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改良无肝素透析在尿毒症高危出血倾向病人中的临床应用
作者：吴秀萍　&&&&作者单位：244000，安徽省铜陵有色职工总医院。
[目的]观察有高危出血倾向的尿毒症病人应用改良无肝素血液透析的抗凝效果。[方法]选择有高危至极高危出血倾向的尿毒症病人23例，应用改良无肝素血液透析34例次，观察每例次透析时透析器的凝血情况。[结果]34例次改良无肝素血液透析治疗中，只有1例病人发生Ⅲ级凝血提前30 min结束透析，其他病人经改良无肝素透析后病情稳定，无出血和出血倾向增加趋势。[结论]改良无肝素血液透析因局部抗凝，不影响病人的全身凝血机制，未增加高危出血病人出血的倾向，且治疗过程中无需用生理盐水冲管，尤其适合高度水肿、急性肺水肿等血流动力学不稳定又合并高危出血倾向的透析病人，该方法简便易行、疗效确切。
【关键词】& 血液透析;改良无肝素;高危出血倾向
　　慢性肾衰竭病人，血液透析通常使用肝素抗凝，以防止体外循环凝血影响透析效果。对有活动性出血或高危出血倾向的尿毒症病人通常采用无肝素血液透析。我院血液透析室对无肝素血液透析方法进行了改进，经过临床观察取得了良好的效果，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　选择2009年&2010年在我科行血液透析治疗、有高危至极高危出血倾向的尿毒症病人23例，男16例，女7例;年龄34岁～82岁，平均56岁;其中上消化道出血4例，经颈内或股静脉临时置管透析3例;透析前3 d内做过外科手术7例，其中内瘘手术2例、骨折2例、胆结石手术1例、膀胱镜取石术1例、拔牙1例;口鼻腔出血3例、眼底出血3例、阴道出血2例，皮下出血1例。使用Fresenius 4008B型血液透析机，NIPRO150G透析器及配套血路管、16G穿刺针，ARROW单针双腔管，碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，使用改良无肝素血液透析治疗34例次。
　　1.2　出血倾向的分级标准
　　根据Swartz分级标准[1]：①极高危：透析期间有活动性出血。②高危：活动性出血停止不到3 d，透析前3 d内做过外科手术、创伤或经股、颈静脉、锁骨下静脉临时插管急性透析。③中危：活动性出血停止3 d～7 d或外科手术、创伤3 d～7 d。④低危：活动性出血或外科手术创伤超过7 d。
　　1.3　方法
　　用生理盐水预冲透析器及血路管，普通肝素钠100 mg加入生理盐水500 mL中，以100 mL/min～150 mL/min的流量预充透析器及透析管路，排净空气后设置超滤率1.0，以50 mL/min～100 mL/min的流量闭式循环20 min～30 min，让透析器充分吸附肝素，然后再用生理盐水500 mL冲洗透析器及透析管路，以排尽吸附后剩余的肝素。建立血管通路后引血至透析器时即接静脉端，透析血流量250 mL/min～300 mL/min，如有心功能不全，血流量为200 mL/min～250 mL/min，透析过程2.0 h～4.5 h，透析过程不追加肝素，不用生理盐水冲洗透析器。透析结束时根据病人心功能状况以100 mL/min～120 mL/min的血流量回血。透析过程中密切监测透析中静脉压、跨膜压变化以及生命体征情况，观察透析前后的临床出血症状、透析器及透析管路的凝血情况。
　　1.4　透析器凝血程度分级
　　透析器及透析管路凝血程度评价指标分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血，I级为部分凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血，Ⅲ级为透析器静脉压明显增高或需要更换透析器。
　　2　结果
　　34例次改良无肝素血液透析治疗中，透析器凝血0级14例次，I级15例次，Ⅱ级4例次，Ⅲ级1例次。1例股静脉置管病人因为中途血流量不足发生抽吸导致Ⅲ级凝血提前30 min结束透析，其他病人经改良无肝素透析后病情稳定，无出血和出血倾向增加趋势，顺利过渡到低分子肝素透析或肝素透析。
　　3　护理
　　3.1　充分的肝素预冲
　　做好透析前的准备工作，透析前肝素盐水预充透析器时必须排净空气，并使肝素生理盐水在血路管和透析器中浸泡循环足够时间，使透析膜尽量吸附肝素。
　　3.2　保证有效的血流量
　　在病人能耐受的情况下，尽可能取最大的血流量。保证血管通路血液量充足，避免出现抽吸现象，减少血泵停转次数。所有造成透析机报警的原因均可能引起血泵停转，尽可能减少透析机报警。治疗时注意防止导管扭曲或静脉插管内口紧贴血管壁导致血液不畅，意识不清及躁动不安的血液透析病人要固定好穿刺侧肢体。
　　3.3　避免空气进入循环管路
　　血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一，在预冲及治疗过程中，应尽量避免循环回路中进入空气。用生理盐水冲洗透析器及管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加凝血的机会。另外，减少血气体接触面，可防止血路动静脉壶内血块形成，静脉壶血液平面应保持2/3水平。
　　3.4　凝血的观察
　　血液透析过程中密切观察透析器及血路管中的血液情况，包括是否分层、血液颜色是否变深、透析器纤维有无黑色线条、动静脉壶是否有泡沫或出现血凝块、跨膜压和静脉压是否进行性升高。疑有凝血应用止血钳夹住动脉端，用100 mL～200 mL生理盐水快速冲洗。判断整个体外循环管路有无凝血，如果发现动、静脉壶内有少量血栓形成时，不必立即结束血液透析，此时透析器内未必有凝血情况发生，可以采取一些预防性措施：尽可能提高血泵速，适当缩短透析时间或以适量生理盐水冲洗透析器等[2]。若出现Ⅱ级以上凝血应及时更换透析器。
　　3.5　出血症状的观察
　　在透析过程中应密切观察病人的出血情况，尤其是原有出血的病人，皮肤出血点有无增加，口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血，穿刺点有无渗血，手术切口有无渗血等，及时采取有效的处理措施，预防出血倾向的加重。
　　3.6　控制超滤量
　　单位时间内的超滤量不宜太大，避免可能导致低血压的各种因素，为了提升血压而采取的液体输注、降低血流速、降低透析液温度等措施都会影响透析效果且增加凝血的风险。尽量避免输血及使用脂肪乳剂和高渗糖等液体，否则有增加透析器凝血的危险。
　　4　讨论
　　临床上尿毒症伴有高危出血倾向的病人十分常见。无出血倾向的稳定病人，广泛采用常规肝素化抗凝;对有出血倾向的病人，抗凝方法多采用体外肝素化法、小剂量肝素化法、盐水冲洗法无肝素透析、低分子肝素抗凝法、枸橼酸局部抗凝法、抗血栓形成透析器及涂层技术的应用等。体外肝素化法因局部肝素化技术复杂，在透析结束数小时后可能出现抗凝反跳现象及鱼精蛋白的不良反应，此方法现已逐渐被淘汰。小剂量肝素化法仅适于轻、中度出血危险病人，且体外循环凝血发生率高，操作繁琐。低分子肝素并不能完全排除引起或加重出血的可能，陈珊莹等[3]认为，对于重要脏器出血或严重出血的病人仍应避免使用低分子肝素抗凝。枸橼酸局部抗凝法通过血路管的动脉端输入枸橼酸钠，降低透析器中的活性钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到充分的体外抗凝作用，但可以并发高钠血症、代谢性碱中毒和低钙血症。盐水冲洗法无肝素透析时，每透析15 min～30 min就要用100 mL～200 mL生理盐水冲洗透析器及管路，对病人血流动力学影响大，增加了病人的容量负荷，对无尿或少尿的肾功能衰竭病人更加重病情，严重者诱发心力衰竭且护理工作量大。借鉴涂层技术中利用血仿膜中带正电荷的二乙氨基乙基族(DEAE)能吸附带有阴离子的肝素，在其膜表面形成动态的、具有局部抗凝作用的微环境来达到透析器局部抗凝作用，我们对无肝素透析方法进行了改良，在透析膜充分吸附肝素后，中途不用生理盐水冲洗透析器，申亚哲等[4]研究也表明，改良式吸附法无肝素血液透析过程中间断给予生理盐水冲洗比不给予生理盐水冲洗并无明显的防止透析器凝血的效果。改良无肝素血液透析的优点在于透析器局部肝素化，使体外流经透析器的血液呈现抗凝效果，不会出现透析器凝血而影响透析效果;又因肝素未进入体内，不影响病人的凝血机制，也不会引起出血及出血倾向增加，透析效率明显优于传统无肝素透析。改良无肝素血液透析治疗中途不用生理盐水冲洗透析器，避免了增加病人的容量负荷，尤其适合高度水肿、急性肺水肿等血流动力学不稳定又合并高危出血倾向的透析病人。在改良无肝素透析治疗时，充分的肝素预冲、有效的血流量、严密观察出凝血情况以保证治疗的安全。谢叶丽等[5]的临床实践也表明，加强临床护理干预是吸附法无肝素血液透析顺利进行的关键。该治疗方法操作简便易行，疗效确切且不增加病人的经济费用，值得推广应用。
【参考文献】
& 　　[1]　吴小宁，刘焕皓.局部枸橼酸抗凝血液透析与改良无肝素透析治疗尿毒症高危出血的临床观察[J].临床肾脏病杂志，)：329321.
　　[2]　石春珍，徐青.血仿膜肝素吸附法在高危血液透析患者中的应用[J].中国血液净化，)：748749.
　　[3]　陈珊莹，吴彼得，连学坚，等.低分子肝素在连续血液净化中抗凝作用的探讨[J].临床肾脏病杂志，)：1820.
　　[4]　申亚哲，薛津津，吕继成，等.改良式吸附法无肝素血液透析联合盐水冲洗法的研究及护理[J].中国血液净化，)：461.
　　[5]　谢叶丽，洪蝶玟，庄妙华，等.吸附法无肝素血液透析在出血患者中的应用[J].国际护理学杂志，)：8890.
　　(本文编辑 郭海瑞)
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尼普洛150U，三醋酸膜，可以，但不联系常用它做，增加远期并发症。建议用聚砜膜高通透析器做。
楼主的尼普洛FB150g是属于低通透析器 ，尼普诺的G系列是低通，U系列是高通，H系列是超高通。
凑合用吧，只要是进口货，是比同类国产贵。
目前透析器已经很成熟，国产的也很不错。
尼普洛150u，中高通量，超滤系数才30，做血滤是比较坑
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