医保报销怎么报销?自付、起付线…读懂这些
【导语】：很多职工都参加了医保，但对门诊收费的相关票据或住院医保结算单并不是十分了解。各地医保报销的具体细节不尽相同，看懂这些关键词就能迅速了解看病的费用。跟小编一起来看看。　　目前我国的基本体系包括职工基本等制度。　　很多职工都参加了医保，但对门诊收费的相关票据或住院医保结算单并不是十分了解。各地医保报销的具体细节不尽相同，看懂这些关键词就能迅速了解看病的费用。跟小编一起来看看。　　关键词　　1　　个人现金支付金额：　　指患者需自己负担的金额。　　2　　医疗保险基金支付金额：　　指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。　　3　　起付线：　　即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。　　4　　医疗保险范围内金额：　　本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。　　5　　累计医保范围内金额：　　截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。　　6　　年度门诊大额累计支付：　　截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。　　7　　个人支付、自费金额：　　指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。　　自付一：　　指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。　　自付二：　　指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。　　自费：　　指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。　　以北京市医保患者为例，退休的医保患者门诊费用起付线是1300元，在职的医保患者门诊起付线是1800元，这意味着一个患者在门诊就诊时，医保内的费用累计超过起付线之后才可以报销。　　假设小张是一名在职的医保患者，他在某三级医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额(非社区医疗机构的门诊报销比例为70%)。　　自付一：-30元;　　自付二：0元(部分自付的药品或诊疗);　　自费：100元(全自付药品);　　最终，个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。　　提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚，可以请工作单c位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。　　职工医保怎么报销?　　2017，这些医保新政策，　　件件与你相关!　　基本医保全国联网和异地结算　　有望年底实现　　今年的政府工作报告提出，2017年在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。人社部给出这一行动的时间表：第一步，实现省内异地就医的直接结算;第二步，今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算。第三步，在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。　　2017版本医保药品目录印发　　新增339个品种　　2017年版的基本医保的药品目录已经印发，新目录比2009年版增加了339个品种，其中儿童用药新增了91个品种。去年国家谈判的降价药品，今年已经全部纳入医保报销范围。　　推进医保支付改革　　减轻参保人员医药费用负担　　日前，财政部、人社部、国家卫计委发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，明确实施基本医疗保险支付方式改革。　　全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。从源头上减轻参保人员医药费用负担。　　城乡居民基本医疗保险财政补助　　提高到450元　　年的政府工作报告指出，2017年，城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。　　进一步增加大病保险筹资　　国家卫计委主任李斌表示，今年要在全国的贫困地区，特别是对农村持卡登记在册的贫困人口，加大大病保险工作力度，凡是患大病的，都可以享受大病保险的报销。随着基本医保筹资水平的进一步提高，将在确保基本医保报销比例不降低的基础上，进一步增加大病保险的筹资。　　城乡居民医保　　个人缴费比重提高　　国务院印发的《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》明确，要健全基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，制定城乡居民医保政府补助三年规划，在提高政府补助标准的同时适当提高个人缴费比重。　　与医疗保险合并　　《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》提出，将与基本医疗保险合并实施。两项保险合并实施，不会导致生育保险待遇降低，随着基金共济能力的提高，还有利于更好地保障参保人员待遇。　　医疗保险、、工商保险　　实现省级统筹
　　《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》明确，未来将推动医疗保险、、逐步实现省级统筹。结合社会平均工资和物价变动等因素，合理确定相关社会保险待遇水平。　　来源：工人日报&
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大病保险最高可报销80%（图）
　　据合肥晚报报道，大病患者的医疗负担如何减轻？去年，合肥市出台医保二次保险政策，让数千名居民受益。11月12日，记者从合肥市人社局了解到，城乡居民大病保险政策正式出台，将成为二次报销的“升级版”。
“二次报销”终止执行
　　今年10月1日起，合肥市正式实施城乡居民大病医疗保险。与此同时，备受好评的“二次报销”政策终止执行。两者的初衷如出一辙，都是为了减轻大病患者医疗负担，但比较起来，前者无论在机制还是保障力度上，都将更为出色。
　　“大病医疗保险的保障对象，是合肥城区范围参加城镇居民基本医疗保险的参保人员。2013年按照每人每年30元的标准，资金从城镇居民医保基金累计结余中支列。”合肥市人社局医保处处长佘军介绍说，大病保险和二次报销的保障范围相同，均以参加城镇居民医疗保险为前提。但前者报销的部分，是按照基本医疗保险规定，享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用。
　　根据合肥市上年度人均可支配收入标准，2013年度城镇居民大病保险起付线标准确定为2万元。凡是个人自付部分高于2万元，参保人员便能申报办理大病保险手续，并享受到相应的报销待遇。
　　报销比例最高可达80%
　　为什么说大病保险是二次报销的“升级版”？除了保障范围更广以外，从报销比例方面也能看出端倪。二次报销的最高报销比例为63%，而大病保险最高可达到80%。
　　“按照保障范围内个人自付医疗费用高低，采取分段确定报销比例，共存在8档报销比例。”佘军介绍说，起付线以上个人自付部分在2万元以内，大病保险的报销比例为30%，这档报销比例跟二次报销规定相同。但是，二次报销最高报销比例为63%，出现在个人自付部分超过20万元以上。而大病保险的最高报销比例为80%，要求自付部分在50万元以上。
　　举个例子来说，例如张三住院治疗共花费40万元，按照二次报销政策，张三在政策范围内个人自付部分为元。最终享受二次报销政策后，张三一共可以报销40800元。如果换成大病保险政策，张三起付线以上个人自付部分为91229.5元，该段报销比例为50%，那么张三最后能报销45614.8元。
4个业务受理点供选择
　　在二次报销时期，参保人员须到市医保中心基金科登记后，由代领人到指定银行领取银联卡。“升级”以后，报销业务将由商业保险机构来提供，而且业务受理点也将由1个变为4个。
　　据介绍，参保人员按照城镇居民基本医疗保险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费用，可选择单次住院报销或年度结算报销方式。一个结算年度内多次住院的只可选择一个单次住院报销，余下的费用在一个结算年度后合并计算报销。与二次报销不同，大病保险引入商业保险机构。经过招投标后，医疗费报销由中国人寿报销公司承办，在庐阳区、蜀山区、包河区、瑶海区各设有1个业务受理点。参保人员自行到商业保险公司服务窗口办理报销手续。单次住院报销申请的承办保险公司应在20日内完成补偿，年度报销申请的应在30日内完成补偿。
　　啥时候能够办理大病保险报销？记者了解到，大病保险目前正在进行软件系统开发和信息系统建设之中，预计明年1月1日起可受理居民报销手续。(罗敏 徐晴)　　（原标题：大病保险最高可报销80%（图））
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看过本文的人还看过2017大病医保新政策
　　3月11日，十二届全国人大五次会议新闻中心举行记者会，邀请国家卫生计生委主任李斌、副主任王培安和副主任、国务院医改办主任王贺胜就&&十三五&开局之年卫生计生改革发展&的相关问题回答中外记者的提问。
　　记者：请问李主任，过去我们在媒体上看到一些民众得了大病没有钱医治的消息，请问现在的情况怎么样了?另外，大病保险是否能真正的保得了大病呢?谢谢。
　　李斌：大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额给予进一步保障，防止家庭因病出现灾难性支出。我们从2012年启动这项试点，现在已经全面推开。去年，大病保险已经覆盖了10亿多城乡居民，可以说是应保尽保，当年累计赔付资金已经超过300亿元。大病患者住院费用实际报销的比例，全国平均是70%左右，有的省更高一些，像青海等地达到了80%，受益的人群大概是1010万人次，这个数字比2015年增加了近400万人次，可以说效果是很明显的。通过大病保险的实施，一些家庭患大病的负担明显减轻了。比如像白血病儿童，有的费用还是很高的。通过大病保险报销之后，这个负担就明显减轻了。
　　今年，我们还要在全国的贫困地区，特别是对农村持卡登记在册的贫困人口，加大大病保险工作力度，凡是患大病的，都可以享受大病保险的报销。随着基本医保筹资水平的进一步提高，将在确保基本医保报销比例不降低的基础上，进一步增加大病保险的筹资，这样使得大病保险的受益人数和受益程度都有新的提高。一是降低起付线。取消农村贫困人口在县域内普通门诊的起付线，贫困人口在县域内住院实行先诊疗后付费，出院的时候，只要交自己应该负担的那一部分就可以了。二是增加便利性。健全基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险、应急救助&一条龙&&一站式&服务，方便群众。三是提高精准性。做好农村贫困人口的大病专项救助工作。我也多次讲过，今年主要新集中在九种大病，对农村的因病致贫户、因病致贫的人员进行集中救治。总的来说，就是不断地提高大病保险的效用，在基本医保普惠的基础上，再精准施策，对患了大病的这部分人给予特殊的照顾。这是我国现有水平上的一个好办法，筑牢全民医保的底线，最大限度解决群众因大病致贫返贫的问题。谢谢。
　　职工和城乡居民大病医保将&二合一&
　　&大病医保&是指职工和城乡居民参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。目前广州大病保险主要分两类，一是职工医保中的&职工重大疾病医疗补助&，二是城乡居民医保的&城乡居民大病医疗保险&，这是完全不同的两大体系。对于广州市的两类医保参保人来说，享受大病医保都不用另行缴费，但报销限额的水平存在较大的差异。
　　《征求意见稿》要求，在2016年底前，广东各地进一步调整完善大病保险;到2017年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病医保制度。也就是说，要将职工和城乡居民的大病保险&二合一&，&整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统&。同时，大病保险政策实行市级统筹，由各地级以上市统一制定政策、统一组织实施。
　　此外，记者昨日从省人社厅有关负责人处了解到，将来医保改革的目标是实现基本医疗保险城乡一体化，这意味着职工医保和城乡居民医保也将进行整合。该负责人表示，&目前广东还在测算相关的数据，具体的政策出台要报省政府批准，暂时没有时间表。&能否建立全面覆盖全体职工和城乡居民的大病医保制度，还要看职工医保和城乡居民医保的整合情况，因此，《征求意见稿》中的相关条文可能要修改。
　　大病医保报销上限将大幅提高
　　大病医保的筹资标准方面，《征求意见稿》中明确，原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。
　　在待遇水平方面，《征求意见稿》要求各地要合理设定起付标准和年度最高支付限额。具体说来，大病医保起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病医保年度最高支付限额&原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍&。
　　记者了解到，广州职工重大疾病医疗补助的年度报销限额为&上年度本市在岗职工年平均工资的3倍&，而广州城乡居民大病医保则是个固定数，最高限额为12万元，连续参保(以2015年起算)满2年最高限额可提至15万元，连续参保(以2015年起算)满5年，最高限额可提至18万元。2014年广州在岗职工月平均工资约为6187元，按现行政策计算，广州的职工医保的重大疾病医疗补助限额为6187元&12&3&22.3万元，而城乡居民大病医保最高限额为18万元。记者按《征求意见稿》计算得知，职工和城乡居民的大病医保最高支付限额均将提高到6187元&12&4&29.7万元。
　　医疗费用越高将获更多医保支付
　　现行办法中，广州市的城乡居民大病医保已实行了分段支付。参保人员住院或门特发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%;全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。
　　对此，《征求意见稿》明确，今后将建立完善分段支付机制，按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。《征求意见稿》还提出&适当向困难群体倾斜&，具体的政策是&对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限额&。
　　报销范围、报销比例及报销流程
　　一、2017年大病医保报销范围
　　1. 恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。
　　2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。
　　3. 肾移植后的抗排异治疗。
　　4. 精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
　　需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：
　　1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
　　2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);
　　3. 因本人违法造成伤害的;
　　4. 因责任事故引起食物中毒的;
　　5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);
　　6. 因医疗事故造成伤害的;
　　7. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。
　　二、2017年大病医保报销比例
　　1.起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。
　　2.起付线以上，大病医保报销比例为：
　　1) 2万元&5万元：大病医保按照50%报销;
　　2) 5万元&10万元：大病医保按照60%报销;
　　3) 10万以上的：大病医保按照70%报销。
　　3.年度报销封顶线：30万。
　　三、2017年大病医保报销流程
　　1.大病医保报销所需材料
　　1) 参保人身份证;
　　2) 参保人医保证或医保卡;
　　3) 医疗费用结算原件及复印件。
　　2.大病医保报销流程
　　1) 参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审;
　　2) 定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核;
　　3) 最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。
　　四、2017年大病医保报销年限
　　恶性肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年，其中恶性肿瘤中草药治疗可享受5年。
　　2017年大病医保新政策变化
　　对比往年，2017年大病医保新政策有哪些变化呢?其变化主要体现在以下几方面：
　　1. 降低起付标准：起付标准由2万元降低到1.8万元。
　　2. 提高报销比例：其中参加一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例由60% 提高到65%;参加二档缴费的成年居民支付比例由50% 提高到55%。
　　3. 超限补贴提高：职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。
　　4. 大额补贴提高：职工医保参保人按75%报销;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。
　　5. 儿童免费接种疫苗：满4周岁儿童免费接种第二剂次水痘疫苗。
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