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津社保〔2015〕19号市社保中心关于调整优化总额控制管理
　　机关各处室、各分中心、医保结算中心、档案馆：
　　为落实市政府《市人力社保局市财政局市卫生局关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》(津人社局发【2014】41号)文件，按照《市社保中心关于启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》基本流程，结合中心优化流程整体设计思路，经与市财政、审计部门沟通协调，对医疗保险总额控制、三层架构流程进行整体优化整合，打造法制医保、智慧医保和阳光医保。现提出如下经办意见。
　　一、政策依据
　　人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发【2012】70)、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发【号)和市政府《市人力社保局市财政局市卫生局关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》(津人社局发【2014】41号)等文件均明确提出，以统筹地区批准的年度医疗保险基金支出预算(不含个人账户)，科学、合理、公平、公正地分配给全市各定点服务机构，实现医保基金总额管理。总额指标包括住院、门(急)诊、门诊特定疾病医疗费用和定点药店购药费用。医保经办机构按照其与医疗服务机构签订服务协议，根据各类服务机构医疗费用发生特点和付费方式，制定基金拨付计划并按月拨付。
　　二、基本原则
　　(一)总控层级管理
　　总额控制管理按照医保基金集中管理、指标分解多方参与、医疗费用统一支付、指标使用层层监控的原则设定经办流程，启用周转金调剂模式，建立期初预支、指标分解、按月滚存、季度累计调剂、中期调整、年终清算的基金支付链条和预算指标月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的动态监控机制。
　　(二)三层架构管理
　　联网医疗费实行审核与结算相分离的原则，联网结算医疗费用(含住院和门诊、城职和城乡)上传后，分中心每月汇总结算。结算中心对全部数据进行错月审核。费用审核实行筛查审核、智能审核、人工干预审核于一体的完整审核模式。调整拒付理念，将以拒付率作为审核的主要评价指标转变为以精确管理作为控费的主要手段，建立事前提醒、事中控制、事后审核沟通于一体的完整控费链条。调整以审核为主体的经办模式，建立总控、审核、预警、监控、核实及绩效考核为一体的完整管理模式。通过上述模式调整，打造医保精细化管理新框架。
　　(三)统一经办模式
　　1.整合总控预算
　　总额控制指标包括年度医保基金联网支付总额控制指标(总控1)、年度医保基金协议定点机构分解总额控制指标(总控2)、年度区域医保基金运行总额控制指标(总控3)、年度医保基金各协议定点机构运行总额控制指标(总控4)四类。
　　2.统一险种类别
　　总额控制指标按照城镇职工(总控2-1)、城乡居民(总控2-2)两个险种分别设定，并按险种进行中期调整和年终清算，险种内总额控制指标可调剂使用。
　　3.统一就医类别
　　按照住院、门诊(包含门急诊大额含急诊留观和门诊特殊病)等就医类别分别设定总额控制指标。
　　4.统一基金类别---(无变化)
　　总额控制指标为统筹基金(基本、困企、困退、非典补助等)支付金额，其他各项补助基金未列入。即优抚基金、民政救助基金、公务员补助基金等不纳入指标管理，按项目据实给付；个人账户、意外伤害险、大额医疗救助、城乡大病救助基金不纳入指标管理，按政策据实支付。
　　5.统一结算方式
　　主体结算方式：总额控制指标下的项目付费制。
　　辅助结算方式：住院总额控制指标下可实行按病种付费、门(急)诊和门诊特定疾病总额控制指标下可实行按人头付费，各付费方式不单独设立总额控制指标，其指标包含在主体就医类别住院、门大、门特的总额控制指标范围之内，即经办业务中测算的各种结算方式总控指标累加到年度总额控制指标内。
　　6.整合执行年度---(无变化)
　　总额控制指标执行年度为当年的4月1日至次年的3月31日。
　　三、实现目标
　　(一)总控指标分类管理
　　细化总额控制指标内涵和分类,从整体框架上梳理总额控制指标的管理流程，按照年度医保基金联网支付总额控制指标、年度医保基金协议定点机构分解总额控制指标、年度区域医保基金运行总额控制指标、年度医保基金各协议定点机构运行总额控制指标四类实现总额控制指标的系统分类管理。
　　(二)统一支付流程
　　总结社区预付制三层架构试点经验，统一住院、门急诊大额、门诊特定疾病等服务类别和各种付费方式的支付流程，采用周转金预支、实际数据按限额后付和审核支付分离相结合的付费方式，并按照三层架构的管理模式，实现各服务类别、各付费方式医保基金支付、审核、汇总、转财的高度统一。
　　(三)统一财务记账模式
　　转变财务按服务类别、支付方式、基金类别分别记账模式，实现财务记账按项目付费限额支付的统一管理。
　　(四)业务财务信息共享---(数据终于统一了)
　　调整业务部门和财务部门全口径实际数据分离管理的现状，利用月统计滚存表、季度累计调剂表、中期调整表、年终清算表等统计支付用表，实现业务部门和财务部门全口径实际数据的共享。
　　(五)审核支付数据
　　利用医保平台，在原有审核数据事前提醒、审核规则事中控制、审核结果事后沟通机制的基础上，建立总额控制指标、各项管理指标的事中比对和提醒，同时实现各项业务审核支付数据与定点机构的信息共享。
　　(六)指标运行定期监控
　　按照医院、科室、医师、患者分别设定监控指标，建立预算指标和各项监控指标月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的定期动态监控机制，利用系统实现全人群、全数据、全口径的统计分析，为决策和自我管控提供数据支持。
　　四、经办流程
　　(一)周转金预付管理
　　为避免因付费方式改变造成原预付制医院资金运营困难，原住院总额预付、门诊总额预算及社区预付等预付模式统一整合为周转金预付模式。
　　1.实行范围
　　周转金预付模式的险种范围为城镇职工和城乡居民；基金范围只包含统筹基金。
　　2.操作流程
　　(1)确定名单和金额
　　每年度4月15日前，市中心按险种确定当年实行周转金预付的医院名单及金额，并以正式通知形式下发结算中心。
　　(2)首次维护和支付
　　结算中心依据名单及金额进行周转金首次支付维护系统，并按照汇总、转财、网上审批流程操作。汇总后生成单家医院年度周转金拨付表；转财后生成周转金审批表、转财字表，打印后经签字盖章后报送业务二处。结算中心网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；审批表纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。审批表市中心网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；审批表纸介材料市中心设置经办人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。业务部门签字后转基金财务部门进行财务支付。分中心可以查询辖区医院的周转金支付情况。单家医院可以查询本院周转金拨付情况。
　　(3)周转金预付收回和续支
　　协议年度结束，上一年度周转金需全额收回同时进行下一年度周转金支付。
　　具体经办流程为：每年度4月15日结算中心于对上年度周转金在系统中操作全部收回，生成单家医院年度周转金收回明细表。收回操作完成后，录入新的周转金金额，生成单家医院年度周转金拨付表，系统自动计算新老预支金额差额，汇总后生成年度周转金拨付调整支付汇总表及附表。结算中心负责转财，打印后经签字盖章后报送业务二处。结算中心网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；审批表纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。审批表市中心网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；审批表纸介材料市中心设置经办人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。业务部门签字后转基金财务部门进行财务支付。分中心可以查询辖区医院的周转金拨付调整情况。单家医院可以查询本院周转金拨付调整情况。
　　(二)总控指标管理
　　市中心按照41号文有关内容制定指标分解方案，各分中心以及结算中心案方案有关职责分工进行总额控制指标分解。
　　1.全市指标维护
　　市中心负责测算全市各项总额控制指标，并维护医保支付系统。设置经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
　　2.区域指标维护
　　以各分中心为区域单位，市中心确定各区域年度总额控制指标，包括区域城职门诊总额控制指标、城职住院总额控制指标；区域城乡门诊总额控制指标、城乡住院总额控制指标。市中心负责维护各区域年度总控指标。设置经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
　　3.机构指标维护
　　根据分中心谈判结果、经市中心批准，下达各定点机构年度总额控制指标，包括城职门诊总额控制指标、城职住院总额控制指标；城乡门诊总额控制指标、城乡住院总额控制指标。分中心负责维护医保支付系统，经市中心审批后上线运行。分中心设置经办人、复核人以及科长、分管主任、主任审批权限。市中心设置核准人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
　　4.年中指标调整
　　根据协议考核及预算调整，年中对各家定点机构指标进行调整。市中心负责总额控制指标年中调整，调整原则是按月调整，已经发生的月份不再调整，计算剩余月份的指标调整额度，按剩余月份进行分配，调减时调减指标不得高于剩余月份原指标总额。市中心设置指标调整维护经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
　　5.总控指标应用
　　总额控制指标实行按限额支付管理。各协议定点机构年度指标录入后，按各月指标系数分解到12个月，确定每月指标。每月实际统筹申请支付金额不大于月指标时，按实际申请支付金额汇总；实际统筹申请支付金额大于月指标时，按月指标汇总，预留6%考核预留金。各项补助基金和个人账户资金根据业务汇总数据据实支付，不留考核预留金。月总控指标结余金额，按险种、类别自动调剂至下月，纳入下月总控指标管理。系统自动操作，滚存结果纳入按月统计。
　　(三)审核支付流程
　　参照《市社保中心关于启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔号)文件精神执行。
　　1.分中心
　　分中心每月4日前按城职、城乡等险种对定点机构住院、门诊联网费用分别进行单家汇总，生成单家汇总表。定点机构6日前下载单家汇总表签章后报送分中心。分中心每月8日前核对网上数据无误后操作接单确认，纸介材料签章后返回定点机构作为财务凭证。每月9日前完成分中心汇总，生成分中心汇总表。汇总表网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。每月10日报送结算中心。上述时间遇节假日顺延。
　　2.结算中心
　　(1)支付
　　结算中心每月10日接收分中心报送的分中心汇总表，核对后进行全市接单汇总，转财，生成各类别相应的审批表、转财字表，每月11日报送业务二处。网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。
　　(2)审核
　　结算中心对定点机构上传的医疗费采用筛查、自动智能并辅以人工干预方式进行错月审核。审核拒付数据纳入当月业务支付表。分中心可以查询辖区内定点机构的拒付情况。单家机构可以查询本单位拒付情况。
　　(3)统计分析
　　结算中心对已确认支付的全市医疗费用按照月、季度、半年、全年进行统计分析，同时对全市各分中心基金支付情况进行分析，定期报送分析报告。
　　(4)调整支付
　　参照《市社保中心关于启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔号)试点流程执行。
　　3.市中心
　　市中心每月11日受理结算中心报送的审批表、转财字表，经分管主任签字后报送基金财务部门进行基金支付。网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；纸介材料设置核准人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。
　　(四)基金清算
　　1.每月清算
　　每月清算按险种、类别分别单独进行，险种内各类别指标暂不调剂使用。数据项包括当月指标、当月调剂指标、当月可使用指标、当月统筹基金申请支付金额(其中：当月辅助付费方式统筹基金申请支付金额)、当月基金实际支付金额、当月考核预留金、当月拒付汇总金额、当月调整支付汇总金额、当月超标金额、当月结余金额、当月考核预留金额。每月清算由结算中心每月按时操作。分中心可以查询本辖区定点机构按月清算表；定点机构可以下载。
　　2.季度累计清算
　　每季度按定点机构进行基金累计清算。即每季度末，月清算表完成后，对单家定点机构实行季度累计清算，清算时单家定点机构险种内住院、门急诊、门诊特定疾病等类别总额控制指标可以调剂使用，指标内超标金额予以补支付，结余指标纳入下月相应险种类别总额控制指标管理；剩余超标金额记入超标金额。清算数据项包括月总额控制指标累计总额、月统筹基金申请支付累计总额(其中：各项辅助付费方式月统筹基金申请支付累计总额)、月拒付累计金额、月调整支付累计总额、月考核预留累计总额、已使用月总额控制指标总额、已支付月统筹基金申请支付总额(其中：已支付辅助付费方式月统筹基金申请支付总额)、月已拒付总额、月已调整支付总额、当前有效总额控制指标总额、当前统筹基金超标总额(其中：各项辅助付费方式当前统筹基金超标总额)、补支付金额、考核预留金额。季累计清算由结算中心每季按时操作，并做为当月财务支付依据。分中心可以查询本辖区定点机构按季累计清算表；定点机构可以下载。季度累计清算原则为各项辅助付费方式先行清算补支付。
　　3.年终清算
　　协议年度结束，季度累计清算完成后，进行年终清算。数据项在季度累计清算的基础上增加年终清算总支付金额、补支付金额、超标支付金额、结余留用支付金额。年终清算由结算中心按时操作，并做为当月财务支付依据。分中心可以查询本辖区定点机构年终清算表；定点机构可以下载。年终清算原则为各项辅助付费方式先行据实清算，按项目结算的部分实行超标结余计算。
　　五、预警监控
　　预警监控以总额控制指标为监控重点，以定点机构、科室、医师、个人为预警单位，以住院、门急诊大额及门诊特定病种等服务类别为统计单元，采用月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的模式，实行动态管理。具体原则参照《市社保中心关于启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔号)试点流程执行，并将根据执行情况逐步调整完善。
　　六、其他
　　公立医院综合改革试点医院按照《市社保中心关于转发&市人力社保局关于配合做好滨海新区公立医院医疗服务价格调整医保支付工作的通知&的通知》有关内容执行。
　　本意见自2015协议年度起执行。
　　(此件依申请公开)
医院地址：天津市河东区津塘路83号
邮编：300170
电话：022-
传真：022-
备案序号：津ICP备号天津城镇职工基本医疗保险门诊特殊病医疗费待遇支付标准一览表人员类别
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建国前&&&&&&& 老工人
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同普通人群
标签：特殊病医疗&&
伤残军人 &
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天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（癌症病人的放、化疗和镇痛治疗）医疗费审核规范
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　　根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》(津劳局[号)、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》(津劳局[号)、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》(津劳社局发[号)的规定，特制定癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗医疗费审核规范。
　　一、癌症病人的门诊放疗支付范围
　　(一)化验检查
　　1、X线检查，包括：普通X线照相、计算机X线成像。
　　2、肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总胆红素(T-Bil)、直接胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)。每月支付一次。
　　3、肾功能检查支付项目，包括:尿素(UR)或尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)。每月支付一次。
　　4、血常规检查，每月可支付四次。白血病、淋巴瘤等恶性血液病患者，可以支付血细胞分析(含血常规)，每月可支付四次。
　　5、尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野(尿潜血)、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。每月支付一次。
　　6、肿瘤标志物检查，包括：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人绒毛膜促性腺激素&亚单位(&-HCG)、前列腺特异性抗原(PSA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、铁蛋白(Fer)、角蛋白19片断(CYFRA211)、游离前列腺特异性抗原(F-PSA)。糖类抗原(CA19-9)、糖类抗原(CA-72-4)、糖类抗原(CA-153)、糖类抗原(CA125)、糖类抗原(CA19-9)、糖类抗原(CA-50)、岩藻糖苷酶(AFU)。
　　7、B超(彩色多普勒)。
　　8、CT检查，包括普通或螺旋CT，体部平扫、扫描加层、强化CT。支付强化CT费用(包括强化药物)同时可支付同部位平扫费用。
　　9、ECT限骨转移和骨癌患者，支付项目包括全身骨显像、局部放大显像，同时支付其核源、放射源费用。每月支付一次。
　　10、特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用，如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每月支付一次。
　　(二)放疗的支付范围
　　1、放疗照射，包括：外照射、近距离照射、内用同位素。
　　2、放疗的放射源，包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器；X刀。
　　3、核素治疗(限骨转移病人和骨癌病人)，包括：89Sr放射性核素，3个月一次；153Sm每月只支付一次。
　　(三)他莫昔芬(又名三苯氧氨，口服常释剂型)的费用给予支付。
　　二、癌症病人的门诊化疗支付范围
　　(一)化验检查
　　X线检查、肝肾功能、血尿常规检查、B超、CT、ECT、特殊部位癌症患者的相关镜检费用支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。
　　(二)化疗药物
　　所列药品在《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库的&使用范围限定&中做出说明的，按照使用范围审核支付。药品名称如下：
　　1、作用于DNA化学结构的药物，包括：多柔吡星(注射剂)、环磷酰胺(注射剂)、卡铂(注射剂)、顺铂(注射剂)、丝裂霉素(注射剂)、奥沙利铂(注射剂)、白消安(注射剂)、苯丁酸氮芥(口服常释剂型)、吡柔比星(注射剂)、表柔比星(注射剂)、福莫司汀(注射剂，限黑色素瘤、脑瘤、恶性淋巴瘤)、卡莫司汀(注射剂)、六甲蜜胺(口服常释剂型)、洛莫司汀(口服常释剂型)、尼莫司汀(注射剂，限脑肿瘤、肺癌、消化道恶性肿瘤、恶性淋巴瘤)、柔红霉素(注射剂)、异环磷酰胺(注射剂)、复方环磷酰胺(口服常释剂型)。
　　2、影响核酸合成的药物，包括：阿糖胞苷(注射剂)、氟尿嘧啶(注射剂)、甲氨蝶呤(口服常释剂型、注射剂)、羟基脲(口服常释剂型)、氟达拉滨(注射剂，限慢性淋巴细胞白血病及淋巴瘤二线用药)、吉西他滨(注射剂，限晚期非小细胞癌、胰腺癌)、卡培他滨(口服常释剂型，限晚期乳腺癌、大肠癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗)、硫鸟嘌呤(口服常释剂型)、巯嘌呤(口服常释剂型)、去氧氟尿苷(脱氧氟尿苷)(口服常释剂型)、氟尿嘧啶脱氧核苷(注射剂)。
　　3、作用于核酸转录的药物，包括：放线菌素D(注射剂)、博安霉素(注射剂)、平阳霉素(注射剂)。
　　4、作用于DNA复制的拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，包括：苯丙氨酸氮芥(口服常释剂型)、拓扑替康(注射剂)。
　　5、作用于微管蛋白合成的药物，包括：长春新碱(注射剂)、高三尖杉酯碱(注射剂)、羟喜树碱(注射剂)、依托泊苷(口服常释剂型、注射剂)、长春地辛(注射剂)、长春碱(注射剂)、长春瑞宾(注射剂，限非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌)、多西他赛(注射剂，限晚期卵巢癌、非小细胞癌、乳腺癌)、三尖杉酯碱(注射剂)、替尼泊苷(注射剂，限小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、颅内恶性肿瘤)、紫杉醇(注射剂，限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌)、去甲斑蝥素(片剂，限肝癌)。
　　6、其他细胞毒药物，包括：门冬酰胺酶(注射剂，限急性淋巴细胞白血病)、L-门冬酰胺酶(注射剂，限急性淋巴细胞白血病)。
　　7、激素类及抗激素类抗肿瘤药，包括：泼尼松(口服常释剂型)、泼尼松龙(注射剂)、甲泼尼龙(口服常释剂型、注射剂)、曲安西龙(口服常释剂型)、苯丙酸诺龙(注射剂)、己烯雌酚(注射剂)、苯甲酸雌二醇(注射剂)、甲羟孕酮(口服常释剂型)、甲地孕酮(口服常释剂型)、氨鲁米特(口服常释剂型)、他莫昔芬(三苯氧胺，口服常释剂型)、阿那曲唑(口服常释剂型，限中晚期乳腺癌)、比卡鲁胺(口服常释剂型，限前列腺癌二线用药)、来曲唑(口服常释剂型，限晚期乳腺癌)、托瑞米芬(口服常释剂型，限晚期乳腺癌)、依西美坦(口服常释剂型，限晚期乳腺癌)、戈那瑞林(注射剂，限前列腺癌)，戈舍瑞林(缓释植入剂，限前列腺癌、可用激素治疗的绝经前及围绝经期妇女的乳腺癌)、亮丙瑞林(注射剂，限前列腺癌)、曲普瑞林(注射剂，限前列腺癌)。
　　8、其他化疗药，包括：替加氟(口服常释剂型、注射剂)、安吖啶(注射剂,限急性白血病、恶性淋巴瘤二线用药)、达卡巴嗪(注射剂，限何杰金病、黑色素瘤、软组织肉瘤)、氟他胺(口服常释剂型)、甲异靛(口服常释剂型)、卡莫氟(口服常释剂型)、美司钠(注射剂)、米托蒽醌(注射剂，限恶性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病)、维A酸(口服常释剂型)、维胺酯(口服常释剂型)、亚叶酸钙(口服常释剂型、注射剂)、尿嘧啶替加氟(口服常释剂型)、沙利度胺(口服常释剂型)。
　　三、癌症病人的镇痛治疗支付范围
　　(一)检查
　　B超、CT两项检查的支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。
　　(二)镇痛药物
　　包括：芬太尼(注射剂)、芬太尼贴剂(限晚期肿瘤不能口服者)、吗啡(口服常释剂型、注射剂、缓释控释剂型)、哌替啶(注射剂，限急性疼痛，短期应用)、哌替啶(口服常释剂型)、氨酚待因[I号,II号](口服常释剂型)、布桂嗪(口服常释剂型、注射剂)、草乌甲素(口服常释剂型)、丁丙诺啡(口服常释剂型、舌下片、注射剂)、对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)(口服常释剂型)、对乙酰氨基酚双氢可待因(口服常释剂型)、复方丙氧氨酚(口服常释剂型)、罗通定(口服常释剂型)、洛芬待因(口服常释剂型、)、美沙酮(口服常释剂型、口服液体剂、注射剂)、曲马多(口服常释剂型、缓释剂型、注射剂)、舒芬太尼(注射剂)、双氢可待因(口服常释剂型、缓释控释剂型)。
　　使用中药饮片镇痛的，方剂的功效原则为理气活血止痛、解痉通络止痛、益气养血止痛、补气活血止痛、益气温阳止痛、活血通络止痛、软坚散结止痛、清热解毒活血止痛、扶正培本止痛。医疗机构要出具处方对癌症疼痛起镇痛作用的证明并盖医保章，限定每日支付一剂。每剂最高限额60元。
　　(三)镇痛治疗
　　止痛泵(PCA)、椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术、神经阻滞麻醉、颈丛阻滞麻醉、痛点阻滞、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、腰麻、穴位注射的费用给予支付。
　　针灸镇痛治疗的费用给予支付。针灸治疗项目包括针灸、耳针穴位治疗、梅花针、温灸、快针、电针灸、芒针、微针针刺、头皮针、穴位拔罐治疗(含刺络拔罐)。每日限支付一次，最高限额30元。
　　(四)他莫昔芬(又名三苯氧氨，口服常释剂型)的费用给予支付。
　　四、中成药的使用
　　使用中成药的费用可以支付。支付的中成药包括：华蟾素注射液、平消胶囊(片)、艾迪注射液(限肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤)、安替可胶囊(限消化系统肿瘤)、参莲胶囊、得力生注射液(限肝癌、肺癌)、复方斑蝥胶囊(限消化系统肿瘤)、复方斑蝥注射液、复方红豆杉胶囊、复方苦参注射液(限中晚期肿瘤)、肝复乐片(限肝癌)、华蟾素片、槐耳颗粒(限肝癌)、金龙胶囊、康莱特软胶囊(限肺癌)、康莱特注射液(限肝癌、肺癌)、榄香烯注射液、威麦宁胶囊、消癌平片、消癌平注射液、鸦胆子油口服乳液、鸦胆子油乳注射液、紫龙金片(限肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌)、葫芦素片、增生平片(限食管癌)、回生口服液(限中晚期肿瘤)、复方菝葜颗粒(限中晚期肿瘤、恶性肿瘤免疫功能低下)、欣力康颗粒、西黄丸、西黄胶囊、参芪扶正注射液(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、复方皂矾丸、黄芪注射液(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、健脾益肾颗粒(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、金复康口服液、螺旋藻胶囊(片)(限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下)、益血生胶囊、贞芪扶正胶囊(颗粒)、猪苓多糖注射液(限恶性肿瘤免疫功能低下)、益肺清化膏、博尔宁胶囊、生白口服液、云芝菌胶囊(限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下)、参一胶囊、抗癌平丸。
　　五、支持疗法支付范围
　　(一)放疗、放疗期间、化疗(全身、局部)、化疗期间必需的支持疗法范围包括：
　　核糖核酸Ⅱ(注射剂)、重组人白介素-2[重组人白介素-2(125Ala)，注射剂]、&-干扰素(重组人干扰素&2a、&1b、&2b，注射剂，限用于患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病)、胸腺肽&1(注射剂，限于晚期肿瘤病人的二线用药)、胸腺肽(注射剂)、小牛脾提取物(注射剂)、香菇多糖(注射剂)。
　　已做门诊特殊病登记的癌症参保人员，在住院期间进行了放、化疗，出院后一个月内在门诊进行的与住院放、化疗具有连续性的上述支持疗法费用，可以按门诊特殊病待遇审核支付。
　　(二)肾癌、恶性黑色素瘤的病人不做放化疗，可以支付使用重组人白介素-2[重组人白介素-2(125Ala)]、&-干扰素(重组人干扰素&2a、&1b、&2b，)、胸腺肽&1、胸腺肽四种药物的费用。
　　(三)患白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，骨髓增殖性疾病(高嗜酸性粒细胞综合征、原发性血小板增多症、慢性特发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症)病人不做放化疗，可以支付使用干扰素的费用。
　　六、全身或局部反应的对症处理
　　(一)造血系统毒性
　　1、在白细胞低于4.0x109/L时，可以给予支付升血药物，包括：肌苷(注射剂)、[重组]人粒细胞集落刺激因子(注射剂)、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(注射剂)、肌苷(口服常释剂型)、利可君(利血生)(口服常释剂型)、鲨肝醇(口服常释剂型)、维生素B4(口服常释剂型)。联网结算的，医师应在支付系统的&特殊情况&栏中说明使用药品的原因；非联网结算的，应附相应检查报告。
　　2、伴随放化疗，在白细胞不低于4.0x109/L时，为预防白细胞下降，放化疗停止后最多再支付一周升白药品费。支付的口服升白药品包括：肌苷(口服常释剂型)、利可君(利血生)(口服常释剂型)、鲨肝醇(口服常释剂型)、维生素B4(口服常释剂型)。生白中成药只支付一种，给予支付的中成药包括：复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。联网结算的，医师应在支付系统的&特殊情况&栏中说明使用药品的原因；非联网结算的，应附相应检查报告或情况说明。
　　(二)消化系统毒性
　　支付止吐药物，包括：甲氧氯普胺(口服常释剂型、注射剂)、昂丹司琼(口服常释剂型、注射剂，限高催吐放化疗使用)、多潘立酮(口服常释剂型)、格拉司琼(口服常释剂型、注射剂，限高催吐放化疗使用)、托烷司琼(注射剂，限高催吐放化疗使用)、雷莫司琼(注射剂，限高催吐放化疗使用)。
　　(三)肝肾功能损害
　　1、支付保肝药，包括：肌苷(口服常释剂型、注射剂)、谷氨酸(注射剂)、多烯磷脂酰胆碱(口服常释剂型)、多烯磷脂酰胆碱(注射剂，限严重肝病)、复方甘草甜素(注射剂，限严重肝病)、还原型谷胱甘肽(注射剂)、硫普罗宁(口服常释剂型、注射剂)、葡醛内酯(口服常释剂型、注射剂)、水飞蓟宾(口服常释剂型)、双环醇(口服常释剂型)。
　　2、使用顺铂化疗的，支付缓解顺铂肾脏毒性的药物，包括：氯化钾(注射剂)、甘露醇(注射剂)、碳酸氢钠(注射剂)、乳酸钠林格(注射剂)、复方乳酸钠葡萄糖(注射剂)。
　　(四)其它损害
　　大剂量激素抗癌药使用后造成骨质疏松，所使用的治疗骨质疏松药物给予支付。包括：苯丙酸诺龙(注射剂)、维生素D2(注射剂)、维生素D3(注射剂)、羟乙膦酸钠(口服常释剂型，限严重骨质疏松)、依替膦酸二钠(片剂，限严重骨质疏松)、葡萄糖酸钙(口服常释剂型、注射剂)、碳酸钙(口服常释剂型)、碳酸钙D3咀嚼片。
　　癌症骨转移、骨癌病人使用骨溶解抑制药给予支付。支付的药品包括：依降钙素(注射剂)、鲑鱼降钙素(注射剂、吸入剂)、依替膦酸二钠(片剂)、羟乙膦酸钠片(口服常释剂型)、氯膦酸二钠(注射剂)、氯膦酸二钠(口服常释剂型)、帕米膦酸二钠(注射剂)。
　　七、LAK细胞过继免疫疗法的使用
　　LAK细胞过继免疫疗法限用于肾癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤及70岁以上不适宜放化疗的患者。支付项目包括&LAK&细胞过继性免疫治疗、单采外围造血干细胞冷冻保存、单核细胞表型测定。每月LAK细胞治疗不超过16次，每年度不超过48次。
　　不可与其它免疫制剂在同一月内同时应用。
　　八、其他费用
　　(一)造血系统恶性肿瘤可支付骨穿和输血费用。支付骨穿的费用包括骨髓穿刺的手术费、麻醉费、材料费、骨髓穿刺液涂片形态学检查、骨髓活检。每次输血同时支付1次患者的血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。
　　(二)当药物使用注射剂型时，注射液和一次性材料(注射器、输液器)，应与注射次数相符。
　　(三)每一次化疗使用若干种化疗药物，每一种化疗药支付一次药物稀释费。
　　(四)已做门诊特殊病登记的癌症参保人员，在停止放、化疗和镇痛治疗的情况下，可以支付相关的复查费用。
　　1、X线检查：每一部位每6个月支付一次。
　　2、B超(包括彩色多普勒)：每一部位每6个月支付一次。
　　3、CT(普通或螺旋CT：体部平扫、扫描加层、强化),每一部位每6个月支付一次。强化CT费用(包括强化药物)同时可支付同部位平扫费用。
　　4、镜检费用：特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用，如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每6个月支付一次。
　　九、血液与淋巴组织肿瘤类型
　　主要包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高嗜酸性粒细胞综合征和恶性嗜酸性粒细胞增多性疾病、原发性血小板增多症、特发性(原发性)骨髓纤维化、真性红细胞增多症、浆细胞肿瘤(孤立性浆细胞瘤、免疫球蛋白沉积病、骨硬化性骨髓瘤、重链病)，以及骨髓增生异常综合征、肥大细胞病、不能分类的骨髓增殖性肿瘤。
　　审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的&特殊情况&栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录&使用范围限定&中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统&门诊诊断&栏所作诊断审核药品费用。
　　本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》、《天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库》、《儿童诊疗项目补充报销范围》，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。
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