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> >优秀警察患癌症保险拒赔说“告我啊”是挑衅还是“指了一条明路”
据《法律与生活》旗下微信号“大白新闻”报道，优秀警察水树华今年5月被检查确诊为原发性肝癌的，手术治疗后得知，郑州市公安局为他购买了人保财险的职工人身保险。但没想到，在水树华与保险公司沟通后，被保险公司以乙肝住院治疗过为由拒绝理赔。乙肝和保险理赔有多大关系？保险公司理赔人员说“要想得到理赔得到法院起诉我们”又是何故？听小编给大家分析一下。01、乙肝和买保险关系有多大?中国是乙肝大国。根据世卫组织2015年的消息，中国有乙肝患者9000万。乙肝是个慢性病，如果病毒一直活跃，让炎症一直损伤肝细胞，使得肝细胞大量坏死，最终可能会成为肝硬化，或者转变成肝癌。相信很多人也知道乙肝的危害。对于保险公司来说，范防风险非常重要。报道中没有明确指出水树华买的职工保险具体包括哪些保险责任，但从提出理赔要求看，可能是重大疾病保险或者医疗费用保险。如果购买的是健康类保险，对于一些有既往疾病的患者，保险公司都会审慎对待。这个环节，在购买保险过程中，叫核保。根据所患疾病不同，保险公司给出的核保结论也不一样：没大事儿，保障可以有（正常承保）；你得了某些疾病保险公司不保（部分免责）；或者你得比别人多交点钱（加费）；或者你观察一下晚点再来投保（延期）；或者干脆说“Sorry”了（拒保）……说完保险公司的核保原理，再来说说这个乙肝的核保。乙肝和乙肝还有不同：在做乙肝五项检查时，第1项结果阳性，乙肝携带者；第1/4/5项结果阳性，乙肝小三阳；第1/3/5项结果阳性，乙肝大三阳。从报道看，水树华曾经因乙肝住院治疗过，“乙肝已经转阴性”，应该不只是病毒携带者，而且很可能曾经是大三阳患者。小编之所以分析这么细致，是因为对于不同类型的乙肝，保险公司的核保结果是有很大差别的。小编咨询过一些核保员，如果是投保重疾险，乙肝病毒携带者，同时身体其他指标（肝功能、B超）均正常，核保结果一般为轻度加费或者按照标准体承保。而小三阳或大三阳患者乙肝患者肯定不能以正常费率承保，甚至会拒保。如果是医疗险，核保会比重疾险更为严格！只有极少数医疗险可以承保乙肝病毒携带者，至于大小三阳，那就更不会承保了。各家保险公司核保规则和风险容忍度不同，甚至核保人员的看法角度也有不同，所以具体的核保结果，还是会有些许不同的，但大体的原则是不会变的。02、有乙肝，买保险就一定会拒赔吗？小编前面分析了，乙肝和保险核保的关系。结论很简单，不是不可以买保险，而是要看保险公司愿不愿意承保、以什么条件承保。如果保险公司承保了，得了肝癌，那保险公司一定会像对水树华一样拒赔吗？答案是要看保险公司承保时知不知道你有乙肝。保险公司怎么知道你有乙肝？那就得看投保时候的“如实告知”了。一般来讲，保险公司在承保健康保险前，都会对被保险人的身体健康状况进行问询，一般来说，是否有过住院病史，B超检查、血液检查是否有过异常，都会被问询到。一般来说，在“如实告知”环节，被保险人没有尽到如实告知责任，往往会导致理赔纠纷甚至是理赔官司。第一，不如实告知，影响了保险公司的承保决定，即便是所患疾病与肝脏没有任何关系，保险公司也很有可能拒赔，何况是肝癌！第二，很多健康保险条款的责任免除中含有“既往症导致的疾病不赔”这一条，那么根据这一条保险公司也可以妥妥的拒赔。从报道看，拒赔的理由便是“以前有乙肝住过院是首次患病，肝癌不是首次患病，所以不能进行理赔。”很遗憾，在报道中，并没有提及“如实告知”这一过程，小编猜测，保险公司承保时肯定不知道水树华曾经因乙肝住院的这一情况。到底是故意不如实告知，还是无意导致，那就不得而知了。03、保险公司说“告我们啊”是在挑衅吗？报道中还有一个细节，引起了小编的注意。这条报道的标题是这样的，“全国优秀警察患绝症被保险公司拒赔回应：告我们啊”，从这个标题看，保险公司貌似在耍无赖，挑衅意味十足，嘴脸着实可恶。看报道内容，是这样的：中国人民财产保险股份有限公司郑州市金水支公司理赔服务部主管周宝凤则表示，……“要想得到理赔得到法院起诉我们，由法院判决我们才认可，很多理赔都是这样办理的。”小编看到这里，只有苦笑。保险公司这根本就不是挑衅，而是给他们“指了一条明路”啊。按照保险合同，保险公司确实不能赔，这是按照合同办事，不是过家家。但是一旦发生理赔纠纷，走司法程序，上了法庭，保险公司就要依照法院的判决行事。保险纠纷案例，上了法庭，一般法院都会保护弱者的，保险公司输多赢小……小编能说的，只能到这里了。
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保险公司：
保险代理人男子患病花费上百万，保险公司却拒赔，原因竟然是不属于重大疾病？
对于投保人来说，买重疾险当然是为了患重大疾病需要巨额医疗费时，能获得一笔保险赔偿金，解决燃眉之急。
然而武汉的黄先生投保重疾险一年后，因患病花费医疗费上百万，当他向保险申请理赔时，却遭遇了拒绝，这是为什么呢？
2014年7月，55岁的黄先生在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险，总保额20万，分15年缴费，每年缴纳保费1.7万余元。
2015年11月，黄先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救，医院曾6次下达病危通知书，黄先生住院5个月，先后花费医疗费100余万元。
随后黄先生到保险公司申请理赔，两个月后，黄先生没有拿到理赔，却收到一张拒赔通知书。
无奈之下，黄先生遂将保险公司告上法庭，要求法院判决保险公司履行赔付责任。
花了上百万医疗费的病不属于“重疾”？
在法庭上，保险公司辩称，根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定，投保人黄先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项，不属于重大疾病的承保范围，因此拒绝赔付。
法院查明，黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语，并不是投保人黄先生所签字，而是由当时为黄先生办理保险的代理人罗某代签。后从保险公司辞职的罗某出庭作证称，签订这份合同时，确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定，这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。
法院认为，根据相关规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
就本案，原、被告就“重大疾病”的范围产生争议，鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明，此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释，经医院诊断，原告所患疾病为急性重症胰腺炎，住院治疗150天，经历2次大手术，6次病危，医药费高达101万余元，此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。
法院最后判决，被告应当按照合同约定承担保险责任，向原告给付保险金15万元，并按照豁免重疾附加险的规定，免除原告剩余保险期间内的各期保险费。
从这个案例中，值得黄先生庆幸的一点是，当初买保险时是保险代理人代签的字，最终法院才根据此作出有利于黄先生的判决。
但是从这个案件，也给很多投保人一个提醒：不是所有的病，重疾险都能赔付；也不是患的病花费巨额医疗费，重疾险就能赔付，重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。
那么，重疾险里规定的“重疾”都有哪些？
重疾险里的“重疾”有哪些？
保单就是一种合同，所以合同上每个字眼的释义非常关键，重疾险中的重疾，更应被称为“危重疾病保险”。谈及“危重”，可见程度之高，所以，我们不能按照俗称或主观意识来判断一个病是否为重疾，而要清楚保单中的解释和判定条件。
1、6大核心重疾
按照中国保监会的监管要求，能够冠名重疾险的产品，必须提供6种核心重疾的保障，占一般人群一辈子能换上重疾的80-85%。这6种重疾为：
①恶性肿瘤 ②急性心肌梗塞 ③脑中风后遗症 ④重大器官移植术或造血干细胞移植术 ⑤冠状动脉搭桥术 ⑥终末期肾病。
2、25种重疾
上述6大重疾是中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义，此外，行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾，这就组成了最常见的25种重疾组合，这是目前市场上绝大多数重疾产品提供的基本覆盖范围，对于99%的国人来讲，遇到这25种重疾之外的其它重疾概率实在微乎其微。
患上以上重疾，重疾险就能赔？
那么，是不是罹患了上述重疾中的任何一个，重疾险都能获得理赔？
答案是：你想多了！
有时候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某个，也未必在理赔范围，这是因为保单对重疾判定有严格的标准。
比如近年常见的理赔纠纷中，心脏支架手术（冠状动脉支架植入手术）是最为消费者误解和诟病的，手术费数万元，在普通人心中已经是“重病”了，而在重疾险的重疾定义里，针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术，支架植入收入是不在理赔范围的。
重疾的赔付需要达到某种约定状态（病情或治疗方式），一般来讲，重疾险理赔分四个种类：
① 确诊即赔（达到“临床疾病”诊断标准）
真正做到确诊即赔的，只有癌症和高位伤残（失明、烧伤、多个肢体缺失等）。
② 约定手术（施行了某些治疗方式）：
罹患重疾后，必须达到指定手术标准方可理赔的：如冠状动脉搭桥术、主动脉手术、重大器官移植手术、心脏瓣膜手术等；
③ 约定状态（疾病达到某一特定状态）：
罹患重疾后，病情需达到指定程度方可理赔的：如脑中风后遗症、脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重原发性肺动脉高压等。其中部分重疾还要求确诊后的存活时间，一般在90----180天，是为了防范道德风险和逆选择。
④ 终末期病情：
其实也是一种约定状态判定，只是状态确诊为终末期，比如终末期肾病、终末期肺病，保单上都有非常准确的判定说明。
这些情况重疾险有除外责任！
那么在以上的约定状态之外，重疾险会怎么赔付？这就要说到重疾险的除外责任了。
除外责任分成两种，一种是治愈率高、费用相对较低的患病情况，比如癌症里的原位癌、皮肤癌等；另外一种是出于被保人的特殊情况考虑，比如酗酒和滥用药物导致的肝功能衰竭、继发性帕金森综合症（由于长期服药或外伤导致）等。
以下是，25种重疾注意事项及除外责任：
看完这些，是不是觉得重疾险坑有点多啊？没办法，如果啥病都能赔，那保险公司早就破产了！
规则就是这样，所以对于投保人来说，最重要的是买重疾险时一定要看清相关条款。
在选择重疾险时，不能只简单关注重疾有多少种、保额多少或者分红多少，更应该了解保什么和不保什么，要看清楚确认的内容。
买保险时遵守投保流程每个环节的要求，涉及健康告知的，涉及签字确认的，对后续理赔流程也要有一定了解，保险不是简单的发生保险事故就可以理赔。
买保险后一旦发生保险事故，应及时向保险公司提出理赔申请，有些产品是有约定时限的，否则将有可能影响最终理赔结果，遇到任何不公的待遇，要有法律意识，律师、保监局都是消费者可以求助的对象。
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今日搜狐热点隐瞒病史 健康保险将拒赔
　　一年一度的“3?15”如期而至，作为消费者此时更加关注的自然是保险。那么，对于消费者而言，如何才能告别“易买难赔”模式？
　　黄女士去年购买了，在健康告知上隐瞒了子宫病史，今年因子宫肌瘤住院提出理赔，保险公司经过核查，拒绝赔付，原因是“未如实告知”。那么问题来了，保险公司的行为是否合理？事实上，医疗保险通常会将前疾病列为责任免除事项，保险公司的拒赔属合理。
　　对此，保险专家指出，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点，消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保，或被增加。核保时，保险公司会根据产品特性，适度接收一些风险较高的客户，甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反，如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看做是恶意投保，不但会被拒赔，还可能无法退还相关保费。
　　很多消费者认为，只要是就可以得到理赔。事实上却未必，不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症，注意需在疾病确诊180天后，且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复；又如冠状动脉搭桥术，在符合其他条件的同时，实施开胸手术才能得到理赔；再如终末期肾病的索赔，除确诊外，还需进行至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件，保险公司是不予赔付的。保险专家建议，在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型，请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时，被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件，从而加快理赔案件的审核进度。
　　点评：选择重大疾病保险时要为自己“量身定做”，也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况，以及保险公司的险种特色和服务，进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好，关于的保费支出占比，一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%，如经济紧张的年轻夫妇，比例也可适当降低。而对于高收入家庭，给家里的“顶梁柱”投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。
　　北京商报记者 崔启斌 许晨辉
（责任编辑：HN054）
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