左手无名指末端环脂性骨折，外皮撞伤，缝七针。职工意外保险怎样理陪_百度知道
左手无名指末端环脂性骨折，外皮撞伤，缝七针。职工意外保险怎样理陪
左手无名指末端环脂性骨折，外皮撞伤，缝七针。职工意外保险怎样理陪
我有更好的答案
伤好了后，打保险公司客服电话报案，会有理赔人员告诉你准备哪些资料，怎么理赔
采纳率：84%
来自团队：
按照双方约定的协议进行理赔，先报案后就医，之后协商保险公司理赔
不同保险产品有差异，您可以拨打所需保险公司电话咨询
为您推荐：
其他类似问题
换一换
回答问题，赢新手礼包
个人、企业类
违法有害信息,请在下方选择后提交
色情、暴力
我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。我在一个公司上班，他们既没有和我签定保险也没有给我上三险。我做的业绩也不给我提成。我现在不干了，是否可以告这个公司。急切等您的答复。急急急急急
你的这个问题其实很普遍。虽然这两年国家大力推行社会保险（养老、医疗、失业三险，最近又增加了生育险），正规一些、大一些的企业都强制执行，通过劳动年审来制约。但是目前各种体制的单位很多，特别是规模较小的民营，私营，个体，股份等单位太多了，这种单位往往变化也很大，今天有明天没的，执法部门很难一一查到，严格说，所有用人单位必须给职工上三险，哪怕上一个月班也应给有，但实际没有享受的太多了，比如满大街的个体餐馆，有几个给员工上保险了？中国的法率监管执行太难了！我 曾经作过劳动人事工作，对此身有体会。我估计你的公司也是这种性质吧？
可以去你单位所在区劳动保障部门去了解和反映一下，只有他们受理这种事情并给你解释。根据他们的答复再做进异步决定。
补充：如果你的公司是企业性质，受理这种纠纷的专业部门就是单位所在区县的劳动仲裁中心，和劳动社保部门在一起办公，先去那里咨询一下或投诉，根据他们的意见再做下一步打算。如过你的单位是事业性质，就不归他们管了。对口是人事局，但是大部分事业单位至今也没有给员工上三险，扯皮的事挺多的，另当别论了。
其他答案（共23个回答）
你的这个问题其实很普遍。虽然这两年国家大力推行社会保险（养老、医疗、失业三险，最近又增加了生育险），正规一些、大一些的企业都强制执行，通过劳动年审来制约。但是目前各种体制的单位很多，特别是规模较小的民营，私营，个体，股份等单位太多了，这种单位往往变化也很大，今天有明天没的，执法部门很难一一查到，严格说，所有用人单位必须给职工上三险，哪怕上一个月班也应给有，但实际没有享受的太多了，比如满大街的个体餐馆，有几个给员工上保险了？中国的法率监管执行太难了！我 曾经作过劳动人事工作，对此身有体会。我估计你的公司也是这种性质吧？
可以去你单位所在区劳动保障部门去了解和反映一下，只有他们受理这种事情并给你解释。根据他们的答复再做进异步决定。
你可以给社保中心打电话反映这个情况，他们就会派出稽查队来你们公司审查，没有保险就要补缴，而且是以倍数形式。我去办保险的时候，经常看见因为这种情况补缴的公司。或者你可以威胁这个公司，让他们把该给你上保险的钱补给你。我的一个朋友所在的公司是每月补200，也不给她上保险，这么少是因为她的工资才1000。
你每月领工资的时候的签字就是证据，日常报销签字也是证据，就算没有合同，有了这些也说明你在这个公司形成了事实劳动关系，如果这些都在财务做了凭证，你最好能和财务搞好关系取得复印件，如果不行你就给稽查队打电话，现在他们巴不得多弄家公司为国家做贡献，由他们出面取证，最终的目的不是为了把事闹大，而是拿到合理补款或者上保险。除非这家公司能提供你确实不是他们员工的证据。平时也可以注意多留心这方面的东西。
有些人是这样做的，可参考
如果你不在乎这份工作，尽可以像楼上说的那样做。如果你很在乎这份工作，你要在工作期间按月保留好你的工资条和历次签的劳动合同，一旦你离开公...
首先，你的劳动关系没有终止，你有权要求单位给你安排工作岗位、上社会保险。如果单位不允，你可以申请劳动仲裁，劳动仲裁不受理或者不服裁决，可以向人民法院起诉。法律专...
公司不给员工买保险是违法的，当然可以起诉公司了，可以要求公司补缴保险并且赔偿因为晚交保险给你造成的各种损失。社会保险是法律强制公司必须缴纳的，如果公司不给员工交...
1、关于签订劳动合同的问题。《劳动法》第十六条规定：劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。确立劳动关系应当订立劳动合同。由此可以看出...
你好：以下建议希望对你有所帮助。千万不要冲动。
第一，劳动法规定，被雇方在试用期内可以随时提出辞职，用工方也可以在规定的试用期内对不符合用人单位条件的随时提出辞...
答: 你了，平安代理人有30分，品质包含内容很多，如代客户签名之类的，如果触犯将扣分，扣完了，平安就会跟你解除合同啦。这就像我们的驾驶证有12分，现在冲红灯也扣分，扣...
答: 已开办的涉及个人家庭财产保险有：家庭财产保险、家庭财产盗窃险、家庭财产两全保险、各种农业种养业保险等
答: 各个保险公司都有适合的，不是只有人寿，我是新华的，也可以帮到你。
答: 各个保险公司都有适合的，不是只有人寿，我是新华的，也可以帮到你。
大家还关注
Copyright &
Corporation, All Rights Reserved
确定举报此问题
举报原因(必选)：
广告或垃圾信息
激进时政或意识形态话题
不雅词句或人身攻击
侵犯他人隐私
其它违法和不良信息
报告，这不是个问题
报告原因(必选)：
这不是个问题
这个问题分类似乎错了
这个不是我熟悉的地区
相关问答：123456789101112131415当前位置： >>
人身保险伤残评定标准操作细则
人身保险伤残评定标准 操作细则中国保险行业协会中国法医学会联合制定二零一三年九月编委会名单 编委会主任：单鹏 编委会副主任：方力 编委会成员（以姓氏笔画为序）：王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、 李屹兰、李恒、李思明、李秦、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、 胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、曹群、董向兵、韩鸥 编委会顾问：宁锦、庄洪胜目录前 言 ....................................................... 4 总 则 ....................................................... 6 1 神经系统的结构和精神功能................................. 8 2 眼，耳和有关的结构和功能................................ 22 3 发声和言语的结构和功能.................................. 44 4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 ...................... 52 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 .................. 62 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 .......................... 76 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 ...................... 88 8 皮肤和有关的结构和功能................................. 131 附录：伤残等级分级原则 .................................. 138 参考文献 .................................................. 1433前 言 人身保险伤残评定标准（以下简称“该标准” ）由中国保险行业协会、 中国法医学会于 2013 年 6 月 8 日联合发布， 并定于 2014 年 1 月 1 日起正 式实施。 该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保 障， 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度， 规定了伤残程度的评定 等级以及保险金给付比例的原则和方法。 为了帮助广大保险从业人员、 法 医鉴定人员及其他相关人员熟悉和了解该标准， 在日常工作中合理应用该 标准进行伤残评定， 中国保险行业协会与中国法医学会联合制定了本操作 细则。 本操作细则按照人身保险伤残评定标准的体系架构， “神经系统的 对 结构和精神功能”“眼，耳和有关的结构和功能”“发声和言语的结构和 、 、 功能”“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”“消化、代谢和内分泌 、 、 系统有关的结构和功能” 、 “泌尿和生殖系统有关的结构和功能” 、 “神经肌 肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8 大 类中的 281 条伤残条目逐一进行解析，详述医学概念、诊断检查方法、理 赔/法医鉴定注意事项等内容。 本操作细则在制定过程中参考了临床医学专业书籍、 司法鉴定的专业 书籍、国内重要的伤残评定标准，例如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业 病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》等及相关的配套材料。 、 本操作细则的编写由中国保险行业协会标准制定项目组编写， 在此过 程中得到中国法医学会宁锦主任和李秦法医的大力支持， 除对细则内容提 出富有建设性的修改意见外， 同时协助增加了法医鉴定注意事项方面的相4关内容，北京华夏物证鉴定中心庄洪胜主任协助对细则进行了全面梳理， 增添众多理论知识内容。时间仓促，难免有所疏漏，请提出宝贵意见。中国保险行业协会标准制定项目组 二零一三年九月5总 则 一、医疗终结医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。 医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊 愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。 伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度， 评定时机不易 过早，否则，失去了鉴定的意义和准确性。因此伤残程度评定，必须在治疗终结以后 进行，这主要基于：损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规，继续治疗已 无意义；伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。 治疗终结不同于医疗依赖，后者指损伤致残后，于治疗终结时仍然不能脱离治疗 者， 如外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者。 医疗依赖并不是等同于一般的对症治疗， 赔偿应予注意。 治疗终结具有一定的相对性，对于一些伤者虽然暂时治疗终结，但随着年龄的增 长，及从事社会性活动，而致伤情加重或恶化，如腰椎骨折（粉碎性），虽经手术治 疗，且病情一度稳定，但仍不排除今后加重的因素存在。因伤残评定，在考虑预后转 归不良的因素时，使评定的相对稳定性受到很大影响，特别是一次性给付也显得很不 合理。遇此情况，应中止赔偿给付，待再次治疗终结以后，受害人可通过调解或诉讼 追加赔偿数额。 治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍 的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。二、伤残评定时机评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治 疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后 3-6 个月； 颅脑及神经系统损伤为伤后 6 个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后 伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。 对于多处损伤者不 可进行分段评定，即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定。6治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍 的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。三、伤病关系在评定人身保险伤残时， 应排除其原有伤、 病等进行评定。 遇存在伤病关系者 （即 同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后 根据参与度进行伤残等级评定。 在评定人身保险伤残时， 如果伤者的伤残是由于交通事故本身造成的损伤与伤者 自身疾病（包括以前的损伤）共同形成的，则应对伤病关系进行评定，即进行损伤参 与度的评定（详见“损伤参与度等级划分表”）。在鉴定过程中因先进行损伤参与度 的评定，根据参与度的大小再进行伤残等级评定。 根据外伤在损害后果发生中的原因力大小，损伤参与度采用六等级划分法。 A 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由疾病造成。 B 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完主要疾病造成，损伤（事件） 在后果中作用轻微。 C 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要与疾病有关联，损伤（事件） 在后果中起诱发作用。 D 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果由疾病和损伤（事件）共同造成。 E 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要由损伤（事件）造成，疾病 为辅助因素。 F 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由损伤（事件）造成，与疾 病无关。损伤参与度等级划分表 划分等级 A B C D E F 理论系数值（%） 0 10 25 50 75 100 责任程度 无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部 赔偿参考范围 0 1-20 20-40 40-70 70-99 10071 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级【概述】1、外伤性脑脊液鼻漏 外伤后脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质破损处流出，经过鼻 腔最终流出体外。 主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、 水样液体， 早期因与血混合， 液体可为淡红色。 外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤， 颅前窝筛板和额窦后壁骨板薄， 与硬脑膜相连紧密，外伤易致骨板与硬脑膜撕裂，导致脑脊液鼻漏；颅中窝底蝶窦上 壁骨折也是脑脊液鼻漏的常见病因；开放性颅脑损伤也可引起脑脊液鼻漏，如果侵及 脑室，脑脊液鼻漏的发生率将明显提高。大约 30%的颅底骨折患者伴有脑脊液鼻漏， 大多数脑脊液鼻漏出现在伤后前两天，但仍有部分患者有延迟性脑脊液鼻漏。外伤后 脑脊液鼻漏出现脑膜炎的风险较大。 一般外伤性脑脊液鼻漏患者均应先行保守治疗，疗程可根据病情而定，一般为 2-4 周左右，经过保守治疗，部分外伤性脑脊液鼻漏可自行愈合；保守治疗不愈者应 考虑手术治疗。 2、外伤性脑脊液耳漏 常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝 部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有 破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返 流到鼻腔再自鼻孔溢出。耳漏的治疗方法与鼻漏类似。【临床诊断及检查方法】1、临床表现 外伤性脑脊液鼻漏外伤时有血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清 澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力、压迫颈静脉等情况下 流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏可能。确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需 1.7mmol/L(30mg%)以上。8外伤性脑脊液耳漏主要表现为耳内出现无色、无味、无粘性的清水样物。如鼓膜 完整，脑脊液积存于鼓室，便有耳内闷胀、耳鸣、耳聋等中耳积液症状。 有受损部位的神经功能障碍，例如嗅神经、听神经等；脑脊液流出过多时，可有 典型的颅内低压综合征的症状。 在不明确漏出的液体是脑脊液还是鼻涕时，可令伤者坐起低头，这种姿势有助于 脑脊液流出，如再同时压迫双侧颈静脉，则脑脊液外漏更加快速。漏口通入蝶窦者， 仰卧位时液体积于蝶窦的后部，而蝶窦开口位于其前部，故可以无漏液。但当其坐起 低头时，积存的脑脊液即可从其开口流出，这种情况晨起时更为明显。 2、检查方法 （1）瘘孔临床定位 首先根据临床表现，判断大致的位置：鼻孔流出的液体随头位变动而改变，则提 示从鼻窦，特别是从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视力障碍， 提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后阻筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后 壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。 （2）瘘孔检查定位 脑脊液瘘孔检查定位的方法包括：鼻内镜法；粉剂冲刷法（利用脑脊液冲刷鼻腔 内事先喷好的粉剂寻找瘘孔）；X 线片（显示骨折线和蝶窦内液平面）；椎管内注药 法（经腰椎穿刺注入着色剂，观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况）；CT 脑池造影法 （经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的 CT 冠状及眶耳 CT 轴位薄层）等。比 较准确而无害者首推鼻内镜法，即鼻内镜经前鼻孔插入，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、 中鼻道、咽鼓管咽口 5 个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使 颅压增高， 以察看脑脊液从何处流入鼻腔。 例如脑脊液来自鼻顶者， 瘘孔在筛骨筛板； 来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓 室或乳突。 （3）其他辅助检查方法 将漏出的脑脊液作化学分析，如葡萄糖含量高于 30mg／100ml 即有诊断价值； 用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔，然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或 头颅损伤的创口流出；9可以将漏出液滴于干净的纱布上，在血滴周围迅速出现一圈水印，此种现象可以 说明血性漏出液中含有脑脊液，此办法适用于漏出液含有较多的血液，眼直接观察不 易分辨是否含有脑脊液的情况； 关于拍 X 线片、CT 片、磁共振等方法可以协助诊断原发性损伤。【理赔和法医鉴定注意事项】有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。 有明确症状、体征及临床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏 符合。 外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定。单一鼻漏、耳漏，或混合型 鼻、耳漏均评定为 10 级伤，不累加。1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损 （智商小于等于 20） 日常生活完全不能自理， ， 处于完全护理依赖状态 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），日常生活需随时有人帮 助才能完成，处于完全护理依赖状态 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），不能完全独立生活，需 经常有人监护，处于大部分护理依赖状态 颅脑损伤导致中度智力缺损 （智商小于等于 49） 日常生活能力严重受限， ， 间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态 1级 2级 3级 4级【概述】脑的结构损伤是指由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤脑的结构。 脑的结构 损伤常常引致多种多样的功能障碍，如运动障碍、脑神经功能障碍、认知障碍、性格 障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社会技能障碍等。以上标准原则上应使用“智 力缺损的等级”、“基本日常生活活动能力”的丧失程度以及“护理依赖状态”来描 述和判断其严重程度和相应等级。【临床诊断及检查方法】1、基本日常生活活动10穿衣：自己能够穿衣及脱衣；移动：自己从一个房间到另一个房间；行动：自己 上下床或上下轮椅；如厕：自己控制进行大小便；进食：自己从已准备好的碗或碟中 取食物放入口中；洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 2、智力缺损的诊断 符合下述症状标准至少已 6 个月方可诊断为智力缺损：记忆减退，最明显的是学 习新事物的能力受损；以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能 力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概 括同类事物的共同特征，或判断力减退；情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等； 意志减退，如懒散、主动性降低；其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用，或 人格改变等；无意识障碍。 3、智力缺损的等级 该标准将智力缺损分为三级：极度智能损伤, 智商（IQ）＜20，适应能力缺乏， 终生生活需要别人全部照料；重度智能损伤，IQ 20～34，适应能力低下，生活需别 人协助；中度智能损伤，IQ 35～49，适应能力明显削弱，生活可自理，可从事简单 劳动。实际上智力缺损还包括轻度智力缺损，IQ 值 50～70，适应能力减弱，学习和 工作效率低下，该等级不在该标准保障责任范围内，智力障碍可以用下表进行评估。智力障碍的操作性评估标准表 社会适应与活动 极重 度 学习或工作 个人生活 家务活动 智商参考值 （IQ 值） 20 以下不能。运动感觉功能 差， 面容明显呆滞。 适应行为极差，语言 功能丧 通过训练， 、 下肢 手的运 终生需他人照 失，不能进行任何社 会活动 动有所反应。 顾。 适应行为差，语言功 能严重 生活能力差， 日 不能。 即使经 过训练也很 受损，不能有效地进 行语言 常生活需要他 难达到自理。 交流。 人照顾。不能重度不能20～34中度适应行为不完全，对 周围环 实用技能不完全 阅读和 ， 境辨别能力差，能以 简单方 能生活自理， 但 能做简单家 计算能力差， 不能坚持每 式与别人交往，但不 愿主动 尚需他人帮助。 务劳动， 天4 小时 外出参加社会活动。 记忆力很差， 领悟、 解、 理 经指导能适应社会， 可以选 综合分析困难。反应 迟 可以自理 择参加社会活动。 钝。 适应行为低于一般人 水平， 记忆力明显减弱 不能完 ， 日常社会生活受到一 定限 成复杂脑力劳动 可以参 可以自理 ， 制。 加每天8 小时工作 但效 ，1135～49轻度可以正常进 行 可以正常进 行50～69 70～85 （边缘智力）轻微率明显下降。4、护理依赖程度的等级 护理依赖的程度分三级：完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常 生活活动均需护理者；大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活 活动中三项或三项以上需要护理者；部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基 本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。 5、器质性精神障碍 （1）有明确的颅脑损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅 脑损伤相关。 （2）症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神病性症状、 神经症样症状、现实检验能力或社会功能减退。 （3）器质性精神障碍的分级 对确诊颅脑损伤致器质性精神障碍者， 采用“精神残疾分级的操作性评估标准” 评定精神障碍程度： 重度(一级)： 项评分中有 3 项或多于 3 项评为 2 分； 5 中度(二级)： 5 项评分中有 1 项或两项评为 2 分； 轻度(三级)： 项评分中有两项或多于两项评为 1 5 分。器质性精神障碍的分级列表 社会功能评定项目 个人生活自理能力 家庭生活职能表现 对家人的关心与责任心 职业劳动能力 社交活动能力 正常或有轻度异常 0分 0分 0分 0分 0分 确有功能缺陷 1分 1分0 1分 1分 1分 严重功能缺陷 2分 2分 2分 2分 2分6、人格改变 （1）人格改变包括：情绪不稳，如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑、或易激惹； 反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显然不相称；社会责任感减退，工作不负责 任，与人交往而无信。情感冷漠，对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常 的人际关系；本能亢进，缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损，缺乏自尊心和 羞耻感；自我中心，易于冲动，行为不顾后果；社会适应功能明显受损；年龄未满 18 岁者不诊断人格异常或人格改变。12（2）颅脑损伤所致器质性人格改变 由于外伤或其他中毒因素对脑组织产生病理性损害所造成的人格异常， 称为器质 性人格改变。 器质性人格改变以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要临床表 现。 （3）颅脑损伤所致人格改变诊断标准：情绪不稳，有习惯态度和行为方式的改变。 如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑，或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为，与 诱发因素显然不相称。对攻击冲动控制能力减弱；社会责任感减退，工作不负责任， 与人交往无信。情感淡漠，对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常的人际 关系；本能亢进，缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损，缺乏自尊心和羞耻感。 自我中心，易于冲动，行为不顾后果；社会适应功能明显受损。【理赔和法医鉴定注意事项】1、鉴定时机 原则上应在伤后 6 个月以上进行法医学鉴定。 2、理赔和法医鉴定时应提供的资料 （1）有明确的颅脑损伤史，同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记 录相符合。 （2）伤后临床治疗的全部病历（住院病历首页、一般病历资料、手术记录、长短期 医嘱、病理检查报告、血液检查报告、超声波、影像学及其它医学诊断检查报告等病 理资料、其他相关检查资料，出院小结 ），医疗诊断书。 （3）专科医院或专科医生出具的智力缺损诊断，智商检查报告。 3、注意事项 目前常用的量表有 6-8 岁中国韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。 智商评定主观性较强，易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性，最终评 残需综合考虑被鉴定人的合作性。 在理赔中要注意排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归因于社会环 境极度贫乏和教育受限的认知功能低下，或药源性智能损害。13此外，应由具备法医精神病司法鉴定职业资格的法医进行智商评定。智商评定主 观性较强，医院和司法评定目的不同，评定结果往往出入较大，建议必须有专业司法 精神病人员评定，以保证评定结果的客观性。【内容拓展】精神发育迟滞诊断标准 （1）轻度精神发育迟滞 ① 智商在 50～69 之间，心理年龄约 9～12 岁； ② 学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较 简单的手工劳动）； ③ 能自理生活； ④ 无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。 （2）中度精神发育迟滞 ① 智商在 35～49 之间，心理年龄约 6～9 岁； ② 不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质 量低、效率差； ③ 可学会自理简单生活，但需督促、帮助； ④ 可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。 （3）重度精神发育迟滞 ① 智商在 20～34 之间，心理年龄约 3～6 岁； ② 表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动； ③ 生活不能自理； ④ 言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。 （4）极重度精神发育迟滞 ① 智商在 20 以下，心理年龄约在 3 岁以下； ② 社会功能完全丧失，不会逃避危险； ③ 生活完全不能自理，大小便失禁； ④ 言语功能丧失。141.3 意识功能障碍颅脑损伤导致植物状态 1级【概述】意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。 该标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令， 保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激 下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。 重型和极重型颅脑损伤患者由于皮质损伤常常重于皮质下和脑干的损伤，因而 会有部分患者皮质下和脑干功能有所恢复而皮质功能仍不恢复。这时，患者仍无意识 活动，没有认知能力，但能自动睁眼、闭眼，转动眼球，甚至有不自主的肢体活动， 有类似正常的睡眠-觉醒周期，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等低级反射性活动恢复，表 现为“貌似清醒”的状态。简单地说，就是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状 态。它与昏迷的区别在于：昏迷是皮质功能和皮质下功能都没有恢复的状态，而植物 状态是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态。 植物状态是一种特殊的意识障碍，患者完全失去对自身和周围环境的认知，但 睡眠-觉醒周期存在，丘脑下部和脑干功能完全或部分保存。植物状态是严重急性或 慢性脑损伤恢复过程中短暂阶段或永久结局。持续植物状态的“持续”时间界定为 1 个月，而持续 3 个月以上称为永久性持续植物状态，后者将意味意识恢复的可能性极 小。【临床诊断及检查方法】1、临床诊断 1994 年美国研究持续植物状态的多学科联合会议提出美国持续植物状态临床诊 断标准。2001 年中华医学会急诊医学会分会修订了中国持续植物状态临床诊断标准。 “两个标准”的比较详见下表。持续植物状态诊断标准 项目 认知 美国标准 缺乏对自身及周围环境的感知，不能 与他人交流15中国标准 认知功能丧失，无意识活动，不能执行 指令语言 眼部活动 反射缺乏语言理解和表达能力不能理解和用语言表达缺乏对视、 听、 触或有害刺激的持续、 能自动睁眼或刺激下睁眼， 可有目的性 重复、有目的或随意识的行为反应 眼球追踪运动 脑干反射（瞳孔对光反射、 头眼反射、 角膜反射、前庭反射和呕吐反射）和 脊髓反射全部或部分保留 大小便失禁 存在睡眠-觉醒周期 丘脑下部及脑干自主神经功能保存 存在睡眠-觉醒周期 丘脑下部及脑干功能基本存在， 保持自 主呼吸和血压大小便 睡眠 生命体征2、实验室诊断 （1）神经电生理检查：脑电图（EEG）表现为广泛弥漫性慢波（δ波或θ波）。脑干 听觉诱发电位 （BAEP） 表现为 V 波或 V 波以上波形消失。 短潜伏期体感诱发电位 （SLSEP） 表现为 N13~N20 中枢传导时间延长，N20 波幅降低。 （2）经颅多普勒超声（TCD）检查:表现为大脑中动脉血流缓慢，而椎基底动脉血流 正常。 （3） 正电子发射计算机体层扫描（PET）：表现为大脑半球部分区域葡萄糖代谢低下。 （4）CT/MRI：早期表现为大脑皮质或皮质下组织（皮质下白质、胼胝体、基底节、 丘脑、脑干上部）弥漫性或多灶性病变，缺血缺氧性脑病导致的持续植物状态为弥漫 性大脑皮质层状坏死； 急性创伤性脑损伤引起的持续植物状态为弥漫性皮质下轴索病 变。晚期均表现为脑萎缩，提示神经功能恢复的可能性极小。 3、植物状态和持续性植物状态的诊断标准 （1）植物状态( VS) 诊断标准 植物状态的诊断标准包括以下几个方面：认知功能丧失, 无意识活动,不能执行 指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠/醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动； 不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑干功能基本保存。 （2）持续性植物状态( PVS) 诊断标准 植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。【理赔和法医鉴定注意事项】1、植物状态认定时限16认定伤者因颅脑损伤后长期处于无意识状态，对外界缺乏认知反应，但有明显的 觉醒与睡眠周期，自主呼吸机心跳功能正常，脑干功能存在，丧失自我生存，称为植 物生存状态。此状态持续 6 个月以上而未出现过任何觉醒迹象者可认定为植物状态。 2、植物状态认定标准 （1）有严重的颅脑损伤史，包括原发或继发脑干损伤，弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂 伤，严重颅内高压，较长时间脑缺血缺氧等。 （2）伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，仍处于无意识状态，能自动睁眼或对 刺激睁眼，也可出现睡眠与睁眼周期，但无思维能力，无表情，不动、不语，对外界 刺激无正确反应，多出现强握、吸允、掌颏反射等原始反射。除反射性或自发性睁眼 外，没有对自身和环境存在意识表现。检查者和患者之间无听写含义和文句的任何沟 通渠道，连视觉通常也不能作激发刺激。但有时似乎存在视觉残留，然而对视觉刺激 毫无情感反应。不存在理解性的语言或词句口形。哭、笑和皱眉蹙额变化无常，与相 应刺激无一定关系。存在睡眠―觉醒周期。脑干和脊髓反射尚有，如吮吸、拱鼻、咀 嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射，强握或腱反射均存在。无自主动作或行为。血 压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控。 （3）去皮质状态者，双上肢屈曲（肘、腕、指关节屈曲），双下肢伸直内旋，呈交 叉样收缩，双踝、跖趾屈；去大脑强直者，头颈躯干后伸，双上肢伸展内旋，双下肢 强直性伸直，四肢肌张力高，锥体束呈阳性。 （4）有疼痛刺激肢体逃避、角膜、咳嗽等反射和对光反射，有无意识吞咽活动。 （5）脑电图检查：可无生物电测出或散在低频慢波，部分病人可见睡眠和觉醒节律， 少数枕部可见低幅а波。 （6）CT、MRI 检查显示脑室、脑池扩大，白质萎缩，脑实质有软化灶等。【内容拓展】1、脑电图分级标准 （1）轻度异常脑电图 ① α节律很不规则或很不稳定（频宽超过 1.5Hz，不同部位可超过 2.5Hz） ，两侧波 幅差别超过 30％，调幅不规则，睁眼抑制反应消失或不显著。 ② 额区或各区出现高波幅β波。17③ θ活动增多，某些部位活动占优势，有时各区均见θ波。 ④ 过度换气时出现高波幅θ波。 （2）中度异常脑电图 ① α活动可减至 7～8Hz， ，或波可消失，有α明显的不对称。 ② 弥散性θ活动占优势。 ③ 出现局限性或阵发性θ波。 ④ 过度换气后，成组或成群地出现高波幅δ波。 （3）重度异常脑电图 ① 弥散性θ及δ活动占优势，在慢波间为高电压β活动。 ② α节律消失或变慢。 ③ 出现明显的局限或阵发性δ波。 ④ 自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘-慢波复合波。 ⑤ 电活动完全静止。 2、昏迷分度及分级 意识和思维是人脑最重要的功能，人脑受到外伤、中毒、缺氧、溺水、机械性窒 息、电击等因素作用后，就可能导致意识障碍，从轻到重是意识迟钝、嗜睡状态、朦 胧状态和昏迷。临床上又将昏迷分为三度： （1）昏迷分度 ① 浅度昏迷：不能回答问题，可出现躁动，对疼痛刺激有表情及防御动作，吞咽功 能存在，小便潴留或失禁，瞳孔对光反射存在，角膜反射存在但在晚期减退，四肢肌 张力减低，呼吸、心跳、血压无明显改变。 ② 中度昏迷：对外界声、光刺激无反应，对强痛有时有反应，瞳孔缩小，对光反应 减弱，眼球一般无自主活动，四肢肌张力下降，腱反射减低，可引出病理反射，吞咽 有障碍，大小便失禁或潴留，呼吸常常带鼾声，存在颅内压增高或脑疝病例，可出现 心跳徐缓、血压升高等现象。 ③ 深度昏迷：对一切刺激皆无反应，角膜反射消失，瞳孔散大，对光反应消失，四 肢肌张力低下，腱反射、防御反射消失，有明显的呼吸、心跳、血压的改变，被检查 者已濒临死亡的边缘。 （2）昏迷分级：18格拉斯哥昏迷分级 睁眼反应（E）计分 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 疼痛睁眼 2 不睁眼 1 言语反应（V）计分 回答正确 5 交谈错乱 4 用词错乱 3 语义不明 2 不能言语 1 运动反应（M） 计分 按吩咐运动 6 对疼痛能定位 5 能躲避疼痛 4 刺激时肢体屈曲 3 刺激时肢体过伸 2 不能运动1E+V+M 计分多少与伤情轻重关系如下：轻型：13-15 分，伤后昏迷在 20 分钟内； 中型：9-12 分，伤后昏迷 20 分钟-6 小时；重型：6-8 分，昏迷在 6 小时以上；极重 型：3-5 分，昏迷在 6 小时以上。 以后经过修订后增为七项指标共 35 级， 即称为 Glasgow-Pittsburgh 昏迷观察表 （1978） ，现介绍如下，以供参考。Glasgow-Pittsburgh 昏迷评分表 评 观察项目 分 睁 眼 动 作 自动睁眼 言语呼唤后睁眼反应 痛刺激后睁眼反应 对疼痛刺激无睁眼反 应 孔 有定向力 言 对话混乱 语 不适当的用语 反 不能理解语言 应 无言语反应 能按吩咐做肢体活动 运 反 动 肢体对疼痛有局限反 应 5 射 角膜反射消失 3 吸 无 1 1 脑 6 干 呼 吸 睫毛反射消失 4 性 不规则/低呼 2 全部存在 5 发 中枢过度换气 3 2 3 应 无反应 1 自 周期性 4 4 反 大小不等 2 正常 5 5 光 两侧反应不同 3 松驰状态 1 迟钝 4 连续大发作 2 4 反 3 应 2 1 瞳 搐 肢体无反应 正常 1 5 抽 局限性抽搐 阵发性大发作 4 3 肢体直伸 2 无抽搐 5 肢体异常屈曲 观察项目 分 3 上述反射消失 评 观察项目 分 1 评19肢体有屈曲逃避反应4眼脑及眼前庭反射消 失2上述七大项的总分为 35 分，最坏为 7 分，最好为 35 分。 3、我国临床上的脑死亡诊断标准 （1）患者自主呼吸停止，需要不停的使用人工呼吸器进行呼吸。脑干是心跳和呼吸 的中枢，脑干死亡以心跳与呼吸停止为标准。但是，近年来，现代化医疗器械的不断 问世，心跳和呼吸都可以用人工的方法维持较长时间。因为心肌有自发的收缩功能， 当脑干死亡后，还可以持续一段时间的微弱的心脏跳动，而呼吸则必须用人工维持， 所以，世界各国都把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要标准。 判定自主呼吸是否停止是决定脑死亡诊断的重要依据， 因为只要是有一点微弱的 甚至是极其表浅的自主呼吸就不能判定是脑死亡。还有人认为在 15 分钟内病人无自 主呼吸就可诊断呼吸停止。 对于病人是否存在微弱表浅的自主呼吸可以用以下的方法 判断：用纯氧给病人在人工呼吸下吸入 10 分钟，然后停用人工呼吸机观察 5 分钟， 如果仍无自呼吸，说明病人的呼吸中枢已经无功能。通常情况下，此时二氧化碳分压 可达 8KPa（60mmHg）以上，足以兴奋呼吸中枢，是诊断脑死亡有力依据之一。 （2）不可逆性深度昏迷，病人对外界环境毫无应，不按指令行事，对言语、声觉或 疼痛刺激无任何反应，也不会发音，一切意识均消失，无任何自发性肌肉运动。 但是，由于患者的脊髓尚无死亡，反射性活动可能存在，如强烈刺激足底，病人 可能保留膝部屈曲动作等。这种脊髓反射性动作要与自发性肌肉运动区别开来，以免 误诊。 （3）脑干反射消失 脑干反射的中枢在脑干。如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经消失，也就是说脑干已经死亡。所以，脑干反射消失是临床判断脑 死亡的关键。在临床上观察脑干反射指征包括以下 6 个方面： ① 瞳孔散大、固定。瞳孔可以散大到 7－8 毫米大小，对光反射消失； ② 角膜反射消失。用棉花轻轻触之双侧角膜，无任何瞬间反应； ③ 垂直性眼球运动（玩偶眼球运动）试验：脑死亡时轻轻俯仰病人头部，病人的眼 球固定，不能上下移动； ④ 眼前庭反射消失。 正常人用 40C 冰水快速灌入一侧外耳道后， 双眼球会向灌水的一 侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。脑死亡的病人将冰水注入一侧外耳道后20则无此反应，临床上此种现象称为眼前庭反射消失，此项检查对确定脑死亡的意义较 大； ⑤ 眼心反射：用手指压迫眼球，患者如果正常时心率可以出现减慢，脑死亡的病人 则无此反应现象； ⑥ 阿托品试验：用阿托品 1 毫克静脉注射，在 5－10 分钟内心率无变化（至少 5 次） 者，则可以说明前庭功能已经衰竭。 （4）脑电图呈直线反应。因为脑电图主要是反应大脑皮层的活动，对于脑干的电位 活动并不十分敏感，也时受到其它的外来干扰有时可以出现伪象，因此，对于脑电图 出现直线反应确定为脑死亡在临床上有一定的争议。但是，目前在临床上仍是用脑电 图来观察脑死亡，用以判断脑死亡作为标准之一。因此在做脑电图时一定要按严格的 操作规程办事，例如在用于观察脑死亡时，12 小时内 2 次（每次间隔 6 小时以上）观 察的结果都是平直线的， 此种情况下才可以考虑脑死亡。 如果能做脑电图的动态观察， 则持续的平线达 6 小时，也可以确定为脑死亡。 （5）脑电图的诊断和观察必须持续 12 小时以上。如果符合以上各条件标准，而且这 种状态经过 12 小时的反复检查都相同，就可以确定为脑死亡。 由于现代先进的医疗器械的不断用于临床，所以现在又有较多并且较有价值的 仪器检查确定脑死亡的方法，例如：多普勒超声检查：大量的临床实践证明，脑死亡 的病人经过多普勒超声检查表现为颅内血管的血流完全中止， 这种无损伤检查对诊断 脑死亡有一定的帮助。另一种是体感诱发电位的使用，此种方法观察脑干损伤比较简 单方便，可以在床边操作，也非常实用。212 眼，耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍双侧眼球缺失 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 4 级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 3 级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 2 级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 1 级 一侧眼球缺失 1级 1级 2级 3级 4级 5级 7级【概述】双眼球位置、形态、大小对称。眼球大致似球形，位于眼眶内，前面有眼眶和眼 睑保护，后面视神经连于间脑。眼球居眼眶的前部，借筋膜与眼眶相连。 眼球包括球壁、眼内腔和内容物以及与之相连的神经血管等。眼球壁自外向内分 为纤维膜、血管膜和视网膜；内容物有房水、晶体、玻璃体。晶体呈双凸透镜状，外 包晶状体囊，借悬韧带固定于晶状体上，外伤后可脱位或者浑浊。玻璃体为透明胶状 体，外伤后可发生脱出、积血、浑浊或异物存留。眼内容物和角膜共同组成眼球的屈 光介质，视网膜接受视信息后，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、到 大脑皮层视觉中枢。 上述视神经冲动的传递径路叫视觉传导通路。 眼附属器包括眼睑、 结膜、泪器、眼外肌和眼眶，起着保护眼球、运动眼球和维持眼位的重要作用。泪器 中泪道包括泪点、泪小管、类囊和鼻泪管，泪点上下各一，位于眼睑近内眦处，泪小 管连接泪点与泪囊，上下泪小管连合成泪总管。 眼是人体人体最重要的感觉器官。 通常情况下， 人类从外界获取信息 80-90%来自 视觉，眼在人类思想情感交流中承担特殊角色，是内心世界的窗口，眼部不同的表情 变化反映人内心的喜、怒、哀、乐等情绪活动。眼部是人类容貌的中心，眼球以及其 附属器官形态特征以及其互相的和谐关系构成面部形态美。 眼球，视神经和视觉中枢共同完成视觉功能。眼球含视觉外周感受器，由含有感 光细胞的视网膜和折光系统等构成。当外界物质发出的或者反射的光线进入眼球时， 通过眼的折光系统、在视网膜上形成物像。视网膜感光细胞受光刺激而兴奋，将光能 转换成神经冲动，经视神经传入视觉中枢，从而产生视觉。22双眼视觉是指两眼同时视物的视觉，以弥补单眼视野中忙点的缺陷，增强对外界 物体大小、距离的准确判断，指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形 状和颜色等有关的感觉功能。该标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。 视觉功能一般包括光觉， 光觉是一切形觉得基础； 形觉， 一般检查视力 （视敏度） ， 视野（眼球固定时所能感受到的空间范围）；立体视觉；色觉；运动觉。外伤造成人 眼的折光系统、感光系统、或神经传导系统损伤，均会造成视觉功能障碍。【临床诊断及检查方法】1、视力检查 视力检查按照视力检查标准（GB11533）执行。视力记录可采用 5 分记录（对数 视力表）或小数记录两种。视力（指远距视力）经用镜片（包括接触镜、针孔镜等） 纠正达到正常视力范围（0.8 以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力 障碍。国际低视力及盲目分级标准（WHO,1973）评判视功能损害的指标是视力、视野。国际低视力及盲目分级标准（WHO，1973） 低视力及盲目分级标准 级别 最好矫正视力低于 低视力 1 2 3 盲目 4 5 0.3 0.1 0.05 0.02 无光感 最好矫正视力 最低矫正视力等于或优于 0.1 0.05（三米指数） 0.02（一米指数） 光感其中中心视力好而视野缩小， 以注视野为中心， 视野半径小于 10°， 而小于 5° 者为 3 级盲目；半径小于 5°者，为 4 级盲目。 2、 无晶体眼（人工晶体眼） 无晶体眼或人工晶体眼的视觉有效值比例见下表。无晶体眼视觉损伤程度评价参考表 无晶体眼中心视力有效值百分比 视力 1.2 1.0 0.8 0.6 晶体眼 100 100 95 9023单眼无晶体 50 50 47 45双眼无晶体 75 75 71 670.5 0.4 0.3 0.25 0.20 0.15 0.12 0.185 75 65 60 50 40 30 2042 37 32 30 25 20 -64 56 49 45 37 30 22 -【理赔和法医鉴定注意事项】1、该标准中的视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。 2、视力障碍的原因有两类：一是眼球结构的损伤（包括角膜、晶状体、玻璃体、视 网膜等损伤）所致；一类是神经损伤（包括视神经、视觉中枢传到通路和视皮质等损 伤所致）（引子法医临床司法鉴定务实）。在评定过程中应全面审阅送检材料，查清 眼球结构损伤的部位，找出引起视力障碍原因，并分析是否与原发损伤有直接因果关 系，鉴定时需再次检查视力、矫正视力及相关其他视觉功能检查（如鉴定机构无相应 设备，应瞩被鉴定人到三甲以上医院进行检查）。对于不存在导致视力障碍或视力减 低的损伤性病理基础的受检眼应怀疑其存在伪盲或伪弱视的可能。 检查者应仔细询问 受检者的主诉、了解其生活、工作环境，观察受检者的行为，如走路、阅读与视力减 退是否相符合。 3、没有眼球结构的损伤，一般不易伪装视力障碍残疾。往往眼损伤后视力障碍程度 较轻，检查不合作，伪装较严重的视力障碍。双眼同时外伤的机会较少，伪装双眼视 力障碍较易识别。原则上应以伤后 180 天遗留视力障碍评定残疾程度。 4、注意伤病的区别。对于眼部本身存在原发疾病者（全身性疾病包括如、糖尿病眼 病引起牵张性视网膜脱离、高血压眼病肾脏疾病、妊娠高血压、白血病等引起渗出性 视网膜脱离；眼局部疾病青光眼、黄斑病变；眼内占位性病变如脉络膜血管瘤、脉络 膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、视网膜血管瘤病等等），应分析伤者目前存在的视力 障碍的直接原因是什么，若为伤病共同导致视力下降，或外伤直接加重视力下降者， 应进行损伤参与度评定，并依照本条例总则相关规定进行降级处理。24【内容拓展】1、糖尿病性视网膜病变并发牵张性视网膜脱离。中华眼科学会眼底病学组将糖尿病 性视网膜病变分为背景期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和增生期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）发生牵张性视 网膜脱离，属于Ⅳ期。糖尿病Ⅳ期眼底病变特点：①视盘萎缩，程度不等；②血管呈 不同程度的闭塞；③视网膜萎缩菲薄；④增生性玻璃体视网膜病变，导致牵张性视网 膜脱离，增生膜与视网膜粘连紧而广泛；⑤常并发视网膜前出血或玻璃体积血，而且 反复发生。 2、老年性黄斑变性是引起老年人视力减退的主要眼病之一。多见于 40～50 患者，年 龄越大，发病率越高。临床分为萎缩性（干性）黄斑变性和渗出性（湿性）黄斑变性。 渗出性又分为渗出前期（第一期）、渗出期（第二期）和瘢痕期（第三期）。2.2 视功能障碍双眼盲目 5 级 双眼视野缺损，直径小于 5° 双眼盲目大于等于 4 级 双眼视野缺损，直径小于 10° 双眼盲目大于等于 3 级 双眼视野缺损，直径小于 20° 双眼低视力大于等于 2 级 双眼低视力大于等于 1 级 双眼视野缺损，直径小于 60° 一眼盲目 5 级 一眼视野缺损，直径小于 5° 一眼盲目大于等于 4 级 一眼视野缺损，直径小于 10° 一眼盲目大于等于 3 级 一眼视野缺损，直径小于 20° 一眼低视力大于等于 1 级。 一眼视野缺损，直径小于 60° 2级 2级 3级 3级 4级 4级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 8级 9级 9级 10 级 10 级【概述】除眼盲目和低视力外，该标准中的视功能障碍还包括视野缺损。 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄， 以致难 以从事正常工作、学习或其他活动。 1、视力的概念25视力即视锐度，分为中心视力和周边视力，中心视力为视网膜黄斑部的视力，黄 斑部是视力最敏锐的地方，因此，中心视力为视功能的主要表现形式，周边视力为视 网膜黄斑以外的视力。我们通常所说的视力即指中心视力。 2、视力的种类 视力又可分为远视力和近视力。远视力为被检眼距视力表距离为 5m 时所测得的 视力。近视力是被检眼距视力表距离为 30cm 时所测得的视力，近视力为阅读视力。 目前眼损伤程度鉴定及视残评定时，是以远视力为标准。【临床诊断及检查方法】1、视力的检查 （1）视力表的种类及设计 视力表 1?0 的标准为看见 1′角视标的视力。不论是远视力表，还是近视力表， 1?0 视力的视标都是按照 1′角的标准设计的。 视标的种类： 1′角视标是指视标的笔画或笔画间的空隙为 1′角。 视标的形态有 多种，最常见的为 Sne11en“E”形，还有 Iandolt 带缺口的环形视标，字母或阿拉伯 数字视标，儿童使用的简单图形视标。 视力的表示方法： 视力计算公式为 V=d/D， 为视力， 为实际看见某视标的距离， V d D 为正常眼应能看见该视标的距离。 我国一般采用小数表示法。 如视力表上 1? 及 0? 0 1 行视标分别为 5m 及 50m 处检测 1′角的视标。如果在 5m 处才能看清 50m 处的视标， 代入上述公式，其视力=5m/50m=0?1。 我国通用的“国际标准视力表”是 20 世纪 50 年代早期我国眼科工作者自行设计 的，虽然以小数形式表示视力很容易理解，但视力表存在着视标增进率不均以及视力 统计不科学的缺点。例如视标 0?1 行比 0?2 行大 1 倍，而视标 0?9 行比 1?0 行仅 大 1/9，视力从 0?1 提高到 0?2 困难，而视力从 0?9 提高到 1?0 容易。 20 世纪 50 年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，视标按几何级增进，视力计 算按数学级递减，相邻两行视标大小之恒比为 1?26。但采用的 5 分记录法不如分数 及小数记录法容易理解。 （2）视力检查法 “5m 视力检查” 检查视力时应两眼分别进行， ： 一般先用手掌或遮板遮盖一只眼，26以恰好挡住该眼视线，且不压迫眼球为宜。检查视力时令被检者位于距视力表 5m 处， 视力表用标准光线透光照明。检查者用笔尖或长杆指向视力表的视标，嘱受试者说出 或用手示意该视标的缺口朝向，逐行检查，确定被检眼的所能辨认的最佳视标行。记 录其数值，即为被检眼的裸眼状态下的远视力。 “5～1m 视力检查” ：如果在 5m 处连最大的视标(0?1 行)也不能识别者，则嘱被 检者逐步向视力表走近，直到识别视标为止。例如被检者在 2 米处可看清 0?1，则根 据公式 V=d/D 计算，其实际裸眼视力应为 V=3m/50m=0?06。在临床检查时 VoS 代表左 眼视力，VoD 代表右眼视力。 “指数” ：如被检者走到距视力表 1m 处仍不能看清 0?1 行视标时，此时需测定 眼前指数。具体方法是：检查者伸出不同数目的手指，嘱被检者说出手指的数目。检 查距离从 1m 开始逐渐移近， 直至被检者能准确辨认为止。 记录此距离。“指数/20cm” 如 。 “手动” ：如指数在 5cm 处仍不能识别，检查者可在被检眼前方摆手，若此时能 识别者，记录视力为手动。 “光感”或“无光感” ：如果被检者眼前手动不能识别，则检查是否有光感。方 法是：在暗室中用手电光照射被检眼，另眼须用手掌或挡板遮住使其完全不透光，检 查被检眼能否感受到 “光定位”对有光感者，需检查光源定位情况，方法是：嘱被检者向前方注视不 动，检查者在九个方位处变换光源，用“+”或“-”记录被检眼的光源定位情况。 残疾等级的评定是一项严谨科学的司法行为， 如果在评定中对标准掌握过严则可能侵 犯了伤者的合法权益，伤者应当得到的医疗保障和生活保障则可能受到限制。掌握过 宽则失去真正评定残疾的意义。 2、视觉电生理检查 视觉电生理检查是一种无创伤性客观视功能检查方法， 可以检测眼外伤的视网膜 功能状况、视觉传导通路是否完整以及损伤程度。不合作的婴幼儿、智力低下伤者及 诈盲者的视力检查可以运用视觉电生理检查。 （1）眼电图（EOG） 眼电图就是使眼球依一定的角度转动，导致静息电位发生变化，在明适应和暗适 应下记录静息电位的变化，将变化中的谷值与峰值进行对比。EOG 主要反映视网膜色 素上皮和光感受器复合体的功能，也用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。27（2）视网膜电流图（ERG） 视网膜电流图（ERG）是光刺激视网膜时从角膜电极记录到的视网膜电反应的总 和。根据光刺激不同分为闪光视网膜电图和图形视网膜电图。前者主要反映视网膜神 经节细胞以前的视网膜组织细胞的功能状态； 后者主要反映视网膜神经节细胞层的功 能改变。 （3）视觉诱发电位（VEP） 视觉诱发电位（VEP）是在视网膜受闪光或图形刺激后，经视路传递，在视皮层 枕叶诱发出的生物电活动。其反映视网膜神经节细胞以上视通路的功能状况。临床上 亦分为闪光视觉诱发电位（flash-VEP）和图形视觉诱发电位（pattern-VEP） 。P-VEP 是最常见的检查方法，因为视皮层对图形刺激非常敏感。3、视野检查 视野检查法有主觉视野检查法（中心视野检查用平面视野计；周边视野检查用弧 形或球面视野计）和他觉视野检查法（视网膜电生理范畴）。 （1） 周边视野检查： 视野检查要求视标颜色为白色； 视标大小： 3mm； 检查距离 330mm； 视野背景亮度；31.5asb。弧形视野计为半径 33cm 的半环弧形板，用以动态检查周边 视野。检查时，受检眼注视中心目标，遮盖另一眼，检查者持带柄的视标沿弧的内侧 面由周边向中央缓慢移动，直到受检者看见为止，记下弧上所标的角度，再将视标继 续向中心移动直到中心注视点为止。依次查 8 条主要经线，绘制在普通视野图上，正 常人 8 条线正常值合计为 5000。该值为最小正常值，视野各经线均在正常范围。 周边视野缩小鉴定以实测的 8 条子午线视野值的总和计算平均值， 即有效视野值。 视野有效值计算公式：实测视野有效值（%）=8 条子午线实测视野值/500。 8 条主要子午线上可以认定是正常值的视野度数:颞侧 85°，颞下方 85°，正下 方 65°，鼻下方 50°，鼻侧 60°，鼻上方 55°，正上方 45°，颞上方 55°，总和 =500。 视野缺失情况计算举例如下： 颞侧 77°， 颞下方 84°， 正下方 55°， 鼻下方 50°， 鼻侧 37°，鼻上方 15°，正上方 10°，颞上方 33°，总和=361°，361/500=72%， 即 72%视野保留，缺损为 28%，并且以此推测其视野缩窄半径，视野有效值与视野缩 小度数（半径）的对照关系如下：28视野有效值与视野缩小度数（半径）的对照表 视野有效值（％） 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 视野度数（半径） 5 0 10 0 15 0 20 0 25 0 30 0 35 0 40 0 45 0 50 0 55 0 600视神经损伤时，视野缺损的表现比视力下降的表现更为突出。临床上经常应用自 动电视野检查的方法，检查结果能提示被检查者配合的情况。因此，具有一定的客观 性。 自动视野计是利用电子计算机程序控制的静态视野检查仪器。根据临床初步印 象，选择所需程序进行，自动监测和记录，分析结果。静态视野计检查从受检者对光 的敏感度的检测来对视野缺损的程度作定量分析，把视网膜光阈值进行定量测定，并 以光敏度的改变定量描述视野损害程度。电脑视野计自动记录，并绘出曲线图、数字 图及灰度图等。常用灰度图最清晰，缺损最严重处最黑，近正常敏感处为淡灰，可表 示视野缺损的部位及范围、缺损程度。自动视野计检查视野较准确，但检查结果如何 计算视野有效值没有研究资料，目前无法在伤残评定中运用。 （2）中心视野检查：平面视野计一般为黑色绒布制成的无反光布屏，屏的背面为白 布，并以黑线标记出 6 个相同 50 的同心圆和 4 条径线，常用白色视标（2mm）来动态 检查中心视野。视屏与受检眼的距离为 1m，为弧形视野计的 3 倍，故视野的缺损图形 也被放大 3 倍，因此，易于发现较小中心视野缺损。中心视野缺损目前尚无客观的计 量方法，评残时可根据视力受损程度确定相应级别。 4、视野缺损的标准（国际残疾分类 ICIDH1980） 视野接近全部损伤（视野直径 5°或更低）；视野深度损伤（视野直径 10°或更 低）；视野严重损伤（视野直径 20°或更低）；视野中度损伤（视野直径 60°或更 低）；视野轻度损伤（视野直径 120°或更低）。 5、视野缺损的定位病变位置 典型视野缺损29左侧视神经 左侧视神经与视交叉相连处 视交叉中央部 左侧外侧膝状体或视放射起始部 左侧视放射内侧部 左侧视放射外侧部 左侧视放射后部 左侧距状裂皮层的前部 左侧距状裂皮层的中部 左侧枕叶后端左眼全盲，右眼正常 左眼全盲，右眼颞侧偏盲 双颞侧偏盲 同名性偏盲 双眼右下象限偏盲 双眼右上象限偏盲 双眼右侧偏盲，黄斑回避 右眼颞侧月牙形缺损 双眼右侧同位性偏盲，回避回避，右眼颞侧月 牙形回避 双眼右侧偏盲型中心暗点6、病变部位与视野缺损类别视野缺损的形式 同名性偏盲 双颞侧偏盲 中心暗点 红色&蓝色 中心暗点 蓝色&红色 生理盲点扩大 1/4 象限盲 不规则的视野缺损 病变在视觉径路上的部位 视交叉以后部 视交叉部 球后视神经部 黄斑部 青光眼、视乳头水肿及近视等 视放射病变（部分） 视网膜病变7、光觉 光觉是视网膜对光的感受能力，是视觉的基础。 光感检查：检查者位于被检者前方 6m 处，手持一蜡烛光源，被检者辨出光感为 正常。如果不能辨出，则将光源向前移动，至能辨出光感，记录此时光源距离被检者 的米数。 光定位检查：检查者位于患眼前 1m 处，手持一烛光光源，患眼注视正前方，检 查者将光源做上中下，左中右 9 个方位的移动，检查患眼对光的感应，也即测患眼的 光视野。再用红、绿滤光片测色觉。如果光感不及 1m，不能辨别 9 个方位其中几个方 位的投射光，说明视网膜的功能已经严重损害，经过治疗视觉恢复的可能性极小。 临床上有些病例视网膜脱离已数月或数年，而光感和光定位正常，手术后视功能 不一定能恢复。【理赔和法医鉴定注意事项】1、在伤害残疾等级评定的时候一定要应严格标准，明确是损伤性的还是疾病性的， 根据视野缺损的实际情况，作出科学合理准确的判断。视野障碍残疾程度评定要注意30临床诊断及鉴别诊断，更要注意损伤与疾病的因果关系。有引起视野缺损损伤的病理 基础，如视网膜剥离、视路损伤（视神经、视交叉、外侧膝状体、视放射、大脑皮层 视中枢）等。 2、根据视野检查结果，判断视野缺损性质与损伤部位是否一致。伤者应存在可导致 视野缺损的损伤，如果视野缺损性质与损伤部位不一致，须进一步查明视野缺损的原 因，被评定人有无不配合检查情况。对于怀疑存在伪装者可多次重复检查，若结果重 复性差则提示存在伪装。 3、视野与中心视力是两种不同的视功能，视野缺损严重，有可能中心视力正常，因 此，在伤残等级评定中应当重视视野缺损的检查。 4、视野检查与视力检查均属于主观检查方法，目前没有客观的检测手段，但视野缺 损较难伪装，易于被发现。如果存在伪盲情况，多次视野检查范围不一致，并且与损 伤部位存在矛盾。因此，须作两次以上的视野检查，比较视野缺损是否有改变，分析 视野改变的原因。 5、诈盲的一般常见检查方法 在视力的损伤残疾的评定中，经常会遇到诈盲的存在，而且因伪装双眼盲有一定 的难度，生活不便，易被人识别，因此，多伪装单眼盲或低视力。诈盲表现为瞳孔反 应良好，视力与行动不相称，无疾病可资解释视力障碍的原因。诈盲者常拒绝检查， 或者检查不合作，反复测试视野可得出不同结果。检查单眼诈盲的方法很多，可根据 情况选用如下方法： （1）常规检查法 ① 眼部常规检查：通过外眼（角膜平面以外）、屈光间质及眼底的系统全面检查未 发现异常，而主诉双眼无视力或双眼视力低下者应引起高度重视。 ② 眼睑防御反射试验：突然用一尖部锐利的物体，如锥子、棍棒等刺向被检者眼部， 诈盲者会产生闭眼(眨眼)运动。 ③ 瞳孔对光反射：用手电光直射被检眼瞳孔时，若直接与间接光反应存在，且反应 灵敏，应高度怀疑为诈盲。 此外， 还有障碍物试验、 运动性眼震试验、 跟踪试验等也可用于双眼诈盲的检查。 视网膜电流图(ERG)、眼电图(EOG)和视觉诱发电位(VEP)是视功能状态的客观的检查 方法，可用于双眼和单眼诈盲的检查中。31瞳孔对光反射真盲者直接光反射消失，间接光反射存在；而诈盲者直接与间接光 反射均存在且灵敏。 2、特殊检查法 ① 变距法：例如在 5m 处可看 0.2，令其站在 2.5m 处再予检查。真性视力障碍者可认 0.4 这行视标， 伪盲者往往仍只见 0.2 这行， 甚至在 1m 远处检查， 他仍只看到第二行。 ② 变换视标法：将视力表视标剪下，每一个字母贴在一块大的白厚纸上，用此检查 视力。视其是否一致。因诈盲者无法正确估计视标的大小，往往可见 0.4 的视标，但 反而看不到 0.2 的视标，如视标重复时，可能又辨别不了，矛盾百出。 ③ 雾视法(或称云雾法)：雾视法的原理即在造成健眼的模糊，此时测得的视力应为 “盲眼”的真实视力。 ④ 球面镜遮挡健眼法：先测得双眼的裸眼视力，然后于健眼前置+6D 球面镜，令其双 眼看视标，若此时“盲眼”视力较先前有改善，证明为诈盲。 ⑤ 圆柱镜遮挡健眼法：原理同上，在测得双眼裸眼视力后，令其双眼注视视标，在 健眼前置一“+4D”和一“-4D”的圆柱镜，使柱镜的轴相互平行，此时柱镜的度数抵 消。在检查视力过程中不知不觉转动圆柱镜片的轴使相互垂直，度数叠加，造成健眼 的雾视，此时测得的视力如比先前“盲眼”视力有改善，证明该眼为诈盲。 注意：做此项检查时，应先测双眼的裸眼视力，保证雾视眼为健眼，排除高度近 视眼的情况，因在高度近视时戴镜反而使其视力得到矫正，视物逐渐清晰，达不到雾 视的效果。 ⑥ 三棱镜法在眼前置一小灯，遮盖“盲”眼，用一块 10Δ三棱镜，底朝下，三棱镜 边缘水平地横在健眼瞳孔中央，此时产生单眼复视。随即将三棱镜上移使其遮盖整个 瞳孔，同时巧妙地放开“盲”眼，如仍能看到二个灯，则证明为诈盲。 ⑦ 由于目前医学科学的突飞猛进的发展，对于伪盲的检查方法也是有了新的方法， 目前用客观的视觉诱发电位或脑干测听等方法效果较好 （下面有有专门的视觉电生理 检查法的介绍）。322.3 眼球的晶状体结构损伤外伤性白内障。 10 级【概述】外伤性白内障是指眼部直接遭受机械性外力或其他因素导致损伤， 并引起晶体混 浊改变，最终导致视力损害。 晶状体损伤除外伤性白内障外，还包括晶状体半脱位和晶状体全脱位。晶状体半 脱位指瞳孔区可见部分晶状体的赤道部，部分虹膜震颤、单眼复视；晶状体全脱位指 晶状体向前脱入前房，或嵌顿于瞳孔区，或向后脱入玻璃体腔内，虹膜震颤，前房变 深，出现高度远视状态，如果角巩膜破裂，也可脱入球结膜下。【临床诊断及检查方法】1、临床表现 （1）视力减退，视物模糊，或视力迅速降至无光感。 （2）可有单眼复视或多视。不同程度的视野缺损。 （3）晶体混浊为局限性或弥漫性，混浊主要发生于皮质，也可见于核质。晶状体混 浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。 2、晶状体核硬度分级标准 临床上，根据核的颜色进行分级，最常用的为 Emery 核硬度分级标准。该标准将 核硬度分为以下 5 级： Ⅰ度：透明，无核，软性； Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，软核； Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核； Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核； Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，极硬核。【理赔和法医鉴定注意事项】凡未做手术者， 均适用该标准的本条目； 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍， 参照有关条款评定伤残等级。33眼部外伤史，主要是损伤到晶体。 法医鉴定实践中多以眼球穿通伤和眼部钝挫伤所致的白内障较为多见。 外伤性白 内障多为单眼发病（伤眼）。外伤性白内障形成时间可以为伤后即刻形成，亦可伤后 10 天至两周以上形成。鉴定时机一般为伤后 3 个月以上。 鉴定过程中应注意与老年性白内障、并发性白内障、先天性白内障、代谢性白内 障等进行鉴别，如存在伤病关系着应按照本条例总则进行损伤参与度评定，并进行降 级处理。2.4 眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损 双侧眼睑外翻 双侧眼睑闭合不全 一侧眼睑显著缺损 一侧眼睑外翻 一侧眼睑闭合不全 8级 8级 8级 9级 9级 9级【概述】1、眼睑外伤 （1）眼睑擦伤：仅有眼睑皮肤表层擦伤，伤处表面可有少量点状、条状渗血； （2）眼睑挫伤：钝挫伤所致的眼睑水肿和出血，皮肤呈青紫色； （3）眼睑撕裂伤：撕拉力所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层组织严重裂伤，可深达 肌层、睑板和睑结膜； （4）眼睑切割伤：锐器所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层组织严重裂伤，可深达肌 层、睑板和睑结膜； （5）眼睑血肿：由钝挫伤所致的眼睑皮下瘀血、肿胀明显，皮肤呈青紫色或乌黑色。 2、常见并发症与后遗症 （1）局部感染； （2）眼睑畸形和泪溢症（Epiphora）； （3）瘢痕形成，眼睑外翻。 3、眼周软组织损伤 （1）眼部受钝物打击或锐器穿刺致伤； （2）眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍；34（3）眼周软组织损伤可发生眶内出血引起眶内压升高，眼球突出。4、相关概念 眼睑畸形：因眼睑损伤引起眼睑外翻、闭合不全或眼睑软组织缺损等畸形改变， 影响面容乃至眼球的功能。 眼睑缺损可大可小，小者如切迹状，大者包括整个眼睑。眼睑显著缺损指眼睑的 结构损伤导致闭眼时眼睑时不能完全覆盖角膜、巩膜。上眼睑缺损时，因结膜失去眼 睑的保护，易形成角膜溃疡，甚至失明。下眼睑缺损时，常导致泪溢症、慢性结膜炎。 眼睑外翻表现为睑缘何睑结膜与球结膜脱开和不同程度外翻， 由眼睑皮肤疤痕收 缩所致。 眼睑闭合不全指眼睑的结构损伤导致闭睑时不能完全覆盖角膜、巩膜，眼睑皮肤 疤痕收缩或眼轮匝肌损伤断裂及其所支配分神经麻痹所致。【临床诊断及检查方法】检查方法以肉眼检查为主，无特殊辅助检查。【理赔和法医鉴定注意事项】本项伤残的本意为意外事故导致眼睑的正常结构破坏所致。 眼睑外翻分为三度：轻度外翻是指睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜；中度外翻 是指睑结膜和睑板结膜外翻；重度外翻是指睑膜严重外翻，穹窿部消失。本条例中眼 睑外翻系指中度以上眼睑外翻。 眼睑闭合不全可分为三度：轻度，用力经闭时尚可使睑裂闭合；重度，用力闭眼 时也不能使睑裂闭合。本条例中眼睑闭合不全，系指重度眼睑闭合不全。【内容拓展】眼睑下垂 1、上睑板上缘的深部眼睑切伤，伤及上睑提肌致上睑下垂。352、眶骨骨折的压迫、颅腔损伤脑膜或脑脱出压迫眼球可致上睑下垂。 3、第三对脑神经损伤麻痹致上睑下垂。 4、上睑提肌伤后纤维化可致上睑下垂。 5、上睑下垂临床表现如下： （1）眼睑裂变窄； （2）常皱起前额皮肤，提高眉部，借用前额肌开大眼睑裂，常抬头仰视； （3）指压额肌，上睑无法抬起。 6、以伤后 180 天遗留眼睑下垂程度评定残疾程度。2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍双耳听力损失大于等于 91dB，且双侧耳廓缺失 双耳听力损失大于等于 91dB，且一侧耳廓缺失 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳 廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB，且双侧耳廓缺失 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失 双耳听力损失大于等于 56dB，且双侧耳廓缺失 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳 廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 56dB，且一侧耳廓缺失 双侧耳廓缺失 一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 一侧耳廓缺失 一侧耳廓缺失大于等于 50% 2级 3级 3级 3级 4级 4级 4级 5级 5级 5级 6级 8级 9级【概述】耳廓结构损伤常见于外伤后淤血血肿导致软骨坏死，外伤因素导致缺如，烧伤冻 伤等情况。 单纯的耳廓缺损一般不会导致听力障碍， 真正的耳廓残疾后果是毁人容貌。 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。 听力障碍是指因意外损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响， 难以从事与正常人的 语言交往，听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准，听力级单位为分贝（dB）， 一般采用 500、 赫兹（Hz）三个频率的平均值。必要时可做脑干听觉诱发 电位测定（BAFP），声音强度为 0dB 时，正常人的耳朵就应该能听到。但语音听力减 退在 25dB 以下时，也还属正常的听力范围。由于随着年龄的增大，听力有生理性下36降规律，一般情况下，当伤者年龄超过 60 周岁时，必须进行老年性听力损伤的修正， 从 60 周岁开始，年龄每增加一岁，递减 0.5dB。 耳聋通常由于中耳损伤、 内耳损伤等原因引起， 中耳损伤多因颞骨岩部骨折引起， 鼓室内的听骨链及其其他结构破坏，可以造成传音性耳聋，外伤后出血耳痛、耳鸣、 听力下降；内耳损伤的表现也是听力障碍，是由于内耳感音器或蜗后听径路病变引起 的障碍称为感音性耳聋，如迷路震荡，由眩晕、耳鸣、恶性、呕吐等症状，眼震及平 衡障碍；听神经损伤出现听力障碍，有颞骨岩部骨折的表现，常伴有面神经损伤的表 现。 1、传导性耳聋 （1）传导性聋是指在声音传导径路上任何结构与功能障碍，都会导致进入内耳的声 能减弱，所造成的听力下降。听力损失的程度，可因病变部位和程度不同而有差别， 最严重者，气传导功能完全丧失，听阈可上升至 60dB。 （2）影响气传导因素如下： ① 单纯耳廓损伤：耳廓缺失或畸形，对听力影响轻微，因为耳廓的集声功能仅在 3dB 以内。 ② 外耳道损伤：外伤可致外耳道堵塞、狭窄或闭锁。外耳道完全堵塞，可致听阈上 升 45～60dB。 ③ 鼓膜损伤：鼓膜穿孔后，声波刺激后的振动面积与振幅下降，致声能损失，听阈 可上升 30dB 左右， 若鼓膜紧张部大穿孔， 失去对圆窗的屏蔽功能， 听阈可上升至 45 ～ 60dB 左右。 ④ 听骨链损伤：外伤致听骨链失去完整性或灵活性，造成声能传导障碍，在耳科临 床中较为常见，使听力损失超过 50 dB。 ⑤ 咽鼓管及气房系统损伤：外伤致咽鼓管阻塞，可以造成鼓室气房系统气压下降， 鼓膜内陷、鼓室渗出积液，使听力下降，若继发化脓或机化粘连，可造成听力损失达 60dB。 ⑥ 内耳淋巴液传导障碍：内耳液波传导障碍除表现为气导下降外，还可伴有骨导下 降，常呈现混合性聋的特征。372、感音神经性耳聋 （1）由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神经元受损害，致声音的感 受与神经冲动传递障碍以及皮层功能缺如者，称感音性、神经性或中枢性聋。临床上 用常规测听法未能将其区分时可统称感音神经性聋。感音神经性聋的病因非常复杂， 有许多病因还无法查清。既有外伤性聋，又有非外伤性聋，甚至不明原因性聋。 （2）头部闭合性损伤，若发生于头部固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫 骨足板相对动度过大， 导致迷路震动、 内耳出血、 内耳毛细胞和螺旋神经节细胞受损。 （3）头部加速或减速运动损伤时，因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、 挤压和撕裂伤。 （4）颞骨横行骨折时，与岩部长轴垂直行走的骨折线常跨越骨迷路或内耳道使其内 含的诸结构受伤害，发生重度感音神经性聋以及眩晕、眼震、面瘫和脑脊液耳漏等。 3、混合性聋残疾 （1）混合性聋是指耳传导与感音系统同时受累所致的耳聋。 （2）头部加速或减速运动损伤可致混合性聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱。 4、听力曲线分型 Ⅰ型：连续音与断续音两线基本重合，正常听力与传音型耳聋多为此类型。 Ⅱ型：两线在低频重合，而在中频以上连续音听阈比继续音提高 10～15dB，此型听力 常见于耳蜗病变。 Ⅲ型：开始时两组重合，但不久连续音阈值便有明显提高，两线间距离可扩大至 40～ 50dB。 Ⅳ型：全频程连续音阈值都高于断续音，两线几乎平行而保持 20dB 以上的差距。耳 蜗后病变，特别是患听神经瘤时是Ⅲ型和Ⅳ型。 Ⅴ型：该型自描曲线，断续音听域在某些频率甚或全程反而高于连续音，此型听力可 见于精神性耳聋。【临床诊断及检查方法】1、听功能检查 （1）音叉检查：林纳试验阴性，韦伯试验偏患侧，施瓦巴赫试验延长，是传导性聋 的重要特征。38（2）纯音测听：骨导听阈基本正常，气导听阈＞25～60dB。 （3）声导抗测听：用于耳道和鼓膜完整的病例。检查鼓室图及声反射，可以帮助判 断鼓室气压功能及听骨链的完整性，客观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经以及 脑干听觉通路功能的方法。 ① 鼓室导抗测试：是在外耳压力变化过程中，动态测量中耳系统的活动度或声导抗 值的相应变化。仪器可自动绘出曲线形成鼓室导抗图，可较客观地反映鼓室内各种病 变的情况。一般讲，凡中耳功能正常者曲线呈 A 型；As 型常见于耳硬化、听骨固定或 鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时；若其活动度增高，如听骨链中断、鼓膜 萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时，则曲线可呈 Ad 型；B 型曲线多见于鼓室积 液和中耳明显粘连者；C 型曲线表示着咽鼓管功能障碍、鼓室负压。由于中耳疾病错 综复杂，但上述图形与中耳疾病并无一对一的关系，特别是在鼓膜与听骨链符合病变 时，曲线可以不典型，应结合其他检查综合分析。 ② 镫骨肌声反射：正常情况下，强声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，使中耳结 构的导抗改变，则引起声能传递的变化。其反射弧中枢只达到桥脑，属皮层下中枢的 不随意反射。利用反射能否引出，可做很多临床鉴别诊断。反射存在是鼓室功能正常 的指标，声反射的引出有助于诊断中耳、内耳、第Ⅶ及Ⅷ颅神经和中枢病变，还可估 计听阈，提示非器质性聋等。 （4）耳声发射（OAE） 耳声发射是近 20 多年来发现的一种重要的听生理现象， 1978 年由英国人 Kemp 首 先描述。研究表明，耳声发射可在一定意义上反映耳蜗尤其是外毛细胞的功能状态。 诱发性耳声发射阈值与主观听阈呈正相关， 尤其是畸变产物耳声发射具有较强的频率 特性。 瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）：是由单个瞬态声刺激信号诱发的耳声发射。临床 上常用短声（click）作为刺激声。其特点是：正常人检出率为 100％，TEOAE 消失表 明听通路存在病变，它有一定的潜伏期及持续时间，能较准确反映 1kHz 附近的听功 能状态。中耳或内耳疾病导致 1～4kHz 听力损失＞30dB 时，无法引出 TEOAE，而窝后 及中枢病变未损及耳蜗功能正常时，TEOAE 正常。 畸变产物耳声发射（DPOAE）：是由两个不同频率的纯音（f1 和 f2，且 f1＜f2＝， 以一定的频率比（一般 f1∶f2＝1.1～1.2∶1），同时持续刺激耳蜗所诱发的耳声发39射。其特点是：有准确的频率特性，反应出现在与刺激音 f1，f2 有关的固定频率， 可用以作出 DPOAE 听力图。它较 TEOAE 有更宽的频率范围，可反映 1～8kHz 范围内的 耳蜗功能。 （5）听性诱发电位 听性诱发电位（AEP）是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所 产生的电位。根据发生源和潜伏期的不同分为耳蜗电图、听觉脑干诱发电位、听觉中 潜伏期电位、听觉常潜伏期电位等。 ① 听性脑干反应测听（ABR）：是检测声刺激诱发的脑干生物电反应，由数个波组成。 听性脑干诱发反应由潜伏期在 10ms 以内的 7 个正波组成，它们被依次用罗马数字命 名。波Ⅰ来自听神经，波Ⅱ为耳蜗核发生，波Ⅲ来自上橄榄核，波Ⅳ发自外侧丘系， 波Ⅴ来自下丘，波Ⅵ可能来自内侧膝状体，波Ⅶ来自听放射。ABR 中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最 稳定，而Ⅵ、Ⅶ两波最差。临床上分析指标包括：A、Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的峰潜伏期及振 幅；B、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰期间；C、两耳Ⅴ波峰潜伏期和Ⅰ～Ⅴ波峰； D、各波的重复性等。 根据 ABR 反应阈判断主观听阈大小， 两者之间相差在 20dB 以内。 ABR 反应阈减去 10～20dB 即为主观听阈。ABR 主要反映 HZ 高频听力情况，对于 1000HZ 以 下的听力评定不准确。病变位于皮层，一般 ABR 无异常。 ② 中潜伏期听诱发电位与 40Hz 听相关电位：中潜伏期听诱发电位（MLAEP）是在给 声后 12～50ms 记录到的诱发电位。其意义尚未阐明，但对客观评估听阈有价值。 另外还有 40Hz 听相关电位（40Hz AERP）是指以频率为 40Hz 的刺激声所诱发、类 似以频率为 40Hz 的正弦波电位。为听稳态诱发电位，属于中潜伏期反应的一种。主 要用于对听阈阈值的客观评估， 尤其是对 1000Hz 以下频率的听阈确定更有价值。 40Hz AERP 在 500Hz、1000Hz、2000Hz 的平均反应阈为 10dBnHL。 2、听力损失的分级包括 WHO 的分级标准和 CLARK 分级标准。听力损失分级（WHO 1980） 0.5kHz、1kHz、2kHz 平均阈级 dB 〉=91 71-90 56-70 41-4540分级 全聋 极度听力损失 重度听力损失 中重度听力损失 中度听力损失26-40轻度听力损失听力损失（CLARK）分级标准 0.5kHz、1kHz、2kHz 平均阈级 dB 〉=91 71-90 56-70 41-45 26-40 16-25 -10---15 分级 极度听力损失 重度听力损失 中重度听力损失 中度听力损失 轻度听力损失 微小听力损失 正常 会话情况 完全听不到 需要大声喊叫 大声困难 一般谈话困难 小声困难【理赔和法医鉴定注意事项】1、听觉障碍 听力障碍评定应以纯音测听阈测定为基础， 以客观听力检查方法 （如 ABR 和 40Hz 等听觉电生理学检测方法）加以验证。采用多指标、多种方法、综合判定，认真鉴别 伪聋。伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据。 听力损失计算方法：单耳听力损失计算法，取该耳语频 500Hz、1000Hz 及 2000Hz 纯音气导听阈均值。若听阈超过 100dBHL，仍按 100dBHL 计算，若所得均值不是整数， 则四舍五入为整数。双耳听力损失计算法：听力较好一耳朵语频气导听阈均值（PTA） ×4 加听力较差耳的均值，其和除以 5，即 PTA（好耳）×4+ PTA（差耳）/5。若所得 均值不是整数，则四舍五入为整数。 伤残评定时主要依据受伤后的听力功能，联系损伤当时的伤情及所造成的后果， 全面分析，综合评定。残疾评定时间一定要在医疗终结后进行。 在评定过程中应全面审阅送检材料，找出引起听力障碍原因，并分析是否与原发 损伤有直接因果关系，鉴定时需再次检查听力（纯音测听）及相关其他听觉功能检查 （如鉴定机构无相应设备，应瞩被鉴定人至三甲以上医院进行检查）。 2、耳廓缺失 耳廓缺失计算方法：建议采用耳廓前平面投影面积计算方法，即采用透明膜平敷 在耳廓前面，描记缺损部位及全耳在透明膜上的投影，并分别计算出耳廓缺损面积与 全耳面积，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。鉴定过程中取图过程的正确与否 直接影响测量数据的准确性，可通过多次测量计算平均值以减少误差。413、伪聋的鉴定 目前通过临床检查可以确定是否耳聋及耳聋的程度， 但有些耳聋无法判断是否属 于外伤导致。以下两种情形较难判断为外伤性耳聋，需要查明既往听力情况。 （1）头部只遭受轻微的暴力却发现耳聋，没有典型的外伤性耳聋的症状和体征，如 颞岩部无骨折、鼓膜穿孔、听骨链无损伤、无迷路震荡的临床表现等。 （2）一般外伤性耳聋，在外伤后即立刻出现。有些病人在伤后数周甚至数月出现耳 聋，受伤当时的病历记载不详细，甚至没有就诊。 （3）注意与其他病理性耳聋的鉴别，调查既往病史有可能发现耳聋史，一般一耳耳 聋不易被周围人发觉。若伤前存在导致听力下降的基础疾病，应分析伤病关系，并按 照本条例总则评定损伤参与度，并做降级处理。【内容拓展】1、耳廓挫伤的临床表现 （1）轻者表现为局部皮肤擦伤，肿胀、皮下出血。 （2）重者皮下及软骨膜下小血管破裂，血液聚集形成血肿，局部呈紫红色丘状隆起， 但无急性炎症征象，触之柔软有波动感。 （3）如血肿导致大面积软骨膜与骨剥离，可引起软骨坏死，易继续感染造成耳廓畸 形。 2、耳廓撕裂伤轻者仅为一裂口，重者可造成耳廓撕裂缺损，甚至全部断离。 3、耳廓冻伤的临床表现 （1）非冻结性损伤先出现刺痛、皮肤红肿。复温后可出现水疱、创面渗液、发红， 合并感染后创面加深形成溃疡。 （2）冻结性损伤先有寒冷感、刺痛、皮肤苍白，逐渐出现麻木，但不易区分局部组 织损伤的深度，局部冻伤的突出临床表现是在复温解冻后出现。 4、耳廓烧伤的临床表现 （1）浅二度烧伤后出现明显肿胀、水肿和形成水疱，愈合后不留畸形和瘢痕。 （2）深二度烧伤，溶痂过程中易发生感染。 （3）三度烧伤直接伤及软骨可造成干性坏死和耳廓脱落。422.6 听功能障碍双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 71dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 相关内容参见 2.5 节 4级 5级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 8级 9级 9级 10 级 10 级433 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤外鼻部完全缺失 外鼻部大部分缺失 鼻尖及一侧鼻翼缺失 双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 一侧鼻翼缺损 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 5级 7级 8级 8级 9级 10 级【概述】鼻部损伤包括挫伤、切割伤、刺伤、撕裂伤、咬伤及盲管伤等，严重可伴有鼻骨 骨折。烧伤、冻伤也可造成鼻损伤后畸形愈合或缺损。鼻缺损有鼻翼缺损、鼻尖缺损、 鼻小柱缺损、鼻下端缺损、鼻洞穿缺损、鼻半侧缺损、鼻大部分或全部缺损等。鼻部 损伤常常有鼻锐器外伤史，常见并发症与后遗症包括局部感染、皮肤瘢痕形成、鼻衄 （出血）、颌面骨折、下颌关节脱位、继发感染、鼻塌陷畸形、鼻呼吸功能障碍。 外鼻是指突出于面部的部分，由骨和软骨为支架，外面覆以皮肤构成。外鼻形如 三边锥体，突出于颜面中央，易受外伤。上端较窄，最上部位于两眼之间，叫鼻根。 下端高突的部分叫鼻尖。中央的隆起部叫鼻梁，鼻梁两侧为鼻背。鼻尖两侧向外方膨 隆的部分叫鼻翼。【临床诊断及检查方法】由于鼻结构的解剖学特点，对于鼻缺损比例大小的测量计算与程度判断，目前在 鉴定实践中通常是由法医学鉴定人结合临床病历资料和鉴定检验而大致估算。 完全缺失――指缺失部分达到 100%；大部分缺失――指缺失部分超过 50%，但 未达到 100%；缺失――指存在部分缺失，但缺失部分未超过 50%。 口咽和鼻咽间的通道，由于软腭和咽腭弓与咽后壁粘连而变窄者，称鼻咽粘连。 当完全粘连不通者，称鼻咽闭锁。【理赔和法医鉴定注意事项】1、鼻缺损一般较好评定，但是要应关注是否与伤情符合，注意有无先天性鼻缺损事44项 。 2、鼻腔、鼻咽部、鼻孔闭锁注意排查先天性因素或炎性疾病所造成的闭锁、治疗中 有无差错、后续治愈的可能性等。 3、在对鼻的缺损鉴定时，主要是要注意到缺损伤的程度，也就是缺损的多少。因为 外鼻是一个不规则形并呈倒锥形的物体，用人工常规测量是不准确的，必须用现代的 CT 三维投影测量法。【内容拓展】1、鼻功能检查 鼻的主要功能是嗅觉功能，还有呼吸功能、通气功能。检查嗅觉采用不同的气味 如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅剂，并用水作对照剂。将各种嗅剂分别装于同样颜色 的小瓶中，用手指堵住一侧鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质，依次检查。 此法只能测试有无嗅觉功能。而且对伪装嗅觉功能障碍者不能鉴别。 （1）嗅觉检查法 一般用各种气味的液体，如醋、酒精、酱油、香油等，分置于颜色和式样完全相 同的小瓶中，并以水作对照。令患者闭目并用手指闭塞一侧鼻孔，吸气分辨。应避免 用刺激性较强的薄荷、氨等，因其可直接刺激三叉神经而误为嗅觉。在检查中要适当 间以休息时间。 目前所有的嗅觉检查都是主观检查法， 在鉴定时要注意有无伪装嗅觉功能障碍或 者丧失的现象。 简易法：用不同的气味如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅觉检查时，并以水作对照 剂。将各种嗅剂分别装于同样同色的小瓶中，被检者随意选瓶自持，手指堵住一侧鼻 孔，以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质，依次检查完毕。此法只能测试有无嗅觉 功能。 嗅谱图法：以多数人可以嗅到的最低嗅剂浓度为一个嗅觉单位，按 1、2、3、4、 5、6、7、8、9、10 嗅觉单位配成 10 瓶。Druek 规定 7 种嗅剂，共配成 70 瓶。检查 时测出对 7 种物质的最低辨别阈，用小方格 7×10 标出，称出嗅谱图，如对某一嗅素 缺失时，则在嗅谱图上出现一条黑色失嗅带。 （2）呼吸功能检查法。一般通过前鼻镜检查即可大致判断鼻腔通气情况。也可用手45指轮流堵住受检查的一侧鼻孔，嘱用鼻呼吸，闻其呼吸声，并可以手试其呼吸气流强 弱。 2、嗅觉障碍 嗅觉障碍通常有三种情况： 嗅敏感度降低， 称为嗅觉减退或嗅觉不灵， 多可恢复； 对某个或某些嗅素嗅觉丧失，或是对全部嗅素的嗅觉丧失，称为部分性或完全性嗅觉 缺失或失嗅，多难恢复；嗅觉异常，包括嗅觉过敏，嗅敏度提高；嗅觉倒错，甲嗅素 被嗅为乙嗅素；错嗅，香气被认为恶臭；幻嗅，无嗅素存在而嗅出气味，多属神经官 能症。 嗅觉障碍按原因可分为下列 3 种类型： （1）呼吸性嗅觉减退和失嗅因鼻腔阻塞，携带嗅素的气流无法接触嗅区粘膜所致。 常见者如鼻孔、 鼻腔或鼻咽部闭锁或粘连， 中鼻甲与下鼻甲肥大， 鼻腔慢性肉芽肿(结 核、梅毒、麻风或硬结病等特异感染所致)，鼻息肉或肿瘤及鼻中隔偏曲等。全喉切 除术或气管切开术后，呼吸气流经气管口进出而不经鼻腔，则产生非阻塞性呼吸性嗅 觉减退或失嗅。 （2）感觉性嗅觉减退和失嗅因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能 感受嗅素所致}