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意外死亡，死因不明，保险公司仍然要赔偿
时间：&&|&&作者：吴新玉&&|&&浏览：1674
赵某某系一家保安公司的员工，2011年年初被派往苏州市一家武馆当保安。2011年2月武馆以赵某某等员工作为被保险人向太保苏州分公司投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为意外伤害100000万元、意外医疗10000元、意外住院津贴50元/天。保险期间为一年。日赵某某下午被人发现躺在路边，后家属以为醉酒送至诊所挂水，但很长时间仍未醒来，遂立即报警。
赵某某系一家保安公司的员工，2011年年初被派往市一家武馆当保安。2011年2月武馆以赵某某等员工作为被保险人向太保苏州分公司投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为意外伤害100000万元、意外医疗10000元、意外住院津贴50元/天。保险期间为一年。日赵某某下午被人发现躺在路边，后家属以为醉酒送至诊所挂水，但很长时间仍未醒来，遂立即报警。5月2日凌晨亲属及时送至医院就诊，后经诊断为多发脑内挫伤伴血肿，右额顶硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，右颞顶骨骨折。2日下午患者赵某某病情严重，预后差，经家属商议后决定放弃治疗，赵某某回家后不久即死亡。2011年9月太保苏州分公司出具“关于赵某某猝死案件理赔事宜”的工作联系函，以“无法判定其是否为意外死亡为由暂不受理该起事故”为由拒绝理赔。家属无奈找到吴新玉律师和李雷律师帮助，接受委托后承办律师详细的查阅了相关的案件材料，和询问家属案件情况。经过认真分析认为，虽然无直接证明证明赵某某死亡系意外死亡，但是从证据材料上分析，系外伤导致死亡的可能性较大，保险公司应当理赔。随后承办律师积极着手向人民法院提起诉讼，要求保险公司履行保险义务，支付保险金。庭审中被告保险公司辩称原告不能证明赵某某系因意外伤害而死亡，同时原告及投保人没有及时通知被告发生保险事故，导致事故发生经过及原因无法确定，存在重大过失。认为该起事故不属于保险责任赔偿范围。承办律师据理力争，认为我方虽未能提供赵某某受伤及死亡的原因的直接证据，但是根据接处警工作登记表、住院病历等内容可以认定赵某某受伤符合保险条款对“意外伤害”的定义，属于保险责任范围。同时本案所涉意外伤害保险系单位为赵某某投保，受害人家属在被保险人受伤及死亡时并不当然知道单位为赵某某投保人身保险的事实;单位作为投保人，但是在赵子健家属为通知的情况下，亦不一定第一时间便知晓赵某某受伤死亡的事实，因此原告家属为及时通知保险公司并非出于故意或者重大过失。最终，法院采纳了律师的代理意见，认为保险公司的抗辩意见不能成立，判决保险公司履行保险责任，支付受害人家属保险金元。受害人家属最终拿到了上述保险赔偿金。
作者： [江苏-苏州]专长：债权债务 人身损害 工伤赔偿 合同纠纷 交通事故 律所：江苏能成律师事务所3491积分 | 帮助2427人 | 3个好评电话:
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朋友圈热转“杀手锏” 病历怎么写影响保险理赔？
【字号：&&】【】
中国江苏网8月30日讯
近段时间，一条“敬告有保险的朋友，去医院时别说错话了，直接关系到能不能获赔哦!”的微信热帖在朋友圈热转。记者在帖子中看到“由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本;请医生注意措辞，尽量不要写上下列词语：先天的，原生的，N年前的，旧病复发……”等提醒信息。昨天，记者采访多家保险公司的理赔人员，得知病历中“意外”“先天性”等字眼并不是保险公司理赔的必要条件，若刻意隐瞒事实或虚报保险事故反而会遭到保险公司拒赔。
意外事故没写进病历就赔不到?
险企：与赔付与否并无必然联系
“由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本。”针对帖子中的这一条信息，记者向保险公司进行了求证。
意外之事没有人能预测避免，小则磕磕绊绊、破皮流血，大则伤筋动骨、住进医院甚至意外身故。意外伤害保险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险，其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义，即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件。对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用，保险人不承担给付意外保险金责任。据悉，意外险医疗费用理赔申请所需要的材料一般会包括：理赔申请表(填写事情经过等信息)，就诊病史记录(即病历)和就医费用清单等。如消费者在就医和理赔时均能如实告知缘由，理赔提交材料所反映的信息也必然都是相辅相成的，理赔员就能根据材料作出综合判断。
记者了解到，一旦有客户发生意外申请了理赔，理赔员会从理赔申请表中了解意外事故发生的详细经过，从病历上了解医生的就诊记录、病情判断和治疗，从就医费用清单中找到相应的治疗和药品的费用，比如拍片费用，消炎止疼药物等。理赔员是通过综合这些材料而做出理赔判断，所以是否将意外事故写进病历本与保险公司赔付与否并无必然联系。
病历用语不当可致保险不予理赔?
险企：病历用语不影响事实考证
“请医生注意措辞，尽量不要写上下列词语：先天的，原生的，N 年前的，旧病复发……”针对帖子中的这一条信息，记者了解到在寿险特别是健康险的保险合同中通常都有规定“不承保合同生效前的任何可能引起费率变化的疾病或症状”，这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。
消费者在购买健康险产品时，向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要，因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。一些没有如实告知的消费者往往抱着“隐瞒的话就可以让保费便宜些，或者避免了保险公司拒保的情况”这样的心理，似乎隐瞒情况对自己更有利。然而，恰是这种心理让他们吃了大亏。保险公司做出拒赔决定，非常典型的一个原因就是消费者未能在投保时如实告知，申请理赔的疾病虽然为合同所列疾病，但在合同生效前已罹患。交了保费却得不到理赔，这才是亏大了。病历是医生依据病人对症状描述和医生为病人进行视触叩听结果的记载，并不会随患者的主观意识而改变，确实是新伤也不会因为医生在病历上写了个“旧伤”而改变事实，即便是医生误诊写错了，也可按照《病历书写基本规范》修改。万一发生医院不愿意更正的情况，保险公司因此拒赔的，消费者也可以请当地权威的医学鉴定中心申请医学鉴定，然后到法院起诉来维护自身权益。
私人诊所花费没法报销吗?
险企：要看合同中是否指定
“一定要去公立医院，最好二级以上，这个很重要，私人诊所是没办法报销的。”针对帖子中的这一条信息，保险公司认为理赔与否取决于所购买的医疗保险产品合同中是否对于就医场所有了明确规定。
目前，普通的医疗保险产品合同中，对被保险人就诊的医院一般要求为中国境内的合法经营的二级或二级以上医院。但也有一些高端医疗保险产品，则可以选择更为高端的医院，比如特需门诊等。消费者如对就诊医院是否在保险范围内存在疑虑，可以直接和保险公司或者销售人员确认，以避免在后期理赔时发生纠纷。
朋友圈热转信息原文：
敬告有保险的朋友，去医院时请注意以下几要点!务必告诉医生!!!
一.我有商业保险。
二.由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本。
三.请医生注意措辞，尽量不要写上下列词语：先天的，原生的，N年前的，旧病复发……
四.千万不要写被别人致伤，由第三方造成的必须由第三方赔偿。
五.一定要去公立医院，最好二级以上，这个很重要，私人诊所是没办法报销的。
六.医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，请谨慎填写和保存。
七.无论出现什么意外，请务必第一时间联系你的保险代理人，以便第一时间确定报案和治疗注意要点。
祝大家保险愉快，理赔愉快!不出险不理赔更愉快!!!
朋友圈热转“杀手锏” 病历怎么写影响保险理赔？
&&责任编辑：王宛璐、娄静&&
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意外身故保险如何理赔，意外身故理赔需要哪些材料
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一、意外身故保险如何理赔理赔流程：出险报案（拨打全国统一报案电话）--准备申请材料及索赔--保险公司受理--保险公司审核--通知赔款结论--支付理赔金。需要提醒注意的是：被保险人意外身故后，其亲属应该及时的报案，根据保单上的报险电话报案，当然如果有熟悉的保险公司的业务员也可以先打电话给他进行咨询。其次就是办理时所需要的材料需要根据要求准备齐全，可以事先咨询有关人员。二、意外身故理赔需要哪些材料被保险人意外身故索赔需要准备以下材料：1、保单；2、人身险理赔申请书；3、被保险人的身份证明（如有该项材料， 则需提供）；4、被保险人的户籍证明；5、 受益人身份证明、户籍证明、与被保险人的关系证明；6、门（急）诊病历；7、出院小结；8、意外事故证明；9、死亡证明书；10、户口注销证明；11、遗体处理证明；12、受益人户名的存折首页复印件。可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，理赔部门会及时与您取得联系。如委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书（注明授权范围），同时提供受益人、代理人身份证明原件。当然最好是事先准备齐全最好，这样也能尽快获得理赔。
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一、个人意外伤害保险如何分类？个人意外伤害保险是指由一个自然人(即投保人)投保，被保险人通常为一人的意外伤害保险。个人意外伤害保险还可以进一步细分如下：1.按投保动因划分根据投保动因的不同，个人意外伤害保险可以分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害......
一、人身意外伤害保险是什么？人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。 人身意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害......
专业保险理赔律师温馨提示：投保人身意外伤害保险要注意交付保险费时，一定要索要保险公司出具的统一收据并妥善保管，不要轻意接受业务员个人出具的凭证等。如果保险公司同意承保，必须提供保险公司签发的正式保单，不同意承保则要退还保费。保险合同生效时间是投保人交付第一期保险费，且保险公司签发保单时。
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只有大律师才能影响诉讼结果
专业保险理赔律师温馨提示：人身保险的理赔要注意区分是报销型保险还是给付型保险。如果同时买了几份报销型保险，报销时其中一份已经报销完所用医疗费，则其他保险就不会再报。而重疾、身故、高度残疾等给付型保险是按合同上的保险金额来赔付。由于人的生命是无价的，所以买多少就赔多少，多份合同也要一起赔。
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