医保审核的流程是什么？
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　　医保审核的流程是什么，医保审核有哪些具体的步骤。医保审核有哪些需要准备的相关资料。医保业务的工作具体流程包含哪些相关的内容。小编给大家整理了关于医保审核流程，希望你们喜欢!　　医保审核具体流程　　一、申请定点医疗机构审批程序　　(一)申办条件：　　申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：　　1.符合定点医疗机构设置规划;　　2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);　　3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;　　4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;　　5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。　　(二)经办程序　　(1)申请　　医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：　　1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件);　　2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;　　3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;　　4.职工人数几个专业技术人员情况;　　5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;　　6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);　　7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);　　8.其他需要材料。　　(2)审核和实地考察：医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。　　(3)审批：对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会公布。　　二、城镇职工基本医疗保险参保缴费程序　　(一)提供的材料：　　1.工资表(上年12月工资表)，个人参保的按全省上年度职工平均工资为基数;　　2.进人通知单、用工合同(复印件);　　3.参保职工个人身份证(复印件);　　4.营业执照(复印件);　　5.机构代码证(复印件);　　6.2寸免冠彩照1张及数码照片资料(新参保人员);　　7.公章或财务章　　(二)经办程序：　　1.参保单位经办人员每年初按《参保通知》要求时间，到医保业务大厅拷贝参保表格;　　2.参保单位经办人员携带相关资料及填制好的参保表格，U盘拷贝到医保业务大厅办理参保核定手续;　　3.参保单位持《甘州区基本医疗保险基金征缴专用单》到甘州区地税局换缴费票据，到工商银行东街什字营业部缴费;　　4.单位缴费后，将缴费发票复印件送医保部门记账;　　5.缴费后，制作IC卡、核定《医保手册》，压印，放发;　　6.缴费当月为参保人员分解个人帐户，次月1日到账。　　三、城镇居民基本医疗保险参保缴费程序　　(一)提供的资料　　1.新参保居民需携带符合社保卡信息采集要求的一寸免冠照片(两张)、照片电子档、户口本(复印件两份)。　　2.续保人员携带《城镇居民基本医疗保险证》。　　(二)经办程序　　参保居民携带上述资料，按居住社区分片进行参保登记，于每年12月15日前缴纳下年度医疗保险费。　　四、特殊疾病门诊医疗费补助申报程序　　(一)提供的资料　　1.本人医疗保险手册、身份证(原件、复印件);　　2.本人当年在二级以上公立医院，以特殊疾病门诊医疗费补助病种相关的住院诊断证明、病案资料等。　　(二)经办程序　　1.每年一季度由患者本人或亲属携带患者当年病案资料到医保部门申请初审。　　2.初审合格后，由医保部门发给《张掖市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申报表》，由患者填写，并加盖单位公章后送医保部门。　　3.由医保部门组织医院专家进行审核鉴定。　　4.审核通过后，经局务会议审议通过，由医保部门盖章确认，方可享受补助待遇。　　五、特殊疾病门诊医疗费补助报销程序　　(一)提供的资料　　1.医疗保险手册、IC卡;　　2.门诊发票(机打)、处方或医院药房打印的药品清单;　　(二)经办程序　　1.每年年初由特殊疾病患者本人或亲属携带上述资料到医保大厅审核报销;　　2.特殊疾病报销门诊发票为上年度1月1日至12月31日在指定的定点医疗机构就医门诊发票，跨年度发票不予报销。　　3.单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊疾病门诊医疗费补助。　　六、异地定居申请备案程序　　(一)提供的材料：　　1.医保手册　　2.身份证复印件;　　(二)经办程序：　　1.申办人员持本人提供材料到医保大厅申请领取《异地定居审批表》;　　2.由参保人员填写，并按要求签字、盖章;　　3.将填写好的《异地定居审批表》和所需材料，提交业务科室，经领导签字盖章后方可生效;　　七、异地定居参保人员个人账户金提取程序　　(一)提供的资料　　1.甘州区《异地定居审批表》复印件　　2.《医保手册》复印件　　3.本人身份证复印件　　4.医保IC卡　　(二)经办程序　　1.异地定居人员必须每月拨款日前两个工作日，持提供资料到业务科室申办备案。　　2.业务科室受理后，填报《个人帐户提取受理单》，打印个人账户提取单，领导签字后，到财务科提取个人帐户金。　　八、异地定居、急诊病种在外就医医药费审核报销程序　　(一)提供的材料　　《医保手册》、医保IC卡、《异地定居审批表》(急诊证明)、诊断证明、出入院证明、住院发票、费用清单、病历复印件。　　(二)经办程序　　1.异地定居、急诊病种参保患者在异地就医结束后三个月内持《医保手册》、医保IC卡、《异地定居备案表》(急诊证明)、诊断证明、出入院证明、住院发票、费用清单、病历复印件，到医保大厅申请报销。　　2.业务科室受理后，填报《甘州区医保政务回执单》。凭《甘州区医保局政务回执单》和身份证在规定的拨款日领取医药费报销转帐支票。　　九、定点医疗机构医疗费审核拨款程序　　(一)提供的材料：　　1.个人账户：刷卡记录汇总单;　　2.住院统筹：诊断证明、住院费发票、医保住院收据、住院记录明细表、汇总表;　　(二)经办程序　　1.各定点门诊(药店)医保经办人员，按要求在5日前打印出本单位刷卡记录明细表一份(本单位留存做账)，刷卡记录汇总表两份(一份与医保部门对账、一份本单位留存做账);　　2.定点住院医院每月月底前，及时将本院住院患者医疗费用结算报销，打印住院病人明细表、住院记录汇总表，门诊打印刷卡记录明细表(留存做账)、刷卡记录汇总表(一份医院留存做账，一份交医保对账);　　3.每月10日拨款(节假日顺延)。　　十、医保手册、IC卡挂失、补办程序　　(一)提供的材料：　　1.本人身份证　　2.户口本或《医保手册》;　　(二)经办程序：　　1.申办人员持本人身份证、户口本或《医保手册》，到医保业务大厅申请挂失、登记;　　2.到财务科缴费购卡;　　3.申办人员持购买的空白IC卡到医保业务大厅办理补办手续;　　十一、生育保险补助需提供的资料　　1.结婚证书及本人身份证(原件及复印件);　　2.计划生育行政部门出具的属于计划内生育的证明(原件及复印件);　　3.医疗机构出具的出生证明(原件及复印件);　　4.住院费发票;　　5.诊断证明和住院病历;　　6.无工作单位的女职工，应提交所在社区出具的无工作单位的证明;　　十二、意外伤害备案审批程序　　(一)提供的资料：　　《医保手册》、出入院证明、住院发票、费用清单、病案、证明材料(以上资料的原件和复印件)。　　(二)经办程序：　　1.参加了甘州区城镇职工、居民医疗保险，并足额缴纳医疗保险费的参保人员，发生无责任方的意外伤害需住院治疗的，在入院三日内(节假日顺延)向医保部门申请调查。　　2.医保部门接到申请后，根据情况进行相关的调查核实，核实时如存有重大疑问，可要求患者提供相关的证明人进行调查核实。　　3.经医保部门调查核实情况属实，出具《意外伤害调查认定审批表》，住院医院方可审核报销其住院医疗费。　　医保智能审核监控系统顺　　重庆市合川区结合工作实际，积极采取四项措施，全力做好医保智能审核监控系统切换工作，确保了系统顺利升级上线运行。　　据了解，合川区按照社保经办机构内控制度和医保智能审核监控系统等要求，明确由医疗保险待遇科、协议机构监督科和信息建设科等科室，分别负责医保数据日常网审、定点医疗机构服务监督和监控系统管理维护等工作，科学设定岗位、落实人员职责，确保岗位、职责、人员全部适应新审核监管系统工作的需要。并结合医保工作运行实际，合理设置职工医保、居民医保的初审、复审、申诉处理、手工审核、费用审核进度、费用查询权和服务监督等权限，科学设定智能审核药品指标、诊疗指标、监控指标共计144项，确保医保智能监管系统科学规范运行。　　同时，分别组织费用审核、服务监管经办等工作人员和全区定点医疗机构分管领导、医保科负责人及经办人员共计160余人，召开医保智能审核系统切换部署暨服务监督业务培训会，详细讲解医保智能审核监控系统规则指标、审核流程和申诉处理，培训医保智能审核软件操作方法，确保人人掌握监控新规则、个个熟悉软件新操作。　　此外，抽调费用审核、服务监管和网络信息工作人员组成六个工作指导小组，下沉到辖区内49家定点医疗机构进行分片区跟踪，重点了解和指导医保系统切换、软件操作和经办服务等工作，收集解决费用审核和服务监管工作中出现的新情况新问题近10个，确保医保智能审核监控系统切换工作的有序推进。
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济南职工医保5月1日起普通门诊看病也能报销了
从济南市社保局获悉，4月29日开始，我市职工基本医疗保险参保人可选择普通门诊统筹定点医疗机构了，5月1日开始享受普通门诊统筹医疗待遇，普通门诊看病也能报销了。参保人可根据自身医疗需求，就近选择门诊统筹定点医疗机构。
市民该如何办理职工门诊统筹业务
职工医保参保人如何享受职工门诊统筹待遇？本文带您熟悉流程。
首先，我们要考虑想选择一家什么样的医院来作为定点医疗机构，济南市首批门诊统筹定点医疗机构共192家，其中市三级(含部队三级)8家，二级及一级50家，社区134家。登录济南市社会保险事业局能查到有哪些医院。
第二步，考虑好了选哪家医疗机构，就能去签约了。签约时，职工医保参保人要带着本人身份证和社保卡，前往签约的定点医疗机构与之书面签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，协议书由个人留存，定点机构保留存根联。正常享受基本医疗保险待遇的参保人，签约后自5月1日起即可享受普通门诊统筹相关待遇。
也就是5月1日之后，去签约的医疗机构看病，刷社保卡结算时，就能按上面说的，起付线之上按比例报销了。不过在普通门诊看病，一个医疗年度最高报销2400元。由于新政策是从4月1日开始的，今年的医疗年度也和以前不同了，由4月1日至次年4月1日调整为1月1日至12月31日。2014年医保年度只有9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)的时间，所以按比例折算，今年最高能报1600元，下一年度恢复正常的最高额度，为2400元。
首次办&定点&有时间限制吗
眼看到月底了，5月1日就能享受门诊统筹政策，啥时候可以选定点医疗机构呢？济南市社保局工作人员说，首次签约不受时间限制，参保人可以有充足的时间考虑选择满意的普通门诊统筹定点医疗机构。参保人如果4月29日来签约，从5月1日可以享受政策，如果5月1日之后签约，自签约之日起享受普通门诊统筹待遇。
需要注意的是，本地就医的参保人如果没有选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议，就无法享受普通门诊统筹医疗待遇。另外，参保人首次签约的当月提出撤销签约且未发生任何门诊统筹医疗费用，经定点医疗机构同意后，可于签约当月办理签约撤销手续，但过了当月则无法再办理撤销，必须等到下个医疗年度才能办理。
市社保局同时提醒社保卡挂失期的参保人，如需签约应先携带社保卡挂失单及复印件到市社保局医保业务经办大厅(六里山路46号)二楼门规窗口开具无卡证明，待审核后再到其所选的定点医疗机构办理签约手续。
案例分析：&选点&签约能得什么实惠
4月1日开始，《济南市职工基本医疗保险办法》正式颁布实施，其中增加了&门诊统筹&政策：从5月份起，济南职工医保参保人门诊费用超过起付额度后都可以按比例报销，最高能报2400元。实行门诊统筹后，我市职工医保门诊待遇上就有了&门规&和&门诊统筹&两种保障形式，从今后的功能划分上，主要方向是通过门诊统筹解决常见病、多发病等&小病&门诊看病报销问题，通过门规解决一些特殊病、&重病&门诊看病报销问题。
由于新政策从4月1日开始，2014年医保年度只有9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)的时间，所以按比例折算，今年最高能报1600元。
起付标准按比例折算后，市三级(含部队三级)定点医疗机构为800元，二级、一级定点医疗机构为466元，定点社区卫生服务机构为266元。
起付标准以下的由个人账户支付或个人自付
例如市民刘女士在一家企业工作，她参加的是职工医保。原来去她家附近的医院看&小病&，花费的是自己医保卡里的钱，而这部分钱来自&个人账户&，也就是自己缴纳的社保费用。随着门诊统筹的实行，她选择一家定点机构并签订合同后，再到这家医院看病，超过&起付线&的部分，就能按照不同的比例报销了。
每次花费是可以累加的，一个医疗年度内加起来的花费超过起付线的部分能报销。比如刘女士选择她家附近的社区服务机构做&定点&，第一次看花了200元，没超过起付线，所以统筹基金不报销，第二次去又花了300元看病，两次看病累计起来就超过400元的&门槛&了，超过起付线的100元能报销60元钱。也就是看病花了500元，报销后实际比以前少掏60元。在一个医疗年度内看病，她第三次及该年度内随后的花费就不用算起付线了，如果花了200元，能报销120元，个人只需负担80元。
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选济南齐鲁花园医院的职工医保门诊定点有哪些优势？
一、职工医保门诊定点我院享受起付线400元，报销比例70%！职工医保住院起付线是200元，报销比例为：退休职工报销93%，在职职工报销90%。
二、我院科室齐全，设备先进，在我院即可做全身各部位检查，如美国GE公司螺旋、医学影像科GE VIVID S5 全新一代彩色超声系统、安健UC臂平板DR 数字化机等。更多
这样既避免了选择其他医院起付线高，报销少的弊端，也弥补了选择单纯的社区卫生服务机构没有高级检查设备不能做相应检查的不足。
我院设备齐全，内科、外科、化验室、放射科、药房、输液大厅、住院部24小时开诊；儿科（夜间值班至20:30）、妇科、彩超室、心电图室周一至周日8:00至17:00开诊；儿童预防接种周一至周六上午接种疫苗（全市唯一周六上午也可接种疫苗的单位）。
另外，山大二院、山东省中医院、山东省中医药大学附属二院等省级三甲医院的专家每周定期坐诊，济南市中心医院心内科、神经内科、内分泌科、消化内科专家每周定时坐诊。
我院位于历城五中和车管所对面，交通方便，我们将竭诚为你的健康提供优质服务。
咨询电话：（78
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医保定点医疗机构、医保定点药店，这两类老百姓熟悉的机构，在年内将取消资格审查。有人叫好，认为是简政放权的一大步。也有人担心，不审查了，会不会出现服务差、乱定价的情况？记者采访了人力资源和社会保障部医疗保险司负责人。
原标题：人社部：医院、药店申请医保定点机构将无需审批医保定点医疗机构、医保定点药店，这两类老百姓熟悉的机构，在年内将取消资格审查。有人叫好，认为是简政放权的一大步。也有人担心，不审查了，会不会出现服务差、乱定价的情况？记者采访了人力资源和社会保障部医疗保险司负责人。城镇医保定点医疗机构超30万家人力资源和社会保障部近日宣布，在今年内全面取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查和基本医疗保险定点零售药店资格审查。据介绍，基本医疗保险制度建立之初，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求对提供服务的医疗机构和零售药店实行定点管理，此后确定了统筹地区社会保险行政部门首先对申请定点的医药机构进行资格审查，审查通过后经办机构再与之签订服务协议的准入办法。按照国家要求，各统筹地区相继制定了职工医保定点医药机构管理的具体办法。此后的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和生育保险等涉及购买医药服务的社会保险制度，在对医药服务提供方进行管理时，也都参照了职工医保的定点管理办法。“这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，全国城镇基本医疗保险定点医药机构已超过30万家，基本能够满足参保人员就医、购药需求。”这位负责人表示。今年10月，国务院印发《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，明确要取消地方人社部门实施的两定资格审查项目。为此，人社部研究制定了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，明确要求全国所有统筹地区于2015年底前，全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目。今后，各地将主动向社会公开定点医药机构条件，依法设立的各类医药机构，无论其级别、类别和所有制性质，均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点机构，社保行政部门不再进行前置审批。取消资格审查不等于取消协议管理人社部医保司负责人强调，取消两定资格审查不是同时取消协议管理，今后还将进一步加强和完善协议管理，以规范医疗服务行为，更好地维护参保人员合法权益。协议管理如何完善？人社部提出了四方面明确的要求。一是统筹地区人社部门应及时将定点医药机构的条件向社会公开，有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。二是经办机构要建立公开透明的评估机制，探索通过第三方评价等方式开展评估，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。三是要不断完善服务协议，除了明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，还要体现总额控制指标、具体付费方式和标准、费用审核和控制等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善，有条件的地方还可以探索长短期协议相结合的动态协议管理办法。四是经办机构和定点医药机构要严格履行服务协议，社保行政部门要加强行政监管，同时要拓宽监督途径、创新监督方式，动员社会各界参与医疗保险监督。强化监管，为参保人提供更好服务目前，我国已基本实现“全民医保”，三项医保参保总人数达到13亿。取消医保两定资格审查会给广大参保者就医购药带来哪些影响？人社部医保司负责人表示，取消两定资格审查，简化了定点医药机构的确定环节，有利于各级各类以及不同所有制的医药机构公平竞争，有利于将更多质量好、价格合理的医药机构纳入医保协议管理范围，为广大参保人员提供更加优质、便利的服务。政府部门将强化监管，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。在定点医药机构确认由“两步走”变“一步走”的过程中，进一步体现公开、透明、平等，将定点机构的条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开，引入参保人和社会多方共同参与医药机构评估，建立充分沟通协商的谈判机制，促进医药机构为患者提供良好服务。针对参保者反映较多、矛盾较为突出的部分医药机构存在的不合理医疗甚至欺诈骗保行为，医保部门将通过强化协议管理、完善退出机制等措施，促其规范服务，维护参保人员权益和基金安全。
[责任编辑：robot]
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