测定为24分。累计为54分，则肘关节功能丧失程度为L=（1-54/80）&100%=32.5%。
　　弄清上述四个问题，在应用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定时，就可以得心应手。所作出的鉴定结论就十分准确，就能充分体现双方当事人的合法权益。
肢体关节功能计算方法的比较
　目的：分析比较两种不同的关节功能计算方法，探讨关节功能评定方法的合理性。方法：收集福建闽中司法鉴定所年道路交通事故致四肢大关节损伤伴有或不伴有周围神经损伤案件806例．分别应用关节运动活动度和《法医临床司法鉴定实务》中的方法(查表法)计算关节功能丧失程度．并根据损伤关节和损伤性质对两种不同方法的评残结果列表比较分析。&结果单纯性骨关节损伤642例．&两种方法评残结果完全一致。骨关节损伤伴有用围神经损伤118例，若按直接查表法评定均达到伤残程度．且有33例(28．00％)伤残等级比用关节活动度法评残有不同程度的提高，而且按关节运动活动度法有21例(17．80％)未达到伤残程度。&结论应用直接查表法计算关节功能丧失程度比单纯应用关节运动活动度替代关节功能作评残依据更简便、更科学、更合理
　中华人民共和国国家标准(GB)《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称《道标》)对肢体损伤伤残鉴定引入了“肢体功能”的新概念．同时提出了根据肢体各大关节相应的权重指数计算肢体丧失功能的原则．但标准中并没有给出各大关节功能丧失程度计算的方法&在实际鉴定中多以关节运动活动度丧失程度来替代关节功能丧失程度(以下简称“关节活动度法”1。这种方法虽然方便，但忽略了神经系统损伤致肌力下降对关节功能和肢体功能所带来的影响。为此，《法医临床司法鉴定实务》设计了直接查表法f以下简称“查表法”)计算关节功能丧失程度．该方法既考虑到关节运动活动度又考虑到因周围神经损伤后肌力下降对关节功能所产生的不利影响?本研究根据笔者所在鉴定所年所受理的实际鉴定案件．分别利用关节活动度法和查表法计算关节功能丧失程度，按《道标》所规定的肢体功能丧失程度权重指数计算肢体功能丧失程度并分别评定伤残等级．对这两种方法的评残结果进行比较分析，探讨两种方法的科学性。
　&1&材料与方法
&&1．1研究对象收集本所年度受理的道路交通事故受伤人员伤残评定中以肢体关节功能障碍作为评残依据的案件共806例．其中伴有神经损伤的118例其中肩关节功能障碍110例．肘关节功能障碍l3例．腕关节功能障碍55例。髋关节功能障碍107例．膝关节功能障碍218例．踝关节功能障碍109例．两个关节以上损伤的共194例。
　1．2&研究方法对806例研究对象分别按关节活动度法和查表法直接计算关节功能丧失程度，根据《道标》中的关节功能占肢体功能的权重指数计算肢体功能丧失程度．并依据《道标》的相关规定分别进行伤残等级评定。
&&&2&结&果
2．1&806例肢体功能障碍伤残等级评定结果由表1可见．在806例肢体功能障碍伤残评定案例中，单纯性骨关节损伤为688例．而骨关节损伤同时伴有神经损伤的为1l8例&单纯性骨关节损伤中有642例两种评定方法评残结果完全一致&骨关节伴神经损伤的l18例中．按关节活动度法评残有2l例(17．80％)未达到伤残程度，而按照查表法则均达到X级伤残：有33例(28．0O％)按关节活动度法评定结果虽然达到伤残程度．但按照查表法计算关节功能丧失程度则伤残等级均有一定程度的提高。
　　在骨关节损伤伴有周围神经损伤的118例中．有54例按查表法评残达到X级伤残．而按关节活动度法评残仅有33例(61．11％)达到X级伤残：有28例按查表法评残达到Ⅸ&级伤残．而按关节活动度法评残仅有12例(42．86％)达到Ⅸ级伤残：有15例按查表法评残达到Ⅷ&级伤残．而按关节活动度法评残仅有9例(60％)达到Ⅷ级伤残：有16例按查表法评残达到Ⅶ级伤残，而按关节活动度法评残仅有7例(43．75％)达到Ⅶ级伤残：有5例按查表法评残达到V级伤残，而按关节活动度法评残仅有3例(60％)达到V级伤残。
　　2．2典型案例　2．2．1案例1某男．22岁．车祸致左腕部挤压伤．造成局部皮肤软组织挫裂伤，同时伴有左侧尺桡骨下段粉碎性骨折、正中神经损伤，经医院行骨折切开复位钢板内固定等对症治疗．康复4个月余．现左侧尺桡骨骨折畸形愈合．致腕关节活动受限及神经损伤不能完全恢复&肌电图示：左侧正中神经运动神经诱发电位有所降低&法医临床学查体见：左侧腕关节掌屈35。。肌力4级：背伸25~，肌力4级；桡屈L0o，肌力4级；尺屈30~．肌力5级&如果按简单伤以关节活动度丧失程度评价关节功能．计算其左侧腕关节活动度丧失50％，乘以腕关节权重指数0．18．计算得其左上肢丧失功能9％．小于10％，未达到伤残程度。若按查表法得：掌屈功能丧失70％&、背伸功能丧失70％&、桡屈功能丧失70％、尺屈功能丧失25％．则腕关节功能丧失平均值：(70％+70％+70％+25％)／4=58．75％．乘以腕关节权重指数0．18．计算得其左上肢丧失功能10．58％。达到X级伤残。
　　2．2．2&案例2某男．30岁．右前臂碾压伤致前臂骨折伴严重软组织挫伤，骨折愈合但留有前臂正中神经、尺神经和桡神经不同程度传导功能障碍&法医临床学查体见：右腕关节各方向运动活动度均在正常范围．以关节活动度法评残．未达到伤残程度&但右腕掌屈肌力2级。
　　背屈肌力3级，尺屈肌力3级．桡屈肌力3级。查表法求得掌屈功能丧失75％、背屈功能丧失50％&、桡屈功能丧失50％．尺屈功能丧失50％．则腕关节功能丧失平均值为56．25％．乘以腕关节权重指数0．18．得右上肢功能丧失10．13％．达到X级伤残。
　　3&讨论
　　在806例肢体功能障碍评残中，有688例属单纯性骨关节损伤所致的肢体功能障碍。对于这类损伤，无论是应用关节活动度法，还是查表法计算肢体功能丧失程度．结果都表现出高度的一致。但在骨关节损伤合并神经损伤的1l8例评残中，两种不同的评残方法其结果相差较大&在118例案件中有21例(17．80％)按关节运动活动度评定未达到伤残程度。但按查表法计算关节功能评残则均可达不同等级的伤残，可见骨关节损伤合并神经损伤的案件所占的比例不可忽视。
　　对于这些案件．在实际鉴定中若简单地按照关节运动活动度代替关节功能作为评残的依据．结果对伤者是不利的。
　　对118例骨关节合并周围神经损伤所致关节功能障碍的评残结果进一步分析表明．应用查表法评定伤残，其伤残等级稍有提高．但提高的程度却非常有限．一般情况下也只是在按照关节活动度法计算结果与标准所规定的数值差距不大时．加上肌力减退时的功能丧失值才有可能达到规定的数值．如结果中的案例分析。
　　单纯按照关节动活动度评定伤残等级在有些情况下是极不合理的，如例2&由于前臂软组织严重损伤，导致正中神经和尺神经传导功能严重障碍．伤者除表现为腕关节运动活动时肌力严重下降、活动迟缓、不能负重外，关节运动活动度并无明显受限&此时，如按照关节活动度法计算关节功能并作为评残的依据是达不到伤残程度的，但若按查表法计算关节功能则可达X级伤残。由此可见，在计算关节功能时．把肌力作为重要的考量因素是很有必要的．具有科学性和合理性笔者认为，查表法是在《道标》的基础上加以完善．具有很强的实用性和科学性，在司法鉴定实践中是非常行之有效的计算方法。其不足之处是对关节运动障碍处于不同的位置与功能的关系未加以考虑，如关节功能障碍主要受限于功能位还是非功能位，对关节功能的影响应该是有所不同的&笔者在多年实践工作中发现．即使同一关节致残程度相同．肢体丧失功能的表现却有相当大的差别，同是踝关节僵硬，如僵硬在踝关节的中立位&即功能位(足与小腿问呈90。)，则对伤者行走能力和步态影响不是很大：若僵硬在跖屈位。则伤者行走时要脚掌先着地．重心不稳．对伤者行走能力和步态都造成较严重的影响&从伤者生活质量上来衡量，踝关节僵硬在非功能位．行走、负重及生活能力均受到严重限制面对上述情况．可见肢体关节功能障碍对一个人的整体生活及工作质量的影响是多么巨大．同样的肢体功能障碍．体现出截然不同的两种后果．所以单纯以关节运动活动度或结合肌力下降来衡量伤者的关节功能丧失程度也并非全面，因此如何更加全面、科学、客观地评价肢体功能的丧失程度成为法医临床工作者的艰巨任务，面对错综复杂的鉴定工作．我们的法医同仁仍任重而道远
284例工伤事故伤残鉴定分析
　近几年来，因工伤事故起诉到法院的人身损害赔偿案件逐年增多，而针对此类损伤进行分析报道较少。本文通过对本市4年来2476例活体损伤鉴定中的284例工伤事故法医学鉴定资料进行统计分析，探讨工伤事故法医鉴定的特点等，供参考。&
1　材料与方法&
　　自本室年4年间受理的法医学鉴定案例中筛选有关工伤事故的案例284例，制定统一表格，逐一登记，然后进行统计学分析。&
2.1　一般情况
　　284例伤者男227例，女57例，男：女=3.98：1。年龄分布以青壮年居多，25～34岁的201例，占70.77％，其中又以男性青壮年为多，共162例，占57.04％。
2.2　伤者损伤部位及致伤方式分类
　　本组数字中，致伤方式以轧砸伤最多，共143例，其次为坠落伤90例。以复合伤为多，其次是颅脑伤、四肢伤和脊髓伤。&
2.3　法医鉴定伤残等级与损伤部位关系
　　全部损伤的法医鉴定，依据《职工工伤及职业病致残程度鉴定标准》进行伤残评定，伤残I～IV级18例（6.34％）,V～VII级129例(45.42％),VIII～X级75例(26.41％),认为构不成伤残的62例(21.84％)。其伤残等级与损伤部位分析，以颅脑及脊柱损伤多见，其次为复合伤及肢体损伤，见表2。&
表2　损伤部位与伤残等级关系&
构不成伤残&
致残率(％)&
2.4　鉴定时限
　　伤后4个月内做出鉴定34例，4～6个月鉴定127例，6～9月鉴定101例，2年内鉴定22例。其中最长23个月。&
工伤事故受伤人员中男性明显多于女性，男女比例为3.98：1。且以男性青壮年居多，25～34岁的201例，占70.77％。该年龄段的人为社会的主要劳动力，参加社会劳动较多，女性则小心谨慎工伤者较少。而众多的青壮年发生工伤事故，对社会及家庭有重大影响。因此，加强安全教育，降低事故的发生,正确的鉴定，合理的赔偿，对工伤事故正确处理，赔偿当事人损失及维护当事人的合法权益等方面具有重要意义。
　　表1显示本组案例，损伤部位有较大差异，可能与劳动者使用的劳动工具及周围环境有关。损伤中主要为复合性损伤、头面部及四肢损伤。损伤类型以骨折多见，其次为颅脑损伤、脊柱、脊髓损伤，内脏损伤也占一定的比例。损伤方式中以轧砸伤及坠落伤多见，占82.04％，主要与劳动者从事的职业有关。关于工伤事故伤残鉴定标准的适用，1992年国家劳动部、全国总工会颁布了《职工工伤及职业病致残程度鉴定标准》（以下简称《标准》），1996年又颁布了新的《标准》并于同年10月1日施行，为工伤鉴定提供了科学依据。本组284例经法医据此标准评定，构成伤残的共222例，评残率达78.17％，说明工伤事故致残率较高。《标准》的制定，为法医正确合理鉴定提供了依据。但在实际应用中，应当正确理解标准条文的含义。现行《标准》涉及肢体功能的表述，有“功能不全”、“部分功能丧失”、“大部分功能丧失”、“部分功能不全”、“功能障碍”等表述，覆盖了标准中多个残级中的数十个条文，而无量化标准，在实际应用中不宜掌握，为鉴定带来了一定的难度。如某伤者膝关节活动度丧失达75％以上，伴右下肢跛行，另一伤者膝关节活动度丧失为30％。二人伤后关节功能均符合《标准》六级中“一膝功能不全”情况，但如二者均评定六级伤残不妥，其功能情况是有差别的。作者认为，《标准》中涉及关节功能的条文应给予量化，以便依据功能情况做出正确判断。又如对标准中十级34条规定，“身体各部位骨折愈后无功能障碍”，作者认为不能单纯从字义理解，应结合骨折的部位、类型等综合分析，对身体损害轻微的骨折，不应在此条文涉及的范围内，不宜评定伤残。
　　关于工伤事故伤残鉴定时限，作者认为应待损伤恢复，医疗终结后，临床愈合及功能恢复稳定后方可做出伤残评定；对脏器损伤的伤后4个月内可得出结论；涉及视力、听；和、容貌毁损等鉴定问题，可于伤后4～6个月得出结论；肢体骨折的鉴定应于在6个月后，视功能恢复情况可再延长鉴定时间。&
【主要诊断依据】&&1、伤后踝关节疼痛、肿胀，压痛；
&&2、骨折严重或合并踝关节脱位时可出现踝部畸形和异常活动；
&&3、踝关节活动受限；
&&4、X线检查。
&&【基本治疗原则】
&&1、非手术治疗：
&&（1）对于无移位的骨折石膏外固定；
&&（2）有移位骨折能够手法复位并维持位置者，可以手法复位石膏外固定。
&&2、手术治疗：闭合复位失败、垂直压缩型骨折、踝部骨折伴韧带损伤和开放性骨折脱位；
&&3、围手术期治疗：
&&（1）防治感染；
&&（2）可早期功能锻炼。
&&【常见并发症与后遗症】
&&1、开放骨折合并感染；
&&2、畸形愈合；
&&3、踝关节功能障碍和创伤性关节炎。
&&【提示】
&&其它诊断名称：外踝骨折、内踝骨折、后踝骨折、双踝骨折、三踝骨折。
【伤残等级评定】&&&肢体丧失功能的计算是用肢体三大节丧失功能程度的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重指数（腕关节0.18，肘关节0.12，肩关节0.7，踝关节0.12，膝关节0.28，髋关节0.6），再有它们的积相加，分别算出各肢体丧失功能的比例。
&&1、双下肢髋、膝、踝六大关节损伤，达到两下肢功能完全丧失的，评定为二级伤残；
&&2、双下肢髋、膝、踝六大关节损伤，五大关节功能完全丧失的，即一个下肢功能完全丧失，另一下肢的功能丧失也一定要达到50%以上的，可评定为三级伤残；
&&3、双下肢六大关节中，有四大关节功能完全丧失的，即一个下肢功能完全丧失，另一下肢的功能丧失也一定要达到25%以上的，可类推评定为四级伤残；
&&4、一下肢髋、膝、踝三大关节损伤，致一下肢功能完全丧失的，评定为五级伤残；
&&5、一下肢髋、膝、踝三大关节中有两大关节功能完全丧失的（相当于丧失一下肢功能的75%以上的），类推评定为七级伤残；
&&6、一下肢髋、膝、踝三大关节中有一大关节功能完全丧失，另有一个关节的功能也有不同程度丧失的（相当于一下肢丧失功能在50%以上），可以类推评定为八级伤残；
&&7、一下肢髋、膝、踝三大关节中有一关节功能不同程度的丧失，约计功能丧失在一个下肢中占25%以上的，类推评定为伤残九级；
&&8、一下肢髋、膝、踝三大关节中有一关节功能不同程度的损伤，约计功能丧失占一下肢功能的10%以上的，可类推评定为十级伤残。
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【经典病案】——肌力零级的中风偏瘫患者,一次治疗达1级 的针刺秘技
导读本篇文章主要讲述的是“肌力零级的中风偏瘫患者，一次治疗达1级 的针刺秘技”，跟诊'中风偏瘫3个月'病例心得，与你分享！肌力零级的中风偏瘫患者一次治疗达1级 的针刺秘技作者/关德劭、任杰
病史女，高血压史。3个月前肺炎入院。突发颅内基底出血。右上肢，下肢萎软无力。二便失禁。居住地康复医院功能训练加针灸治疗两个月，无效。查体：体胖，神志清，右侧半身不遂，下肢肌力0级。言语不利。易自汗，二便失禁，纳眠可。 & &中医诊断：中风中经络 治疗结果治疗一次患者肌力从0级增加至1级 ，现场可以看到大腿抬起，虽不可离床，但亦引起患者家属欢呼雀跃。（第二次来诊时反馈，排尿可有意识，能提前通知家属）问题思考随师出诊，亲历治疗全程。当患者家属欢呼雀跃之时，不禁要问为什么康复医院治疗两月无效呢？1肌力如何分级？肌力分级为六级0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 2& &治疗选穴与三才针法以程师在大腿部的选穴为例，处方很简单：髀关、梁丘、风市、阴包。
但针刺手法却有与教科书上的刺法有很大不同，一是多斜刺，且方向多变，而不是一味直刺；二是以振颤手法为主，或点刺振颤或抖颤，而没有大范围的提插捻转；三是针刺后并非以患者酸麻胀痛为得气要点，而是以局部肌肉自发性抽动为效。询问程师，得到的答复是：“中国近代穴位研究的大家杨甲三教授曾说过，穴位在骨边、筋边、筋间，如果直刺刺入肌肉内，多引起局部肌纤维收缩，易引发肌肉痉挛和强直现象，不仅对肌力无益，反复针刺引起肌肉过度收缩还会造成对肌腱、关节的伤害。而如果斜刺至肌肉外面包裹的筋膜层或两块肌肉的筋膜间，再施以震颤手法，则可引起整块肌肉的兴奋，而诱发自主弹动，使肌力增加，恢复功能。”关键词：& &重温穴位的针刺过程& &髀关
& &定位在股外侧，股直肌近端，缝匠肌与阔筋膜张肌3条肌肉之间凹陷中，三才针法快速直刺至天部，先向外斜刺10度，深2寸，针刺阔筋膜张肌肌腹下，震颤催气，引起阔筋膜张肌抽动，针感放射至髂胫束下端。后把针提至皮下，复向内下方斜刺30度，2寸深，针至缝匠肌肌腹下，使针感下传向膝。
& &阴包←阴包& &定位在股内侧，髌底上4寸，股薄肌与缝匠肌之间。先向大腿正面方向斜刺，刺至缝匠肌肌腹下，震颤催气，配合刚刚针完的髀关，引起缝匠肌抽动。复向内下方斜刺，刺至股薄肌肌腹边，震颤催气，引起肌薄肌抽动。& &梁丘定位在股前外侧，髌底上2寸，股外侧肌与股直肌肌腱之间。先向大腿根部方向斜刺，约45度，针至股直肌肌腱部下方，震颤催气，使股直肌抽动为佳，未抽者必使针感上传后，复提至皮下，向外侧斜刺至髂胫束后方，缓慢提插，局部酸胀感逐渐放散至大腿外侧。”& &风市定位在股外侧，髂胫束后缘。先三才进针天部，将针折弯使针尖指天，斜刺至髂胫束肌腹下，震颤催气，配合梁丘使针感放散至整个大腿外侧。我们注意到此时，肌力零级的患者，开始有自主上抬大腿的明显动作，家属欢呼声四起。 & &伏兔& &在大腿正面，膝上6寸，股直肌与肌外侧肌之间缝隙处。针刺时小心针至两肌缝隙内，震颤催气，至股直肌抽动为佳。程老师说从哪里进针并不重要，重要的是针尖在哪里！针尖在哪个层次，决定了穴位的作用以及适用的针刺手法！我想，这就是穴位理论与三才针法的完美结合！ 程院士改良“三才针法”大道至简。程凯老师无微不至，将每个穴位不同层次定位，起效机理，一一传授。使在一旁侍针的学生，无需透视眼，只看患者肢体反应便知道老师针尖所在，起效几何。这不就是一个针灸人所梦寐以求的精准吗？ 患者后续反馈
截止发稿之时，患者共治疗了三次，第二次后下肌大腿肌力就达到了2级，可以有自主翻身的动作，有自主尿意，可以自行控制一段时间。情志急躁有明显好转，语言功能改善。关注我们，了解更多中医知识分享，健康就在身边
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北京中医药大学学报（中医临床版）2013年7月，20（4）
察显示，头针除了具有较好的远期疗效外，在针刺头皮运动区时，存在偏瘫肢体肌力即刻迅速改善的现象。已经有研究报道，头穴针刺治疗中风偏瘫疗效明显，针刺即刻效应（针刺手法10min 后，瘫痪肌力提高2级以上）效果明显[8]。但是，以往对头针的临床和实验研究多围绕头针具有显著疗效开展，对头针无效的机制研究尚无文献报道。本研究采取头针干预下的临床评估、脑功能反应和纤维结构重建相结合的方法，对偏瘫运动恢复的机制和针刺疗效的差异进行功能影像的研究，以探讨中风后的脑功能恢复和疗效机制问题。1临床资料
观察2010年在北京中医药大学东直门医院神经内科住院病人2例。
病例1，男性，65岁，左侧肢体偏瘫35d ，右侧额顶颞叶脑出血，左侧上下肢近、远端肌力均为0级，左侧肢体肌张力减低、浅感觉减退。病例2，女性，69岁，左侧肢体偏瘫40d ，右侧额顶颞叶脑梗死，左上肢肌力0级，左下肢肌力I 级，左侧肢体肌张力减低、浅感觉减退。
2例患者均为右利手，均首次患中风病，神志清
楚，无明显言语及智能障碍，无心、肝、肾等重要脏器疾患，无外伤及手术史，病情稳定，均配合治疗，自愿签署知情同意书。2方法
2.1临床治疗及观察方法
受试者入院后进行常规内科治疗以及头针治
疗。穴位选取右侧顶颞前斜线，针灸针具为华佗牌30号1.5寸无菌一次性钢质针灸针。
采取常规进针及捻针手法，捻针频率200次/
min ，进针后每10min 捻针1次，每次捻针约1min ，
共留针30min 。
头针治疗隔日1次，5次为1个疗程，分别于治
疗前、治疗即刻、治疗后进行临床神经功能评价。对受试者进行肌力等级、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）肢体单项评分、康复量表（Brunnstrom ）分级的评定。
每项评分等级改善程度均≥2级为有效，否则为无效。并对肌张力进行观察。2.2脑功能成像研究
对头针无效和头针有效的患者分别进行被动运
动任务和头针任务的即刻脑功能成像（fMRI ）研究，包括血氧水平依赖成像（BOLD ）和弥散张量成像（DTI ）研究，并与1例健康人的DTI 成像进行对比研究。
2.2.1仪器和参数
针灸针具为华佗牌32号1.5寸银质针灸针，
MRI 扫描为德国生产的Siemens Novus 1.5T 超导磁共振扫描机。扫描设备为Siemens 1.5T 磁共振成像
系统，解剖像采用T1WISE 序列，功能图像采集采用
EPI 脉冲序列获取BOLD 脑功能图像，采用标准的头部线圈激发和采集信号。扫描参数TR 3000ms ，
TE 65ms ；层厚/间距5.0mm/0.5mm ；矩阵64×64；视
窗250mm×250mm 。DTI 成像参数：在12个方向上施加弥散梯度，b 值＝0和1000s/mm2；层厚4.0mm ；
TR 6000ms ；TE 105ms ；矩阵128×128；视窗240mm×240mm ；成像帧数390。2.2.2成像方法和步骤
采用BLOCK 模式进行患者的被动运动和头针状态下即刻核磁成像扫描。
受试者进入核磁室，视听封闭，保持身体安静状
态5min 后开始核磁扫描。为避免fMRI 成像过程中的运动对血氧水平变化的干扰，2次功能成像之间为结构像和DTI 扫描。
被动活动患肢进行fMRI 扫描。功能像扫描2
min 后开始被动活动患肢，使患者下肢被动作：屈伸1min ，频率为10次/min，静息2min ，被动活动1
min ，静息2min ，被动活动1min 。此过程中连续进行功能像的扫描。
被动运动扫描结束后，进行结构像扫描5min 及
DTI 扫描7min ，然后进行头针时fMRI 扫描。功能像扫描2min 后进针，持续捻转1min ，捻转的频率为
200转/min，静息2min ，捻转1min ，静息2min ，捻转1min 。此过程中连续进行功能像的扫描，扫描结束后出针。2.3统计方法
应用SPM 5软件对基于BLOCK 模式的fMRI 图
像数据进行处理与统计。
具体方法为首先将每个大脑图像利用SPM 5提供的标准脑模板进行空间标准化，然后用三维高斯滤波器进行平滑，最后对平滑过的图像作基于像素的统计学分析。对基线水平与运动态以及留针和捻针任务时的大脑图像分别进行双样本单边t 检验，计算各像素的t 值，设定阈值cluster&15，P &0.001的像素被认为有统计学意义。将获得的统计参数图叠加到大脑的结构图像上，即构成大脑的激活区的三维图像。
DTI 成像主要采用Volumeone 1.72软件包进行
DTI 纤维成像分析，先采用Mricron 软件数据进行转
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