陕西省2016新农合政策：合规费用全额纳入新农合报销
[导读]：记者日前从陕西省卫生计生委了解到，陕西省印发《新农合健康扶贫工作实施方案》，将通过升比例、升封顶、降门槛、降押金等“两升两降”的办法，实现新农合健康扶贫。
　　记者日前从陕西省卫生计生委了解到，陕西省印发《新农合健康扶贫工作实施方案》，将通过升比例、升封顶、降门槛、降押金等&两升两降&的办法，实现新农合健康扶贫。
　　据了解，陕西省将对所有统筹区域一级医疗机构农村参合贫困人口住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销，同时陕西省各级各类新农合定点医疗机构，对于符合分级诊疗规范、按照新农合技术转诊要求规范执行的农村参合贫困人口住院报销比例，在现有报销比例基础上均提高5个百分点。各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口慢性病患者，将提高报销比例封顶线，且要求提高比例不低于现有封顶线的20%。
　　此外，各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口新农合基本报销完成后，符合大病保险的，进入大病保险范围，其起付线在现有起付线基础上下降50%执行。
　　指通过国家立法，按照强制性原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。
　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。
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社会保险关注排行居民大病保险可以二次报销吗？
居民大病保险可以二次报销吗？
咨询：我参加了农村保险，今年65岁，因心脏病住院多次，花费挺多的，我听说有大病二次报销，想问一下具体怎么办理，需要什么手续？
答复：您说的二次报销应该是指“大病保险”报销。《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社发【2014】48号）规定：“对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。”“全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50％补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60％的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65％补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。”烟台市的居民大病保险由中国人寿保险股份有限公司烟台市支公司承保。
日至日“住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用”详情请咨询*******；日以后的“住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用”在符合政策规定的情况下，在定点医疗机构结算医疗费用时，与居民基本医疗保险一站式报销。详情请咨询：*******。
咨询：我已办理了糖尿病慢性病，请问可否再申请高血压的慢性病？如果可以，出具什么材料？如何申请？
答复：您所提到的慢性病种，申报程序如下：由就医定点医院副主任医师以上专业人员填写《烟台市城镇职工医疗保险门诊统筹病种认定申请表》（下简称《认定申请表》），并加盖医保办印章。参保职工或家属携带相关材料参保地医保经办机构提出申请。需提供的材料包括：1、本人的身份证或医疗保险证。2、《认定申请表》。3、本人近半年的住院病历有效复印件，或者半年以上至少三次门诊就医记录。4、各类诊断依据（如：检验检查报告等）5、两张近期一寸彩色照片。其中高血压需经参保人员提出申请、经医学技术查体后，下达认定结论，按规定享受门诊待遇。
具体细则如下：原发性高血压（2级，高危以上）符合原发性高血压病的临床诊断标准，除外继发性高血压，有明确的门诊或住院诊断记录。
认定要点：(1)血压：收缩压≥160mmhg，或舒张压≥100mmhg；(2)临床情况：①心脏损害：左心室肥厚（超声心动图）②肾脏损害：微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/l或1.2-2.0mg/dl）③高血压视网膜病变：出血或渗出，视盘水肿④主动脉夹层：影像学检查可显示主动脉增宽，壁增厚，内膜瓣、真腔与假腔。血压达到收缩压≥160mmhg，或舒张压≥100mmhg标准并具备一个临床情况的可认定。ymg记者夏丹通讯员赵华元新农合政策解读 大病患者出院即可实现“二次报销”
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李晓敏王灿文李康摄影
阅读提示|患者在省外住院，能参加大病二次报销吗？在省级大医院做手术，没来得及开证明，二次报销受影响吗？一年内住了三次院，二次报销怎么算？昨天上午，在大河报面对面现场（如下图），
李晓敏王灿文李康摄影
阅读提示|患者在省外住院，能参加大病二次报销吗？在省级大医院做手术，没来得及开证明，二次报销受影响吗？一年内住了三次院，二次报销怎么算？昨天上午，在大河报面对面现场（如下图），读者的热线电话此起彼伏，微博上，网友的提问也一个接一个。
对此，省卫生计生委农村卫生工作处的相关人员给予详细解释，并提醒，10月1日后出院的大病患者，出院即可实现&二次报销&，而今年1月1日至9月30日出院的患者，也可享受二次报销政策，但需到当地商业保险机构服务网点进行报销。
◆关键词：保障对象全省8262万参合农民
（解说）今年10月1日后，新农合大病保险政策正式启动，大病保险俗称大病二次报销，这一政策是针对参合农民的。二次报销的起付线为1.5万元，封顶线为30万元。
问：居民医保有二次报销吗？
答：居民医保和职工医保相关政策可以咨询当地人社部门。目前新农合大病二次报销是面向全省8262万参合农民的政策。
问：大病二次报销，指的是哪些大病？
答：这个大病不是指的病种，是按照费用划分的，只要你新农合基本医疗报销后自付的合规费用超过了1.5万元，都属于大病，都可享受二次报销。
问：听说新农合报销后，二次报销起点是1.5万元，是自费部分减去1.5万元再报销吗？
答：不是所有自付医疗费用，是合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。河南的药物目录是2013年下半年刚刚调整的，目录范围比较广，诊疗目录基本上涵盖了所有经过物价部门批准的项目。
◆关键词：多次住院一年内只扣除一次起付线
（解说）大病二次报销按年度结算，一年内不论住院几次，起付线只扣除一次，不过，当次剩余费用不重复参与补偿计算。
问：我妈今年先后住了三次院，三次住院自己付了大概有6万元，请问这个咋报销？
答：我省规定，一年内，参合患者（含多次住院参合患者）只支付一次新农合大病保险也就是大病二次报销的起付线，起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。
假设你母亲的6万元自付费用中，有5万元是合规费用，那么她二次报销的补偿为：（5万元-1.5万元）&50%=1.75万元。
问：我是南阳人，今年住院新农合报销后，花了2.4万多元，符合大病二次报销吗？
答：像你这种情况，自付费用应该较少。2.4万元中去掉其中不能报销的部分，大约剩下2万元，再减去1.5万元的起付线后乘以50%，约能报2000多元。10月8日后，可携带身份证及复印件等4项材料到县合管办提交申请，保险公司审核通过后，就可以将钱直接打入银行卡。
◆关键词：跨省报销60%的自付费用视作合规费用
（解说）对于部分在省外住院的患者，根据政策，我省也给予二次报销，不过，在核算合规费用时，自付的部分需要乘以60%。
问：我是河南人，我妈现在跟着我在杭州住，今年3月因为突发心梗，我妈住院花了约6万元，请问该怎么报销？
答：这位网友说的情况属于跨省报销问题，根据目前政策，你母亲住院的总费用可先进行新农合基本报销，剩下的自付费用乘以60%，视作合规自付医疗费用，纳入大病保险补偿范围。
目前，我省对于在省外住院的新农合基本医疗是按30%进行保底补偿的，以你母亲为例，总共花了6万元，基本补偿大概能报1.8万元，自付医疗费用4.2万元，合规自付医疗费用4.2万元&0.6=2.52万元，新农合大病保险补偿（2.52万元-1.5万元）&0.5=5100元。
问：自己生病，打算去北京医治，请问如何报销？
答：需首先办理转诊手续，治疗后回河南，可先申报新农合，获得新农合基本医疗补偿后，若治疗费用自己支付的部分超过1.5万，可以再申请大病二次报销。
到省外就医，可能一些用药不在参保范围内，自费比较高，所以我省设置的是30%的保底补偿。剩余费用乘以60%，纳入二次报销范围。不过，建议若能在省内治疗最好选择省内，因为报销比例会更高、更方便些。
◆关键词：未经转诊&报销比例自动降低20%
（解说）对于未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者新农合降低费用，核心目的是防止小病也往大医院挤，进而造成新&看病难&。
问：我妈跟我在郑州住，前两天因为糖尿病并发症住进了医院，还没来得及开转诊证明，请问这影响报销吗？
答：建议你尽快开转诊证明，否则是会影响报销的。目前我省规定，对于未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者，新农合在报销时会自动降低10%。而10月1日后，此类情况的报销比例则会降低20%。
同时，对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的，我省要求，将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病二次报销补偿范围。
◆关键词：报销时限只要符合条件，明年6月底前都可办理
（解说）在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用、按病种付费及重大疾病病种超出限额（定额）标准应由医疗机构承担的费用、门诊医疗费用以及意外伤害患者医疗费用暂不在报销范围内。
问：我9岁的侄子被车撞了，现在还在医院抢救，花了20多万元，肇事车也跑了，这种情况可以参加二次报销吗？
答：这种情况属于意外伤害，根据目前政策，意外伤害第三方责任难界定等，新农合基本医疗可以按相关政策进行补偿，但是剩余费用不纳入二次报销范围。
问：我表哥在工地上干活摔伤了，需要做颅骨修补手术，能参加二次报销吗？
答：这种情况属于意外伤害，根据目前的政策，这种情况有第三方责任，相关费用应由第三方支付。
问：我父亲患尿毒症，一直在医院门诊做透析，门诊费用能否累计报销？
答：按照目前有关政策，门诊医疗费用暂不纳入二次报销范围。
问：我一个亲戚的孩子7个月大，因为脑炎住院花了很多钱，但是孩子没有参加新农合，能享受这个政策吗？
答：就这个孩子来说，是可以的。我省规定，婴儿出生当年可凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。但之后，孩子每年就需要参合才可享受政策了。
问：我弟弟今年年初住院，花了可多钱，后来出国打工了，估计明年春节才能回来，我想问下到时候还来得及吗？
答：来得及，参合患者住院就医，只要符合条件，今年未能及时进行补偿结算的，可在明年6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿。
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[责任编辑：仝瑞勤]
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　　所谓“大病保险”，就是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。只要参加了城镇居民基本医疗保险或者新农合，同步就参加了大病保险，不必再办理参保手续，也不必再缴费。
　　湖南推行城乡居民大病保险
　　专家详解如何报销？
　　“大病保险”新政将给我们带来哪些实际的变化呢？新湖南客户端记者独家采访湖南省医改办工作人员、省卫生计生委体制改革处王湘生处长，为大家解读。
　　问题一：什么是大病保险？
　　医保拓展：城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是基本医疗保障制度的拓展和延伸
　　“大病保险”是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2013年，湖南省在部分市州开展大病保险试点，有力缓解了当地群众因病致贫、因病返贫问题，为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，今年全省全面推开大病保险。
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