我妈摔伤心了入了国寿小额意外伤害保险保费16元怎么理赔_保险岛保险网
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我妈摔伤心了入了国寿小额意外伤害保险保费16元怎么理赔
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按保单条款赔付
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你好，我是中国平安的，我叫赵智庆，你现在需要理赔，你先看一下你的保单责任
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你一共花多少钱
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具体要看保险条款，是合作医疗的意外保险吗?还是长期险附加的?要看有没有意外医疗，一般要住院可报，县二等医院要求。
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821国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款
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3秒自动关闭窗口方升发、方金香等与中国人寿保险股份有限公司宁国支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书 - 崇法判决书查询系统
方升发、方金香等与中国人寿保险股份有限公司宁国支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
宁国市人民法院&&&&&&&& &&&&浏览：14次
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安徽省宁国市人民法院
民事判决书
（2016）皖1881民初195号
原告：方升X，男，日出生，汉族，住安徽省宁国市。
原告：方金X，女，日出生，汉族，住安徽省宁国市。
原告：方菊X，女，日出生，汉族，住安徽省宁国市。
原告：方升X，男，日出生，汉族，住安徽省宁国市。
四原告共同委托代理人（特别授权）：夏雪微，宁国市梅林镇邮政支局职员，系方菊X之女。
被告：中国人寿保险股份有限公司宁国支公司，住所地宁国市。
负责人：章昕，总经理。
委托代理人（特别授权）：茆恒金，安徽众博律师事务所律师。
原告方升X、方金X、方菊X、方升X与被告中国人寿保险股份有限公司宁国支公司（以下简称“人保宁国支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于日受理后，依法适用简易程序，由审判员杨军独任审判，公开开庭进行了审理。原告方菊X及其与方升X、方金X、方升X共同委托代理人夏雪微，被告人保宁国支公司负责人的委托代理人茆恒金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告方升X、方金X、方菊X、方升X诉称：2015年4月，四原告为其母亲金爱兰在被告业务代表处购买“夕阳红关爱卡”一份，缴费100元，保险期间1年，保险卡第二页第9行约定：意外伤害保险金额30000元，意外伤害医疗保险金额12000元。该卡采用《国寿小额意外伤害保险2013版利益条款》《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险利益条款》。《国寿小额意外伤害保险2013版利益条款》简介：“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后余额给付身故保险金，本合同终止”。《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》简介：“保险责任：在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或者给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在报险单上载明。”
日，被保险人金爱兰意外摔倒，在宁国市人民医院治疗，后因治疗无效于日死亡。同年10月14日原告通过95519进行了电话报案，10月16日被保险人火化。嗣后原告持相关材料到被告处理赔，被告以本次事故不属于保险合同约定的责任范围为由，拒绝理赔。原告认为：1、被保险人系意外摔倒，医院病历及入、出院记录均能证实；2、根据《中华人民共和国保险法》第17条1、2款规定，被告提供投保单是格式合同，被告没有在投保人投保时说明免除责任条款以及履行了如实告知和明确说明义务；3、“夕阳红关爱卡”本身就是针对60-80岁老人，被告明知其中风险。被保险人生前确实存有××史，但被告并未在投保前要求其进行健康体检，现在以被保险人特异体质拒绝理赔，有悖于诚实信用原则。现提起诉讼，要求判令被告赔偿原告因被保险人意外死亡保险金30000元、意外医疗保险金12000元，本案诉讼费由被告承担。
被告人保宁国支公司辩称：1、根据保险合同约定，本案中被保险人死亡原因是因为自身疾病而不是意外事故，不属于保险责任范围。根据原告提供的被保险人病历及费用清单，被保险人此次发生的医疗费是为了治疗自身疾病而不是意外伤害；2、综合被保险人病历及治疗情况，即使被保险人在本案中存在摔伤行为，但整个治疗过程都与摔伤没有关系，从被保险人治疗经过及医院诊断证明等，被保险人死亡原因与被保险人自身疾病存在直接关系；3、保险合同约定的保险责任范围不属于法律规定的免赔事由，本案法律依据不适用关于免赔事由的法律规定。
原告方升X、方金X、方菊X、方升X为证明诉讼主张，举证如下：
1、四原告居民身份证复印件各1份、亲属关系证明复印件1份，拟证明原告主体资格及与被保险人之间身份关系；
2、“夕阳红关爱卡”复印件1份，拟证明保险合同成立并生效；
3、金爱兰门诊病历复印件1份、宁国市人民医院入院记录复印件1份、出院记录复印件1份、出院证复印件1份、医疗费票据复印件1份、药品清单复印件1份、火化证复印件1份，拟证明被保险人意外摔伤死亡、住院治疗及所发生的医疗费用事实；
4、被告组织机构代码证复印件1份、理赔申请书复印件1份、资料交接凭证复印件1份、“不予受理通知书”复印件1份、“拒绝理赔通知书”复印件1份，拟证明被告主体资格及拒赔事实。
被告人保宁国支公司未提举证据，针对四原告举证，质证意见如下：
证据1“三性”没有异议，证据2“三性”没有异议，但对原告证明目的有异议，“夕阳卡”对本案的保险责任做了明确约定，根据国寿小额意外伤害保险2013版利益条款，在保险责任第一条约定，保险公司按约定支付保险金，本案被保险人不是由于意外伤害导致身故，而是自身疾病；被告方认为该条是保险责任范围不是免赔事由；证据3“三性”没有异议，但这组证据恰恰证明了被保险人所有××有关，与摔伤没有关系，治疗过程中也没有对摔伤产生的后果进行任何治疗，本案中即使被保险人存在摔伤行为，摔伤也没有对被保险人存在任何伤害，出院记录记载被保险人出院时所治疗的疾病属于好转，被保险人死亡原因与摔伤没有直接因果关系，而是与自身疾病存在因果关系，被保险人发生医疗费用与摔伤没有因果关系；证据4“三性”无异议，但根据原告递交的理赔申请，被保险人在上厕所时不慎摔倒，被保险人在出院以后一个月死亡，该摔倒造成的后果不会导致被保险人死亡，被保险人是否摔伤只有原告自身陈述，并无其他证据证明。
本院综合认证：证据1、2、4真实合法，且与本案争议相关联，本院予以认定；证据3，对被保险人金爱兰入院治疗及出院后一个月死亡一节予以认定。但对其是否客观发生摔伤、是否摔伤导致住院以及死亡与摔伤之间是否存在因果关系，本案中欠缺证据佐证，对四原告欲证明目的“意外摔伤死亡”，本院不予认定。
结合当事人陈述、举证及本院认证，确认以下事实：
2015年4月，四原告为其母亲金爱兰从被告业务代表处购买一份名为“夕阳红关爱卡”的人寿保险，保费100元，保险期间为1年。在保险条款约定“夕阳红关爱卡”采用《国寿小额意外伤害保险2013版利益条款》《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险利益条款》”；“保险金额：意外伤害保险金额30000元，意外伤害医疗保险金额12000元”；“《国寿小额意外伤害保险2013版利益条款》简介：“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后余额给付身故保险金，本合同终止”。《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》简介：“保险责任：在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或者给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在报险单上载明。”在《国寿小额意外伤害保险2013版利益条款》、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》简介中都具体列明了保险人的“责任免除”事项。
日，被保险人金爱兰入住宁国市人民医院治疗，入、出院记录中均记载为“上消化道出血，乙肝后肝硬化代偿期，食道胃底静脉曲张破裂？腹水，低蛋白血症，胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张，急性肠炎”。入院情况记载有“今天中午时不慎摔倒”，但没有外伤记录，也无治疗外伤过程记录。日出院，出院证上出院结果书写为“好转”。日原告通过“95519”电话报险，同年12月8日被告向原告送达“不予受理通知书”，同年12月16日被告向原告送达“拒绝理赔通知书”，拒赔理由为“被保险人治疗及身故的原因系疾病，根据中国人寿保险股份有限公司国寿小额意外伤害保险（2013）利益条款第四条保险责任第十三条释义第二项规定，本次事故不属于保险合同约定的责任范围，我公司非常遗憾地通知您；我公司不承担本次事故的保险责任。”原告认为被保险人金爱兰此次住院确系意外摔伤医治无效死亡，虽然被保险人金爱兰生前患有××史20余年，但投保时被告并没有要求被保险人进行身体体检，且“夕阳红关爱卡”险种针对的就是60至80周岁的老年人群，被告对免除责任条款没有履行明确告知义务，其单方毁约拒赔行为有违诚实信用原则，故诉至法院要求判如所请。
本院认为：依法成立的保险合同，对双方当事人均具有约束力，各方均应依法履行各自义务。法律规定当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。首先，四原告主张被保险人金爱兰生前系意外摔伤且医治无效死亡，“意外摔伤”一节医院病历及出院记录上确有文字记载，但医院系治疗机构而非调查机构，日常生活经验中可以推断出“意外摔伤”的文字记载来源于病人及其家属陈述，无其他有力证据佐证；即使四原告主张“意外摔伤”情况存在，但住院记录中也没有区分记录伤情存在、治疗伤情经过以及治疗伤势费用，何况被保险人金爱兰系“好转”出院，且死亡结果发生在三十日后，总之没有直接证据证明被保险人金爱兰住院治疗及出院多日后死亡与四原告所称“意外摔伤”之间有必然因果关系。其次，被告拒绝理赔理由认为被保险人金爱兰死亡不属于保险合同约定的责任范围，而并非以被保险人金爱兰死亡属于被告法律规定的免赔事由作为拒赔理由，四原告认为被告对免除责任条款没有履行明确告知义务不能构成本案中被告的违约责任，被告拒绝理赔理由正当且符合合同约定。综上，四原告要求被告履行赔偿义务的请求因欠缺证据证明，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告方升X、方金X、方菊X、方升X的诉讼请求。
本案受理费850元，已减半收取425元，由原告方升X、方金X、方菊X、方升X共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。
审判员　杨　军
二〇一六年二月二十六日
书记员　汪惠云
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十六条……
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
最高人民法院关于《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
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审理法院：
案件类型：
审理程序：一审
裁判日期：&国寿农牧民小额团体意外伤害保险&日前在西藏林芝举行了上市仪式。　　西藏自治区副主席多吉泽仁、中国人寿保险股份有限公司副总裁苏恒轩、中国保监会人身保险监管部有关负责人及西藏自治区政府金融办、西藏保监局、林芝地区政府等相关领导出席了上市仪……
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