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一个金属支架搞定肿瘤引起的输尿管梗阻
中山大学附属第六医院
结直肠肿瘤、妇科肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、腹膜后肿瘤……这类名词，老百姓们见到就想避开。然而根据世界癌症报告统计，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病人数的五分之一；癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的四分之一。这似乎已经成了我们避不开的话题，而这样的一些恶性肿瘤在晚期由于肿大淋巴结压迫或是侵犯输尿管引起的上尿路梗阻等导致患者产生输尿管梗阻。这类患者，一般病程已进展至较晚期，患者耐受能力较差，无法承受较大的开放手术解除梗阻。目前解决输尿管梗阻、恢复正常生理通路的方法之一就是彩超引导下肾穿刺造瘘术。它是一种经过肾造口高位尿流改道的方法，虽然快捷方便，但是诸如感染、导管脱落、导管堵塞、结壳等并发症较多，而且患者需要带管生活，生活质量较差。试想，患者双侧肾插着导管带着尿袋，正常生活都受影响，更别提学习和工作了。并且导管需要3-6个月更换一次。患者双肾穿刺造瘘，连睡觉都不敢轻举妄动蒋女士今年40岁，从2013年开始便在深圳频繁住院，但一直没查出病因。2014年9月被诊断为宫颈癌并右肾积水，随即行传统D-J管置入术。3个月后因感染拔管，2015年3月进行了二次置入，2015年6月再次拔管，待到需要再次放入的时候，历经多次手术都无法置入，医生们也束手无策。“那个时候（2015年11月），不仅右肾，连左肾也积水了，导管放不进去，每天都是高烧、不断呕吐，特别累，什么也做不了”蒋女士回忆说。今年3月由于膀胱炎引发放射性肠炎，在熟人推荐下来到我院就医。入院不久就行双肾穿刺造瘘术，虽然生理上的问题解决了，但生活极其不便。虽然蒋女士万念俱灰，但在泌尿外科主治医师马波的劝说下，她还是同意再次接受输尿管支架置入术，即新型Resonance金属D-J管置入术。由于右侧输尿管下段梗阻、放射性肠炎加上输尿管扩张输尿管开口难辨认，马波医生也坦言，做蒋女士的手术耗费的精力相当于做3、4个普通患者的，做完之后一身淋漓大汗。成功为蒋女士解除输尿管梗阻后，马医生也松了口气，因为他深知，拔除双肾造瘘管对爱美女性来说是多么重要。蒋女士术后在电话中给家人报喜时更是喜极而泣。蒋女士说虽然术前自己不报希望，但马波医生有手术成功的信心和对她手术解决的方案，“他是用心在给我做手术”蒋女士感动地说。上图为手术方式，在X线下操作，可术中逆行泌尿系造影，了解外鞘及支架位置，最大可能保证所置入的支架位置良好。上面提到的传统输尿管双J管自1978年发明以来，便广泛应用于临床，尤其对于恶性肿瘤相关性输尿管梗阻患者的姑息性治疗。因其可以在体内解除输尿管梗阻，极大的提高了患者的生活质量。但它大多由聚合物材料组成，抗压性较弱，尤其应用于恶性肿瘤相关性输尿管梗阻时，引流失败率高达40%-60%，而且需要每3月更换支架，每次更换费用也在500-1000元不等，并不是完美的解除输尿管梗阻的手段。而新型Resonance金属D-J管，于2004年开始应用于临床研究。它由内在的安全导丝及紧密缠绕其外的螺旋线圈组成，内有腔隙，外无侧孔，两端钝性，整体形状类似于传统猪尾巴管。其材料主要是MP35N合金，一种无磁性的镍-钴-铬-钼合成金属，具有极强的抗压、抗拉伸和抗腐蚀能力，引流特性良好，而且可以留置体内长达1年，避免了反复手术更换支架所遭遇额外的住院费用、住院时间及诊疗风险，兼容磁共振与放疗，方便患者后续辅助治疗，提高了晚期肿瘤患者的生活质量。A为传统双J管，内中空，有侧孔，由聚合物材料合成。B为Resonance金属D-J管，因无侧孔，两端钝性，减少了肿瘤组织及输尿管黏膜长入支架内引起的堵塞。中山大学附属第六医院每年收治大量的肠癌患者，其中有一些患者是处于结肠癌并腹膜转移术综合治疗后，对生活质量要求较高，因此，我院泌尿外科从2010年开始就尝试使用ResonanceTM金属双J管为这类患者解决输尿管梗阻方面的困扰问题，成绩斐然，目前该技术运用例数为200多例，位居华南地区首位。点击加入更多精彩，更多福利，就差你了哦~
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输尿管狭窄的金属内支架治疗
作者：王健忠
【关键词】& 输尿管狭窄
　　输尿管狭窄是临床较难处理的问题之一。狭窄造成上尿路梗阻、肾盂积水，进而导致肾功能衰竭。临床上大致可以分成良性和恶性狭窄两大类。良性输尿管狭窄病因主要有:医源性如输尿管本身的手术、内镜操作、输尿管周围脏器手术误伤而行输尿管-肠吻合术后、肾移植术后及放疗后等;感染性如结核等。恶性输尿管狭窄主要指输尿管外邻近脏器的原发或转移性肿瘤压迫或侵犯引起的狭窄。&&& 　　输尿管狭窄的治疗临床多采用外科肾盂造瘘术、输尿管皮肤造瘘术、输尿管-直肠吻合术治疗。外科手术创伤大，并发症多，而且有些病人无法承受手术治疗。介入性治疗方法中，经肾盂穿刺或经内镜输尿管狭窄球囊扩张成形术虽具创伤小、近期疗效好等优点，但再狭窄率太高，1年通畅率仅10%～50% ［1］ 。经皮经肾盂或经内镜输尿管双J型或双猪尾巴型塑料导管支撑术，虽然疗效较球囊成形术好，但常因感染、结痂等造成引流管阻塞及再狭窄，远期效果仍不理想。在这些介入性治疗基础上出现的经皮经肾盂穿刺金属支架支撑术，是一种操作简便、损伤小、并发症少的新介入性治疗方法。已有不少随访6个月、1年、甚至2年通畅的报告。支架植入即使失败，或后期效果不良亦不影响开放性手术治疗，可考虑作为优先于手术治疗的选择。尽管如此，由于结痂和再狭窄等并发症，其远期疗效仍有待大组病例的长期随访观察。
　　1& 适应证与禁忌证 ［1～8］&&&& 　　1.1 适应证 由于金属支架植入的远期开通效果尚待长期临床观察，故目前实施时应严格掌握适应证。&&& 　　1.1.1 良性输尿管狭窄 包括输尿管-直肠吻合术后及肾移植术后狭窄，以及其它手术后、镜检后、放疗后及感染引起的狭窄。&&& 　　1.1.2 恶性狭窄 各种原发或转移性肿瘤外压或侵犯引起的输尿管狭窄及梗阻不能手术解除者均适合支架植入，可解除梗阻，并为进一步放、化疗创造条件，可达到延长生命、提高生活质量的目的。&&& 　　1.2 禁忌证 尿路严重感染未控制者;凝血机制障碍未纠正者;有出血倾向者。
　　2 术前准备&&&& 　　2.1 病人准备 ［2，4，6～8］& 除常规介入治疗准备外尚须下列准备:（1）超声、静脉肾盂造影（IVP），进一步明确诊断及狭窄部位、长度和程度;（2）操作前建立静脉通道，以备必要时给予镇静剂及其它药物。　　2.2 支架选择 ［1～9］&&&& 　　2.2.1 支架类型 常用的有Ureteral支架、Wallstent、Palmaz支架、Strecker支架及其它网状镍钛合金支架。间隙大的Gianturco支架很少应用。&&& 　　2.2.2 支架直径和长度 （1）直径:应比狭窄段相邻正常段输尿管管径大1mm。从3～10mm均有采用，以5～6mm居多。（2）长度:①原则是应覆盖狭窄全长;②良性狭窄两端各超出狭窄0.5cm，恶性狭窄两端各超出1③用多个支架时，支架之间应互相重叠0.5～1.0cm。
　　3 操作方法与步骤 ［1～5，10］&&&& 　　3.1 方法与步骤 术前30min静脉推注20ml水溶性碘造影剂（最好用非离子型）行静脉肾盂造影（IVP），显示肾盂。病人取仰卧或俯卧位，患侧垫高约30°。待患侧肾盂显示后，于患侧第11～12肋间隙腋后线处，用2%利多卡因局麻，再用穿刺针对准扩张显影的肾盂中、上盏穿刺肾盂。一旦取出针芯见尿液渗出时即引入0.035英寸（0.89mm）超滑导丝，沿导丝置入5F Cobra导管。直接肾盂输尿管造影:取出导丝，经Cobra导管注入造影剂，确定输尿管狭窄部位、长度、程度及正常段输尿管直径大小。将超滑导丝经Cobra导管插入并在X-TV引导下穿过狭窄段，远置入膀胱内，然后撤出Cobra导管。狭窄段预扩张:用直径6～8mm球囊导管沿导丝推进至骑跨狭窄段（球囊长度应等于或稍大于狭窄长度，球囊长度不足者则采用分次扩张），对狭窄段进行适度预扩张。球囊到位后注入稀释的造影剂加压充盈球囊，直至球囊上蜂腰状压迹消失，并维持1min。植入支架:抽空球囊撤出球囊导管，沿导丝将支架推送器一并推送至骑跨狭窄段，利用肾盂输尿管内的造影剂反复核对狭窄位置，并充分估计支架扩张后的短缩之后释放支架。为防止支架移位和结痂，球囊扩张式支架应充分充胀球囊，使支架充分扩张，嵌入输尿管黏膜;用自扩式支架者，支架释放到位后，亦应沿导丝再植入相应直径的球囊导管，充分扩张支架。再次肾盂输尿管造影:将5F Cobra导管沿导丝推进至支架近端，取出导丝后经导管注入造影剂，了解狭窄段是否完全覆盖及开通情况。未完全覆盖者，应再植入另一支架覆盖之。支架植入后安置8F导管或输尿管导管行肾盂输尿管冲洗、引流5～7天，待尿色正常后拔管。用以防止支架因黏膜水肿或出血引起早期阻塞。
　　3.2 注意事项&&& 　　3.2.1 关于支架植入进路 有3种进路，应据病情及操作者个人经验选用。（1）上行性进路（即本方法步骤所述）;（2）下行性进路:在膀胱镜窥视下，将导丝或4F输尿管导管引入输尿管并穿过狭窄段进入肾盂，再进行相关操作。（3）联合进路:某些狭窄用上述讲路之一难以通过狭窄者，可再用另一进路，上行性与下行性进路联合操作，多可获得成功。&&& 　　3.2.2 对某些肾盂输尿管扩张明显，输尿管扩张迂曲，造成支架推送困难，或导丝难以穿过狭窄者，可先行肾盂造瘘，引流1～2周，待水肿消退，扩张回缩，输尿管缩短后再置入支架多可成功。&&& 　　3.2.3 肾盂穿刺时应避免穿刺下肾盂及肾盏，否则可因造成导丝及支架推送器明显成角而招致操作失败。&&& 　　3.2.4 支架释放时，注意保持位置固定，必要时嘱病人屏气。&&& 　　3.2.5 累及双侧的狭窄，应在一侧支架置入病情恢复正常后，再行另一侧的介入治疗。
　　4 术后处理 ［2，4～6，8，10］&&&& 　　4.1 临床处理 （1）静脉滴注或口服广谱抗生素5～7天。（2）密切观察尿量及颜色。（3）保留有引流管者应每日冲洗，并防止脱落。（4）术后24h经引流管行肾盂输尿管造影，了解支撑段开通情况及支架位置。未留置引流管者行IVP。（5）恶性狭窄者，待肾功能改善后即进行相关的动脉灌注等抗肿瘤治疗。&&& 　　4.2 定期随访 （1）临床症状变化。（2）化验检查:包括血常规、尿常规及肾功能。（3）尿路平片对比支架位置。（4）超声检查，必要时IVP。了解支撑段开通情况，及时发现再狭窄，及时处理。&&&& 　　5 并发症及防治 ［2，5，9～13］&& 　　支架植入一旦成功尿流即通畅，肾功能及全身状况即明显改善。支架植入后一般在1个月内支架表面即部分地被输尿管黏膜覆盖，6～9个月后可完全覆盖，从而维持输尿管的长期开通。输尿管狭窄支架治疗并发症少而轻，无严重并发症。常见以下并发症。&&& 　　5.1 术后一过性腹部不适、血尿、尿白细胞阳性 轻者无须处理，出血明显者可用止血剂。&&& 　　5.2 支架内血块阻塞 因肾盂穿刺，或狭窄段球囊预扩张引起。术中应安置引流管，可经引流管清除血块。　　5.3 尿路感染 可行解痉及抗感染治疗。&&& 　　5.4 支架内阻塞 较少见，多因黏液及尿沉渣附着所致。一旦怀疑应经膀胱镜检查，行输尿管支架冲洗、疏通。&&& 　　5.5 支架移位 少见，多因支架位置不当，扩张不全引起。对移位造成的狭窄覆盖不全的部分再安一支架;对扩张不全的支架，可置入球囊导管再行扩张。&&& 　　5.6 再狭窄 近期因黏膜水肿引起者，术中安置引流管可预防。后期因黏膜增生，结痂等引起管腔再狭窄者，可经内镜行阻塞物旋切加球囊扩张治疗。&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 陈虎，陈文辉，周建，等.输尿管狭窄金属内支架成形术的临床应用（附5例报告）.实用放射学杂志，-536.&&& 　　2 那彦群，宋毅，金杰，等.记忆合金支架治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志，-276.&&& 　　3 宋广来，巢志复，何小丹，等.镍钛记忆合金网状支架在输尿管狭窄中的应用.中华泌尿外科杂志，.&&& 　　4 Sander R，Bissada NK，Bielsky S.Ureteoenteric anastomotic strictures:treatment with Palmaz permanent indwelling stents.J Urol，9-470.&&& 　　5 Van Sonnenberg E，D Agostino HB，O'Laoide R，et al.Malignant ureter-al obstruction:reatmentwith metal stents-technique，results，and obser-vations with percutaneous intraluminal US.Radiology，5-768.&&& 　　6 Pollak，JS，Rosenblatt MM，Egglin TK，et al.Treatment of ureteral ob-structions with the Wallstent endoprosthesis:preliminary results.J Vasc Interv Radiol，-425.&&& 　　7 Lopez-Martinez RA，Singireddy S，Lang EK.The use of metal stents to bypass ureteral strictures secondary to metastatic prostate cancer:experi-ence with8patients.J Urol，-53.&&& 　　8 Barbalias GA，Siablis D，Liatsikos EN，et al.Metal stents:a new treat-ment of malignant ureteral obstruction.J Urol，-58.&&& 　　9 Hekimoglu B，Men S，Pinar A，et al.Urothelial hyperplasia complicating use of metal stents in malignant ureteral obstruction.Eur Radiol，-681.&&& 　　10 Pauer W，Lugmayr H.Metallic wallstent:a new therapy for extrinsic ureteral obstruction.J Urol，1-284.&&& 　　11 Wright KC，Dobben GL，Magal C，et al.Occlusive effect of metallic stents on canine ureters.Cardiovasc Intervent Radiol，-234.&&& 　　12 Thijssen AM，Millward SF，Mai KT.Ureteral response to the placement of metallic stents:an animal model.J Urol，8-270.&&& 　　13 Millward SF，Thijssen AM，Marriner JR，et al.Effect of a metallic bal-loon-expanded stent on normal rabbit ureter.J Vasc Innterv Radiol，-560.&&& 　　（编辑日 强）
　　作者单位:611330四川省成都市大邑县第三人民医院放射科&&& 　　　　　　　610083解放军成都军区总医院放射科
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2011年3月因宫颈癌放化疗后在上海肿瘤医院进行手术切除术后回泰州又进行放化疗同年九月结束/在做各项检査中除白细胞有所下降外其余正常/在今年5月22曰检查元异常/在28夜里突然腰部疼痛白天查出右肾轻度积水左肾无积水通过各项检查初步诊断复发或转移/右，六月11曰予化疗一个周期复查 B超右侧输尿管扩张加重/七月9曰行膀胱镜下置双J管/术中输尿管开口蠕动喷尿消失右侧置入 F5输尿管插管置入2CM即受阻/更换保险导丝同样在2CM明显受阻/未能解除梗阻/七月12仍放射治疗八月9日CT查显示右侧肾盂及输尿管稍扩张枳水左侧输尿管上中段扩张/8月28号右肾穿刺放置引流管九月4号左肾积水/五曰膀胱镜检查发现膀眊壁广泛肿胀无法找寻输尿开口后放弃左肾置双J管/九月25号生化检验尿素14.4/肌肝249/尿酸正常/目前左侧已经排尿很少几乎没有，左右置入金属输尿管支架管解除肾积水及尿梗阻
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛，可是后来就越来越疼，疼得饭都吃不下饭
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛
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问题分析：我们这周要给2个患者总共放置4根金属支架管，全是妇科宫颈癌晚期，放疗后输尿管狭窄的患者。每个17000，北京市医保报销70%。远期效果非常好。前一段我们更换了一个带了3年半的金属支架管，效果非常好。我每周二，五上午门诊。
职称：医师
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指导意见：你好，这种情况和梗阻是有一定的关系，建议还是继续化疗治疗为好，配合应用中药调理，效果会比较满意。
问输尿管支架手术一般多少钱，一侧的
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专长：带状疱疹,湿疹,脂溢性脱发
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问题分析：肾积水是比较严重的疾病，如果不及时治疗有可能导致尿毒症等严重的后果。所以我建议应在医院密切观察，看是否需要手术。意见建议：具体请就诊后谨遵医嘱进行治疗，不要擅自服药 ，祝健康.
问输尿管支架必须要放置吗
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专长：熟悉各种常见外科疾病的治疗
&&已帮助用户：1087
病情分析：你好，可能是考虑做了手术排尿不畅，放了比较好，可以取出来啊，放心吧。意见建议：你好，不用担心啦，注意多休息，清淡饮食，慢慢会好的，平时多锻炼身体。
问输尿管支架的价格大概多少？
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专长：消化不良、婴儿腹泻、婴儿湿疹等
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指导意见：您好，具体费用很难确定的,这个应该根据医院的等级和所处的城市而言的，费用有所不同
问我做了输尿管植入支架手术放一年，...
职称：医生会员
专长：呼吸系统、心血管疾病
&&已帮助用户：5492
病情分析： 您好，插入输尿管镜支架后是不能过性生活的，以免影响病情复发。意见建议：这种情况下如果行性生活容易造成尿道的损伤，同时，在接受外界刺激的情况下很容易引起输尿管痉挛，从而出现剧烈疼痛，所以，建议不要过性生活。
问血清肌酐正常值是多少
职称：医师
专长：痛经、子宫肌瘤、绝经
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病情分析： 您好，血清肌酐（Cr）准确名称是血肌酐，血肌酐一般认为是内生血肌酐，内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。肌酐是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。是肾脏功能的重要指标，血清肌酐升高意味着肾功能的损害。意见建议：血肌酐（SCr）正常值：[1]
　　男 54～106微摩/升（0.6～1.2毫克/分升）；
　　女 44～97微摩/升（0.5～1.1毫克/分升）。
　　小儿：24.9~69.7umol/L。
问右输尿管中度梗阻
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专长：内科,尤其擅长上呼吸道感染
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问题分析：你好，如果B超和ct都没有发现输尿管结石，但是肾盂造影提示有梗阻，意见建议：那么就要做输尿管镜检查了，如果发现结石可以直接进行火激光碎石，
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我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，怎么治？
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哪个医院能放置输尿管金属支架价格多少钱
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希望提供的帮助：
那个医院能放置输尿管金属支架
所就诊医院科室：
大庆油田医院 泌尿科
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您好李医生
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请上传影像资料。
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不会传.放置输尿管金属支架大约多少钱_输尿管狭窄.已经确诊.用输尿管镜检查的
&副主任医师
一条金属支架2万元左右。是否适合使用金属支架一定要根据具体情况确定。
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我想去您那看病怎么找您
状态：就诊前
我想最近去您那看病怎么找您
&副主任医师
北京大学人民医院泌尿外科13A病房，我每天8:00-9:00在病房。
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
13-07-08找李钧大夫就诊的q***患者，成功报到病历号：7***（保密）医生诊断疾病：输尿管狭窄就诊类型：手术最近一次就诊日期：
状态：就诊后
找内科了一位老中医给开了7天中药，说是祖传的方7天保证见效。按照您说的别嘌呤醇也买了是瑞士产的，那个碳酸氢钠片也吃着呢，前一个月发现尿酸稍高493中医给开了5天中药吃完了也没有在意.这次和您通完话回来以后检查一下又发现尿酸高了，今天又化验了尿酸549肌酐129白蛋白54.1
&副主任医师
我认为但凡中医祖传秘方、保证见效等十有八九是假的，一定要注意提防！请到正规医院接受正规治疗，否则即耽误病情又浪费钱！高尿酸血症需要到正规医院风湿免疫科就诊。不要再去骗钱的医生、医院那里了。
状态：就诊后
这是中西药结合的结果，今天的化验单。就是肌酐高一点，需要药物继续治疗吗？请李教授给个建议！谢谢！
&副主任医师
继续控制尿酸水平。内科治疗痛风。
状态：就诊后
李教授我是您三年前在二炮医院做输尿管金属支架的，最近发现肾功能下降出现浮肿现象，我们当地医生说是长期过量饮水造成的，我每天保持3升水，最近又是尿路感染，点滴头孢三天没有什么效果，我们当地医生让我请示您是否能减少喝水量，尿路感染最好用什么药，好像再和您说话没有机会了这是最后一次。请李教授在百忙之中给看看。谢谢。
&副主任医师
你现在肌酐水平多少？现在用的是什么支架？假如支架通畅，肌酐水平正常，喝多少水都是能排出来的。肾脏排水能力下降应该是支架堵了，需要更换。减少饮水只能导致感染加剧，支架更快堵塞。根据尿培养的敏感程度选择抗生素。
状态：就诊后
感谢信（含经验分享）
疗效：很满意 && 态度：很满意
李主任平易近人技术熟练。待人平等。帮助病人排忧解难。真是病人的好医生啊。
副主任医师
李钧大夫通知出停诊:日周3门诊停诊。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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