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定兴县恒天大迪汽车有限公司“8·12”触电事故调查报告
& &定兴县恒天大迪汽车有限公司“8·12”触电事故调查报告
2015年8月12日17时45分，定兴县恒天大迪汽车有限公司发生一起触电事故，该事故造成1人死亡，直接经济损失71万元。
事故发生后，因企业未及时上报，同时受抗战胜利七十周年纪念活动安保工作影响， 2015年9月14日,按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，县政府成立了由王波副县长任组长、县安监局长杨建顺、县政府办副主任科员韩龙为副组长、县金台经济开发区、县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门有关人员组成的定兴县恒天大迪汽车有限公司8·12触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、注重实效”的原则展开了工作，通过查验现场、调查取证，查明事故发生及事故报告经过、事故的直接原因、人员伤亡和事故损失情况、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故暴露出的企业突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况。
恒天大迪汽车有限公司成立于2012年05月31日，工商营业执照注册号976，注册地址，定兴县南环路北侧国泰毛街东侧。企业法宝代表人，王铁朋。注册资本元。企业经营范围为汽车车身、上装、零部件总成、汽车配件的生产销售及售后服务；大迪品牌汽车销售；专用汽车及外购件的销售；经营产品及技术的出口业务和本公司所需要的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。公司占地22万平方米，现有职工400多人，固定资产2.8亿。公司实际控制人赵鸿滨（总经理）。
二、事故发生经过及事故救援情况。
（一）事故发生经过。
2015年8月12日16时30分左右，设备动力科接到产品制造中心自卸车部门立车组报修，本工位130号、154号配电箱两处漏电保护器出现故障。设备动力科科长石占良安排电工组组长马景军带领电工田玉国、纪海林于17时对故障点进行抢修。三人到达工位配电箱后，马景军对三人工作进行了分工，其中纪海林主修，田玉国监护，马景军守护配电总闸。130号配电箱很快故障排除，纪海林、田玉国二人到154号配电箱时发现故障配电箱距地面较高，纪海林找到两个焊丝轮垫在脚下开始对该故障点进行检修，17时45分左右检修完毕，纪海林摘下电工手套即让田玉国通知马景军送电，由于故障点距离总闸较远，田玉国去向总闸方向走了十几米发出送电口令。随着送电口令的下达，正在从焊丝轮上下来的纪海林单脚踏空摔倒，出于自我保护的本能，纪海林的手扶向了离身体较近的配电箱，由于检修以后配电箱未及时关闭，纪海林手接触到了电源线，导致触电事故发生。
（二）事故救援情况。事故发生以后，马景军、田玉国对纪海林实施了胸部按压心肺复苏和人工呼吸。120救护车到达以后，随车医生在现场也对纪海林进行了现场抢救并送到了定兴县医院急救，18时35分左右，纪海林经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。事故发生以后马景军、田玉国向公司办公室马慧娟和公司安全委办主任王正全报告了情况，王正全拨打120急救电话后向公司总经理赵鸿滨、副总经理潘志远电话做了简要汇报，公司总经理赵鸿滨立即电话指派潘志远到医院协调伤员抢救、王正全负责向有关部门报告。王正全根据公司领导指示向县社保局报告了工伤发生情况，但在得知纪海林死亡以后，由于心情高度紧张，致使心脏病突发晕厥，醒来以后就投入到了事故善后处理工作，未能向政府及安全生产监督管理部门报告。
（四）事故核查情况。县政府8月20日接到《保定市安委办举报事故转办表》（编号：2015024）以后,县领导高度重视,责成县安委办对事故举报内容进行核查。经安委办调查核实, 这是一起因工人违章引起的一般亡人事故。事故发生以后，恒天大迪汽车有限公司未按规定要求向当地政府及有关部门报告。县安委办于2015年8月24日向县政府及上级有关部门上报了事故核查情况。
根据现场勘察和调查取证，企业主要负责人在事故发生以后已安排专人向政府及有关部门报告，确无主观上故意隐瞒生产安全事故的行为。该事故未能向政府及有关部门报告系该公司安委办主任王正全个人疏漏所致。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因。
现场作业人员，未按《电工操作规程》施工操作，在登高作业中，未采用专用梯台且检修完毕后未及时锁闭配电箱的情况下，过早摘掉了绝缘手套，致使肢体与电源直接接触。
（二）事故间接原因。
1．企业未能严格落实隐患排查治理工作，未按安全生产“五同时”工作要求进行安全检查，安全巡视制度的落实流于形式，致使违章行为得不到及时发现和制止。
2．特种作业施工管理不到位，特种作业审批制度未得到有效落实，检修前未对作业环境进行安全确认。
3．现场监护工作不到位。监护人员未能严格履行监护职责，未能及时制止操作人员违章操作行为。
（三）事故性质。
经调查组认定，这是一起因工人违章作业、企业安全管理不到位造成，且存在漏报行为的一般安全生产责任事故。
四、事故有关责任人及责任单位处理建议
（一）建议企业内部处理人员。
1．田玉国，男，电工。作为施工现场指定的操作人员安全监护人，未严格履行安全监护职责，现场监护不到位，未及时制止违章行为，对事故发生负有主要责任，建议将其调离工作岗位。
2．马景军，男，设备科电工组组长。作为公司电工组负责人，施工现场第一责任人，未严格履行安全生产职责，对员工安全教育不到位，未按特种作业审批制度要求对现场作业环境进行安全确认，安全巡视不到位，未及时发现并制止工人违章，对事故发生负有重要责任，建议企业撤消其电工组长职务。
3．石占良，男，设备科科长。作为电工组主管科长，设备科安全生产责任人，未严格履行安全生产管理职责，布置工作任务时，未落实安全生产“五同时”制度，对电工组作业安全管理不到位，在施工现场安全巡视、检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议企业撤消其设备科科长职务。
4．王正全，男，公司安委办主任。作为公司安全生产管理机构主要负责人，未严格履行安全生产职责，致使公司特种作业管理不到位，安全生产隐患排查不到位，对事故发生负有直接领导责任。事故发生以后因其个人原因未向当地政府和安全生产监督管理部门报告，对造成企业生产安全事故漏报负有直接责任。建议撤消其公司安委办主任职务。
以上四人处理结果报定兴县安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
5．赵鸿滨，男，总经理，公司主要负责人。作为公司安全生产主要负责人，未严格履行安全生产职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，对企业发生安全生产责任事故和发生生产安全事故漏报负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项、《生产安全事故报告和调查处理条例》罚款处罚暂行规定第十一条第二项规定合并处罚，建议定兴县安全生产监督管理局给予赵鸿滨2014年年收入70%罚款，计人民币4.2万元的行政处罚
（四）对事故发生单位的行政处罚建议。
恒天大迪汽车有限公司，未按《中华人民共和国安全生产法》要求组织生产，未按操作规程要求组织作业，隐患排查不到位，对事故发生负有责任。在事故发生以后，未能按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求报告事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由定兴县安全生产监督管理局对该企业处以30万元罚款的行政处罚。
五、事故防范措施建议。
（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。
企业要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其要针对危险作业制定和完善相应的安全技术规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格责任追究制度；加强安全生产教育培训，提高从业人员安全意识和操作技能；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗。
（二）强化企业安全生产管理“五同时”工作。
企业各级管理人员要摆正生命与生产、效益与生产、安全与发展的关系。企业组织生产的领导在组织生产工作任务时，必须坚持在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时进行计划、布置、检查、总结、评比安全生产工作的原则。把安全工作落实到每一个生产组织管理环节中去。这是解决生产管理中安全与生产统一的重要原则。
（三）企业要切实加强危险作业审批制度的落实。
在作业任务发布、安全环境确认、现场监护、安全巡视、施工验收、作业现场撤离等环节上做到严格审批、严格管理、严格检查。
（四）深化“打非治理”和隐患排查治理。
恒天大迪汽车有限公司要在全公司开展以吸取本次事故教训为主题的隐患排查治理活动，动员全体员工认真查找本单位、本岗位的安全隐患。自上而下的形成坚决杜绝违章指挥、违章冒险作业、违反劳动纪律的行为。
附件：定兴县恒天大迪汽车有限公司“8·12”触电事故调查组人员签名表
定兴县恒天大迪汽车有限公司“8·12”触电事故调查组
二〇一五年十一月十日&&&&&&&&&&&& &
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