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群众关注的医疗保险问题解答
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一、为什么要废止原公费、劳保医疗制度？
公费医疗和劳保医疗是我国计划经济时期的城镇职工医疗保险制度。
公费医疗制度的覆盖范围仅限于各级国家机关、事业单位、民主党派、人民团体的工作人员和退休人员以及高等院校、中等专业学校在校学生和退伍在乡的二等乙级以上革命伤残军人，公费医疗的经费由国家和各级政府财政预算拨款。劳保医疗制度的覆盖对象是全民所有制企业职工及其家属，劳保医疗的经费由企业按照职工工资总额的一定比例在企业生产成本中列支。
全国解放初期建立的公费、劳保医疗制度，对新中国的建立和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是，随着社会主义市场经济体制的逐步确立和国有企业改革的不断深化，这种近乎免费的传统医疗保障方式的弊端日益突出，越来越难以为继，主要表现为：
一是职工医疗费由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。财政、企业状况好的时候，医疗费用缺乏控制，浪费现象严重；财政或企业困难的时候，职工必需的医疗费用又没有保证。不同行业之间、新老企业之间，缺乏统筹共济、风险分担的机制，职工医疗待遇苦乐不均。特别是一些困难企业，职工医疗费长期得不到报销，基本医疗没有保障，劳保医疗事实上已经名存实亡。
二是职工医疗费增长过快，浪费惊人，财政和企业不堪重负。据统计，1978年全国职工的医疗费总额为27亿元，到1997年增长至773亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费的增长速度远远超过了同期财政收入的增长速度。并且在急剧膨胀的医疗费中，浪费部分就高达三分之一。
三是医疗保障的覆盖面窄，管理服务的社会化程度低。改革开放以来，企业的所有制结构发生了很大变化，但是外商投资企业、股份制企业、民营企业、私营企业及其职工以及个体工商户的从业人员基本上没有纳入到公费、劳保医疗保障的政策范围。这种状况严重妨碍了劳动力的合理流动，不利于多种所有制经济的共同发展、平等竞争，也制约了国有企业改革过程中职工的分流安置。而且由于劳保医疗分散在各个企业自行管理和组织实施，企业“办社会”的现象十分严重，一定程度上影响了企业的发展。
因此，国务院在总结镇江、九江、深圳、海南等城市几年试点经验的基础上，于1998年底发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，要求用一年左右的时间，在全国范围内基本建立起“统帐结合”模式的职工基本医疗保险制度。医疗保险制度改革的任务是建立新型的适应社会主义市场经济体制要求的，适应初级阶段财政、企业和个人承受能力,并覆盖城镇所有用人单位及其职工的基本医疗保险制度，切实保障城镇职工的基本医疗需求。
二、城镇职工医疗保险制度改革的核心是什么？
城镇职工医疗保险制度改革的核心是：建立起城镇职工基本医疗保险基金的稳定筹资机制和参保人员医疗费用的合理分担机制。
三、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么？
1、低水平原则：基本医疗保险的水平（包括筹资水平和医疗待遇水平）要与初级阶段当地经济发展水平相适应。
2、属地管理原则：城镇所有用人单位及其职工必须按照所在地政府的具体规定，在当地参加基本医疗保险。
3、费用分担原则：职工本人和用人单位双方共同缴纳基本医疗保险费；参保人员发生的医疗费，由医保基金和个人双方合理分担。
4、统帐结合原则：基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金主要支付参保人员符合规定的住院医疗费，个人帐户资金用于支付参保人员本人的门诊医疗费和住院费中的个人负担部分。
&&& 5、以收定支原则：参保人员的医疗保障水平取决于统筹地区能够征收到位的医保基金规模。筹集得到多少医保基金，就给参保人员确定多高的待遇水平。基本医疗保险对参保人员的医疗需求承担有限责任。
6、权利义务对应原则：参保人员享受基本医疗保险待遇的前提是所在单位及其职工按时足额缴纳医保费。基本医疗保险基金不能为欠费单位的职工及退休人员支付医疗费。
四、新型的城镇职工基本医疗保险制度与原公费、劳保医疗制度的根本区别是什么？
新型的城镇职工基本医疗保险制度，是对原公费、劳保医疗的制度创新和机制转换，它实现了四个根本转变：
一是从过去国家对职工的医疗承担无限责任，向为参保人员提供基本医疗保障的社会医疗保险制度转变；
二是从过去国家或企业包揽职工医疗费，向单位和个人共同缴纳医保费、增加个人自我保障责任、实现权利与义务统一的机制转变；
三是从过去单个单位分散管理，向以基本医疗保险基金的统筹共济为特征的社会化管理转变；
四是从过去不分大病小病照单报销，向实行社会统筹和个人帐户相结合，建立支出制约机制转变。
五、什么是个人医疗帐户？
个人医疗帐户是医疗保险经办机构按照基本医疗保险“统帐结合”原则，为用人单位参保人员建立的专用医疗帐户,简称“个人帐户”。单位参保职工个人每月按规定缴纳的医疗保险费全部记入本人的个人帐户，统筹地区用人单位缴纳医疗保险费总额的30%左右划入全体参保人员的个人帐户。记入个人帐户的资金单独建帐管理，作为参保人员基本医疗需要的专项医疗经费。个人帐户的本金和利息均归个人所有，只能用于本人的基本医疗支出，余额可以结转跨年度使用，但不得提取现金或挪作他用。
六、个人医疗帐户资金的用途是什么？
个人医疗帐户资金“管小病”，即用于支付参保人员在定点零售药店购买《基本医疗保险药品目录》范围内药品的费用和在定点医疗机构看门诊的医疗费。个人医疗帐户资金也可用于支付参保人员在定点医院住院的个人负担部分费用。
七、建立个人医疗帐户的目的是什么？
国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定基本医疗保险实行“统筹基金和个人帐户相结合”的管理模式,建立个人帐户的目的:
一是建立医疗费用的个人积累机制，有利于强化参保人员的自我保障意识，促使参保人员年轻健康时就为自己年老多病时储蓄医疗费用，以平时的点滴积累应对未来的集中支出，有助于维护社会稳定，这就是人们常说的“积少成多，有备无患”。
二是转变人们的医疗消费意识，提高参保人员的个人责任感，将原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，逐步转变为自我约束的医疗消费行为。
八、实际征收的医保基金中拿出多少钱来划入参保人员的个人帐户？
&&& 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的要求，统筹地区按照政府规定的筹资比例实际征收的医疗保险基金中，只能拿出不超过45%的钱记入参保人员的个人医疗帐户,因为“个人帐户管小病（门诊），统筹基金管大病（住院）”。如果把医保基金的大部分拿来划入参保人员的个人医疗帐户用于“管小病”，剩下的少部分钱作为统筹基金用来“管大病”，显然既违背“统帐结合”的基本原则，又必将使住院病员得不到基本的医疗保障。
九、我市市本级医疗保险参保人员的个人医疗帐户每月计入多少钱？
《攀枝花市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，每月计入市本级参保人员个人医疗帐户的资金计算公式为：
本人缴费工资或基本养老金（退休费）×(2%＋本人当月实足年龄×系数÷100)
退休人员本人基本养老金（退休费）低于全市上年度退休人员平均基本养老金（退休费）80%的，按全市上年度退休人员平均基本养老金（退休费）的80%计算；高于300%的，按300%计算。
公式中的“系数” 由市劳动保障局根据全市上一统筹年度基本医疗保险的若干指标计算公布(目前为0.015)。50至59岁的参保人员增加0.01，60至69岁的增加0.02，70岁以上的增加0.03。
例1：职工王某，日出生，2006年1月的缴费工资基数为1200元，王某2006年1月的个人医疗帐户应计入金额为：
1200×(2%＋48×0.015÷100) = 32.64元
例2：退休人员李某，日出生，2006年2月的基本养老金945元。李某2006年2月的个人医疗帐户应计入金额为：
945×[2%＋71×(0.015＋0.03)÷100] = 49.09元
十、划入参保人员个人医疗帐户的资金多少与哪些因素有关？
&&& 计入参保人员个人医疗帐户资金的多少，与当地基本医疗保险参保人员的供养结构（即：退休人员占总参保人数的比例）、参保人员的平均年龄和基金征集率等有直接关系。总体上讲，参保人群中退休人员比例小、参保人员平均年龄小、基金征集率高的地区，记入参保人员个人医疗帐户的资金总量就多一些；反之，记入参保人员个人医疗帐户的资金总量就少。对参保人员个体而言，相对来说，缴费工资基数（基本养老金或退休费）越高、年龄越大的人员，计入其个人医疗帐户的资金就多一些。
十一、我市市本级医疗保险参保人员个人帐户的平均记入金额不太高的原因是什么？
&&& 市本级参保人员(特别是一些健康状况欠佳的参保人员),感到每月记入个人医疗帐户的资金太少，不够用。其原因是：我市特殊的建市背景和当前医疗保险统筹的现实状况(攀钢集团封闭运行)，造成市本级基本医疗保险参保人群中退休人员超过在职职工,供养结构严重失衡，是全省乃至全国最恶化的城市，每月能够征收的医保基金总量不大，尽管实际记入个人医疗帐户的资金的比例已经超过国务院文件规定的45%，但平均到每个人头上还是很少。以2005年7月为例：市本级用人单位参保人员137689人，其中，在职职工68540人，退休人员69149人，在职职工与退休人员的供养比为1 ：1.01（注：2004年全国医疗保险的平均供养比是2.69 ：1，四川省是1.99 ：1）。当月参保单位及其职工按照市政府医保政策规定计划缴纳医保费995.45万元，实际征收995.32万元，征集率99.99%（注：这样的征集率在全省乃至全国都是比较高的），按照市本级医疗保险个人医疗帐户计帐办法分帐，进入参保人员个人医疗帐户的资金总额为467.83万元，占当月征收基金总额的47%，人平33.98元。人平每月33.98元的个人医疗帐户资金确实不算高，按照目前的医疗服务价格,可能连到社区医院看一次普通感冒都不够。参保人员希望记入医保卡上的资金多一点，其心情可以理解，但就市本级医疗保险的供养结构和基金规模而言，确实是心有余而力不足。我们可以做这样的假设：即使医保中心将当月实际征收的995.32万元一分不留的全部划到大家的医保卡上，人平也只有72元，每月72元的门诊医疗费仍然不高，更何况这种假设是根本不可能变为现实的，毕竟医保基金主要还是用于给住院的参保人员报销医疗费（注：市本级目前平均每月出院结算的住院病人有近1200人次，人均住院费近7000元，人均统筹基金支付近4500元，仅此一项就需550万元左右），同时，慢性病门诊医疗补助和参保人员重大疾病补充医疗保险费的三分之一部分都需要在统筹基金里开支。
十二、个人医疗帐户资金什么时间上到参保人员的医保卡上？
参保人员个人帐户资金每月记入一次，凡在当月25日前足额缴纳医保费的用人单位，无特殊情况，市医保中心都会在当月的26日至31日期间,按规定为其职工和退休人员记入个人帐户资金。用人单位当月应缴医保费在次月10日前仍未足额缴纳的，医保计算机系统将不会为该单位全体职工和退休人员的个人帐户上帐，并从11日起冻结其全体职工和退休人员的医保卡，自动转为停保状态。如遇慢性病门诊医疗补助帐户余额扣除、医保计算机系统升级等特殊情况，划入个人医疗帐户资金的时间也将有所推迟。
十三、为什么每月计入参保人员个人帐户的实际金额比应计入金额少？
国务院、省政府制定的基本医疗保险政策规定，要设立统筹年度内医保基金支付参保人员住院费的最高限额（俗称“封顶线”），“封顶线”以上的住院医疗费，不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围。为了解除参保人员患大病后难以承担巨额医疗费的后顾之忧，我市采取政府招标的方式，市医保中心与中标的商业保险公司合作，为全体参加基本医疗保险的人员统一集体办理“重大疾病补充医疗保险”，个人需要按规定缴纳一部分保险费。市医保中心采取直接从参保人员当月个人医疗帐户资金中代扣代缴的方式，来解决每月向参保人员收取现金的繁杂工作问题，既减轻单位经办人员的工作量，又方便参保人员。所以，所有参保人员每月个人医疗帐户的实际计入资金比应计入金额少，两者的差额（目前为2.5元）即为个人每月应交纳的重大疾病补充医疗保险的保费。
十四、为什么从2003年7月起个人帐户记入金额较以前有所减少？
《攀枝花市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十五条规定，市本级基本医疗保险个人帐户计帐公式中的“系数”，由劳动保障行政部门根据上一统筹年度相关指标按以下公式计算并公布：
系数 = （全体参保单位缴费总额的35%－全体退休人员基本养老金总额的2%）÷参保总人数÷全体参保人员的平均缴费工资（基本养老金）÷全体参保人员的平均年龄×100
“系数”与个人帐户记入金额成正比关系，而“系数”的高低又与参保人员中在职、退休人员的构成（即：“供养比例”）和参保人员的平均年龄、基金征集率等有直接关系。我市市本级医保启动的第一年，由于参保单位少，并且退休人员比例不大，市劳动保障局根据相关指标按上述公式计算公布的个人帐户计帐系数为0.03。从2002年7月开始，由于一批退休人员比例特别高、甚至严重倒挂的单位（如：十九冶、攀煤集团、市公路建设总公司、市汽车运输总公司、盐边林业局等）陆续参保，使我市基本医疗保险参保人员的结构发生重大变化，退休人员比例超过了40%，参保人员的平均年龄也有较大幅度提高。因此，市劳动保障局根据上年度相关指标计算并公布的2003年度（日至日）个人帐户计帐系数为0.02，较上年下降了0.01。由此造成参保人员个人帐户计帐金额有所下降。
2004年，由于市本级医保的供养结构进一步恶化，退休人员占总参保人数的比例高达45%，市劳动保障局根据上一年相关指标计算并公布的2004年度（日至日）个人帐户计帐系数为0.015，较上年度又下降了0.005，参保人员个人帐户计帐金额较上年又有所下降。
十五、单位经办人员漏报了职工的工资收入对职工本人有什么影响？
按照市本级基本医疗保险个人医疗帐户的计帐办法，参保人员缴费工资的高低直接决定其个人医疗帐户划入资金的高低。因此，如果单位经办人员漏报了职工的实际工资收入，将会造成职工个人医疗帐户资金的损失。
例如：某单位职工赵××，男，高级会计师，1946年12月出生，其2005年度的实际月平均工资收入为3850元，按照市本级基本医疗保险的缴费规定，赵××月的月缴费工资基数应该是3850元，每月计入个人医疗帐户的资金额应为3850×(2%＋59×0.025÷100)=133.79元。但由于该单位经办人员的工作失误，漏统了赵××2005年度的业绩考评奖和津补贴，只按其月基本工资1800元申报缴纳医疗保险费，结果造成赵××每月计入个人医疗帐户的资金额只有1800×(2%＋59×0.025÷100)=62.55元，每月少计71.24元，一年就损失854.88元。
十六、什么是《基本医疗保险药品目录》？
《基本医疗保险药品目录》是为了保障参保人员的基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险的用药管理，由国家和省级劳动保障行政部门会同卫生、药监等部门制定的基本医疗保险用药范围。即可由基本医疗保险基金支付的药品范围。
十七、制定《基本医疗保险药品目录》的原则是什么？
一是要考虑临床治疗的基本需要；二是要考虑地区间的经济差异和用药习惯；三是要坚持中西药并重。
十八、纳入基本医疗保险用药范围的药品应具备什么条件？
纳入基本医疗保险用药范围的药品，应是临床治疗必须、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一：
&&& 1、《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品；
&&& 2、符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；
&&& 3、国家药品监督管理部门批准进口的药品。
十九、哪些药品不能纳入基本医疗保险的用药范围？
以下类别的药品不能纳入基本医疗保险的用药范围：
&&& 1、主要起营养滋补作用的药品，如“十全大补膏”、“人参蜂王浆”等；
&&& 2、部分可入药的动物及动物脏器，干(水)果类，如鹿茸、海马、胎盘等；
&&& 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如：杜仲酒、桂花酒等；
&&& 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如：果味维生素c 等；
&&& 5、血液制品、蛋白类制品，如：人血白蛋白等(特殊适应症、急救、抢救除外)；&&&
6、国家、省劳动保障行政部门规定医疗保险基金不予支付的其它药品。
二十、什么是《基本医疗保险药品目录》的甲类、乙类目录？
《基本医疗保险药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”两类。
“甲类目录”的药品为临床治疗必须，使用广泛、疗效好、同类药品中价格低廉的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各省、自治区、直辖市不得调整。医疗保险参保人员使用“甲类目录”的药品发生的费用，按统筹地区基本医疗保险的政策规定支付。
“乙类目录”的药品是可供临床冶疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类药”价格略高的药品。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市人民政府相关职能部门可根据当地经济发展水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，但增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。医疗保险参保人员使用“乙类目录”的药品发生的费用，先由个人自付一定比例，再按统筹地区基本医疗保险的政策规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区根据当地实际情况规定。
参保人员使用未纳入基本医疗保险用药范围的药品（俗称“丙类药”）发生的费用，全部由个人负担。
二十一、什么是基本医疗保险诊疗项目？
基本医疗保险诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。《基本医疗保险诊疗项目目录》由国家、省劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门组织制定和公布，各统筹地区遵照执行，不得调整。
《基本医疗保险诊疗项目目录》采用排除法确定基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目（俗称“丙类诊疗项目”）和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目（俗称“乙类诊疗项目”）。基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗需要，效果确定，但容易滥用和费用昂贵的诊疗项目。
参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的“丙类诊疗项目”费用，全部由个人负担；发生的“乙类诊疗项目”费用，先由个人自付一定比例，再按统筹地区基本医疗保险的政策规定支付，个人自付的具体比例，由统筹地区根据当地实际情况规定；未列入《基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目（也称“甲类诊疗项目”）费用，按统筹地区基本医疗保险的政策规定支付。
二十二、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中的“丙类项目”有哪些？
(一)服务项目类
&&& 1、挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
&&& 2、检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
&&& 3、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。
&&& (二)非疾病治疗项目类
&&& 1、各种美容，如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩等项目。
&&& 2、各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
&&& 3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目。
&&& 4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
&&& 5、各种健康体检。
&&& 6、各种预防保健性的诊疗项目。
&&& 7、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。&&
&&& (三)治疗设备及医用材料类&&
&&& 1、细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。&&&
&&& 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。&&&
&&& 3、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。&&
&&& 4、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。
&&& 5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。&&&&&&&
(四)治疗项目类&&&&&&
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。&&&&&&
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。&&&&&&&
3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。&&&
&&& 4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。&&&
&&& 5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。&&&
&&& 6、各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。
&&& 7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
(五)其他&&&
&&& 1、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
&&& 2、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。&&&
&&& 3、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。
&&& 4、健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。
&&& 5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
&&& 6、省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。
二十三、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中的“乙类”项目有哪些？
(一)诊疗设备及医用材料类
&&& 1、应用γ一刀、．χ一刀、χ一射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。
&　 2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3、各种临床监测(术中、术后监测除外)。
& 　4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料
(二)治疗项目类
& 　1、血液透析、腹膜透析治疗项目。
& 　2、进行肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
&&& 3、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
&&& 4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。&&&
&&& 5、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。
6、各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
二十四、什么是基本医疗保险的医疗服务设施？
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》由国家、省劳动保障行政部门会同财政部门组织制定、调整和公布，各统筹地区遵照执行，不得调整。
二十五、《四川省基本医疗服务设施项目范围》的具体内容是什么？
(一)按基本医疗保险规定支付费用的医疗服务设施项目（也称“甲类医疗服务设施项目”）范围
&&& 1、支付范围：普通病房床位；门(急)诊留观床位；隔离病房床位；危重抢救病房床位(CCU)、(ICU)。
&&& 2、支付标准：
&&& ⑴普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。
&&& ⑵门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格不超过普通病房床位费的支付标准。
&&& ⑶需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽，由各统筹地区根据实际确定。
&&& (二)基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目（也称“丙类医疗服务设施项目”）范围
&&& 1、就(转)诊交通费、急救车费等。
&&& 2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
&&& 3、陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。
&&& 4、门诊煎药费、中药加工费。
&&& 5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
&&& 6、膳食费。
&&& 7、鲜花与插花费。
&&& 8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
&&& 9、肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
10、其他生活服务费用。
二十六、攀枝花市市本级基本医疗保险政策对“乙类住院费”的个人先负担比例是如何规定的？
攀枝花市市本级现行医保政策规定，参保人员住院医疗费中的乙类住院费（包括乙类药品费和乙类诊疗项目费用），由个人先负担15％后再纳入统筹基金支付范围按规定比例报销。
二十七、医保病员住院,要在实际发生的医疗费之外额外向医院缴纳一笔类似于“电话月租费”性质的“门槛费”吗?
没有任何文件规定医疗保险参保人员到定点医院住院时要在本人实际发生的住院医疗费之外额外向医院缴纳一笔类似于“电话月租费”性质的“门槛费”。人们所称的“门槛费”，实际上是对“医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费起付标准”（简称“起付线”）的错误理解。
二十八、什么是“起付线”？
按照国务院确定的“医疗保险统筹基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医院实际发生的属于基本医疗保险“三个目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保统筹基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”，人们俗称“门槛”。需要特别说明的是：这个所谓的“门槛”指的是医保统筹基金支付参保人员住院医疗费的“门槛”，而不是医保病员进医院住院治病的“门槛”。
二十九、为什么要规定“起付线”？
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：“要设立基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费的起付线，起付线标准以下的住院费由个人负担”。设立统筹基金支付参保人员住院医疗费“起付线”的目的有两个：一是体现“参保人员个人和医保统筹基金合理分担住院费”的城镇职工医疗保险制度改革原则；二是对过去公费、劳保医疗时期大量存在的门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。
三十、国务院、省政府规定的“起付线”标准是多少？
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意见》（川府发[1999]30号）均规定：医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费的起付线按次计算，标准为当地上年度职工年平均工资的10%左右。
三十一、我市市本级基本医疗保险现行“起付线”标准是多少？
我市市本级现行基本医疗保险政策规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费的起付线标准为：三级定点医院900元，二级定点医院500元，一级及其以下定点医疗机构300元。其中，50岁及其以上人员,在上述标准基础上降低100元；传染病患者在市第四人民医院住院的，按一级医院的标准执行；统筹年度内多次住院的，依次递减100元，降低后低于100元的按100元计算；各种恶性肿瘤、肾移植、血液（腹膜）透析、系统性红斑狼疮、精神病患者，在本市或备案长期居住、工作地定点医院住院的，不设起付线；出差、探亲、休假等在异地急症住院的，在上述标准基础上增加100元。
三十二、为什么医院等级越低“起付线”标准也越低？
高等级医院，尤其是三级医院的技术力量雄厚，设施、设备也较好，主要承担科研、教学任务和急难危重病人的治疗, 解决疑难重症是其专长。而一级及其以下医疗机构和社区卫生服务机构主要承担多发病、常见病的治疗和保健、预防工作。为了合理利用医疗资源，尽可能减少浪费，同时也减轻病员的经济负担，引导病员“小病到社区、大病进医院”，“常见病到小医院、疑难重症进大医院”，全国各地的医保政策均普遍规定：医院等级越低，统筹基金支付其住院医疗费的起付线标准也越低。换句话说就是：一般的多发病、常见病（如：单纯性急性阑尾炎），患者到二级医院治疗比到三级医院治疗个人负担少，到一级医院治疗比到二级医院治疗个人负担少。
三十三、医保病员的住院医疗费按什么规定报销？
市本级现行医保政策规定，医保统筹基金支付参保人员住院医疗费的计算办法是：从病员总住院费中依次剔除丙类住院费、乙类住院费的15%、起付线标准，余下部分（也称“共负段”费用）按规定比例报销，“共负段”费用的报销比例为：75%（50岁及其以上人员80%）+ 病员出院结算时的实足年龄×0.2%。由此可以看出，医保病员的住院医疗费报销公式为：
医保基金支付额=（总住院费－丙类住院费－乙类住院费×15％－起付线标准）×[75％（50岁及其以上80％）＋病员出院结算时的实足年龄×0.2％]
三十四、“起付线”是病员在实际住院费之外额外向医院缴纳的费用吗？
以下是我们随机抽取的一位医保住院病员医疗费结算情况：
参保人员张××，58岁，日因肺气肿、慢支炎急发入住某二级定点医院，入院时张××向医院预交住院费2000元，日出院。该病员实际发生住院费7629.96元，其中：甲类住院费5329.41元，乙类住院费2129.25元，丙类住院费171.30元。医疗保险统筹基金为其支付住院医疗费5782.04元，计算方法为：
（1.30－%－500元）×（80%＋58×0.2%）
=& 6095.31元
张××出院结算时，医保计算机结算系统显示其个人负担的住院医疗费是1534.65元（即：总住院费7629.96元－统筹基金支付6095.31元），医院在向张××提供《社会医疗保险住院医疗费结算表》和《住院医疗费明细清单》的同时，核退现金465.35元（即：预交住院费2000元－实际个人负担住院费1534.65元=465.35元）。
从张××住院医疗费的结算结果，我们可以清楚地看出：“起付线”并不是医保病员到定点医院住院时首先购买的一张入院门票，也不是在病员实际发生的住院医疗费之外额外向医院缴纳的费用，而是病员本人实际发生的住院医疗费中的一部分，这部分住院医疗费，根据国务院、省政府制定的医疗保险政策规定，应当由个人负担。
三十五、医保病员实际发生的住院医疗费没有达到起付线标准，医院也要按起付线标准收费吗？
医疗消费与其它任何消费一样，都是实际发生多少费用，就支付多少费用。医保病员在定点医院住员住院，实际发生的医疗费没有达到起付线标准，只表明不具备医保统筹基金支付的条件，住院费全部由病员个人负担，并不意味着病员要按起付线标准向医院交费。如果病员入院时预交的费用大于实际发生的医疗费，医院必须在病员出院结算时向其核退差额部分费用。
例如：杨××，日因腹痛到某定点医院住院（注：该院为三级定点医院，统筹年度内首次住院起付线标准为900元），确诊为“肠经孪”，杨××入院时预交住院费1500元，1月25日出院，实际发生住院医疗费679.48元。虽然杨××这次住院的医疗费总额低于医保统筹基金的起付标准，全部医疗费由个人负担，但医院在杨××出院结算时并不是按起付线标准收费，而是按实际发生医疗费679.48元收取，核退杨××现金820.52元。
三十六、部分医保病员个人负担住院费比例偏高的原因是什么？
由于国家基本医疗保险政策规定，要设立统筹基金支付参保人员住院医疗费的起付线，起付线标准以下的住院医疗费由个人负担。目前，我市50岁以下的参保人员统筹年度内首次在市内一、二、三级定点医院住院的起付线标准分别为：300元、500元、900元。因此，如果在一、二、三级定点医院住院的总住院费分别在1000元、1500元、2000元以内的话，其个人负担住院费的比例通常在50%以上，这是政策性的必然结果。
按照“合理分担”医疗费的医疗保险制度改革原则和国际上公认的标准，医疗保险基金支付范围内的住院医疗费，病员的平均个人负担比例控制在25%左右较为适宜。如果病员的平均个人负担比例低于20%，说明制度设计的待遇水平过高，对病员没有足够的经济约束力，会刺激医疗消费，医疗保险基金将面临较大的支出风险；如果病员的平均个人负担比例超过30%，说明制度设计的待遇水平偏低，部分家庭经济困难的病员将难以承受，甚至影响基本生活，不利于社会稳定。
我市市本级基本医疗保险制度，从政策框架的设计上看，住院病员的平均个人负担是控制在20—25%之间的。2001年7月至2005年6月四个统筹年度的实际运行情况也表明，整体上看，市本级医保住院病员经过基本医疗保险、重大疾病补充医疗保险和公务员医疗补助三个环节的赔付后，其“三个目录”范围内住院医疗费的平均个人负担比例这几年都没有超过25%。但就个体来说，确有部分住院病员，从出院结算的直观结果看，个人负担的比例或绝对数额的确偏高，其主要原因有以下几方面：
一是住院医疗费中“丙类费用”（即：基本医疗保险“三个目录”范围外的费用）比重过大。造成“丙类费用”比重过大的原因又主要是：
1、基本医疗保险“三个目录”由国家和省里统一制定，各统筹地区只能遵照执行，每版“目录”的实施周期一般为4到5年。当今医、药科技的发展速度非常快，在新版“目录”公布实施之前，由于一些新药、特药和新的治疗技术、医用仪器设备未增补进“目录”，而一些医院的医生又比较热衷于使用这些新药、特药和新的治疗技术、医用仪器设备。同时，由于众所周知的原因，很多患者过去用药的档次已经提高了，现在无论是从医患双方的心理因素上看，还是从医药科学的角度讲，要降下来都有一定的难度。
2、一些定点医院药房的药品结构不合理，《基本医疗保险药品目录》范围内的药品备药率较低，选择余地小，满足不了医保病员的用药需求，无奈之下，医生只好给病员用“目录”外的自费药。
3、一些医生受经济利益驱动，利用病员治病心切、盼望早日康复的心理，违背职业道德，极力向患者推销“目录”外价格昂贵的高档、进口药品及医用材料，或过度使用价格昂贵的大型仪器、设备进行检查、治疗。
4、部分患者费用意识不强，片面认为贵药就是好药,不顾自身承受能力，盲目要求医生使用高档、进口药，或经不住医生的劝说碍于情面违心使用其推荐的高档药、进口药，造成“用药时笑脸，结帐时傻眼”的尴尬局面。
二是一些医院收费不规范，存在分解收费、重复收费等乱收费现象，在造成医保基金不合理支出的同时也加重了病员的个人负担。
三是一些病员没有坚持“小病到社区、大病进医院,常见病到小医院、疑难重症进大医院”的就医原则,无论大小病都往大医院跑,由于高等级医院的起付线和收费标准都比低等级医院高,从而导致了个人负担的加重。
四是医疗卫生体制和药品生产流通体制改革的步伐滞后、效果不明显，医疗补偿机制尚未建立，以药养医和药价虚高的问题未从根本上得到解决，住院医疗费上涨幅度远远高于职工群众的收入增长幅度，病员本人和医保基金均不堪重负。
&&& 五是部分住院医疗费总额较高的病员,因出院当时未进行重大疾病补充医疗保险的赔付结算，而出现个人负担比例暂时偏高的现象。
三十七、医疗保险参保人员生病住院怎样尽量减轻个人负担？
从住院医疗费的报销公式可以看出，个人负担的费用包括：丙类住院费、乙类住院费的15%、起付线标准、起付线以上部分费用中的个人负担部分、封顶线以上的费用。虽然控制医疗费总额和减轻病员负担的关键在于医院和医生，但就病员自身来说，以下几点还是需要特别注意：
一是坚持“就近就医”和“多发病、常见病到小医院，重症、疑难杂症进大医院”的原则。因为多发病、常见病大、小医院都能治，而大医院的起付线标准和收费标准都比小医院高得多，舍近求远，小病往大医院跑，既造成医疗资源的浪费，又必然加重自己的经济负担。
二是选择医德好、医术高、真正为患者着想的医生给自己治病，并主动与医院及医生沟通，说明自己的经济负担能力，要求医院和医生在达到治疗效果的前提下，尽可能在基本医疗保险“三个目录”范围内用药、诊疗及提供医疗服务设施，无论是药品、诊疗项目，还是医疗服务设施，都要坚持“首选甲类、少用乙类、尽量不用丙类”的原则。
三是要关心自己的医疗费花费情况，每天向医院索要“当日费用清单”并与实际消费仔细核对，发现收费疑点及时与院方有关人员核实清楚，真正做到“明明白白消费”、“清清楚楚掏钱”。
四是要有维权意识，发现医院有违规行为，不要怕得罪人而忍气吞声，应保存好原始证据，及时向市医保中心、市劳动保障局、市卫生局、市物价局等部门反映，以便相关部门查处。
三十八、医改后部分单位职工医疗待遇降低的原因是什么？
医改后，国家机关、事业单位和金融、保险、邮政、电信、石油、烟草、电力等行业职工的医疗待遇与公费、劳保医疗时期的医疗待遇相比确实有不同程度的降低。其原因：
一是在公费、劳保医疗制度时期，就整体而言，上述单位人员是整个职工队伍中医疗待遇水平最高、最有保障的群体。无论是门诊医疗费、还是住院费都能及时得到报销。加上公费、劳保医疗时期在用药和诊疗上缺乏有效的费用控制机制，职工自己只负担很少一部分医疗费，有的甚至不负担。这种医疗保障制度确实很受职工群众欢迎，但它的代价是医疗费用每年都以两位数的速度快速增长，一些企业和财政早已不堪重负,改革势在必行。新型的城镇职工基本医疗保险制度的核心是建立了职工医疗费的合理分担机制和费用制约机制，参保人员住院，每花一分钱都意味着自己要承担一部分。同时，新制度实行“社会统筹”的筹资机制和一视同仁的待遇支付办法。“社会统筹”的实质就是调剂，老百姓通俗的说法叫“打富济贫”。既然是调剂，就必然存在一些单位作贡献，另一些单位受益，原来医疗待遇较好的单位作贡献,过去医疗待遇没有保障的企业（特别是退休人员比例大的国有困难企业）及其职工受益，这也正是医改要解决的问题之一 ─ 公费、劳保医疗制度下不同行业、不同单位职工之间医疗待遇的苦乐不均。从这个角度说，基本医疗保险制度改革后，一部分单位和人员过去较高的医疗待遇（包括一部分不合理的待遇）降低有其必然性，也是正常的, 因为任何一项改革，在建立相对公平机制的同时，必然涉及利益的调整, 基本医疗保险制度改革自然也不例外。
二是大部分用人单位（包括前面列举的一些经济条件较好的企业），在医疗保险制度改革后都没有建立企业补充医疗保险，使得一些过去医疗待遇较好的重症病员，尽管按基本医疗保险、公务员医疗补助和重大病补充医疗保险报销后，个人负担医疗费的比例不一定高，但绝对数额却超过了个人的经济承受能力。
三十九、为什么参保人员在市外住院必须在入院的5天之内向医保中心报告备案？
一是医保中心登记备案、掌握动态，并在受理报告的同时告知病员在外地住院的注意事项和出院时要求院方提供的资料，避免参保人员因资料不符合要求而不能及时报帐。
二是便于医保中心及时调查核实真实情况，避免冒名顶替住院，确保医保基金的合理使用，从而维护绝大多数参保人员的共同利益。
四十、参保单位拖欠医保费为啥必须停保？
1、“权利和义务相对应”是社会保险的基本原则
医疗保险的特殊性在于“第三方付费”，所谓“第三方付费”是指：参加医疗保险的人员患病以后不可能直接由医保中心医治，而是必须到医院治疗，医保中心则必须及时向定点医院支付医疗费，否则，将影响医保病员的治疗和医院的正常运转。
由于疾病的不可预测性和医疗费的刚性支付特性，决定了基本医疗保险必须坚决贯彻“权利和义务相对应”原则。早在1998年底，时任国务院副总理的吴邦国同志就在全国城镇职工基本医疗保险制度改革工作会上明确指出：医疗保险不是“确保”，必须坚决贯彻“权利和义务相对应”这个基本原则，不能把医疗保险办成社会救济，参保单位不尽缴费义务，其职工和退休人员就不能享受相应的保障待遇。
&&& 2、医疗保险计算机网络系统的基本功能之一，就是实现“权利和义务相对应”原则的业务操作需求
基本医疗保险基金，是全体参保人员（注：这里所说的全体参保人员是指按时足额缴纳了医保费的单位的参保人员）的共有资金，不属于任何一级政府或部门，老百姓称之为“救命钱”。医疗保险经办机构必须严格按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》和财政部颁布的《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》征收、储存和支付基本医疗保险基金。由于基本医疗保险政策性强、涉及面广、操作复杂、关系人民群众切身利益，国家劳动保障部专门颁布了《社会保险稽核办法》，制定了《城镇职工基本医疗保险业务规范》，要求各地医疗保险经办机构尽快实现计算机管理，并把是否满足医疗保险政策规定和业务规范需求作为验收医保计算机网络系统的首要标准，以确保医疗保险基金的安全和完整。
3、市本级医疗保险基金征收环节的网络系统管理及业务操作流程
攀枝花市市本级基本医疗保险从一开始就实行计算机管理，为了确保基本医疗保险业务经办过程中每一环节的规范运作，医保计算机网络系统设置了一系列严密的多环节监控和纠错程序，基金征收环节的系统管理软件已充分实现了以下管理目的：
⑴参保单位及其职工按照政府制定的医疗保险政策规定应缴纳的任何一笔医疗保险费，必须纳入当期基金征收计划并形成统计报表上报上级机关。
⑵实际征收的医疗保险基金，必须纳入财政专户存储，并形成报表上报上级机关。
⑶已纳入当期征收计划的医疗保险基金，凡参保单位未按时足额缴纳的，必须体现在欠费统计报表中与当期实收基金报表一并上报上级机关。
⑷参保人员医保卡在定点医院、定点药店前台正常使用的前提是：必须产生当月基金征收计划并在次月征收计划生成之前进行个人帐户资金配置。
市医保中心每月基金征收环节的工作按以下流程周而复始运作：
1—10日：前台业务员根据权限进行新参保单位人员基础资料的审核、接收、确认和已参保单位及个人基础资料的变更、复核、确认工作。
10日晚：基金征收计划专管员向系统发出生成当月“基金征收计划”的指令，计算机系统将根据前台已核准的参保人数、缴费工资基数及已签字生效的改制企业退休、托管人员一次性医保费等数据，一般在次日8时前生成各单位当月缴纳医疗保险费的单位计划及汇总计划。
11—13日：基金征收计划专管员向各参保单位及其开户银行发送当月医疗保险费托收单，同时将“基金征收计划”表分别传送基金财务专管员和个人帐户专管员。
14—25日前：银行或各参保单位按当月缴费计划回款至市财政局在指定银行开设的“医保基金财政专户（收入户）”。市医保中心财务科专管员根据单位缴费的银行回单及本人操作权限在系统里作医保基金到帐登记、复核、确认工作，向缴款单位开具社保基金专用收据，并将基金到帐信息传送给个人帐户专管员。
26—31日：基金征管科个人帐户专管员按照权限依据财务科提供的基金到帐信息，为已足额缴纳当月医保费的单位发出个人帐户资金配置指令，计算机系统将按照个人帐户计算公式自动为该单位全体参保人员配置个人帐户资金。个人帐户资金配置工作完成后，系统将产生当月《基金征收情况统计表》，清晰反映当月计划征收数、实际征收数、欠费数、财政专户余额等指标。
凡当月已生成缴费计划，因未按时足额缴费，在次月10日下午6时前仍未进行个人帐户资金配置的单位，医保计算机系统将从次月征收计划产生之时（一般在次月11日早8时前）起，自动封闭冻结该单位全体参保人员的个人医疗帐户（俗称“停保”）。
4、国家医保基金管理政策的严肃性和医保计算机网络系统的严密性，决定了“欠费必须停保”
从医保计算机系统的运行及业务操作流程可以看出，参保人员医保卡的“开通”与“关闭”，并不是人们想象的如电闸一样合上就开、拉下就关那么简单，而是以用人单位按计划按时足额缴费为基本前提的计算机运行结果，其间涉及多部门、多环节的监控、校验、确认，每一环节操作员的任何一项操作指令计算机系统都有记载备查，这也正是国家要求各地应用计算机网络系统的科学严密性来管理“救命钱”的初衷。因此，假如某单位已欠费，又要不停保，只有靠医保中心相当数量的人员集体多环节违规下达操作指令才能实现。这种违规下达操作指令“开通”医保卡的直接后果就是产生医保基金“虚帐”，而社会保险基金出现一旦“虚帐”，绝对是一件十分可怕的事。
现举例说明如下：
市本级医保2005年3月参保人数147785人，当月医保网络系统产生的基金征收计划总额为1250万元，其中：某改制企业4352名参保人员当月计划应缴医保基金（含协议约定当月应缴纳的退休人员改制医保费）165万元。至日下午6时，该单位的165万元医保费仍未到帐，而其余单位应缴的1085万元均全部足额缴纳并已进行了个人帐户配置。日早6时，医保计算机系统生成4月份基金征收计划后，该单位全体参保人员的医保卡就自动被封闭冻结（即：停保），同时，计算机系统产生的《基金征收统计报表》显示：3月份应收基金1250万元，实收1085万元，欠费165万元；医保基金财政专户当期入帐资金与2月末累计余额11067万元和当期支出资金896万元品迭后的帐户存款余额为11256万元。假设要实现这个单位欠费又不停保，唯一的办法就是：财务科基金征收专管员在根本没有见到单位缴费银行到帐通知单的情况下，按照“上边”的命令，为该单位作165万元的虚假到帐登记、复核、确认工作，并给该单位出具165万元的社会保险费专用收据，同时将虚假到帐信息传送给征管科个人帐户专管员；个人帐户专管员复核、下达该单位参保人员个人帐户资金配置指令。完成个人帐户资金配置的医保卡就能在定点医院、定点药店正常就医、购药（俗称医保卡“开通”）。上述过程涉及多个科室的多名工作人员，而第二个环节以后的任何一名工作人员都能轻而易举地发现前边环节的违规操作，但都要不约而同的犯“视而不见”的低级错误，并强行进行下一环节操作。个人帐户资金配置工作完成后，计算机系统产生的《基金征收统计报表》显示：3月份应收基金1250万元，实收1250万元；医保基金财政专户当期入帐资金与2月末累计余额11067万元和当期支出资金910万元（其中该欠费单位4352名参保人员违规配置个人帐户资金14万元，这笔医保基金本来是不应该支出的）品迭后的帐户存款余额为11407万元。这样，问题就出来了：
第一、因为该单位应缴的165万元根本就没有到达医保基金财政专户，财政专户实际的医保基金余额只有11242万元，与计算机网络系统产生的财务、统计报表所反映的11407万元相差 165万元，这个相差的165万元就是我们所说的“虚帐”，通俗的理解就是“165万元‘救命钱’不知去向”。这是毫无审计、财务专业知识的人都能一眼看出来的问题。按照我国社会保险基金的管理规定，不要说165万元，就是1万元医保基金不知去向，也足以使涉及此事的从上到下一批人触犯刑律。
第二、由于该单位已持有医保中心出具的165万元的缴费凭据，一旦其“翻脸不认帐”，医保中心将没有任何理由再追缴这笔钱。即使该单位在以后某个时候准备足额补缴这笔钱，医保中心也会陷入两难境地：收取这笔钱，就必须再一次将其列入当期征收计划，并再次出具社会保险费专用收据，这样，前边已产生的“虚帐”问题始终存在；如果不列入当期征收计划，收费后不出具社会保险费专用收据，这本身就是严重违反财经纪律和《社会保险费征缴暂行条例》的做法，因为，没列入征收计划并未出具收据的资金，事实上就是“体外循环”资金，医保基金一旦“体外循环”，其安全就得不到保证，这是法律、法规绝对不允许的。
第三、由于该欠费单位参保人员的医保卡是在一系列违规操作之下“开通”的，这个4000多人的单位，仅个人帐户配置资金每月就需近15万元，加上住院医疗费、慢性病门诊医疗补助和重大疾病补充医疗保险费等开支，每月医保基金的不合理支出在40万元左右。这对于那些“老老实实”按时足额缴纳医保费的单位职工和退休人员来说，是极不公平的。
因此，凡是拖欠医疗保险费的单位，其职工和退休人员必须停保。这不是医疗保险经办机构体不体谅用人单位困难的问题，而是国家社会保险法律、法规的明确规定。在参保单位未按时足额缴纳当期应缴医保费的情况下，靠“行政命令”，采取“蛮干”的办法来碰社保基金管理的“高压线”，强行“开通”欠费单位职工和退休人员的医保卡，既是对国家社保基金管理法律、法规的明知故犯，又严重侵害其他正常缴费参保单位及其职工的合法权益。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
四十一、参保人员在欠费期间发生的住院医疗费如何处理？
单位欠费停保期间，其职工和退休人员发生的住院医疗费，基本医疗保险基金不予支付，由欠费单位自筹资金按医保政策规定报销（注：补缴欠费后，医保基金亦不予补报）。欠费单位恢复缴费时，必须缴足欠费本金、利息和滞纳金,职工和退休人员自单位恢复参保之后发生的住院医疗费由医保基金按规定报销。其中，中断缴费1年以上的，必须重新缴费6个月后，其职工和退休人员才能享受统筹基金支付住院医疗费的待遇。
对于单位欠费停保期间生病住院的人员来说，不存在医疗待遇没有保障的问题，只是住院费报销的时间、地点和所需资金的渠道发生了变化。欠费停保期间出院和入院的病员，须自己先与医院结清全部住院费，然后再凭医院提供的住院费结算资料到所在单位报帐。
灵活就业人员欠费期间发生的住院医疗费基本医疗保险基金不予支付，全部由个人负担。其中，中断缴费1年以上的 ，从恢复缴费之日起重新实行1年的免付期。
四十二、参保人员在外地住院是否可以向医保中心先借一笔医保基金，待出院后再报销冲帐？
按照社会保险基金的管理规定，外地住院一律实行凭据报帐制，不允许经办机构先将基金借给参保人员到外地住院。在目前市级统筹还不可能实现医保计算机系统与外地医院联网结算的情况下，参保人员在外地住院发生的医疗费只能由本人先与医院结清，然后持相关材料到医保中心按规定报帐。如病员在未出院的情况下发生的住院医疗费按我市医保政策规定计算已达到本年度统筹基金可支付的最高限额的，可凭相关材料到市医保中心提前报帐周转。参保人员在外地住院个人筹集医疗费确有困难的，所在单位应当尽最大努力给予帮助，以体现单位、组织对职工和退休人员的关怀。
四十三、医保病员在定点医院住院实行住院费封顶吗？
病人是否需要住院，完全由医生从医学角度来判断，病员入院以后需要作哪些检查、采用哪种治疗方案、吃什么药、花多少钱，也只有医生和医院才最清楚。按照市本级现行医保政策的规定，从理论上说，医保病员只要是病情和治疗需要，他可以在医院住院几年、十几年、甚至几十年，他可能花几万、几十万、甚至上百万的医疗费，只要符合赔付条件，医保基金、重大疾病补充医疗保险基金每个统筹年度可以给一个参保人员支付近20万元的医疗费。不存在不具备出院指征的医保病员因住院费已达到多少元，就“要么自费治疗，要么出院”的说法。
为了加强对市本级医保定点医院的管理，提高其为医保病员服务的质量和水平，控制医保病员住院医疗费的不合理增长。2003年4月，经市政府领导同意，市劳动保障局以攀劳社医[2003]5号文件印发了《攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构考核实施意见》，该文件规定政府有关职能部门每年对定点医院进行一次全面考核，其中“质量管理考核指标”中的“均次住院费用”为：三级医院&5500元、二级医院&3800元、一级医院&1300元。这个指标是参考省内外同类医院近几年的平均统计数据，考虑攀枝花的医疗资源、物价水平等因素确定的，并且，有两点非常明确：第一、它是政府有关职能部门对定点医院的考核，而不是对医保病员个体的考核；第二、它是统计学上的均费指标，即：一个医院全年出院的所有医保病员的平均住院医疗费。如果有医院或医生以此为依据要求每一个“住院费满5500元（或3800元、或1300元）”的医保病员“要么自费治疗，要么出院”的话，只有两种可能：一是没有读懂文件精神；二是人为歪曲解释政策，故意制造矛盾，甚至不排除搞“上有政策，下有对策”，分解住院次数、套取医保基金之嫌疑。
四十四、如何正确看待进口药品？
近年，进口药品在我国医疗市场上的覆盖面越来越广，品种也逐年增多。不少人在选择药品时喜欢进口药，认为“进口药比国产药好”。其实，这种看法有一定片面性，究竟进口药好还是国产药好，应具体分析。
1、国外的控释剂和缓释剂药品疗效确实较好，而国内由于辅料或生产技术、工艺等方面的原因，有时难以达到理想的疗效。但大多数水剂、注射剂和一般的片剂、胶囊、软膏等剂型的药品，国产药的疗效与进口药没什么差别。特别是抗生素类，国产药完全可以代替进口药。
2、药理学知识告诉我们，同一种药物对不同种族的人来说，效果和副作用有一定差异，这种差异与遗传、文化、环境、生活及饮食习惯有关。不同人种体内血浆蛋白的含量与组成和肝脏中某些酶的含量是不同的，其药物代谢的速度也是不一样的。临床上，要产生相同的效果，就必须达到相同的血药浓度。如心血管药普萘洛尔（心得安），若想使患者心率下降20%，其所需的血浆浓度，黄种人比白种人低1倍多；而用于呼吸抑制的吗啡正好相反，起效剂量中国人比美国白种人多1倍。再比如镇静催眠药，中国人的起始量就比美国白人小，对于某些进口安眠药，使用同种剂量，到次日早晨中国人就难于唤醒。止痛药也有明显的种族差异，中国人比美国白人吸收快、代谢快、排泄快。所以，每天给药次数要较美国人为多。从这个角度看，国人用国产药更好。
3、进口药品也有假劣药：如1988年上海市甲肝流行，有人从某国进口了一批专治肝炎的“洋药”并大肆宣传，许多病人看了“药到病除”的广告后，纷纷解囊，后经检验，发现其成分竟与国产药肝泰乐完全相同，而肝泰乐的疗效很一般。又如有人从某国进口的一批西洋参片，经有关部门检验竟无西洋参成分。
4、某些进口药品没有中文说明书，大多数外语水平不高的中国人看不懂如何服用，危险性极大。
5、进口药较国产同类药贵得多，其价格往往要高出国产药几倍、十几倍、甚至几十倍。
总之，对进口药和国产药均应客观分析。在看到某些进口药疗效确实优于国产药的同时，也要看到进口药的不足，特别是其剂量标准是根据外国人的临床试验反应制定的。虽然，国家现已对首次进口的药品进行临床验证，但其试用的范围和人数有限，很难对进口药作出较全面的评价。因此，我们提倡有病要遵医嘱，首选国产药治疗。选择药品要从疗效、毒副作用、价格等多方面综合考虑，不能一味地认为进口药就一定比国产药好。
四十五、价钱高的药一定是好药吗？
药价的贵贱并不是衡量药品好差的标准。药品的价格是由原料的多少、生产工艺的易难、产量的大小、销售的范围、包装的质量等多种因素综合决定的，有时它与药物的疗效、质量并无直接关系。例如：人参和一般中草药，前者产量稀少，生长缓慢，出土后还要经过复杂的加工程序才能作为药用，因此价格昂贵；而一般中草药多是土生土长，采集后只需简单加工即可药用，药价当然就便宜些。西药也是一样，生产工艺复杂的、原料贵的或进口的，价格就要贵些；而产量大、生产工艺简单、当地出产的价格就便宜得多。因此，不能单从药价的高低来衡量某种药好与不好，更不能一味迷信贵重药品。
实践证明，价格昂贵的药品其药效并不一定比廉价药品好，更不是“万能”的。便宜药品如服用适当，照样能够药到病除。衡量药品好差的主要标准是：是否对症、适用和疗效好差。
四十六、参加了基本医疗保险，吃药看病问题就全解决了吗？
基本医疗保险是在我国处于社会主义初级阶段，生产力发展水平不高，财政、企业和职工个人承受能力有限的情况下，由政府建立的一种为城镇职工提供基础性医疗服务的社会医疗保险制度。
基本医疗保险只能保障参保人员“最基本的医疗需求”，所谓“最基本的医疗需求”,是指保障参保人员在患病时能得到目前经济条件下医保基金能够支付得起的、而且适宜的治疗技术和医疗服务需求。
基本医疗保险不等同于全部医疗保障，它不可能解决参保人员的所有医疗问题。由于基本医疗保险基金有限，国家和省里统一制定了基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》(简称“三个目录”)，参保人员只有在“三个目录”范围内的住院医疗费，才属于医保基金支付范围，并且规定医保基金支付参保人员住院医疗费要设置“起付线”和“最高支付限额”。
基本医疗保险和重大疾病补充医疗保险、用人单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险、社会医疗救助、特殊人群医疗照顾等共同构成多层次的社会医疗保障体系，基本医疗保险仅仅是多层次社会医疗保障体系中的最基础部分。而多层次社会医疗保障体系的建立又是一项复杂的社会系统工程，必须依靠全社会的力量共同努力才能实现，也只有尽快建立起较为完善的多层次社会医疗保障体系，才能最大限度地化解城镇职工和退休人员的医疗风险。
部分基本医疗保险参保人员有一种错误的理解，认为：“既然参加了基本医疗保险，治病就有了保障，所以，生病住院，只要是治病需要，无论采用什么治疗手段、花多少钱，都理所当然应该由医保基金全部支付”，这显然是不现实的。
四十七、参保人员家庭特别困难，无力承担医保政策规定应当由个人负担的医疗费时，是否可以要求基本医疗保险基金再给以特殊照顾？
不可以。因为基本医疗保险基金的功能是保障参保人员基本的医疗需求（即：按照中央、省、市人民政府制定的基本医疗保险报销政策为医保病员支付医疗费），这笔有限的资金不是扶贫济困资金。早在1998年底，时任国务院副总理的李岚清同志，就在全国城镇职工基本医疗保险制度改革会议上明确指出：医疗保险经办机构必须确保医保基金的“专款专用”，不能把基本医疗保险办成社会救济，基本医疗保险基金不应当也没有能力包打天下。
按照国家社保基金管理法律法规的要求, 医疗保险经办机构必须严格确保医保基金的专款专用,政策规定应当由医保基金支付的医疗费一厘不能少付，不属于医保基金支付范围的个人负担费用一分也不能多支。任何超越范围使用医保基金都是严重违法、违规并侵害其他参保人员合法权益的行为，这就好比“买米的钱不能用来打醋”一样的道理。
至于一部分家庭经济特别困难，因病致贫影响基本生存的问题，属于社会救助的范畴，应当由所在单位及其上级行业主管机关和各级民政、工会、扶贫帮困办等职能部门来研究解决。
四十八、用人单位参加了基本医疗保险，按规定缴纳了医疗保险费，就对职工和退休人员的医疗问题不承担任何责任了吗？
根据《中华人民共和国劳动法》的规定，为职工和退休人员办理基本医疗保险并按规定缴纳医保费，是城镇用人单位必须履行的一项基本义务。但并不意味着单位参加了基本医疗保险，按规定缴纳医保费后，就对职工和退休人员的医疗问题不承担任何责任了。因为，基本医疗保险只能保障参保人员“最基本的医疗需求”，它不可能也没有能力解决参保人员的所有医疗问题。
按照基本医疗保险“合理分担医疗费”的原则，通常情况下，参保人员发生的医疗费，医保基金（包括与基本医疗保险相关联的大病补充医疗保险、公务员医疗补助）按规定支付后，剩下部分应当由个人承担。但是，对本单位那些家庭经济特别困难，虽然基本医疗保险、大病补充医疗保险和公务员医疗补助按规定支付绝大部分医疗费后，仍无力承担个人负担部分医疗费，难以维持基本生活的重症病患者，单位有责任尽可能的给予帮助，具体措施包括：提供直接的经济援助、向有关部门（如：上级行业主管部门、工会、民政、解困办、街道、社区、居委会等）申请困难救助、倡议单位职工捐助、呼吁社会献爱心等。有条件的用人单位应适当拿出一部分资金来给本单位职工和退休人员建立补充医疗保险，最大限度地化解职工和退休人员的医疗风险，从而体现社会主义制度下单位、组织对职工和退休人员疾苦的关怀。
四十九、攀枝花市医疗保险管理中心是一个什么性质的机构？
攀枝花市医疗保险管理中心，是为适应建立城镇职工基本医疗保险制度的需要，经攀枝花市人民政府和攀枝花市机构编制委员会批准，于2000年11月成立的我市城镇职工基本医疗保险经办机构。
市医疗保险管理中心的主要职责是：贯彻落实中央、省、市人民政府及其相关职能部门制定的城镇职工基本医疗保险方针、政策、法律、法规；受理用人单位及其职工和城镇灵活就业人员参加基本医疗保险；依法征收、管理和支付基本医疗保险基金；对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策规定和为医保病员提供医疗服务的情况进行监督管理；开展调查研究，为市政府及其相关职能部门制定和完善基本医疗保险政策提出建议意见；对县、区医疗保险管理中心开展医保工作进行业务指导。
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