动脉硬化性血栓性脑梗死患者什么情况可采用早期扩容升压？_家庭医生在线即问即答
动脉硬化性血栓性脑梗死患者什么情况可采用早期扩容升压？
医生回答(1)
主任医师广州市第一人民医院
病情分析: 动脉硬化性血栓性脑梗死患者采用早期扩容升压改善灌注压、血压调控应个体化选择，尤其针对年老者、动脉硬化严重、有体位性低血压、心瓣膜病、相对或绝对血容量不足的病人。关注今日：81 | 主题：510544
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讨论一个临床决策：这个患者扩容不扩容？&[精华] [病例帖]
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丁香园版主
讨论一个临床决策：这个患者扩容不扩容？临床上总会遇到一些让人犹豫的问题，不知道是向左走还是向右转。发个出诊遇到的案例讨论下：傍晚时分，出诊到郊区。简单描述病史：患者为一45岁男性，一年前发现肝癌晚期，在家服用中药治疗。近三天出现气促、精神差，今天症状加重，并诉肚子涨得厉害、顶得很难受。家属呼120出诊。查体：BP76/46mmhg，意识淡漠，疲倦面容，R36次/分，呼吸浅快。P140次/分，律齐，脉细弱。全身皮肤、巩膜重度黄染，双瞳等大2mm，对光反射存在。心尖搏动明显上移（具体位置记不清），双肺未及啰音。HR140次/分，律齐。腹膨隆、腹胀。四肢末端冰凉。诊断已经很明显了。肝癌肝衰竭并腹水行成，低血容量休克。大家都知道，低血容量休克我们要积极扩容，补液、补液、补液！！！我们也知道，肝衰竭腹水患者，要限液。该患者膨隆明显，心尖搏动已经明显上移，提示腹水压迫横隔上移，对心肺已经构成压迫，如果大量补液，腹水就进一步增加。嗯，傍晚时分交通堵塞，预计回到医院大约需要一小时，现在的问题是要快速补液还是使用升压药物限制性补液输入？请讨论：
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switerlland 编辑于
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丁香园准中级站友
感觉希望版给的都是充满辩证法思路的问题，似乎传统的中庸之道更合乎临床。就该患者的状态谈谈自己的看法 1.休克的问题：目前意识淡漠，血压已降低至76/46mmHg，四肢末端冰冷，患者已经出现低血容量，随时都会因为低血容量不能就诊出现生命危险。目前的治疗应该是扩容纠正低血容量为主。但是患者有肝癌腹水的基础，腹胀，腹水充盈导致心脏位置上移受压，补液会导致进一步加重。患者目前的状态其实定义为有效血容量不足导致的休克更为合适。身体的水是足够的，只是从血管里跑到了血管外，病因在于血管内交替渗透压不足，低蛋白所致。所以急救过程中对患者首要的治疗应该是补充有效胶体应该比晶体更为合适。 2.关于升压药物的问题。患者目前出现休克血压，高压不足80，已经出现意识的问题，即便是补液恢复血压都需要一个时间去调整完成，半小时？一个小时？两个小时？这段时间内不能单纯的等待补液后血压的升高，因为兼顾到基础病变的问题，不可能补液的速度像灭酮一样，建议在补液的过程中短时间加用升压药物，保证重要脏器的有效血供 3.综上，建议升压药物基础上限制性补液，同时补液也要选取合适的液体，而不能一味的晶体灌进去。
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感谢版主提供这么好的素材交流。 所以：“诊断已经很明显了。肝癌肝衰竭并腹水行成，低血容量休克。” 这句话是值得商榷的。换句话说如果经过评估患者是个“低血容量休克”，那么临床补液应该是必然，（甚至不管患者是否sARDS,心衰，等等），补多少另说。然而，如果在扩不扩容这个问题上纠结，那么担心的问题其实不是扩容问题，而是“这个休克是不是低血容量休克？”的问题。2013年nejm的《Circulatory Shock》对休克的评估做了详细的介绍，我们就需要用血流动力学的语言来表达这是个什么类型的休克，而不是用病因来代替血流动力学评估来回答这个问题。所以，各种前负荷的指标（动态的、静态的、超声...），以及其他血流动力学指标（包括一些常规指标，血压尿量心率等等）...。也只有这些血流动力学分析才能告诉我们扩容是否可行。所以重症会议上大佬们讲严重ARDS的补液\高cvp的补液（显然比此病例的大量腹水要凶险的多）...，一定是用血流动力学指标解读。以病因来分析是否需要补液不符合重症思维。评价休克时：神志淡漠＋皮肤湿冷＋（少尿，病例提供中无描述）这是休克窗口，最好有乳酸 ，这是患者是不是休克的基本描述。然后再是低血压，因为肿瘤消瘦患者可能基础血压就低，这个血压不是休克必须。 至此评价的是休克。而不能得出患者是低血容量休克，因为所有类型的休克都是这样的表现。 而对于休克类型，腹水的有无和多少不是判断指标，不能说有腹水就判断是低容量性，当然也就不能以此来说患者该不该补液。所以撇开血流动力学评估谈循环，是很不严谨的，各种分析和担心也将是盲目的。所以，从病例描述我们目前不能判断休克类型，就不能做出合适的液体复苏策略。不是肝癌腹水的患者休克了就是低容量，就该补液...。如果cvp低的，下腔静脉是窄的，scvo2是低的，乳酸是高的，符合低容量休克的判断，尽快补液纠正。这些评价都与腹水无关，腹水既不是休克的评价指标，也不是补液的禁忌。如果这个人是一个合并大量胸腔积液（这个不少见），导致的梗阻性休克呢？也许抽胸水就可以缓解呼吸困难，心率快，血压低。这不需要补液。
如果此患者是心衰房颤，导致的心率快呼吸快，血压低的心源性休克呢？适当的强心治疗（西地兰），将很快缓解，补液将至患者死地。如果患者是腹水合并自发性腹膜炎的感染呢，适当补液加用去甲肾上腺素抗生素，去除感染源...才能好转，大量补液只会使病情恶化。以上假设都能让患者出现病例描述的情况，但处理却不一样，所以准确的休克类型判断对临床处理至关重要。至于腹水和休克之间的关系，少量中量的腹水基本不影响。大量腹水所导致的腹腔压力的增高，会产生血流动力学效应，对休克的判断和处理会有影响。另说。大家感兴趣的话题，临床中的普遍问题，所以我对回复做了编辑，更详细阐述。
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血液小伙 编辑于
丁香园版主
该例肝癌肝衰竭大量腹水并低血容量性休克诊断明确，其休克指数接近重度休克。对于肝癌大量腹水并低血容量性休克患者，理论上仍需要按照休克治疗原则，给予积极抗休克治疗。无论何种休克，都存在血容量不足及微循环障碍等。而休克的治疗原则，无外乎三板斧：补液扩容，纠酸，应用血管活性药物，外加积极治疗原发病。补液扩容是是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性代谢产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，酸中毒容易纠正。但重度休克时，因酸性产物堆积，机体易发生严重酸中毒。在补液扩容的基础上，应考虑输入碱性药物以纠正酸中毒，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果而定。在积极补液扩容及纠酸基础上，患者血压仍低或休克未能纠正，此时，要考虑应用血管活性药物。血管活性药物有两类，一类是升压药物（血管收缩剂），另一类是血管扩张药。但何时应用血管活性药物，需根据病情而定。一般而言，经积极液体复苏扩容治疗后，患者血压仍低于60mmHg时，可考虑应用升压药物（血管收缩剂）。扩容治疗后，患者血压能维持在90mmHg以上时，可考虑适当应用血管扩张药。就该例而言，其有效血容量严重不足，接近重度休克，为保证重要脏器灌注，避免快速进展为DIC及MOF，原则上需在积极快速液体复苏及纠酸基础上，并根据患者血压水平，可酌情考虑应用压药物以维持血压，并快速转运至院内以进一步地抢救治疗。
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zxz068 编辑于
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3秒自动关闭窗口蛛网膜下腔出血介入治疗后复发的几率有多高
患者信息：男
病情描述：患者信息：女内蒙古呼和浩特病情描述(发病时间、主要症状等)：日头晕，呕吐血压高
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病情分析：对于你这种头晕啊应该是脑供血不足引起的啊长期不注意容易导致脑梗塞，需要积极治疗的。治疗建议口服肠溶阿司匹林，西比灵和盐酸倍他司丁。
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病情分析：手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。（1）动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法（表2）对确定手术时机和判定预后有益。完全清醒（Hunt分数I、Ⅱ级）或轻度意识模糊（Ⅲ级）患者手术能改善临床转归，昏睡（Ⅳ级）或昏迷（V级）患者似乎不能获益。手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期（出血后2天）手术，可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的、有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术，无症状性动脉瘤患者适合保守治疗。血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。（2）动静脉畸形：力争全切除是最合理的，也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。
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病情分析：你的情况这一般考虑是需要经过正规治疗，一般都是可以治疗好的，建议可以配合服用中药治疗，效果很好的。
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病情分析：还不能确定，需要定期做好检查，一般考虑需要就医指导进行针对性的综合康复治疗，以及使用营养药物修复调理的，注意定期做好检查确定具体的情况
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rvgvrcfrtg男
0岁提问时间：
病情描述：我患有高血压，平时一直在180左右前半月忽然高到260，舌头发皱经住院输液治疗几天后血压降到140左右，出院后血压还是不稳定，很担心。如果得了高血压平时要注意什么
医生建议：高血压饮食相关重要，不然做的治疗手段效果都会减半。所以日常要注意少盐少脂，少吃辛辣油炸食品，不要食用动物内脏胆固醇太高了。多吃新鲜的蔬菜水果、蛋白质高的鱼肉、豆类食品。也可以饮用一些桑堪火麻茶，帮助改善血压，对平时治疗也有帮助。
0岁提问时间：
病情描述：我奶奶一个月前突然左耳朵耳鸣，她有高血压，坐着和站着就耳鸣，躺下以后就不了，我想请问用什么办法可以治疗患有高血压的老人耳鸣
医生建议：你好，你奶奶现在的情况可能是由于突发性耳鸣导致的耳鸣等症状。你奶奶这种情况可以服用些耳聋通窍丸、依那普利等药物来治疗一下，应该坚持服用一段时间后你耳鸣、高血压的症状是可以好转的，祝你奶奶早日恢复健康。
【万里】晴空女
39岁提问时间：
病情描述：你好，我16岁，shouyin有4年了，最近shouyin会出现眩晕、心悸等现象，只是不是肾虚造成的，我可以多吃点黑枸杞补一补吗？谢谢
医生建议：根据你的情况和描述来看。这个可能是手淫过度引起的自身体质虚弱。当然这种症状还不排除心律不齐的可能。你可以服用黑枸杞补补的。这个没有关系但是还是需要必须要戒掉手淫。还有去医院检查一下比较好。指导建议：建议您去医院看看心内科，做个心电图的检查，注意营养的均衡，戒掉手淫。适当的锻炼，别熬夜
0岁提问时间：
病情描述：我今年感觉身体越来越差了，本身血压升高了，原本血压就一直不低。有时候上楼就心跳过快，胸闷的难受，歇好一会才能干什么活，最近一次测量血压的时候测出自己的血压明显过高。请问有没治高血压的特效方法
医生建议：您好，高血压的话硝苯地平（心痛定）和尼莫地平，降压快速，也是治疗高血压的常规药最重要的是应该少吃盐,因为盐吃多了,会造成血液里的脂肪消耗不掉.每天早晨喝粥时拌个葱头.晚上拌个芹菜.多放醋,少放盐
0岁提问时间：
病情描述：我姥姥高血压是老毛病了，经常头晕，整个人没精神，去医院各种检查开些降压药，吃了也没什么作用，她平时会去跳跳广场舞，其他时间都在家待着，爱喝点小酒，但喝得不多，饮食比较清淡。高血压需要注意些什么？
医生建议：你好！引起高血压的原因比较多的，常见的原因与遗传因素，生活饮食习惯，或某些疾病引起的。根据你说的情况有可能是属于原发性高血压，这种情况注意饮食清淡一些，少吃咸的油腻的，避免紧张劳累。按照医生建议用一些药物治疗。}