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社会保险信息系业务经办流程.doc223页
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社会保险信息系统业务经办流程
编制部门：　　　贵州省社会保险全省应用
项目负责人签字： 签字日期： 年
用户方代表签字： 签字日期： 年
一、 综合业务 16
1、 单位新参保 16
单位社会保险登记备案 16
单位工作组认定 17
单位新参保 18
单位财政划拨比例管理 19
工伤行业费率认定申请 19
工伤行业费率认定审核 20
工伤定额缴费认定 21
工伤定额缴费认定取消 22
2、 人员新参保 22
单位人员新参保 23
个人特权新参保 25
单位人员新参保报盘 26
单位人员新参保报盘审核 27
个人缴费基数核定 27
批量缴费基数核定 28
参保人员基数工资导出 29
参保人员基数工资导入 29
参保人员基数工资导入审核 30
3、 单位征集管理 30
单位应收核定 31
现金支票征收 33
财政划拨征收 34
零星缴款征收 34
4、 补收补退征集管理 35
个人补中断 36
个人补缴 36
个人补差 38
待转金直退 38
个人退款、核销 39
5、 单位变更管理 40
单位基本信息维护 41
单位暂停缴费 42
单位恢复缴费 43
单位合并 44
单位分立 46
单位注销 48
6、 人员变更管理 50
个人基本信息维护 50
个人停保 52
个人续保 53
养老转移转出 54
养老转移转入 56
在职转退休 57
个人退保 58
7、 灵活就业人员征集管理 60
个体人员新参保 61
个体人员特权新参保 62
灵活就业人员缴费（基本养老） 63
灵活就业人员缴费（医疗保险） 64
灵活就业人员基本养老补录收款 64
灵活就业人员补录收款 基本医疗
8、 工伤按产量缴费管理 66
1） 工伤产量缴费申请 68
2） 工伤产量缴费审核 68
3） 工伤产量
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社会保障/政策解读/全社会
铜梁区政府
社会保险相关政策
社会保险相关政策
（一）养老保险
1、参保补缴业务
1.1.城镇灵活就业人员
（1）受理范围：具有铜梁县城镇户口的灵活就业人员。
（2）年龄条件：申请参保时年满16周岁以上，男性不满60周岁，女性不满55周岁。
（3）申报资料：《重庆市铜梁县个人参保报批表》两份、《居民身份证》和《户口簿》原件及复印件一份、一寸的照片两张、参保申请书一份、邮政银行存折原件及复印件一份。
（4）参保补缴时间：可从申报之月起缴费，不能补缴以前的养老保险费。
（5）在户籍所在地镇街社保所申报。
1.2.用人单位失业职工参保补缴（不含原乡镇企业）
（1）受理范围：
①具有我县户口，曾在我市用人单位（含机关事业单位、社会组织）工作、参保的失业职工，可从与原单位解除或终止劳动关系次月起以个人身份接续基本养老保险关系、补缴基本养老保险费，但不得早于1993年3月。
② 具有我县户口，未参保企业的失业职工，自愿申请参加企业职工基本养老保险的，可补缴其在原企业工作期间的基本养老保险费，但不得早于1993年3月。
③ 具有我县户口，已破产、解体、关闭的参保企业漏投保失业职工，自愿申请参加企业职工基本养老保险的，可补缴其在原企业工作期间的基本养老保险费，但不得早于1993年3月。
以上失业职工中，对首次参保时年满50周岁、不满55周岁的女性失业职工，补缴基本养老保险费不得早于1996年1月。
（2）年龄条件：申请参保时年满16周岁以上，男性不满60周岁，女性不满55周岁。
（3）申报资料：
①经本人签字认可的《重庆市个人参保人员补缴基本养老保险费申请表》一式两份。
②《居民身份证》原件及复印件一份。
③《户口簿》原件及复印件一份。
④邮政存折原件及复印件一份。
⑤有视同缴费年限的，提供本人《职工档案》原件和与原单位终止或解除劳动关系的有关资料原件及复印件一份；无视同缴费年限的，提供与原用人单位签订的用工合同、载入记帐凭证的工资发放表和与原单位终止或解除劳动关系的有关资料原件及复印件一份。已破产、解体、关闭的企业失业职工，还应提供企业破产、解体、关闭的有关证明材料原件及复印件一份；
⑥首次参保的还应填写《重庆市铜梁县个人参保报批表》两份并提供一寸的照片两张、参保申请书一份。
（4）在户籍所在地镇街社保所申报。以上失业职工主要是指原用人单位主体不存在的，可以个人身份申报补缴养老保险费；原用人单位主体存在的，由原单位以单位参保的形式补缴工作期间的基本养老保险费。
1.3.曾在我市机关事业单位工作，已与机关事业单位终止或解除劳动关系的临时聘用人员参保补缴
（1）受理范围：
具有我县户口，曾在我市机关事业单位工作，与机关事业单位终止或解除劳动关系的临时聘用人员，可补缴其在机关事业单位工作期间的基本养老保险费，但不得早于1993年3月。2006年10月1日之后与我市机关事业单位终止或解除劳动关系的临时聘用人员应按照渝府发〔2006〕143号文件的规定，由原单位以单位参保的形式补缴工作期间的基本养老保险费。
（2）年龄条件：申请参保时年满16周岁以上，男性不满60周岁，女性不满50周岁。
（3）申报资料：
①经本人签字认可的《重庆市个人参保人员补缴基本养老保险费申请表》一式两份。
②《居民身份证》原件及复印件一份。
③《户口簿》原件及复印件一份。
④与原单位形成劳动关系的原始依据原件及复印件一份、指定时段装订成册的《职工工资发放花名册》原件及复印件，未签订书面劳动合同（协议）的可参照下列凭证：缴纳其他各项社会保险费的记录，用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件，劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录，考勤记录等。
⑤《重庆市机关事业单位临时聘用人员个人履历表》（附件4）一式两份。
⑥邮政存折原件及复印件一份。
⑦首次参保的还应填写《重庆市铜梁县个人参保报批表》一式两份并提供一寸的照片两张、参保申请书一份。
（4）在户籍所在地镇街社保所申报。
1.4.个体工商户雇主和雇工
（1）受理范围：个体工商户雇主（含其配偶）、个体工商户雇工。
（2）年龄条件：申请参保时年满16周岁以上，男性不满60周岁，女性不满55周岁。
（3）申报资料：
①经本人签字认可的《重庆市个人参保人员补缴基本养老保险费申请表》一式两份。
②《居民身份证》原件及复印件一份。
③《户口簿》原件及复印件一份。
④《个体工商户营业执照》原件及复印件一份。
⑤雇主配偶还应提供结婚证原件及复印件一份。
⑥雇工还应提供与雇主建立或形成劳动关系的有关资料原件及复印件一份、雇主在工商行政管理部门登记备案的雇工名册原件及复印件一份，雇工应随雇主参保，办理补缴手续由雇主统一进行申报。
⑦邮政存折原件及复印件一份。
⑧首次参保的还应填写《重庆市铜梁县个人参保报批表》一式两份并提供一寸的照片两张、参保申请书一份。
（4）参保补缴时间：从事个体经营的个体工商户雇主，可从最早从事个体经营之月起补缴，但不得早于1993年3月。个体工商户雇工可从与雇主建立或形成劳动关系之月起补缴，但不得早于1993年3月。在重庆市外从事个体经营的，补缴时段必须具有我县户口。
对首次参保时年满50周岁、不满55周岁的女性雇主、雇工，补缴基本养老保险费不得早于1996年1月。
（5）我县户籍，已参保的在户籍所在地镇街社保所申报；未参保的，首次参保应在工商营业执照注册地或经营地镇街社保所申报；县外户籍的人员，应在工商营业执照注册地或经营地镇街社保所申报；在重庆市外从事个体经营的，应在户籍所在地镇街社保所申报。
1.5.退伍军人参保(2012年以前退伍人员)
（1）受理范围：铜梁县户口、未统一安置就业的复员退伍军人。
（2）年龄条件：男不满60周岁，女不满55周岁。
（3）申报资料：
①经本人签字认可的《重庆市个人参保人员补缴基本养老保险费申请表》一式两份。
②《居民身份证》原件及复印件一份。
③《户口簿》原件及复印件一份。
④《退伍军人登记表》或《退伍证》原件及复印件一份。
⑤邮政银行存折原件和复印件一份。
⑥首次参保的还应填写《重庆市铜梁县个人参保报批表》一式两份并提供一寸的照片两张、参保申请书一份。
（4）参保补缴时间：可从其视同缴费年限计算完的次月起补缴养老保险费，但不得早于1993年3月。对首次参保时年满50周岁、不满55周岁的女性，补缴基本养老保险费不得早于1996年1月。
（5）在户籍所在地镇街社保所申报。
1.6.回城未安置的知识青年参保
（1）受理范围：我县户口、回城未安置的知识青年。
（2）年龄条件：男不满60周岁，女不满55周岁。
（3）参保资料：
①经本人签字认可的《重庆市个人参保人员补缴基本养老保险费申请表》一式两份。
②《居民身份证》原件及复印件一份。
③《户口簿》原件及复印件一份。
④下乡和回城的相关原始资料原件及复印件一份。
⑤邮政银行存折原件和复印件一份。
⑥首次参保的还应填写《重庆市铜梁县个人参保报批表》一式两份并提供一寸的照片两张、参保申请书一份。
（4）参保补缴时间：可从其视同缴费年限计算完的次月起补缴养老保险费，但不得早于1993年3月。对首次参保时年满50周岁、不满55周岁的女性，补缴基本养老保险费不得早于1996年1月。
（5）在户籍所在地镇街社保所申报。
已参加了被征地农转非养老保险的人员不能以个人身份补缴征地前（原征地人员为2008年1月1日前）的企业职工基本养老保险费。但因用人单位漏保、少报等原因可以由用人单位补缴征地前在单位工作期间的基本养老保险费。
2、接续参保业务
（1）办理范围：被征地农转非（含退地农转城）人员接续参保，暂停缴费人员以个人身份续保。
（2）被征地农转非（含退地农转城）人员接续参保
2.1.业务范围：铜梁县户籍，参加了被征地农转非或退地农转城养老保险的人员中,男不满60周岁、女不满55周岁的人员。
2.2.接续资料：《居民身份证》、《户口簿》、邮政银行存折、《基本养老保险关系接续卡》原件。
2.3.接续时间：2007年12月31日以前原征地农转非人员，最早可从2008年1月1日起接续参保；2008年1月1日后新征地农转非人员，最早可从征地补偿安置方案依法批准之月起接续参保；不规范征（占）地失地人员，最早可从2010年8月1日起接续参保；退地农转城人员最早可从领取退地补偿费次月起接续参保。
2.4.在户籍所在地镇街社保所申报。
（3）暂停缴费人员以个人身份续保
3.1.业务范围：铜梁县户口，暂停参保缴费的个人参保人员和曾以参保单位职工身份参加过城镇职工基本养老保险并与原单位解除劳动关系的人员。
3.2.续保资料：《居民身份证》、《户口簿》、邮政银行存折原件（原以个人身份参保的不提供）。其他证明材料：《基本养老保险关系接续卡》（铜梁县参保的不提供）、《退伍军人登记表》、《退伍证》、《毕业证》、刑满释放证明材料等任一材料原件。
3.3.续保时间：因入伍、上学、服刑等原因暂停个人参保缴费的，最早从退伍、毕业、服刑期满次月起续保；其他原因暂停参保缴费的，最早可从暂停缴费的次月起续保。
3.4.在户籍所在地镇街社保所申报。
3、个人参保人员暂停缴费
（1）受理范围：个人参保缴费的参保人员因不再具有个人参保缴费资格或其他原因暂停个人参保缴费。
1.1.招录为机关事业单位工作人员（正式在编）；
1.2．与参保单位建立劳动关系；
1.3．入伍参军；
1.4．上学；
1.5．被劳教、劳改或判刑；
1.6．其他原因暂停缴费。
（2）申报资料
2.1．《居民身份证》、《铜梁县个人参保人员中止缴纳基本养老保险费申报表》。
2.2．不再具有个人参保缴费资格证明材料：
①招录为机关事业单位工作人员：招录用手续。
②与参保单位建立劳动关系：与参保单位签订的劳动合同等证明材料。
③入伍参军：入伍的证明材料。
④上学：入学的证明材料。
⑤劳教、劳改或判刑：相关司法文书。
（3）在户籍所在地或参保地镇街社保所申报。
（4）处理原则
4.1．缴费截止时间前（含当月）有欠费的，参保人员应完清欠费后再办理暂停个人参保缴费手续。
4.2．在上年度全市职工月平均工资公布前，办理暂停参保缴费的，当年1月至办理当月按上上年度全市职工月平均工资的100%核定缴费基数，并完清缴费。
4、个人参保人员缴费基数（档次）变更
（1）受理范围：以个人身份参保缴费的人员申请变更缴费基数（档次）。
（2）变更时间：统一在每年12月份办理缴费基数（档次）变更，从次年1月起按变更后的缴费基数（档次）征收养老保险费。&, o:p&
（3）在户籍所在地或参保地镇街社保所申报。
5、个人参保人员基础信息维护
（1）受理范围：个人参保人员申请维护其在业务系统中的基础信息。
1.1．维护身份证信息：①业务系统身份证号码与《居民身份证》号码一致，但姓名不一致，需维护姓名的；②业务系统姓名与《居民身份证》姓名一致，因身份证号码自动升位产生不一致时，但不涉及出生年月的变更，需维护身份证号码的。
1.2．维护代扣代缴银行账号。
（2）维护资料
2.1．维护姓名或身份证号码：《居民身份证》原件及复印件和《重庆市参加企业职工基本养老保险人员基础信息维护申报表》。
2.2．维护代扣代缴银行账号：《居民身份证》、邮政银行存折原件。
（3）在户籍所在地或参保地镇街社保所申报。
6、养老保险信息查询
（1）查询范围：为群众提供养老保险参保信息、基础信息和缴费信息查询、“4050人员”缴费审核及盖章。
（2）申报资料：申请查询人员应向参保地或户籍地镇（街）社保所出示本人身份证等合法有效证件。
7、打印《重庆市养老保险关系接续卡》
（1）业务范围
1.1.个人参保人员。
1.2.单位参保职工。
（2）打印《重庆市养老保险关系接续卡》原则
2.1.个人参保人员向参保地或户籍地镇（街）社保所申请打印《重庆市养老保险关系接续卡》时，必须完清应缴纳的基本养老保险费，并只打印申请时以往年度的缴费记录(办理区县间转出的人员除外)。
2.2.单位参保职工需打印《重庆市养老保险关系接续卡》的应向原用人单位所在地镇（街）社保所申报；打印时必须是无欠费并且已做报停处理。
8、个人参保人员统筹范围内养老保险关系转移接续
（1）业务范围
1.1.转移：从我县转出到重庆市内其他区县。
1.2.接续：从重庆市内其他区县转入我县。
（2）申报资料
2.1．转入户籍地的：需提供《居民身份证》和《户口簿》原件。
2.2．转入用人单位所在地的：需提供《居民身份证》和与用人单位形成劳动关系的证明材料原件。
（3）在户籍所在地或参保地镇街社保所申报。
（4）处理原则
申请办理基本养老保险关系转出的人员，必须完清应缴纳的基本养老保险费后，才能办理转出业务。
重庆市城乡养老保险政策解读
城镇职工养老保险
一、哪些人员可以何种方式参加城镇职工基本养老保险？
答：（一）在城镇各类企业（单位）就业的职工，应以单位职工身份参保。
（二）灵活就业人员和个体工商户，可以个人身份参保。
（三）因土地被依法征收（用）进行了城镇居民身份登记的被征地农转非人员；按户籍制度改革规定，成户转户并退出宅基地的退地农转城人员；在2011年6月30日前，具有本市城镇户籍，且在城镇用人单位未参保超龄达法定退休年龄的人员，按照相关规定参保缴费，纳入城镇职工基本养老保险体系进行管理。
二、参保人员在哪里办理参保缴费？
答：有用人单位的，由用人单位统一向其纳税所在地社会保险经办机构申报办理职工参保缴费，缴费比例为28%，其中单位承担20%，职工个人承担8%；无用人单位的，原则上在本人户口所在地社会保险经办机构办理参保缴费，缴费比例为20%。
三、如因工作变更或户籍迁移，是否需要办理养老保险关系转移？
答：（一）工作单位变更
单位职工因工作单位变动，必须到参保地社会保险经办机构申请办理基本养老保险关系转移手续，如新进单位是市外的，转移养老保险关系的同时，还需转移养老保险基金。
（二）户籍迁移
个人参保人员户籍迁移，若户籍迁移未跨区（县、自治县），不需办理养老保险关系转移手续；若户籍迁移跨区（县、自治县），则需办理养老保险关系转移手续；若户籍迁移出市外的，除需办理养老保险关系转移手续外，还需转移养老保险基金。
四、参保人员何时可以领取养老保险待遇？
答：（一）领取待遇条件
第一，参加了城镇职工基本养老保险并按规定缴纳了基本养老保险费。
第二，达到规定退休年龄，即：男年满60周岁，从事工人岗位的女职工年满50周岁，从事管理岗位的女职工年满55周岁。女性个人参保人员1996年1月1日前参加企业职工基本养老保险的，年满50周岁，1996年1月1日及其以后参加企业职工基本养老保险的，年满55周岁。
第三，缴费年限累计满15年及其以上。
（二）手续办理
参保人员达到待遇领取条件的当月，单位职工由用人单位统一向参保地社会保险经办机构申报办理职工领取养老待遇的审核手续；个人参保人员由本人向参保地社会保险经办机构申报办理领取养老待遇的审核手续。次月由参保地人力社保局审批，并从审批之月起领取养老待遇。
（三）养老待遇领取
退休人员基本养老金由城镇职工基本养老保险经办机构委托银行代发。领保人凭银行存折（卡）到银行各营业网点领取基本养老金。
五、领取城镇职工养老待遇人员死亡后，可以享受哪些待遇？
答：领取城镇职工养老待遇人员从其死亡的次月起停发养老待遇，其直系亲属应凭死亡人员的死亡证明或火化证明，到参保地社会保险经办机构申报办理领取死亡待遇相关手续。死亡待遇包含丧葬费和一次性救济金，其中，丧葬费为2000元，一次性救济金为死者生前最后1个月基本养老金的15个月。同时，领取养老待遇人员死亡时，如个人账户还有余额的，应退还其直系亲属。
城乡居民养老保险
一、哪些人可以参加城乡居民养老保险？
具有我市户籍，年满16周岁以上的农村居民和城镇没有养老保障的老年人均可自愿参加城乡居民养老保险。
全日制在校学生及已按月领取基本养老金、退休待遇或养老待遇的人员不得参加城乡居民养老保险；已参加城镇企业职工基本养老保险、农民工养老保险、机关事业单位养老保险的人员，同一时段不再参加城乡居民养老保险。
二、到哪里去申报参加城乡居民养老保险？
符合参保条件且自愿参加城乡居民养老保险的城乡居民，可委托户籍地所在村委会（社区居委会）持委托人居民身份证（复印件）、户口簿（复印件）及书面委托书到乡镇（街道）社会保障服务所办理参保登记手续。也可持本人居民身份证及户口簿到户籍地所在乡镇（街道）社会保障服务所申报办理参加城乡居民养老保险登记手续。
三、不同年龄段缴费标准有何不同？
对60岁以上老人，除执行不缴费直接领取基础养老金的国家规定外，还可选择一次性缴费，提高养老待遇。对16周岁至59周岁人员，设立100元、200元、400元、600元、900元5个缴费标准，适应不同收入人员缴费需求。同时政府还给每个参保缴费人员每人每年补贴30元。
四、中青年参保人员什么时候可以开始领取养老金？
中青年参保人员年满60周岁且缴费年限满15年及其以上的，从年满60周岁的次月起按月领取基本养老金。其中基础养老金为80元/月，个人账户养老金按个人账户累计储存额除以计发月数确定。中青年参保人员从开展试点之年起参保缴费且未间断，年满60周岁时缴费不满15年的可一次性补足到15年。
五、领保人员到哪里领取基本养老金？
基本养老金由城乡居民养老保险经办机构委托银行代发。领保人凭银行存折（卡）到银行各营业网点领取基本养老金。
（二）医疗保险
重庆市城镇职工医疗保险政策解读
目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。
第一部分：随用人单位参加城镇职工医疗保险
一、单位职工医保的参保范围是什么？
单位职工医保的参保范围为，我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。
二、单位职工医保的缴费标准是多少？
医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。
（一）职工基本医保费：
1.单位按本单位缴费基数的8％缴纳；
2.在职职工按本人缴费基数的2％缴纳。
（二）大额医疗互助金：
1．在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1%缴纳；退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1%缴纳。
2．退休人员和在职职工每人每月缴纳2元。
三、用人单位及职工如何缴纳医疗保险费？
参保单位及其职工应缴的医保费每月20日前由单位通过地税部门征缴，其中职工个人应缴的医保费由单位按月从职工的工资收入中代扣代缴。随用人单位参加职工医疗保险的参保人员，按规定办理退休时，其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年，其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年，可享受退休人员基本医疗保险待遇
四、参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
参加医疗保险的单位，其职工和退休人员应全员参加医保。按规定缴纳医疗保险费后，职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。
五、医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。
六、参保职工可享受哪些医保待遇？
有3方面的待遇：一是个人账户；二是住院报销；三是特殊疾病门诊报销。
七、单位职工医保个人账户可划入多少钱？
个人账户划入标准：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户（即社保卡上）；用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户：
（1）35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7％划入；
（4）退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4％划入。从2014年1月1日起，对用人单位只有退休人员，没有在职职工的，其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
（5）一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工，其个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
八、个人账户在哪些地方可以使用？
（1）定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。
（2）医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。
（3）“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如妇科洗液等）；“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等）。
（4）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。
（5）健康体检。
（6）可供指定的职工医保参保人员在门诊或住院时使用：对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。
九、参保职工住院后，医保可报销多少？
参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销：
十、单位职工医保有多少类特殊疾病？
目前共有21类医保特殊疾病：
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。
十一、申请办理了医保特殊疾病资格的参保职工选择门诊特殊疾病治疗医院有哪些规定？
申请办理了医保特殊疾病参保人员，其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
十二、申请办理了特殊疾病资格的参保职工在门诊治疗特殊疾病，医保可报销多少？
申请办理了医保特殊疾病参保人员符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付：
第二部分：以个人身份参加城镇职工医疗保险
一、哪些人员可以个人身份参加职工医保？
（一）城镇灵活就业人员；
（二）城镇失业人员；
（三）用人单位，但已享受社会养老保险待遇的人员。
二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少？
医疗保险缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。
一档年缴费：按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称社平工资）的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；
二档年缴费：按我市上年度社平工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。
三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保？
凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在本市的可到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。
四、个人参保人员应在什么时候缴费？
参保人员于每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
五、以个人身份参保人员有几种缴费办法？
参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。
参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。
六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
2010年1月1日后新参保的，设医保待遇等待期12个月。即：参保人员应连续缴纳医疗保险费满12个月后，从第13个月的1日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保，并按规定在3个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。参加城乡居民医保转为参加职工医保的，从缴费次月享受职工医保待遇。
七、个人参保医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。
对中断缴费3个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。
八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销？医保可报销多少？&, span style="font-size: 12" lang="EN-US"&
一档参保人员目前能享受到4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。其与单位职工医保的特殊疾病报销比例及限额与医保待遇是一致的（可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分）。
九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了，医保可报销多少？
一档参保人员不设个人账户，但其住院医保待遇，与单位职工医保的住院报销比例及限额是一致的（可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分）。
十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇？
二档参保人员，建立个人账户，在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保报销待遇。
十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的？
（1）35岁以下的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.7％划入；
（4）退休人员，缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入，缴费期满后按上年度社平工资的60%的4%划入。
十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
二档参保人员目前能享受到21类特殊疾病的医保报销，其病种与医保待遇，与单位参保人员是一致的。
十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了，医保可报销多少？
二档参保人员住院后，其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。
第三部分：就医结算
一、参保人员如何选择医院就医？
（一）参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊，在全市所有定点零售药店刷卡购药，即时结算。
（二）参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构备案；未备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
（三）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。
（四）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构同意后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所。
（五）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用？
市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭本人的社会保障卡（或临时就医证）在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。
三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用？
市外发生医保范围内的医疗费用，如当地已与我市建立了医保异地联网结算，参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销；如当地未与我市建立医保异地联网结算，参保人员先垫付所有医疗费用后，由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。在异地住院的参保人，需跨年度住医院的，应要求医院在当年12月31日对当年的医疗费用进行结算，以利于按政策享受医保待遇。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证等。
重庆市城乡居民医保政策解读
一、哪些人员可以参加我市城乡居民医保？
1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民；
2.在渝高校大学生；
3.具有本市户籍的新生儿。
二、在什么时候办理城乡居民医保参保和缴费？
1.城乡居民集中参保期为每年的9月1日至12月20日。
2.在渝高校大学生为每年暑期开学之日起的60日内。
3.当年出生的新生儿办理独立参保时间为其出生之日起90日内。
4.超过上述规定参保时间且参保人员自愿全额缴费的，最迟不得晚于次年9月30日前完清当年的医保费用。
三、在什么地方办理城乡居民医保参保和缴费？
1.城乡居民在户籍所在地乡镇（街道）或区县政府指定的单位办理。中小学校学生也可按当地政府要求，在就读学校办理。
2.在渝高校大学生在其就读学校办理。
3.新生儿独立参保在户籍所在地乡镇（街道）办理。
四、城乡居民医保个人缴,
费标准是多少？
2014年，市政府确定城乡居民参加一档个人缴费标准为60元/人?年，二档个人缴费标准为150元/人?年。大学生参加2013学年（2013年9月-2014年8月）医保个人缴费标准为一档60元/人?年、二档150元/人?年。超过每年的6月底再参保的城乡居民应全额缴纳医保费，不享受财政补助。
例１：张某参加2014年居民医保，应在2013年9月1日―12月20日缴费，如未在2013年12月20日前办理2014年度的参保缴费，则可以在2014年1月1日到9月30日补办，缴费标准为一档60元，二档150元。若在6月30日后办理参保缴费，则缴费金额为：一档380元；二档470元。
五、居民参保后，什么时候享受医保待遇？
1.户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日起至12月31日止享受居民医保待遇。
2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民医保待遇。
3.新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日起至当年12月31日止按规定享受居民医保待遇。未独立参保的，从其出生之日起至当年12月31日止随参加居民医保的母亲享受待遇。
4.超过规定时间参保的，从缴费之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日止。
六、参保人员发生的普通门诊费用如何报销？
从2013年起，普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。2013年、2014年为60元/人?年。普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。
七、参保人员的普通门诊定额当年未使用完的怎么办？
参保人员的普通门诊定额当年未使用完的余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的金额调整为统筹基金，不再结转使用。定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有。
八、参保人员住院医疗费用报销标准？
参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销：
一级及以下定点医疗机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
一级及以下定点医疗机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
全年报销封顶线（元）
计算办法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用－起付线）×报销比例
另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线；未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。
参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例提高10个百分点。
例2：二档参保人员张某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生医疗费用12000元，其中符合医保报销范围的医疗费用是11000元，则居民医保基金报销额是：
（1）按规定在一级定点医疗机构就医：（11000－100）×85%=9265元；
（2）按规定在二级定点医疗机构就医：（11000－300）×65%=6955元；
（3）按规定在三级医疗机构就医：（11000－800）×45%=4590元。
　例3：上例中如果张某按规定在中医定点医疗机构就医，发生符合医保报销范围的中医药费用5000元。居民医保基金报销额是：
（1）按规定在二级定点医疗机构就医：（11000－100-5000）×65%+5000×（65%+10%）=7585元，可多报630元。
（2）按规定在三级医疗机构就医：（11000－300-5000）×45%+5000×（45%+10%）=5315元，可多报725元。
执行中医药政策后，在同等情况下，张某在二级中医院多报630元，在三级中医院多报725元。
九、城乡居民医保特殊疾病病种有哪些？
目前，我市城乡居民医保特殊疾病共25种，其中重大疾病12种，慢性病13种。
重大疾病：&,
/SPAN&1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血（中、重型） 12.白血病。
慢性病：1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）2.糖尿病１型、２型3.冠心病4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍5.肝硬化（失代偿期）6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。
十、怎样获得特病资格？
1.申报：参保人员办理特殊疾病应向区县医保中心或医保局或其指定的机构申报。
所需资料：⑴《重庆市居民医保特殊疾病申请表》、⑵本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件、⑶本人近期2张1寸免冠照片。
2.诊断：区县医保中心或医保局每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。诊断医院成立的特殊疾病诊断工作组负责特殊疾病资格审核认定工作。区县医保中心或医保局对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》；对不合格的，将申报资料和《重庆市居民医保特殊疾病申请表》退还申报人。
所需资料：本人的病史资料或二级以上医院住院病历（含检查原始资料）。
注意：具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新按规定申请办理。
十一、具有特病资格的参保人员，特病待遇报销标准是多少？
重大疾病门诊：实行与住院相同的报销比例和门槛费，其门槛费一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年报销封顶线；未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元，二档为15万元。
慢性疾病门诊：不设门槛费，按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人?年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种特殊疾病，年报销限额增加200元。
十二、具有特病资格的参保人员如何选择就医？
特殊疾病实行门诊定点就医。患特殊疾病参保人员可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到区县医保中心或医保局申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。
十三、参保的孕产妇生小孩，医保报销标准是多少？
参保的孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额报销。
十四、什么是“儿童两病”？哪些儿童可以享受“儿童两病”优惠政策？
“儿童两病”是将儿童患有的符合规定病种的白血病或患有符合规定病种的先天性心脏病简称“儿童两病”。其中儿童白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病两类，儿童先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四类。0－14周岁（含14周岁）患有“儿童两病”的参保儿童可以享受“儿童两病”优惠政策。
十五、“儿童两病”患者治疗的定点医院有哪些？
治疗儿童白血病的定点医院有：重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院。
治疗儿童先天性心脏病的定点医院有：重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、市中山医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院、市第九人民医院。
十六、“儿童两病”患者的医疗费用报销标准？
儿童两病患者在定点医院治疗后，发生的医疗费用实行定额报销，医保基金报销比例为70%；属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者，可在医保报销后，再由城乡医疗救助基金按定额标准的 20%给予救助；对不符合城乡医疗救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者，可在医保报销后，另申请由市白血病儿童救助基金按定额标准的10%给予救助。
十七、参保儿童患“儿童两病”政策规定以外的白血病怎么办？
参保儿童如患儿童两病政策规定的急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病以外的其他白血病，可按照城乡居民医保特殊疾病管理政策，办理特殊疾病资格，享受特殊疾病医疗保险待遇。
十八、参保人员如何选择医院看病就医？
1.参保人员在本区县和市内二级及以下医保定点医疗机构住院，可自由选择。
2.参保人员在市内非参保所在区县医保三级定点医疗机构住院，需在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医保中心或医保局或区县指定的机构办理登记手续。
3.在市外长期居住的，可在医保居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医保中心或医保局办理外诊登记手续。
注意：对未办理登记手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
例4：张某在开县参加一档居民医保，到重医附一院住院，发生医保范围内的医疗费用5000元。属于在市内非参保所在区县三级定点医院住院就医，需办理登记手续。1.张某按规定办理了登记手续，则可报（）×40%=1680元；2.张某没有办理登记手续，则只能报[×（1+5%）]×（40%-5%）=1456元，少报224元。
十九、参保人员市内看病就医后怎样报销医疗费用？
参保人员发生的医保政策范围内的医疗费用，凭社会保障卡或身份证（或临时就医证）在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。
例5：张某在开县参加二档居民医保，到当地县人民医院住院并办理了登记手续，发生的属于医保政策范围内的医疗费用5000元，按规定医保基金报销（）×65%=3055元，个人自付1945元。张某出院结算时，只需交纳1945元即可。
二十、参保人员市外看病就医后怎样报销医疗费用？
参保人员在市外发生医保政策范围内的医疗费用，由参保人员到户籍所在区县医保中心（医保局）或区县规定的机构审核报销。对当年发生的医保费用，报销时间不得晚于次年3月底。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证件等。
二十一、暂时没有领到社会保障卡的参保人员就医怎么办？
可暂凭居民身份证（或公安机关办理的临时身份证）或户口本为就医凭证；无居民身份证号的或居民医保系统中身份证号重复、错误，暂以临时就医证为凭证。临时就医证由参保人员参保所在区县（自治县）的医保中心（医保局）或当地街镇社会保障服务所免费办理。办理时，需提供个人近期免冠一寸照片一张（黑白彩照均可），个人身份证明及个人参保缴费凭证。
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