医保新政必读：关于大病报销您要知道的事_第一财经
医保新政必读：关于大病报销您要知道的事
一财网张瑜 19:56
在一些地方一些家庭，如果有人生了癌症之类的大病，这些人这些家庭首先想到的不是治病，而是患者一死了之不再拖累家庭。小编告诉您，当大病发生时，可以先进行基本医疗报销，再进入大病保险报销，这样你的医疗费用能大大减少哦。
近日，人力资源与社会保障部副部长胡晓义表示，今年将全面推行大病医保制度。实现大病医保全覆盖，这对患大病者及其家庭无疑是一大福音。
城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
有医疗保险，为什么还要大病医保呢？
在我国，重大疾病呈现&三高一低&的趋势：发病率越来越高；治疗费用越来越高；治愈率越来越高；发病有低龄化趋势。据统计，人从出生到死亡的整个过程，患重大疾病的几率高达72.18%，但其实重疾并不可怕，随着科技的发展，重疾的存活率、治愈率将越来越高。WHO(世界卫生组织)的一项调查显示：各类重大疾病的存活率(5年跟踪)为男性60%，女性76%；存活10年以上的占20%。在70年代慢性肾衰竭还是不治之症，而现在可以靠血液透析机治疗；早期发现癌症的病人，有54%的人存活5年以上。
现有制度下在很多地区，一旦患了大病，报销可能从几千元到一两万元不等，远远不能抵消巨额花费，会给家庭经济状况带来灾难性的压力。辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。这是很多人对于大病重病突袭一个家庭的形象描述。
为避免因病致贫、因病返贫现象，2012年8月，国家发改委、原卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。大病医疗保险为参保人员提供了医疗保障，它的存在让高额的医疗费用不再成为阻挡治疗的障碍。
大病医保目前具体包括哪些病？
怎样的病算&大病&呢?根据世界卫生组织关于家庭&灾难性医疗支出&的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，我们就认为它出现了医疗灾难性支出。换成国内的统计指标，相当于我们城镇居民的人均可支配收入和农村居民的人均纯收入。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了我们大病所判定的标准，就应该给予这些城乡居民合理的一些报销和支出。
大家最关注的问题莫过于大病医保包括哪些病以及大病医保范围有哪些。虽然大病医保并没有明确规定病种，然而，20余种新农合重大疾病却具有参考意义，分别包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病 、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批20个病种纳入大病医保范围。
在上海，根据《关于印发&上海市城乡居民大病保险试行办法&的通知》(沪发改医改〔2014〕2号)要求，对以下四类疾病予以保障：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。
有些城市大病医疗保险所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。比如北京，只有&符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后&的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行&二次报销&。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是&符合居民基本医疗保险报销范围&。
一般来说，大病医疗保险不包括的范围如下：一是在零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等);二是应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;三是各类器官、组织移植的器官源和组织源;四是超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准;五是新型昂贵的非必需特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用;六是美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;七是突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急危重病人的抢救;八是其他按国家和省级规定需要自理的费用。
大病医保如何参保？
如何办理大病医疗保险?各个地区会有不同的规定，一般情况下要去当地名民政局或者医保中心询问办理。
在上海，《上海市城乡居民大病保险试行办法》已自日起试行，有效期至日。办法在城镇居民参保人员中先行实施，新农合参合人员暂保留现行大病保障政策，待实现市级统筹后再行衔接。
按上述办法，参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员，在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上，不再额外缴费，即可成为上海市城镇居民大病医保的参保人员，通过报销形式享受居民大病医保待遇。
参保人需进行门诊大病医疗的，至邻近的区县医保中心或街道(镇)医保事务服务点(以下简称服务点)(镇保人员至定点区县的医保中心或服务点，下同)进行登记。登记后，才能享受门诊大病医保待遇。办理门诊大病医疗登记时，应携带由市医保局规定范围内的定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》、《上海市社会保障卡》(以下简称《社保卡》)或《社会保障卡(医保专用)》(以下简称《医保卡》)。
上海居民大病保险报销采取向商业保险机构购买服务的方式实施，具体为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。
另外，需要特别提醒的是，在职和已经退休人员通常参加的都是城镇职工基本医疗保险，其中已经含有大病保障，因此不需要单独开展新的大病保险项目。
大病医保如何报销？
政策规定，大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，对参保人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后，一个参保年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。由于各地发展水平不一样，因此，起付线也不一样。
再以上海为例，参加上海市城镇居民基本医疗保险的参保人员患前述四类15种病大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊(含家庭病床)和住院(含急诊观察室留院观察)所发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销50%。
对于新农合的参保群体，上海卫计委同样通过购买保险公司专业服务的方式，拟从今年3月中下旬开始，为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的参合者提供大病保险保障。
目前上海新农合的大病保险报销方式，分为两种：一是按病种，参保人员患前述四类15种病大病，治疗在定点医疗机构门诊发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，经新农合基本医疗基金补偿后，参合患者在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由新农合大病保险基金补偿50%。不设起付线和封顶线。二是按费用，住院参合人员经新农合基本医疗基金补偿后以及门诊大病参合人员经上述按病种补偿后，当年累计自负政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。
综合经济参考报、东方网、新民晚报等报道
编辑：丁明勇2015农村新型合作医疗保险慢性病报销
标&&&&题：
2015农村新型合作医疗保险慢性病报销
内&&&&容：
&你好：
&&&&&2015农村合作医疗保险慢性病报销为什么还有报销额度上限？一月2000多的费用农民该怎么办？以前都给报，为什么越来越不人性化了，是不是还有别的办法？质询下，谢谢
&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
附&&&&件：
答复内容：
&&&&您好，欢迎致信市长信箱。根据《济宁市居民基本医疗保险办法》（试行）第21条规定&&门诊慢性病医疗待遇：
（一）病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种。
1．甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。
2．乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。
（二）起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。
（三）支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。
（四）最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。
如您因病导致家庭生活困难，可根据相关政策到当地民政部门申请救助，谢谢！
答复单位：
&市长 信箱
答复时间：
& 14:57:48
处理状态：天气预报：
站内检索：
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&|&&|&&|&&|&&|&
&|&&|&&|&&|&
城乡居民合作医疗大病保险政策解读
时间： 18:19:43&&来源：&&作者：&&浏览：
&&&&& 太和县新型农村合作医疗管理委员会于日，印发了《太和县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2014版）》（太合管委〔2013〕6号）。对该方案进行解读。
　　一、什么是城乡居民合作医疗大病保险，开展城乡居民合作医疗大病保险工作重要意义是什么？
　　答：城乡居民合作医疗大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
　　我县按照省市部署于2014年开展城乡居民合作医疗大病保险试点工作，目的是提高城乡居民医疗保障水平，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题。
　　二、城乡居民合作医疗大病保险的保障范围是如何界定的？
　　答：大病保险保障对象目前为我县城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。在城镇居民医保、新农合政策基础上，对参保(合)人员住院费用经城镇居民医保、新农合报销后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分（简称起付线），大病保险给予补偿。
　　三、我县开展城乡居民合作医疗大病保险起付线是如何确定的？
　　答: 2014年度我县开展城乡居民合作医疗大病保险起付线为1.5万元，并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。
　　四、我省城乡居民合作医疗大病保险分段补偿比例是如何规定的？
　　答:大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
　　城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
　　费用分段
　　省内医疗机构补偿比例
　　省外医疗机构补偿比例
　　5-10万
　　10-15万
　　15万以上
　　注：医保大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。
　　五、患者哪些费用不列入城乡居民合作医疗大病保险合规费用范围？
　　答：下列费用不列入城乡居民合作医疗大病保险合规费用范围：
　　1.城乡居民合作医疗起付标准以下个人自付部分。
　　2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
　　3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。
　　4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。
　　5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。
　　6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
　　7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
　　8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
　　9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
　　10.参保年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
　　11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
　　12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
　　13.享受城乡居民合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
　　14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
　　15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
　　16.其它不列入合规范围的医药费用。
　　六、城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用是如何计算的？
　　答：大病保险合规可补偿费用=参保患者合规的住院及特慢病门诊费用-城乡居民合作医疗已补偿费用-原城乡居民合作医疗补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。
　　城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
　　按病种付费病种住院患者，城乡居民合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
　　七、城乡居民合作医疗大病保险报销的次序是怎样规定的，在何地点报结城乡居民合作医疗大病保险？
　　答：参合患者先办理城乡居民合作医疗报销，后办理大病保险报销。
　　自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民合作医疗报销及城乡居民合作医疗大病保险报销。
　　重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民合作医疗大病保险报销待遇。
　　报结地点：太和县镜湖路原卫生防疫站二楼东头大病保险办公室（天棚街南头对面）。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在县新农合管理中心或者国元保险大病保险办公室结报。
　　八、满足城乡居民合作医疗大病保险补偿的患者，向国元保险公司申请城乡居民合作医疗大病保险补偿需要提供哪些资料？
　　答：按照必要与简便原则，提供以下大病保险补偿材料：
　　1.参保居民身份证或户口簿原件；
　　2.参保证（卡）原件；
　　3.城乡居民合作医疗补偿结算单；
　　4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；
　　5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；
　　6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；
　　7.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件。
　　参保患者一次性提供以上所需材料后，县城乡居民合作医疗经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿，原则上要求30个工作日内完成；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。
　　九、城乡居民合作医疗大病保险患者在申请大病保险补偿时还应注意哪些事项
　　答：为便于及时支付大病保险理赔资金，患者尽量提供银行账号开户名为患者本人的邮政储蓄或信用社折（卡）号；如患者在申请前已身故，可由法定代理人携带户口本等手续办理大病保险报补。
　　备注：以上政策解答依据太合管委〔2013〕6号文件，以后年度大病保险补偿政策如有调整，按照新政策执行。
　　国元农业保险股份有限公司太和支公司理赔服务电话：0 & &
&&&& &&&& &&&&新型农村合作医疗大病保险实施办法
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民生工程办公室&| 【
】【】bug省卫生厅& 省财政厅&为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，以国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会﹝2012﹞2605号）以及《安徽省人民政府关于2014年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2014〕1号）、安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会﹝2012﹞1012号）等为指导，制定本实施办法。一、目标任务坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。在2013年11个县（区）试点的基础上，2014年继续扩大新农合大病保险覆盖面，开展大病保险的统筹地区达到50%以上；2015年，新农合大病保险覆盖全省所有统筹地区。在新农合基金可承受前提下，逐步提高大病保险保障水平。二、资金筹集新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集，原则上按当年新农合参合人均15元左右标准 (各统筹地区具体人均筹资额应通过招标确定)从统筹地区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹地区，从当年新农合统筹资金中予以安排，切块列支。三、资金管理商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。统筹地区自主承办新农合大病保险，在新农合统筹基金中切块列支管理。四、资金用途新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理省级卫生、财政部门2013年统一招标并确定的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为我省新农合大病保险承办商业保险机构。依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F），2014、2015年度新农合大病保险扩大试点县须从3家中标商业保险公司中，通过双向选择，确定1家商业保险机构承办本县新农合大病保险。统筹地区新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，分合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合大病保险试点统筹地区须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任；对违约情节严重的，省将取消该商业保险公司的承办资格。六、科学合理地制定大病保险补偿方案各地要以《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》（皖卫农﹝2013﹞7号）为指导，科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本地新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。原则上，新农合大病保险起付线为1-2万元，分段报销比例为40-80%,统筹地区可根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。本着利益最大化原则，大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。七、提高大病保险管理服务能力和水平八、开展舆论宣传和政策解释工作新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各统筹地区应开展并做好舆论宣传和政策解释工作。要引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力，要加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众费用分担意识，引导参合患者选择合规医疗机构就诊，引导参合患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。年1月1日起施行，由省卫生厅、省财政厅负责解释。 bugbugbug |
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