泰康悦享中华B款高端医疗保险条款 - 保险条款 - 慧择保险网
泰康人寿保险有限责任公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款
泰康人寿保险有限责任公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款-备案编号：泰康发[2014]第152号在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司，“本合同”指您与我们之间订立的“泰康悦享中华B款高端医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。1. 您与我们订立的合同1.1 合同构成本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效（见7.1）的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。1.2 合同成立及生效您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。1.3 投保范围在中国境内（见7.2）居住的中华人民共和国国籍人士可作为本合同的被保险人。持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国境内居留证或者长期居住权，并提供中国境内固定居住地址的非中华人民共和国国籍人士亦可作为本合同的被保险人。1.4 投保年龄投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁（见7.3）计算。1.5 犹豫期自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除不超过10元的工本费后向您无息退还保险费。解除本合同时，您须填写解除合同申请书，并提供本合同、您的有效身份证件（见7.4）及您所交保险费的发票。自我们收到您的解除合同申请书时起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。2. 我们提供的保障2.1 保障计划本合同的保障计划由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。2.2 年度给付限额、终身基本给付限额本合同的币种为人民币，本合同的年度给付限额、终身基本给付限额根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。2.3 保险期间本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自新续保合同的生效日零时开始，至新续保合同的保险期间期满日24时止。每次续保，均依此类推。2.4 保险区域本合同的保险区域为下列区域之一：（1）中国境内；（2）大中华（包括中国境内、香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）。保险区域根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。我们仅对于被保险人在保险单上载明的保险区域内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。2.5 等待期您为被保险人首次投保本合同或者非连续投保本合同时，被保险人自本合同生效之日起30日内非因意外伤害（见7.5）事故住院（见7.6）或者接受特殊门诊治疗（指门诊癌症放化疗（见7.7）、门诊肾透析（见7.8）或者器官移植后的门诊抗排异治疗），我们不承担给付保险金的责任，这30日称为等待期。该住院治疗或者特殊门诊治疗发生的符合通常惯例（见7.9）的，且医学必需（见7.10）的合理医疗费用不计入本合同保险期间内累计（见7.11）的按比例计算的医疗费用。被保险人在等待期内非因意外伤害事故发生的住院及与该住院视为同一次住院（见7.12）的治疗，或者在等待期内非因意外伤害事故发生的特殊门诊治疗及与该特殊门诊治疗原因相同的所有治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金的责任。被保险人因意外伤害导致的保险事故需要住院治疗或者特殊门诊治疗的，保险责任无等待期。您为被保险人投保本合同后不间断续保，续保合同无等待期。2.6 预授权被保险人接受下列治疗前，被保险人须在开始治疗前至少48小时向我们提交预授权申请表：（1）住院治疗；（2）首次癌症放化疗或者肾透析；（3）核磁共振检查（MRI）；（4）同一日在同一医院的同一科室治疗累计超过8,000元的药品。对于被保险人的预授权申请，我们在收到填写完整的预授权申请表后48小时内将向医院或者被保险人予以书面回复，被保险人的治疗应在收到我们的书面回复许可后开始。此时对应的预授权给付比例为100%。若发生紧急情况且在被保险人得不到及时治疗可能导致其身故或者明显身体伤害的情况下，可先在与紧急情况发生地邻近的医院接受治疗。如在上述紧急情况下未能事先申请预授权，被保险人须在开始接受上述治疗后48小时之内通知我们。我们将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。对于经我们审核同意该次治疗属于紧急情况的，对应的预授权给付比例为100%。如果发生下述两种情形之一，对应的预授权给付比例为60%：（1）被保险人未申请预授权或者申请预授权未获得我们书面回复许可，被保险人即开始上述治疗；（2）在上述紧急情况下未能在规定时间内通知我们或者经我们审核不同意该次治疗属于紧急情况。2.7 给付比例给付比例按照以下公式进行计算：给付比例＝预授权给付比例×我们认可医院（以下简称“医院”，见7.13）类别给付比例其中，预授权给付比例请见本合同2.6条的约定。医院类别给付比例根据被保险人就诊的医院类别确定。医院包括特定医疗机构和非特定医疗机构。被保险人在特定医疗机构以及在非特定医疗机构就诊对应的医院类别给付比例见本合同附表1所示。2.8 保险责任在本合同保险期间内，我们承担载明于保险单上的保险区域内被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理医疗费用，包括住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.14）、重症监护室床位费、药品费（见7.15）、材料费（见7.16）、医生费（诊疗费）（见7.17）、治疗费（见7.18）、护理费（见7.19）、检查化验（见7.20）费、手术费用（见7.21）、器官移植费（见7.22），我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同保险期间结束之日治疗仍未结束的，则对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起30日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任,对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起30日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。特殊门诊医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（1）门诊癌症放化疗；（2）门诊肾透析；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗；对被保险人发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医疗保险金。医疗保险金的计算方法（见7.23）医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金其中：按比例计算的医疗费用=每次治疗发生的本合同保险责任范围内的合理医疗费用×该次治疗相对应的本合同2.7条约定的给付比例本合同的年度免赔额为3万元，在保险单上载明。年度给付限额及终身最高给付限额我们在本合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和以本合同约定的年度给付限额为限，且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和以您与我们约定的保障计划对应的终身最高给付限额为限。我们按照如下约定计算终身最高给付限额：（1）您为被保险人首次投保本合同时，如果被保险人未拥有“费用补偿型医疗保障”（见7.24），终身最高给付限额为终身基本给付限额和无理赔优惠额之和；（2）您为被保险人首次投保本合同时，如果被保险人拥有“费用补偿型医疗保障”，终身最高给付限额为终身基本给付限额的105%和无理赔优惠额之和。本合同的被保险人按本合同2.9条的约定享受无理赔优惠。本合同约定的年度给付限额、终身基本给付限额、保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额以及给付比例见本合同附表1所示及本合同2.7条的约定。2.9 无理赔优惠如果受益人在您连续投保的10个保险期间内没有向我们申请给付本合同所定义的医疗保险金，且本合同以续保方式延续有效，则在新续保合同以及之后连续成功续保的续保合同保险期间内，被保险人可享受无理赔优惠，无理赔优惠额最高不超过100万元人民币。在被保险人享受无理赔优惠后，如果您中断投保，无理赔优惠将自行终止。我们对中断投保本合同，然后又再次投保本合同的，将视为重新投保，您在重新投保后，且满足上述条件时，被保险人方可按照本条前述约定再次享受无理赔优惠。2.10 补偿原则我们在向受益人给付保险金时，若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且其它途径的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除其它途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。2.11 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用或者门诊医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，但本合同在约定的保险期间内继续有效：（1）如果您选择了保障计划的计划三，且被保险人每个保险期间在中国境外（见7.25）的国家或者地区停留每次超过30日或者每个保险期间在中国境外的国家或者地区停留累计超过90日的，我们不承担发生于上述期限之外被保险人在除中国境内的大中华地区接受治疗发生的费用；（2）未书面告知的既往症（见7.26）、本合同中特别约定除外的疾病；（3）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的住院；（4）发生在中国境内但不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；（5）患先天性畸形、变形和染色体异常（见7.27）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）、遗传性疾病（见7.28）、职业病；（6）感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见7.29）（经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见7.30）除外）、性病；精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；接受性功能障碍治疗、人工受孕、不孕症治疗、避孕、绝育手术或者变性手术；（7）被保险人流产、分娩（含剖腹产）或者由前述情形导致的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；（8）疗养、康复治疗（见7.31）、心理治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见7.32）、非意外事故所致的整容手术；（9）本合同中未列明的因儿童学习障碍、多动症、注意力集中缺陷、语言障碍矫正、行为问题和儿童发展问题而接受的治疗的费用；（10）被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒（见7.33）、主动吸食或者注射毒品（见7.34）、未遵医嘱服药；或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀；或者投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用；（11）被保险人酒后驾驶（见7.35）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.36）、驾驶无合法有效行驶证（见7.37）的机动车（见7.38）；（12）被保险人从事下列高风险运动：潜水（见7.39）、滑水、漂流、跳伞、攀岩（见7.40）、蹦极、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险（见7.41）、摔跤比赛、拳击比赛、参加或者受训于专业体育运动、武术比赛（见7.42）、特技表演（见7.43）、赛马、赛车；（13）被保险人从事与其健康状况不适宜的活动或者运动所导致的意外或者所引发的疾病；（14）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、恐怖主义行为；（15）对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外和/或者医疗事故所产生的医疗费用；（16）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。3. 保险金的申请3.1 受益人除另有指定外，本合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。3.2 保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3 保险金申请在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：（1）本合同；（2）受益人的有效身份证件，在除中国境内的大中华地区索赔时，应提交被保险人的有效身份证件；（3）如果被保险人住院，则须提供医院出具的被保险人的入出院记录；（4）医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费用明细清单及病历；（5）医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票；（6）如果已从其它途经获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，我们留存其原件；（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。特别注意事项以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。被保险人在我们的部分网络医疗机构内接受治疗，其进行事先通知并在本合同保险责任范围内的医疗费用中可由我们与医疗机构直接结算我们应付部分的医疗费用，受益人不应向我们申请该部分保险金。保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。3.4 保险金给付我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。我们有权对理赔进行核查，您和被保险人有义务提供我们所要求的相关材料。如果受益人向我们提起虚假的保险金申请，我们有权追回已支付的相应保险金，并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付，并有权解除或者部分解除本合同。保险金支付币种为人民币，如果实际发生的费用非人民币，我们将按发生日期首日的中国人民银行人民币汇率中间价换算为人民币支付。3.5 诉讼时效权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4. 保险费的交纳4.1 保险费的交纳本合同的保险费按照您选择的保障计划和被保险人的年龄确定，并在保险单上载明。新续保合同的保险费将根据您选择的保障计划和被保险人的年龄进行调整，请您查看我们提供的费率表。您在投保时应一次性交纳本合同的保险费。4.2 保险费率调整您为被保险人新续保合同时，我们有权根据本合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定您续保时的保险费率是否调整。保险费率的调整适用于本合同的所有被保险人或者同一投保年龄的所有被保险人，且须符合中国保险监督管理机构的相关规定。我们进行保险费率调整后，您须自调整后的首个新续保合同生效日起按照新的保险费率支付保险费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。4.3 续保您为被保险人新续保合同时，需满足如下条件：（1）被保险人的年龄最高不超过99周岁；（2）我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和不超过您与我们约定的保障计划对应的终身最高给付限额。如果我们未调整保险费率，且在本合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为1年。如果我们决定在您续保时调整保险费率，我们将在本合同期满日前以书面形式或者双方认可的其他形式通知您。如果在本合同满期前您以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整，我们将为您办理相关继续投保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为1年。如果在本合同满期前您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整，则我们视同您自动放弃新续保合同的权利，本合同自期满日的24时起效力终止。每次续保，均按前述规则类推。如果我们未调整保险费率或者您同意接受保险费率调整继续投保本合同，则自本合同期满日次日起60日内为新续保合同交费宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费，其数额按照您选择的保障计划和被保险人的年龄确定。如果宽限期结束之后您仍未交纳新续保合同的保险费，则我们视同您自动放弃新续保合同的权利，新续保的合同自宽限期期满日的24时起效力终止。4.4 保障计划变更新续保合同时，您可以变更保障计划，但须于续保前有效的合同的保险期间届满前30日内通知我们，我们将对是否同意您变更保障计划作出决定。如果我们同意您变更保障计划，我们将以书面形式或者双方认可的其他形式通知您，您须自保障计划变更后的首个新续保合同生效日起按照新的保险费率支付保险费，保障计划变更前您已经支付的保险费不受影响。如果我们不同意您变更保障计划，我们将以书面形式或者双方认可的其他形式通知您。每个有效的保险合同的保险期间内不可变更已选定的保障计划。5. 合同解除5.1 您解除合同的手续及风险如果被保险人未发生保险事故，且您在犹豫期后要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件：（1）本合同；（2）您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还现金价值（见7.44）。您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。如果已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。6. 其他需要关注的事项6.1 明确说明与如实告知订立本合同时，我们应当向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。6.2 年龄性别错误您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。（2）您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。（3）您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们向您无息退还多收的保险费。6.3 职业或者工种的确定与变更我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或者工种时，您应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，向您退还职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费（见7.45）差额；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，向您增收职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费差额。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止，并按约定退还现金价值。被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但被保险人职业或者工种变更之后在本合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任，并按本合同约定退还现金价值。6.4 被保险人常住国/地区被保险人常住国/地区变更为中国境外的国家或者地区的，您应于10日内以书面形式通知我们。我们自接到通知之日起有权解除本合同。6.5 合同内容变更在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。6.6 联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。6.7 争议处理本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：（1）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交_______仲裁委员会仲裁；（2）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。6.8 保险事故鉴定如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。7. 释义7.1 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。7.2 中国境内指除香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区之外的中华人民共和国领土。7.3 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为日，日至日期间为0周岁，日至日期间为1周岁，依此类推。7.4 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。7.5 意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。7.6 住院指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。7.7 癌症放化疗癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。癌症放化疗指利用特殊设备产生的高剂量射线照射癌症部位，或者按特定方案单独或者联合应用化疗药物杀死癌细胞、抑制癌细胞的生长繁殖的治疗方式。7.8 肾透析指根据半透膜的膜平衡原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换，从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。7.9 符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。7.10 医学必需指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生（见7.46）开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。7.11 本合同保险期间内累计指保险单载明的同一个保险期间的生效日至期满日期间的累计值。在本合同有效的保险期间或者相连的续保合同有效的保险期间内，被保险人接受住院治疗跨不同保险期间时，符合通常惯例的，且医学必需的合理医疗费用、已通过其它途径获得的费用补偿均按本次住院在各保险合同的保险期间内实际发生的住院天数分摊，并计入相应保险合同的保险期间的累计值。7.12 同一次住院与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30日的再次住院视为同一次住院。7.13 我们认可医院指符合下列条件的医疗机构：（1）拥有所在国家的合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有在所在国合法注册的医生和护士常驻执业，并提供全日24小时的医疗和护理服务。不包括护理机构、矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、戒酒机构、酒精或者药物滥用看护机构、戒毒机构、疗养院或者养老院等其他类似目的的机构。不包括接受治疗的被保险人或者其家庭拥有全部或者部分所有权的医疗机构。本公司保留对上述定义做出适当调整的权利，医院范围和指定医院名单以本公司网站的最近公布信息为准。您可以登陆泰康在线（）查询或者拨打24小时服务热线95522咨询。7.14 床位费和膳食费床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用，但不包括重症监护室床位费。膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用。膳食费不包括：（1）所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；（2）不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用；（3）不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。7.15 药品费指在住院以及门诊就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。在中国境内就医时，药品费不包括在治疗时投保所在地（见7.47）政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。7.16 材料费指在住院以及门诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用。7.17 医生费（诊疗费）指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。7.18 治疗费指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费，包括因清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费，具体以所就诊医院的费用项目划分为准。7.19 护理费护理费是指住院期间由护士（见7.48）对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。7.20 检查化验指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、核磁共振检查（MRI）、B超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。7.21 手术费用手术费用包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备费、合理且必要的手术植入材料（见7.49）费。7.22 器官移植费器官移植费是指经相关专科医生明确诊断，根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。7.23 医疗保险金的计算方法举例说明：投保人王某为被保险人李某购买本产品，选择投保计划二。本合同的生效日为日。本合同的保险期间为1年，自日零时开始，至日24时止。被保险人在本合同保险期间内共计发生3次治疗，每次治疗情况具体如下：则医疗保险金的计算方法如下：治疗时间日至日日至日日至日治疗项目首次因疾病住院首次门诊癌症化疗第二次因疾病住院就诊医院某非特定医疗机构某特定医疗机构某非特定医疗机构是否成功申请预授权否否是与该次治疗相对应的给付比例60%42%100%实际发生的医疗费用16万元6万元85万元保险责任范围内的合理医疗费用15万元5万元80万元已通过其它途径获得的费用补偿1万元0万元20万元（1）被保险人于日至日首次因疾病住院治疗实际发生的医疗费用为16万元，经我们核定发生的本合同保险责任范围内的合理医疗费用为15万元，就诊医院为某非特定医疗机构，医院类别给付比例为100%，被保险人未按照本合同2.6条的约定申请预授权，预授权给付比例为60%，因此与该次治疗相对应的给付比例为60%（=100%×60%）。则本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用为9万元（=15万元×60%），上述医疗费用在扣除年度免赔额后，我们按照本合同约定计算的医疗保险金为6万元（=9万元-3万元）。该次治疗医疗保险金受益人已通过其它途径获得的费用补偿为1万元，本合同保险期间内累计已通过其它途径获得的费用补偿为1万元，该数额与我们按照本合同约定计算的医疗保险金之和为7万元（=1万元+6万元），未超过被保险人实际发生的医疗费用16万元，符合本合同2.10条补偿原则的约定。因此，我们本次向医疗保险金受益人给付的医疗保险金为6万元,本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金为6万元。（2）被保险人于日至日首次接受门诊癌症化疗实际发生的医疗费用为6万元，经我们核定发生的本合同保险责任范围内的合理医疗费用为5万元，就诊医院为某特定医疗机构，医院类别给付比例为70%，被保险人未按照本合同2.6条的约定申请预授权，预授权给付比例为60%，因此与该次治疗相对应的给付比例为42%（=60%×70%）。则本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用为11.1万元（=15万元×60%+5万元×42%），上述医疗费用在扣除年度免赔额和本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金后，我们按照本合同约定计算的医疗保险金为2.1万元（=11.1万元-3万元-6万元），未达到本合同附表1中所示的门诊癌症放化疗费40万元的年限额。该次治疗医疗保险金受益人已通过其它途径获得的费用补偿为0万元，本合同保险期间内累计已通过其它途径获得的费用补偿为1万元，该数额与我们按照本合同约定计算的医疗保险金之和为9.1万元（=1万元+6万元+2.1万元），未超过被保险人实际发生的医疗费用22万元（=16万元+6万元），符合本合同2.10条补偿原则的约定。因此，我们本次向医疗保险金受益人给付的医疗保险金为2.1万元，本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金为8.1万元（=6万元+2.1万元）。（3）被保险人于日至日第二次因疾病住院治疗实际发生的医疗费用为85万元，经我们核定发生的本合同保险责任范围内的合理医疗费用为80万元，就诊医院为某非特定医疗机构，医院类别给付比例为100%，被保险人已按照本合同2.6条的约定成功申请了预授权，预授权给付比例为100%，因此与该次治疗相对应的给付比例为100%。则本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用为91.1万元（=15万元×60%+5万元×42%+80万元×100%），上述医疗费用在扣除年度免赔额和本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金后，我们按照本合同约定计算的医疗保险金为80万元（=91.1万元-3万元-6万元-2.1万元）。该次治疗医疗保险金受益人已通过其它途径获得的费用补偿为20万元，本合同保险期间内累计已通过其它途径获得的费用补偿为21万元(=1万元+20万元)，该数额与我们按照本合同约定计算的医疗保险金之和为109.1万元（=21万元+6万元+2.1万元+80万元），超过了被保险人实际发生的医疗费用107万元（=16万元+6万元+85万元），我们将按被保险人本合同保险期间内累计实际发生的医疗费用扣除本合同保险期间内累计已通过其它途径获得的费用补偿及本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金后的余额向医疗保险金受益人给付的医疗保险金为77.9万元（=107万元-1万元-20万元-6万元-2.1万元），符合本合同2.10条补偿原则的约定。因此，我们本次向医疗保险金受益人给付的医疗保险金为77.9万元，本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金为86万元（=6万元+2.1万元+77.9万元）。7.24 费用补偿型医疗保障指根据参保人发生的医疗费用，按事先约定的标准确定医疗费用补偿金额的保障方式。包括社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、除本合同之外的商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构提供的医疗保障。7.25 中国境外指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。7.26 既往症指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。7.27 先天性畸形、变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。7.28 遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。7.29 感染艾滋病病毒或者患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。7.30 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件：（1）因输血而感染；（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告，或法院确认被保险人因输血导致感染艾滋病病毒或患艾滋病为医疗责任事故的生效判决；（3）受感染的被保险人不是血友病患者。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内。7.31 康复治疗指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。7.32 牙齿治疗指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。7.33 醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。7.34 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。7.35 酒后驾驶指经检测或者鉴定，发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定，我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。7.36 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；（2）驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；（5）驾驶证已过有效期的。7.37 无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。7.38 机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。7.39 潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。7.40 攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。7.41 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。7.42 武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。7.43 特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。7.44 现金价值其计算公式为“保险费×(1-35%)×(1-经过天数÷365)”，经过天数不足一天的不计。“经过天数”是指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。7.45 净保险费指不包含营业费用、佣金等其他费用的保险费。其计算公式为“保险费×(1-35%)”。7.46 医生指在所在国合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师。7.47 投保所在地指投保时在投保单上“备注”栏明确载明的投保的所在地；若未明确载明，则以我们的所在地作为投保所在地。7.48 护士指在所在国合法注册的具有护士执业资格且正在执业的护理人员。7.49 手术植入材料指在手术过程中由医生植入患者体内、术后无法自由取摘、只能由医生进行开创手术才能取出的材料。手术植入材料包括起搏器、钛钉、钛板、钛网、各种支架、人工关节、人工心脏瓣膜等植入式人工器官等手术中留置体内的生物相容性材料。注：我们保留对特定医疗机构进行变更的权力，如欲了解最新的列表情况，您可以登陆泰康在线（）查询或者拨打24小时服务热线95522咨询。附表1泰康悦享中华B款高端医疗保险保障计划表泰康悦享中华B款高端医疗保险保障计划表（以下所有金额均以人民币计算，单位为元）保障计划计划一计划二计划三保险区域中国境内中国境内大中华医院类别给付比例*特定医疗机构0%70%100%非特定医疗机构100%100%100%年度给付限额1,000,0002,000,0003,000,000终身基本给付限额3,000,0006,000,00010,000,000无理赔优惠额1,000,0001,000,0001,000,000年度免赔额30,00030,00030,000住院医疗保险金1.床位费和膳食费每日限额1,0003,0005,0002.重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费年限额不设单项最高限额不设单项最高限额不设单项最高限额特殊门诊医疗保险金1.门诊癌症放化疗费年限额200,000400,000不设单项最高限额2.门诊肾透析费年限额200,000400,000不设单项最高限额3.器官移植后的门诊抗排异治疗费年限额不设单项最高限额不设单项最高限额不设单项最高限额特定医疗机构列表
*特定医疗机构列表序号中文名称英文名称1和睦家医疗集团United Family Hospital2国际（SOS）救援中心诊所International SOS Clinics3百汇医疗集团Parkway Health4加美医疗中心Can Am International Medical Center5上海东方国际医疗中心Shanghai East International Medical Center6上海天坛普华医院（上海康联医院）Shanghai St. Michael Hospital (Shanghai Kanglian Hospital)7上海全康医疗Global Health Care8上海沃德医疗中心Worldpath Clinic International9上海德西门诊部Shanghai Delta West Clinic10上海国际医院（原华山国际医疗中心浦东门诊部A/B)区）Shanghai International Hospital (Huashan Worldwide Medical Center Pudong Branch)11上海明珍健康信息咨询有限公司Klinoerth Therapy Clinics12北京国际医疗中心Beijing International Medical Center13北京天坛普华医院Beijing Tiantan Puhua Hospital14北京普华国际门诊部Beijing Puhua International Clinic15北京明德医院Beijing OASIS International Hospital16戴世凯康复医学中心/盛和红枫康复医学中心Sino United Healthcare Clinics17WA臻景医疗Optimum Health Care18香港养和医院Hong Kong Sanatorium Hospital19香港港安医院Hong Kong Adventist Hospital20香港明德医院Hong Kong Matilda Hospital21百汇香港医疗中心Parkway Health Central Hong Kong Medical Center
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