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关于印发怀宁县2018年度新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案的通知
怀农合委[2017]3号
关于印发怀宁县2018年度新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案的通知
各乡镇人民政府，县政府各部门&& 、各直属单位：
& 《怀宁县2018年度新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案》已经县合管委成员单位会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 怀宁县新型农村合作医疗管理委员会
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2017年12月25日
怀宁县2018年度新型农村合作医疗
和大病保险统筹补偿方案
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，支持县域医共体运行,引导参合患者合理就医，控制&三费&不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
（二）支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。
（三）保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。县域医共体基金按人头预算管理，具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1、风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。
2、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均35元左右优先从历年结余资金中予以安排。
3、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集资金的20%左右予以安排。含普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。
4、住院补偿基金。原则上，按当年筹集基金的75%左右予以安排。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5、结余基金。原则上，当年基金结余（含当年预留风险金）不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金（含累计风险金）不超过当年筹集基金的25%。
四、省内医疗机构分类
省内医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为&三级医院&的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
（1）起付线
各医疗机构起付线，继续按照2017年规定标准执行，但最低不少于100元，最高不超过3000元。
新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元，市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元，县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。
2018年元月1日之后新增注册登记类但未签订协议医疗机构，按照当次住院费用&25%设置起付线,最低不低于新增注册登记类协议医疗机构同级别起付线，最高不超过1万元。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、孤儿住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病（病种范围同特殊慢性病门诊补偿）患者，在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（省外预警医院除外）。
（2）补偿比例
表1：省内医疗机构住院可补偿费用补偿比例
政策性补偿比例
有关说明：
①、在Ⅰ-Ⅴ类定点医疗机构住院的，对&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中的所有药品及&新农合药品目录&内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的补偿比例，在上表补偿比例的基础上增加10个百分点。
②、在Ⅰ-Ⅴ类定点医疗机构住院费用未实行即时结报的，其补偿比例比上表中的比例下调5个百分点。
③、农村五保户、孤儿在II类以上医疗机构住院补偿的补偿比例，在上表补偿比例的基础上增加5个百分点。
④、基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（省重大疾病按病种付费及大病保险除外）。
（3）住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）&Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体中Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。省内其他医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表2）。
表2：省内其他医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）
住院费用段
4万元以下段
4--8万元段
8万元以上段
保底补偿比例
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
2．省外非即时结报普通住院补偿
&(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1万元。政策内报销比例定为75%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）&75%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比45%、5万元至10万元间费用保底补偿比50%、10万元以上费用保底补偿比55%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。
省外非预警医院（非即时结报）发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。
(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，新农合经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）&40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院（首次申报补偿除外）的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
3．跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）&60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助800元。分娩合并症、并发症，且医疗费用平产超过2500元、剖宫产超过5000元的，超额部分按50%补偿，不再重复享受定额补偿，不足800元按800元补偿。
因妊娠合并其它疾病住院的按疾病住院补偿政策执行，因妊娠并发症住院的，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按50%比例予以补偿。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、饮酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤且有他方责任的等情形，新农合基金不予补偿。
2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用县内医院按不超过45%，县外医院按不超过40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿县外医疗机构不实行即时结报。具有以下情形之一的，参照同类别医院普通住院补偿政策执行：①7周岁以下的儿童；②70周岁以上的老年人；③农村五保户、孤儿；④学生校园内意外伤害；⑤无他方责任的意外伤害所致后遗症一年后（自受伤之日起计算）住院的；⑥致伤原因为气（食）管异物、蛇咬伤、昆虫蛰（咬）伤、溺水的。
4、兑付意外伤害住院补偿款之前，履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序审议、批准后发放补偿款。
5、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%，补偿保底比例为45%。
常见慢性病病种包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿 （类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、精神障碍（非重性）、肾病综合征、慢性肾衰（不含尿毒症期）、结节性多动脉炎、干燥综合征、支气管哮喘、结缔组织病。
年度补偿总额上线：脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、慢性肾衰（不含尿毒症期）、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、强直性脊柱炎、艾滋病机会性感染、精神障碍（非重性）、肾病综合征患者在同一参合年度，门诊诊疗费累计补偿不超过3000元，晚期血吸虫病不超过1000元，其他常见慢性病不超过2000元。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用县外医院、县内医院分别按70%、80%补偿，补偿保底45%。在省外预警医院治疗的，其真实合理的门诊费用按40%予以补偿，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院就诊的，新农合基金不予补偿。
特殊慢性病病种范围包括：再生障碍性贫血、地中海贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性，包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、癫痫、脑良性肿瘤放化疗、脑瘫。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（三）普通门诊补偿
门诊补偿必须严格实行&按比例补偿&的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）补偿比例县内县级医院、乡镇卫生院（含一级医院）和村卫生室分别为45%、50%［含&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中的所有药品及&新农合药品目录&内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目提高比例］。单次补偿封顶县级、乡镇卫生院(含一级医院)和村卫生室分别为80元、40元、20元，累计封顶为家庭成员数乘以90元。农村五保户、孤儿全年最高补偿额度为每人180元。
农村家庭医生签约服务项目纳入新农合门诊补偿，按签约服务包实收金额的50%比例予以补偿。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
（四）大额普通门诊补偿
对个人非慢特病病种，在二级以上（含二级）医疗机构普通门诊费用，年度累计数额2500元以上可补偿费用按60%补偿，去起付线（2500元）保底比例为45%，年度累计封顶1万元。单方复方均不可补偿的中药饮片费用、超过2500元以上的检查费用、《关于印发&安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围&的通知》（皖卫农[号）中不予支付费用的诊疗项目不纳入累计费用。
（五）结核病门诊补偿
对在怀宁县人民医院门诊治疗的非活动性肺结核患者给予定额补偿，每例300元。活动性肺结核患者在享受结核病项目减免后，剩余的门诊可补偿费用按70%比例予以补偿，一个疗程补偿一次。可补偿费用是指针对该病必须的药品、检查和治疗项目的费用。
（六）犬类动物咬伤门诊补偿
参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接受免疫等综合治疗的给予定额补偿，每例100元。
七、大病保险补偿
（一）人均筹资标准。2018年，新农合大病保险人均筹资标准为35元左右，具体标准在遴选新农合大病保险承办机构时确定。
（二）起付线。2018年，新农合大病保险起付线为1.5万元。
（三）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表3），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
表3：大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
（四）封顶线。省内就医大病保险补偿不设封顶线，省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）年度大病保险补偿累计最高限额为20万元。
（五）其余相关政策继续按照《关于调整完善2017年度怀宁县新农合大病保险统筹补偿实施方案的通知》文件执行。
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，上级医疗机构起付线减半；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。县内各&体&之间转诊参照执行。按病种付费病种转诊到下级医疗机构的，下级医疗机构按普通住院结算补偿，补偿垫付款由上级医疗机构支付。
（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的，补偿待遇不变。
九、补偿结算办法
（一）即时结报
在县内定点医疗机构和县外即时结报医院就诊的，实行即时结报，出院时直接与医疗机构结算，患者需提供二代身份证（70周岁以上和16周岁以下未办理二代身份证的参合人员，提供同一参合家庭户任一成员二代身份证和户口簿，下同）。县内医疗机构除常见慢性病外均实行即时结报；县外即时结报类型包括普通住院、特慢病多疗程住院、住院分娩、按病种付费、特殊慢性病门诊。
（二）代理结报
不符合上述即时结报情形的，实行乡镇代理结报。患者需备齐补偿材料交户籍所在乡镇合管办初审，由乡镇合管办定期到县新农合管理中心办理补偿，补偿款拨付至患者提供的银行账户。
1、住院补偿材料：①二代身份证原件及复印件；②涉农补贴&一卡通&（或在县内金融机构开户的存折或银行卡，下同）原件及复印件；③住院医药费发票原件；④详细费用清单；⑤出院记录。
因意外伤害住院的，须提供住院病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》；学生校园内意外伤害住院的，还须提供所在学校出具的受伤者无自身责任证明。
2、门诊补偿材料：①二代身份证原件及复印件；②涉农补贴&一卡通&；③门诊病历或疾病诊断书；④门诊发票原件；⑤门诊费用清单。
十、其他补偿或规定
（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）住院床位费按物价部门核定的价格标准执行，乡镇卫生院（含一级医院）每日不超过20元，县级及县外医院每日不超过30元，监护病房每日不超过60元列入补偿范围。
（四）体内外冲击波碎石，个人自付30%，余下部分纳入补偿范围。
（五）白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、尿毒症患者输血费纳入补偿，除前述五种以外的其他疾病输血费，个人自付30%，余下部分纳入补偿范围。
（六）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（七）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（八）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。不能确定来源且费用在1万元以上的医用材料费用按照60%计入可补偿费用，1万元以下（含1万元）的医用材料费用按照80%计入可补偿费用。
（九）院外检查。患者在县域内医院住院，住院前三天和住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（十）院前检查。参合患者在县域内或县外医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（十一）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。
（十二）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文件执行。
（十三）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。在县内同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十五）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县域医共体牵头医院或县新型农村合作医疗管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十六）建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《关于印发&怀宁县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案&等两个健康脱贫配套文件的通知》（怀卫[号）等相关文件执行。
（十七）连续参合患者跨年度住院的，其住院费用按出院年度补偿方案结算。
（十八）参合患者在县内定点医疗机构及县外即时结报医院住院，出院时必须即时结算补偿。县外非即时结报医院住院，出院后两个年度内未申请补偿的，视为自动放弃享受新农合补偿。
十一、补偿封顶
同一参合患者在同一参合年度内所有新农合补偿累计最高限额为30万元（省重大疾病按病种付费及大病保险除外）。
十二、有关要求
（一）县新型农村合作医疗管理中心、各乡镇应以通俗语言和模拟案例解读方案，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。
（二）县卫生计生委要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习方案精神，理解方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
（三）本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
（四）本方案从2018年1月1日起执行，过去其它文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
附件：1、怀宁县县内定点医疗机构起付线一览表
2、患者流向较为集中的县外医疗机构起付线一览表
怀宁县县内定点医疗机构起付线一览表
起付线（元）
中医院石牌分院
县血防站住院部
中凯眼科医院
独秀中医风湿骨病医院
高河镇卫生院
月山镇中心卫生院
三桥镇中心卫生院
公岭镇中心卫生院
黄龙镇中心卫生院
洪铺镇中心卫生院
石牌镇中心卫生院
雷埠乡卫生院
腊树镇卫生院
平山镇卫生院
江镇镇卫生院
清河乡卫生院
小市镇卫生院
黄墩镇卫生院
秀山乡卫生院
马庙镇卫生院
金拱镇卫生院
茶岭镇卫生院
石镜乡卫生院
凉亭乡卫生院
注：起付线以下费用不予补偿。
患者流向较为集中的县外医疗机构起付线一览表
起付线(元)
安徽医科大学第一附属医院
安徽省立医院
安徽医科大学第二附属医院
解放军第一零五医院
安徽省胸科医院
合肥市滨湖医院
安徽中医药大学第一附属医院
安徽中医药大学第二附属医院
合肥市第一人民医院
皖南医学院弋矶山医院
武警安徽省总队医院
安徽省第二人民医院
合肥市第二人民医院
安徽医科大学第四附属医院
安徽省立儿童医院
合肥市第三人民医院
安庆市立医院
安庆市第一人民医院
安徽静安中西医结合医院
安庆市第一人民医院龙山院区
合肥市第一人民医院蜀山分院
海军安庆医院
安庆市石化医院
安庆市精神病医院
安庆市第二人民医院
安庆市中医医院
安庆市红十字会博爱医院
安庆秉风医院
安庆秉风康复专科医院
安庆现代妇科医院
安庆何氏骨伤医院
其他卫生院
非即时结报
总费用的25%
注：起付线以下费用不予补偿。
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据安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作统筹补偿指导方案(2016版)的通知》(皖卫基层〔2015〕25号)、安徽省新农合管理办公室《关于做好2016年底前新农合重点工作的通知》(皖农合医〔号)要求和2017年我县健康脱贫工作需要，结合我县实际，制定本方案。
一、基金构成和用途
新农合基金由统筹基金和风险基金两部分构成。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院补偿基金、门诊补偿基金、大病基金和医改支持基金。其中门诊补偿基金占20%左右，大病保险基金占5%左右，医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费的新农合支付政策另文规定，剩下为住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
二、基金管理
(一)新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由县新农合管理中心负责管理。
(二)县新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。县新型农村合作医疗管理中心设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新农合补偿金。
(三)参合农民个人参合金和中央、省、县财政补助资金，全部进入县新型农村合作医疗财政收入专户。
年度基金或累计基金结余过大，超过相关规定范围的，适时开展住院二次补偿，二次补偿方案另行制定。
三、定点医疗机构分类
根据安徽省卫计委《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)》精神，将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2015年次均住院医药费用水平超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的县级医院；2015年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2015年次均住院费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。
四、住院补偿
(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)
1.起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同起付线。
在省内五类即时结报医院住院的可补偿费用补偿比例为：
医疗机构分类
乡镇卫生院
市一、二级医院
三级医院、省外医院
其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的办法按照有关规定执行。③省外新农合定点医院起付线按住院费用的20%执行，最高1万元，不足1000元，按1000元计算；亚心医院，比照安庆市级三甲医院最高起付线执行；省内县外乡镇卫生院起付线为500元；Ⅴ类医院起付线不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：县外新农合协议定点医院、县外二级及以上医院、县外乡镇卫生院和县内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线保持2015年标准不变。⑦参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。
2.多次住院、大额门诊起付线计算。多次住院，大额门诊分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户和孤儿(民政部门批准)住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院、大额门诊补偿，免除年度内首次起付线(含按病种付费住院的免起付线)；恶性肿瘤住院放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院住院治疗的，只设一次起付线；前后在同一个医院两次住院，出院和入院时间间隔没有达到3天的，任何人群，都不免起付线。
3.计划特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
4.捐赠器官移植手术。参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
5.二类疫苗费用。新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
6.其他费用。非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
7.保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：
5-10万元间
10万元以上
保底补偿比例
对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
其中县域医疗服务共同体内乡镇卫生院和县级龙头医院，当次住院医药费用(即住院医药总费用减去起付线后的费用)实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。
8.住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿(含大额门诊补偿)最高限额为20万元。
(二)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补偿500元。分娩合并症、并发症(不包含婴儿费用、计划生育手术费用)，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。
(三)意外伤害住院补偿
1.责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等负伤住院的，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害以及摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水等情形，按疾病住院补偿政策执行。
2.申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经县新农合管理中心或县内定点医院进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度内。
3.补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院和后遗症、并发症住院，其住院医药费用，按可补偿费用减去起付线后的50%补偿，单次封顶线2万元。不享受保底补偿和大病保险补偿。
4.加强公示。县内定点医疗机构应将补偿者的受伤时间、地点、详细原因和姓名、年龄、性别、住址、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。
五、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1.常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，年度封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、活动性肺结核。其中活动性肺结核须在县疾控中心就诊方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用的70%比例予以报销；未列入项目的，按《潜山县新农合慢性病管理办法》予以补偿。
2.特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3.慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线为参合农户内家庭成员数乘以60元，乡村补偿60%，县级医院补偿50%，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其他按《潜山县新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔号)执行。
(三)大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿。在非定点医院和省外预警医院住院医药费用，原则上不予补偿，特殊急诊等情况，起付线按住院费用的20%执行，最高1万元，不足2000元，按2000元计算起付线，住院起付线分次计算。补偿方法为，其真实合理的住院费用，减去起付线后的40%给予补偿，封顶线2万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的按上述待遇补偿，再次住院的不予补偿。预警医院名单由省卫计委公布。参合患者在二级以上医疗机构门诊医药费用，补偿方法为，其真实合理的门诊费用，减去起付线后的40%补偿，起付线按门诊费用的20%执行，最高1万元，不足2000元，按2000元计算起付线，封顶线2万元。在同一个医院连续住院的，按照一次住院结算。合理费用不包括各种类型的体检费用、挂号费、救护车费、生活费(空调费、伙食费等)，非功能性临床需要美容、整容费用，非癌症病人的PET和电子束CT等。大额门诊及非定点医院、预警医院住院补偿，不享受保底补偿和大病保险补偿。
六、其他事项
(一)补偿范围：①用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。②诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发&安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围&(试行)的通知》(皖卫农〔号文件)执行。单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。可补偿费用超过5000元的任何特殊检查、治疗类项目，一律按5000元计算(系统设置最高限价)。新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)，以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。③住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。
(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待；参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合农民，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，特殊情况，按照其他补偿后的余额，按保底补偿执行，不得重复报销。
(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人在定点厂的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(四)定点医疗机构管理。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：住院放化疗通过“特慢病多疗程住院”方法结算；所有门诊费用，一律按照“大额门诊”方法结算。县内县、乡医疗机构对不设起付线病人的收治人数比例分别不得超过10%、15%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付(放化疗除外)。要严格控制“三费”过度上涨。县乡两级定点医疗机构2017年次均住院“三费”与2016年同比涨幅必须控制在5%以内(按病种付费病例不纳入统计范围)。次均“三费”超过5%以上的部分，从即时结报回款中扣减(扣减办法：不支付某医疗机构的“三费”费用＝﹝该医疗机构次均“三费”涨幅-5﹞%×2017年度﹝或某季度﹞该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2017年度﹝或某季度﹞次均“三费”)。
(五)继续推进新农合支付方式改革。积极推行按病种付费、按床日付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,县内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。对县级医院完全有能力收治的常见病，且符合《潜山县新农合住院按病种付费实施方案》范围内的病种，新农合基金按以下方法补偿。
1.在省、市级定点协议医疗机构即时结报的，按省、市级按病种付费方案的相关规定执行。
2.实行“同病同价”的补偿方式。
一是在省、市级协议定点医院没有即时结报，回县内结算的，按照县级医院相应病种基金定额标准进行补偿。
二是在县外任何级别医疗机构住院治疗的病种，按县级医院相应病种基金定额标准进行补偿。未列入县内按病种管理的，按市级、省级医院相应病种基金定额标准进行补偿。
三是符合以上两项情况，先按正常住院补偿办法计算，低于按病种付费基金定额标准的，按正常住院补偿办法结算。
(六)门诊、住院诊察费。按照省相关文件执行，分解住院人次、四天以下住院人次、结石科和康复科人次等，不计算在内。参合农民在县外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
(七)2017年出生未参加新农合的新生儿补偿。父母均参加新农合的，可以享受新农合住院保底补偿待遇(不享受大病保险补偿)；父母单方参加新农合的，补偿待遇减半(不享受大病保险补偿)。第二年起必须按规定缴纳参合金。
(八)大病保险。按《潜山县2017年新农合大病保险补偿实施方案》执行。
(九)医共体按人头付费。按照潜山县医共体新农合按人头付费方案执行。
(十)逐步实行合理分级转诊就医制度。
1.县内转诊、转院。乡村医生签约对象，在乡镇卫生院住院病人，因病情需要，转向县内二甲医院或县二甲医院下转到乡镇卫生院的，新农合补偿时，只计算最高一次起付线。即：该转院病人在县医院或县中医院结算时，减去原中心、乡镇卫生院住院起付线。
2.转向县外定点协作医院。由县级二甲医院转向县外定点协作医院的，新农合补偿，政策内住院费用补偿比例提高5个百分点。
3.转院办理时间要求：转诊转院手续，必须即时在上级医院办理入院手续前办理。通过信息系统办理转院手续的，系统将自动确认，提高补偿待遇；没有在信息系统中即时办理转院手续的，按新农合原补偿方案执行；病人自行在县外任何医院住院，转诊转院信息管理系统不予认可。
(十一)结报材料及时间。住院补偿须提供以下材料：电脑打印的发票、清单、出院小结(记录)、准生证、二代身份证、农商行存折。大额门诊补偿，须提供二级医院门诊发票、门诊病历。对住院费用或有疑点的病例，须进行调查核实。参合农民在本年度内，新农合结报补偿截止时间为下一年度元月10日前。
(十二)建档立卡贫困人口补偿政策。按照《潜山县健康脱贫工程实施方案》(潜政〔2016〕99号)和《潜山县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(潜卫财〔号)执行。
本方案自日(以入院时间计算)起执行，由县新农合中心负责解释。2016年及以往同类方案同时废止。}