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保险案例分析
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你可能喜欢患者术后死亡保险赔15万 医疗意外险有没必要买？
　　医院：如果医院购买了医疗责任险，患者术前再投保医疗意外险，患者就具有双重保障
达州市卫计委：家属若再次索赔，这需要保险公司调查，再根据调查情况而定
保险公司：一般情况下，医疗意外险赔付前提是医患双方共同认定事故是意外造成。不是责任理赔就是意外理赔，两种保险共同为患者手术分担风险
达州宣汉的曾祥镇因胃部出血送往达川区人民医院进行手术，抢救数小时后，他却再也没有醒过来。女婿在术前花900元为他买了一份医疗意外险，该险种表明，一旦出现医疗意外，无论责任是否在医疗机构，均可获得相应赔付。随后，家属报保险，保险公司于9月19日赔付了15万元。
成都商报记者了解到，为减少医患纠纷，省内一些医院在试点推行“医疗意外险”。如果手术前患者购买了这一险种，患者手术出现意外情况，即可由保险公司对患者给予经济赔偿。
术前买了医疗意外险
患者术后死亡 获赔15万
9月19日，达州市达川区人民医院，患者曾祥镇在胃切除手术后抢救无效死亡，通过医院提供的病人病历，保险公司最终向其家属赔付了15万元。
曾祥镇的女婿潘雪锋回忆，8月20日左右，岳父曾祥镇来到自己家中，因出现胃痛、吐血等情况，提出要看病，最后选择了达川区人民医院。因其“上腹痛、头晕、乏力”，还出现呕血等现象，医生要求曾祥镇住院，通过胃镜检查发现其胃内广泛出血，符合手术指征。
8月22日，医院给曾祥镇进行胃切除手术。“下午4点多做手术，7点多结束，人没有醒过来，直接送往重症监护室。”潘学锋告诉成都商报记者。第二天早晨7点多，医院宣布曾祥镇抢救无效死亡，医生解释是其自身器官衰竭所致。
潘雪锋介绍，当时听到岳父死亡的消息，“心里确实不是滋味儿”。后来亲属和医院进行了沟通，他想起手术前自己在医生建议下为岳父购买了医疗意外险，“我给保险公司打电话，对方表示将前来理赔”。成都商报记者从患者投保的保险公司驻成都片区理赔协调经理孟沛处了解到，曾祥镇去世后，其家属电话报保险，最后约定在9月19日由医院、死者家属等人一同见证，“通过医院提供的病历资料等手续，确定理赔15万元”。
该保险公司工作人员介绍，公司先前在四川约有10例理赔，主要针对手术之后的并发症，这次理赔是该公司医疗意外险种首例死亡理赔。
医院试点“医疗意外险”
保险公司看法不一
成都商报记者了解到，为了减少医患纠纷，省内一些医院在试点推行“医疗意外险”。如果手术前患者购买了这一险种，患者手术出现意外情况，即可由保险公司对患者给予一定的经济赔偿。
记者从上述死者的保险单上看到，其购买的险种具体名称为“普外手术安心保障险”，保险项目囊括并发症到意外身故，保额为3000元~15万元不等。目前，不少保险公司也在试水类似险种。
中国平安保险的杨先生介绍，医疗意外险并不新鲜，“医疗意外险种，有保险公司之前也有这种项目，但因赔付比较大，后来撤销了。”他表示，目前医疗险种根据客人情况而定，“医疗意外险市场前景还是不错”。 民生保险巴中分公司的李女士表示，公司目前并没有专门的医疗意外险，但意外保险中有很大部分人都表示附带医疗险。中国人寿四川分公司的樊女士表示，医疗意外险具有针对性，“客户有了更多选择”。
达川区人民医院医教科邓寿明介绍，关于医疗险种目前有两种，一种是医疗责任险，一种是医疗意外险。医疗责任险是医院必须购买，患者家属通过司法鉴定后发现是医生造成医疗事故，可通过保险公司进行赔偿；其次是医疗意外险，是患者（死者）及其家属自愿购买的。如果医院购买了医疗责任险，患者手术前再投保医疗意外险，那患者手术就具有双重保障。
赔付前提是医患双方
共同认定事故是意外造成
那么，医疗意外险之外，还能否追责索赔？
达州市卫计委工作人员介绍，如果是医疗事故，理应按照医疗事故的司法鉴定结果进行担责，然后保险公司根据责任划分进行赔偿，鉴于患者已获得保险公司的医疗意外险种赔付，事后家属追责，医疗意外又变成了医疗事故后，家属若再次索赔，这需要保险公司调查，再根据调查情况而定。
据孟沛介绍，其所在保险公司医疗意外险目前在四川运行期间，并未碰到患者家属在意外险种索赔后再次追责，申请再次索赔的情况。
他表示，一般情况下，医疗意外险赔付的前提是医患双方共同认定这次事故是意外造成，如果医疗意外险赔付后，任何一方申请并获得医疗责任赔偿，那医疗意外险赔付的前提就不存在了。不是责任理赔就是意外理赔，两种保险共同为患者手术分担风险。有了医疗保险，可能有些人会觉得医生就不承担责任了，对此，孟沛介绍，医生做手术，有一套严格的规章体制监督与执行。患者投保医疗意外险，发生医疗责任事故，医生应该承担的责任还是要承担，医疗主管部门同样要对医生过失行为进行追责。成都商报记者 张杨
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今日搜狐热点复旦大学学生基本医疗保险制度相关规定常见问题解答（2016版）
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一、政策依据1、问：我校学生医疗保险制度是什么时间开始实施的？答：根据上海市沪人社医发45号、沪人社医发&783号、沪人社医发4)&37号以及沪医保中心（）号文件精神，我校学生纳入城镇居民医疗保险制度从从年月日起执行，大病医保过渡期至年月日止，纳入居民大病保险政策自年月日起执行。二、参保需知1、问：大学生为什么要参加城镇居民基本医疗保险？答：城镇居民基本医疗保险是由政府部门主办的，以财政补贴为主，个人缴费为辅的一项非营利性的社会医疗保险。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，是国家以保障大学生基本医疗需求为目的，为大学生病有所医做出的制度安排。2、问：哪些大学生可以参加本市城镇居民基本医疗保险？答：在本校接受全日制普通高等学历教育的本科、高职学生；全日制研究生学历教育的非在职研究生以及接收全日制学历教育的港、澳、台学生（具体以一卡通开通医保就医权限为准）。3、问：大学生参加城镇居民基本医疗保险如何缴费? 答：大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照上海市城镇居民医保中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整。缴费标准及时间以医保中心通知为准。我校学生实行个人缴费，由财务处将医保费用划转到杨浦区医保中心指定的银行账户，医保缴费专用收据等医保中心返还给我校后，由学工部、研工部发还给缴费学生。4、问：大学生除了参加城镇居民基本医疗保险，学校还有那些保障？答：城镇居民基本医疗保险是大学生就医的基本保障，只有参加了城镇居民基本医保后才能享受医保待遇，除此之外大学生本着“自愿自费，自己受益”的原则，学校鼓励大学生参加商业保险作为大学生基本医疗保险的有益补充。对于贫困生及因病花费过大造成经济困难的学生，还可以向学校申请医疗帮困。5、问：大学生享受城镇居民医疗保险的起止时间是怎么规定的？答：享受医疗保险的起始时间为入学当年9月1日；停止时间为办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日。按学籍管理规定已缴费的大学生因病办理休学手续的学生，休学期间继续享受本市学生医疗保险待遇。大学生毕业后至当年医保年度结束（12月31日）前，未参加上海市城镇职工基本医疗保险的，所发生的符合本市基本医疗保险规定的普通门急诊医疗费用，由大学生向原就读院校提出申请，并由原就读院校受理相关医疗费用零星报销事宜；如发生住院，仍由原就读院校开具相关就医凭证，受理医疗费用零星报销事宜.三、参保待遇、问：大学生参保后享受的门急诊及住院医疗待遇如何？答：大学生参加城镇居民基本医疗保险享受的医疗待遇如下表所示：大学生城镇居民基本医疗保险本市门急诊及住院待遇就诊医院普通门诊待遇住院待遇起付线报销比例起付线报销比例校 医 院无90%无无一级医院300元70%50元80%二级医院300元60%100元75%三级医院300元50%300元60%大学生城镇居民基本医疗保险外省市门急诊及住院待遇外省市普通门急诊费用符合医保报销范围规定者先自付费用，回校后超出起付线部分报销%。外省市住院费用符合医保报销范围规定者在出院或治疗后6个月内，凭相关单据，至校医院填写“医疗费零星报销申请表”，由校医院汇总后上报到杨浦医保中心申请报销。、大学生患大病后享受什么待遇？哪些属于大病范畴？答：大学生参加城镇居民基本医疗保险后无需另行缴费，在本市发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用，除按照普通门急诊、住院待遇报销外，还可通过大病保险报销服务经办机构由居民大病保险资金报销50%。大病范畴包括：重症尿毒症透析（血透、腹透）、肾移植后抗排异、恶性肿瘤（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗），部分精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血。3、问：大学生在外省市因大病门急诊或住院治疗是否享受同样待遇？答：大学生在外省市因大病门急诊或住院治疗，按规定不可进行居保大病的报销，但按照居民基本医疗保险规定的报销不受影响。四、就诊流程1、问：大学生在校期间生病时，应如何就医普通门急诊？答：大学生在校期间生病，普通门诊实行校医院首诊制，如果病情需要，校医院医生开具转诊单，学生到转诊医院就诊。急诊可直接到就近的医保定点医疗机构就诊。2、学生在寒暑假期间生病需在门急诊治疗的，应如何就医？答：寒暑假期间，家住本市的学生看普通门诊仍需回校医院首诊；外地学生和家住郊区的学生可在社保中心根据学籍注册信息登记备案的居住地址就近的医保定点医院（以区、县为限）就诊。急诊可直接到就近的医保定点医疗机构就诊。3、问：学生在本市住院就医的程序是什么？答：凭我校定点或转诊医院出具的“住院通知单”、 “校园一卡通”、学生证及身份证原件及复印件至校医院一楼1129室登记领取住院结算凭证,将凭证第一联、第二联交医疗机构，并出示学生证、身份证或其他有效证件进行住院治疗。4、问：本校学生在外省市住院就医程序是什么？ 答：寒暑假期间在外省市发生的门诊住院、急诊住院，或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等（需提供相关证明材料）期间居住在外省市需住院的，可以在居住地医保定点医疗机构住院治疗，出院后回校申请报销。五、报销流程1、问：学生因急症在本市或外地急诊就医产生医疗费用如何报销？答：凭急诊病历、医疗费发票及明细帐单、校园卡、学生证（限外地急诊时）在报销受理时间内 → 校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额 &→ 报销金额由财务处通过银行卡支付学生（需2周左右时间）2、问：学生经校医院转诊至本市医保定点医院门诊就诊产生医疗费用如何报销？答：转诊医生复核病史并在转诊单上签字 &→ &凭病史、医疗费发票及明细帐单、校园卡在报销受理时间内 &→ &校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额 → 报销金额由财务处通过银行卡支付学生（需2周左右时间）3、问：学生在本市医保定点医院住院就医产生医疗费用如何报销？答：在办理住院手续前凭转诊医院（或外院急诊）开具的住院单（或入院通知单）、身份证、学生证复印件、校园卡 &→ &校医院一楼1129室开具住院结算凭证 &→ &出院时医院根据住院结算凭证直接结算报销。4、问：因公在外或寒暑假期间外地急诊住院就医产生医疗费用如何报销？答：治疗结束6个月内，凭身份证及学生证复印件、出院小结原件、校园卡、病史、明细帐单、医疗费用收据原件 → 一楼1129室登记上报医保中心的零星报销信息 → 根据医保中心审核清单电话告知学生审核金额并领取结算单 → 财务处根据医保中心审核金额通过银行卡支付学生。5、问：学生因患大病在本市医保定点医院门诊就诊产生医疗费用如何报销？答：按普通门诊在校医院开具转诊单 → 凭转诊单（原件）、病历（原件）、门诊发票（原件）、医疗费用明细帐单（原件）、校园卡在报销受理时间内申请（所有单据资料需自行复印备用） → 校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额按普通门诊报销比例进行报销 → 报销金额由财务处通过银行卡支付学生，剩余部分由校医院出具《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》→ 凭《报销凭证》（原件）、病历（复印件）、门诊发票（复印件）、医疗费用明细帐单（复印件）等材料到选定的商业保险结构进行大病报销。居保大病报销截止日期：自发票开具日起六个月内。6、问：学生因患大病在本市医保定点医院住院诊疗产生医疗费用如何报销？答：凭转诊医院（或外院急诊）开具的入院通知单、身份证、学生证复印件一楼医保电脑房1129室开具住院结算凭证 → 出院时医院根据住院结算凭证直接结算报销 → 自负部分凭出院小结、明细账单、医疗费用收据原件以及身份证等到选定的商业保险机构报销50% → 剩余部分自负或由自行购买商业保险的公司报销。居保大病报销截止日期：自发票开具日起六个月内。7、问：本市提供居民大病保险报销服务的经办机构有哪些？答：居保大病保险报销由政府向商业保险机构购买服务的方式实施，具体经办机构为（1）中国人寿保险股份有限公司上海分公司；（2）平安养老保险股份有限公司上海分公司；（3）中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司；（4）中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。参保学生首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构，一旦选定，年度内不能更改。目前复旦大学商业医疗保险合作单位为中国人寿保险股份有限公司上海分公司，为方便学生报销，简化报销流程，建议我校学生选择中国人寿作为自己大病保险报销服务的经办机构，由此可享受居保大病及商业保险报销在我校校内一站式服务，选择其它商保公司需学生个人自行到校外保险公司报销。8、问：各类医疗费原始收据报销截止日期是到什么时候？答：本市急诊和门诊转诊，以及外省市普通门急诊医疗费原始收据的报销截止期为收据开具日至次年三月底；外地住院医疗费原始收据的报销截止日期为收据开具日后的6个月，大病门诊及住院医疗费原始收据的报销截止日期为收据开具日后的6个月。9、问:校医院受理报销事宜有时间规定吗？答：各校区受理报销门诊医药费时间如下：校医院：每周一、周四全天，上午8：30—11：30，下午1：30—4：00&&&&每学期在学期初和学期末，校医院将在原有报销时间基础上增加报销天数，请关注校医院通知。枫林校区门诊部:&每周二中午11：30—15：00 ，每周五上午8：00—11：30张江校区：由校医院工作人员每学期在学期初和学期末安排一天到张江校区集中报销，具体时间请关注张江管委会通知。张江校区学生也可在校医院报销时间内直接到校医院报销。六、其他1、问：实行大学生医疗保险制度后，贫困生没钱看病怎么办？答：我校已建立学生医疗帮困基金，专门用于资助贫困生尤其是特困生的医疗，凡是经学校认定的贫困生并在学校贫困生库的大学生，校外门诊中自己负担的部分和住院自负的医疗费用部分可向学工部、研工部提出申请，校医院审核、学工部或研工部确认后，予以资助。2、问：如不属于贫困生，但因看病花费巨大造成经济困难的学生怎么办？答：因治疗需要发生的非医保范围承担的医疗费用，数额巨大且给学生造成经济困难的，由本人向学工部或研工部申请，校医院审核，学工部或研工部确认后，予以适当资助。3、哪些情况属于不予报销范畴？答：详见附件《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》，除此以外还有以下情形不予报销：①门急诊发票至次年3月份最后一次报销截止日期未报销的不予报销；②除医保定点医院出具的由中央财政部监制的发票以外的所有票据不予报销；③发票打印不清、字迹模糊的发票不予报销，可在报销截止日期前回原就诊医院换取打印字迹清晰的发票后方可报销；④在本市住院（包括寒暑假）未按规定在校医院开具住院结算凭证，出院时自费结算的不予报销；⑤寒暑假或休学期间在外省市但不在社保中心根据学籍注册信息登记备案的居住地址住院治疗的不予报销；⑥寒暑假期间按规定可在外地住院治疗的，在发票开具日起6个月内未报销的不予报销；⑦发票无具体明细的不予报销。⑧大学生在外省市发生因大病住院或门急诊治疗的费用，不享受居民大病的报销。七、联系我们财务处咨询电话： 曹老师校医院咨询电话： 或商业保险理赔及帮困咨询电话 &&&研工部： &学工部：邯郸校区校医院服务时间：(1)全年无休，非工作时间有简易门诊。(2)工作日的门诊时间安排为：&&周一—周五：&&上午8：00—11：30，&&&下午1：30—4：45（周二下午1：30—3：00）；&&&中午11：30-下午1：30；下午4：45（周二下午3：00）&&&请到值班室由值班医生负责接诊。&&电话：(3)双休日及国定节假日请到值班室由值班医生负责接诊。枫林校区门诊服务时间：(1)周一—周五上午8：00—11：30，下午1：30—4：45（周二下午为1：30—3：00）；& 下午4：45—5：20为简易门诊，5：20后停诊。(2)双休日、国定节假日停诊。门诊部联系电话：&江湾保健站门诊服务时间：(1)周一—周五：上午8:00－下午4:45&(2)双休日、国定节假日停诊。联系电话：021-张江保健站门诊服务时间&：(1)周一—周五：上午:00－下午4:30&&&(2)双休日、国定节假日停诊。联系电话：注意事项：如遇紧急情况，请直接拨打急救电话“120”门诊医疗费受理报销时间（寒暑假期间暂停）： 校医院：每周一、周四全天，上午8：30—11：0，下午1：30—4：00 联系电话：枫林校区门诊部： 每周二中午11：30—下午3：00 ，每周五上午8：00—11：30联系电话：住院医疗费受理报销时间（寒暑假期间详见公告）：每周一、四下午1:30 - 4:00 受理寒暑假期间居住地为外省市的学生住院报销事宜。每周一、二、四、五上午9:00 - 11:15，下午1:30 - 4:00 （注意：星期二下午为1:30 - 3:00） &受理本市住院学生开具住院结算凭证事宜。联系电话：以上解答中医保政策依据截止到2016年6月1日，如遇政策调整以新颁布政策为准！本解答电子版下载见校医院网站，网址：关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知&沪医保（）号各区县医保办、各定点医疗机构：&&&&为了规范基本医疗保险服务，加强基本医疗保险支付范围管理，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》〔劳社部发（1999）22号〕和《关于印发〈上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法〉的通知》〔沪医保（2001）170号〕的有关精神，经征求有关部门和专家意见后，制定了《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》（见附件）。&&&&以上诊疗项目范围发生的费用，包括使用相关医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术和用药治疗等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。&&&&本通知自发布之日起施行。&&&&上海市医疗保险局&& 上海市卫生局&&& 上海市物价局&&& 二○○二年三月七日&&上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围一、服务项目类&&&&(一)挂号费、病历工本费、磁卡工本费等。&&&&(二)出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等。&&&&(三)特需医疗服务项目。二、非疾病治疗项目类&&&&(一)各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱发、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目。&&&&(二)矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目。&&&&(三)各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目。&&&&(四)各种健康体检项目：如职工体检、疾病普查等项目。&&&&(五)各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目。&&&&(六)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医电脑诊断仪）、生命信息诊治仪等诊疗项目。&&&&(七)各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。&&三、诊疗设备及医用材料类&&&&(一)应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。&&&&(二)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。(三)市物价局、市卫生局、市医疗保险局规定不可单独收费的一次性医用材料。四、临床检验类临床基因扩增（PCR）检验。五、治疗项目类（一）各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。&&&&(二)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。&&&&(三)近视和斜视眼的矫形术。&&&&(四)气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。(五)抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。六、其它&&&&(一)各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。&&&&(二)各种科研性和临床验证性的诊疗项目。&&&&(三)因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。主题词:医疗保险& 医疗& 项目& 管理& 通知复旦大学学生门急诊及住院流程图校医院开具住院结算凭证流程凭转诊医院（或外院急诊）开具的住院单、身份证、学生证复印件、校园卡↓告知一楼挂号室需开具结算凭证，凭校园卡查验信息↓校医院一楼1129室开具结算凭证校医院受理外地急诊住院费用报销申请流程治疗结束6个月内，凭身份证及学生证复印件、出院小结原件、校园卡、病史、明细帐单、医疗费用收据原件↓校医院一楼1129室登记上报医保中心的零星报销信息↓根据医保中心审核清单电话告知学生审核金额↓财务处根据医保中心审核金额通过银行卡支付学生学生急诊医疗费用校医院报销流程凭病史、医疗费用明细帐单及校园卡在报销受理时间内↓校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额↓报销金额由财务处通过银行卡支付学生学生转诊医疗费用校医院报销流程转诊医生复核病史并在转诊单上签字↓凭病史、医疗费用明细帐单、校园卡在报销受理时间内↓校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额↓报销金额由财务处通过银行卡支付学生学生患大病在本市医保定点医院门诊费用报销流程在校医院开具普通门诊转诊单↓报销受理时间内，凭转诊单原件、病历（原件）、门诊发票原件、医疗费用明细账原件和校园卡（所有单据资料需自行复印备用）↓校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额（按普通门诊比例报销）↓报销金额由财务处通过银行卡支付学生↓剩余部分由校医院出具《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》↓凭《报销凭证》（原件）、病历（复印件）、门诊发票（复印件）、医疗费用明细帐单（复印件）↓到选定的商业保险机构进行大病报销（居保大病门诊报销截止日期：自发票开具日起六个月）学生患大病在本市医保定点医院住院诊疗费用报销流程在报销时间内（自发票开具日起六个月），凭转诊医院（或外院急诊）开具的入院通知单、身份证、学生证复印件↓到校医院一楼1129室开具结算凭证↓出院时医院根据结算凭证直接结算报销↓自负部分凭出院小结、明细账单、医疗费用收据原件以及身份证↓到选定的商业保险机构报销50%↓剩余部分自负或由自行购买商业保险公司报销枫林校区门诊部开具住院结算凭证流程门诊部转诊医院（或急诊）开具的住院单、身份证、学生证复印件、校园卡↓内科门诊室登记相关信息↓凭校园卡查验信息↓并开具结算凭证枫林校区门诊部受理外地急诊住院报销申请流程凭身份证及学生证复印件、出院小结原件、病史、明细帐单、医疗费用收据原件（治疗结束6个月内）↓内科门诊室登记上报医保中心的零星报销信息↓根据医保中心审核清单电话告知学生审核金额↓财务处根据医保中心审核金额通过银行卡支付学生(占星师锦儿)
(金芯木心)
(厚德载物)
第三方登录：关于《保险法》第十六条「如实告知」及「超过 2 年不可抗辩」的条款该如何正确理解？ - 知乎有问题，上知乎。知乎作为中文互联网最大的知识分享平台，以「知识连接一切」为愿景，致力于构建一个人人都可以便捷接入的知识分享网络，让人们便捷地与世界分享知识、经验和见解，发现更大的世界。264被浏览<strong class="NumberBoard-itemValue" title="8,007分享邀请回答issue.in issuing the policy, the company has relied on the application. While the policy is contestable, the company, on the basis of a misstatement in the application may rescind the policy or deny a claim.“不可争辩条款在保险行业已经被运用了一百多年。其目的在于鼓励人们购，买人寿保险。最初的时候，保险公司之所以提供不可争辩条款，是因为公众对保险公司及其在将来予以赔付的承诺没有信心。如今，多数州都以成文法形式规定这些条款，因为如果没有这些条款，保险人可能在保单已经签发多年之后再以先 前存在的事实为理由拒绝给付保险金。这会令受益人陷于无法同强势的保险公司抗争的境地。设计此种条款的目的在于，要求保险人如果打算以被保险人不实告知或者违反保证为理由拒绝赔付时，应当在合理及时的范围内进行调查。它可以阻止保险人错过确定前述事实的最佳时机，从而以不作为（及不调查前述事实）方式将被保险人骗入虚幻的安全境地，防止最后可能在被保险人死亡之后引发的诉讼”。（美国保险法原理与实务，p329）从实务角度来看，这个条款其实是双赢的条款，有了这样的条款，给许多投保人吃了定心丸，更多的人愿意去投保，增加了保险业的利润。实际上，许多保险公司并不关心一个个案的赔或者是不赔，关心的是整体利润。对保险公司而言，保险是生意，并不需要从法律的角度去死抠条文。有的团体险，只要整体利润足够，对团体中的个别客户通融赔付也可以。要是整体亏本，第二年就跟你拜拜。三、 两年不可抗辩期的适用这里面首先要明确两个概念，告知的内容或者疾病（简称A）与合同条款中规定的重大疾病（简称B）是有区别的。A往往是一些轻微的疾病或者症状。B则是重大疾病，许多重疾离死亡不远了。只有发生B时，保险才会赔付。比如乙肝病毒携带属于A，而肝癌晚期属于B。如果不能理解上述概念的区别，就很难理解下面的几种情况。然后要区分三种情况：1、 A没有告知，不管是什么原因没有告知，有些小病、症状或者不良生活习惯慢慢演化为B。只要确诊B时即保险事故发生时离合同成立已经过了两年，肯定要赔。立法规定已经如此明确，这种情况下，法律和保险业界争议并不大，至少在上海地区，已经基本见不到这类案件。必输的案件保险公司没必要浪费钱财。2、 A没有如实告知，但实际上投保时被保险人已经有B了。患有B表明保险事故在投保时已经发生。患有这类重大疾病，不可能不治疗，投保人基本心知肚明。其故意的心态比较明显，这种情况就不能机械适用两年抗辩期了，否则就是变相鼓励恶意骗保行为。为此，最高法院还在最高人民法院公报上刊发了一个案例，在全国范围内具有极强的参考意义。陈某诉中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案（一）基本案情陈某之父陈某康，因右肺腺癌于日入院治疗，至日病情平稳后出院。日，陈某为陈某康在被告处投保了8万元的身故险和附加重大疾病险。陈某和陈某康均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性，并确认被告及其代理人已提供保险条款，对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。双方确认合同自日起生效。合同7.1条及7.2条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除权进行了约定。日至日，陈某康因右肺腺癌先后9次入院治疗。日，陈某康以日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。保险公司经调查发现，陈某康于日入院治疗，被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”，因此被告于日以陈某康投保前存在影响该公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知为由，向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。陈某康、陈某于日诉请判令被告继续履行保险合同并给付重大疾病保险金3万元，后在二审中申请撤诉，二审法院于日裁定撤诉。日至3月14日，陈某康再次因右肺腺癌入院治疗，其出院诊断为：右肺腺癌伴全身多次转移（Ⅳ期，含骨转移）。日，陈某康因病死亡。原告陈某遂诉至法院，请求被告给付陈某康的身故保险金8万元。（二）裁判结果一审法院认为：投保人陈某在陈某康因右肺腺癌住院治疗好转后，于出院次日即向被告投保，在投保时故意隐瞒被保险人陈某康患有右肺腺癌的情况，违反了如实告知义务，依据《保险法》第十六条第二款的规定，保险人依法享有合同解除权。因上述解除事由在保险合同订立时已发生，且陈某康在日至日期间，即合同成立后二年内因右肺腺癌先后9次入院治疗，却在合同成立二年后才以日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金，又在陈某康因右肺腺癌死亡之后要求被告赔付身故保险金8万元，其主观恶意明显，该情形不属于《保险法》第十六条第三款的适用范围，原告不得援引该条款提出抗辩。被告自原告方向其申请理赔的日起始知道该解除事由，即于日向原告送达书面通知拒付并解除合同。原告未在三个月异议期内提出异议。根据《合同法》第九十六条第一款的规定，双方合同已于日解除。原告以日陈某康因病死亡为由诉请被告支付保险金8万元没有法律依据，判决驳回原告陈某的诉请。二审法院认为：上诉人主张，据《保险法》第十六条第三款规定，保险公司不能解除合同。法院认为，从《保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权。被保险人、受益人以《保险法》第十六条第三款进行的抗辩，系对该条文的断章取义，对此不予支持。另外，被告已于日发出解除通知，而原告在三个月内未提出异议，双方合同已于日解除，上诉人于2014年3月起诉，其诉请不应支持。因此，判决驳回上诉，维持原判。（三）典型意义1.本案中投保人未如实告知投保前已发保险事故，保险合同成立两年后请求理赔，应否支持的问题，尚属于法律空白，若机械援用《保险法》第十六条的规定，将变相鼓励恶意骗保行为。为此，本案在权衡保障投保人的合法权益和维护良好保险秩序后作出了裁判，为类案处理提供了经验。2.保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理，此时不应机械性地固守不可抗辩期间的限定，应赋予保险公司解除权，且两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故，因此保险合同成立前已发生保险事故的，保险公司不应赔偿。本案的裁判，对于遏制恶意投保并拖延理赔的不诚信行为，规范保险秩序，防止保险金的滥用，具有积极作用。3、 A没有告知，在合同成立两年之内发生B，通常情况下保险公司会拒赔并解除合同（保险公司仅拒赔而不解除合同，仍想着收投保人的费用，会有其他法律后果）。但有的投保人基于各种原因，会拖延到两年后去理赔。比如日投保，而日发现患有B，治疗半年被保险人死亡。家属早就拿了相关的诊断材料，但一直等到日之后再去提交给保险公司要求理赔，希望适用两年不可抗辩期条款。在这种情况下，投保人不诚信也是比较明显的。另外保险合同中往往约定在保险事故发生后多少天应提供理赔材料，故意拖延提交理赔材料，也是违反合同约定的。一般情况下，这种情况下的保险理赔难以得到支持。总结与思考：虽然有两年不可抗辩期条款的保护，但笔者还是建议投保人尽到如实告知义务，不要带病投保。理由如下：1、 许多疾病，如果有明显征兆再去投保，不到两年期满保险事故极有可能就会发生。疾病不是你想控制就控制的。2、 许多保险公司，卖给你投保人的只是一年期的重疾险，第二年根据风险再决定是否续保。一年期的保险，两年不可抗辩期相当于被架空。417 条评论分享收藏感谢收起1835 条评论分享收藏感谢收起}