医保报销“涨”姿势
　　文/广州日报全媒体记者李贤、刘鹏飞
　　昨日，本报报道了佛山发布《佛山市公立医院取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格实施方案》（征求意见稿），部分医疗服务将有价格调整。这也让医保报销成为大家关注的话题。
　　据悉，今年1月1日起，佛山全面实施医保一体化改革。5个月来，参保居民的人数不断上涨，而改革后实行大病保险待遇二次报销的模式，则提高了大病保险待遇：最高支付限额从原来的20万元提高到现在的30万元，并扩展了大病保险药品目录。
　　医保一体化究竟对市民的生活产生什么样的影响，我们来看一看。
　　报销比例
　　75%提至90% 平均报销比例提高
　　截至今年3月底，全市共有511万居民和职工参保人享受统一的医保待遇。
　　佛山市社保局医疗保险科科长林成表示，一体化改革对职工身份的参保人来说，一档不建立个人账户，二档继续保留个人账户，在其他住院、门特、门慢、大病保险等方面的待遇水平都略有提高。“除了保留原有二次报销以外，特别增设重特大疾病药补费用补偿，有12种目录外的药品，一个年度内大病保险最多支付8.4万元。”
　　居民身份参保人的政策范围内报销比例从原来平均75%左右提高到90%。
　　“一个最明显的体现是，如果市民到三类医疗机构就诊（如市一医院），原来只能报销52%，现在可以提高到85%，一下子提高了33%，这是一大利好。”林成表示。
　　大病医保
　　20万提至30万 大病保险最高支付限额提升
　　值得一提的是，一体化改革后实行了大病保险待遇二次报销的模式，将大病保险最高支付限额从20万元提高到了30万元。此外，还扩展了大病保险药品目录。
　　“根据省卫计委的要求，我们选定了7种肿瘤疾病，它们所对应的12种非替代性靶向药纳入大病支付的范围。参保人在使用这些药物的时候，如果医疗费用在3万元以上15万元以下的，可由大病保险基金支付70%。”林成表示。
　　据统计，一体化政策实施以后，1月至4月，特药费用申请补偿资格核准有442人，进入了特药费用补偿支付有523人，支付金额合计588.5万元，支付费用主要是参保人在全市指定药店购买12种特药产生的费用。“这说明短短4个月已有500多人次享受了588.5万元的补偿。这个费用是新增的，也帮助了这些有需要的参保人在大病保险的基础上增加了再次报销的比例。”林成表示。
　　医保一体化后有何利好？
　　异地就医
　　6月底前跨省异地安置退休人员住院费用可直接结算
　　去年11月，佛山在广东省异地就医联网结算平台正式上线。“我们将在今年6月底前，实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，以后参保人在省外的一些联网医院也可以进行异地医疗费用的直接结算。”林成说。
　　据介绍，目前全省异地上线医疗机构达到了387家，其中佛山有19家。如果参保人在目前的387家医院就医，可以直接联网结算，而不需要像以前那样自己把全部费用垫付以后，再拿出院小结等一大堆的材料回到佛山市社保部门申请报销。
　　分级诊疗
　　年度限额4500元~5500元
　　门诊慢性病报销比例按医院类别划分
　　在门诊慢性病的报销中，报销比例按医院类别划分。具体的标准为，一类医院报销85%，二类医院80%，三类医院报销75%，年度限额从4500元~5500元不等。这意味着慢性病患者在情况不严重的情况下，可选择一类医院，这样报销比例会增大。
　　而即将退休的职工在改革后，其住院报销比例和起付线有什么变化？市人社局医保科科长郭耀演表示，改革后职工参保人不再分在职和退休，统一了报销比例和起付线。一类医院起付线300元/次、二类医院起付线600元/次、三类医院起付线1200元/次，一类医院报销比例95%，二类医院报销比例90%，三类医院报销比例85%，其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、腹膜透析治疗在三类医院报销比例都是90%。
　　此外，改革后居民参保人享受人数大幅增加，前三位分别是高血压、糖尿病和脑血管疾病的患者，确认的病种基本为原来居民医保没有纳入的门慢病种，占到新增待遇人数的72%。
　　办理医保待遇相关手续有何便利？
　　市外就医:在联网医院可直接住院结算
　　林成介绍，市外就医是分为转院和自行去市外就医以及因急诊、抢救在市外医疗机构就医3种情况。
　　如果是经市属、区属三级医院办理转市外定点医疗机构的参保人，只需带社会保障卡或其他有效身份证明原件和复印件，在医院内填写相关的转院备案表，然后医院医务部门审核盖章并录入社保系统，打印转院回执就可以直接到市外定点医疗机构住院治疗了。需注意的是，这个备案表要30天内有效，如30天内还未选定市外医院就医的话，须重新办理。
　　自行去市外就医的，如果在联网医院就医的直接办理住院登记，直接在院结算。如果在非联网医院就医的，可以在出院3个月以后到社保局申请零星报销。而在因急诊、抢救原因在市外医疗机构就医的，取消了入院5个工作日内到社保局办理核准手续的要求。由于涉及医疗保险比例的问题，如果参保人在联网医院住院的，还是要在入院3日内到社保局办理备案手续，出院后直接结算。如果办理备案的出院3个月内到社保局申请零星报销。
　　市内就医：可直接在医院申请审批家庭病床
　　据了解，市内就医的参保人在市内的49家指定医疗机构可直接申请门特、门慢病种待遇。由医院对准入资格进行把关，符合享受待遇条件的，如在每月20日申请的，下月就能享受待遇；而20日后申请的，就要下下个月才能享受。据悉，在指定医院，参保人从病情诊断到审批通过，在医院一次就能完成，以后凭社会保障卡就可以直接在医院进行门特、门慢费用报销了。
　　现在，参保人直接在医院申请审批家庭病床，就可完成整个流程，不需要在医院加意见再拿到社保部门提交审核。待遇方面，从原来社保年度最多享受2期待遇增加到每年最多可以享受到4期待遇。
　　异地就医申请的程序也变得简单，市社保局相关工作人员表示，现在参保人直接到当地社保部门盖章，由当地社保部门确定他选择的医院是否为定点医疗机构即可。如果是长期异地居住在外地180天以上的居民或者退休人员、一级到四级工伤职工以及单位派到市外工作180天以上职工，由单位或个人到社保部门办理就医的申请，在居住地选定不超过3家经当地社保经办机构确定的定点医院作为以后的定点医疗机构，就可以直接回社保部门进行备案了。
　　算算账 省了多少钱？
　　此次改革之后，职工参加医保是以佛山上上年度在岗职工月平均工资作为基数，如果选择参加基本一档的总费率4.5%，其中个人0.5%，单位4%，如果选择参加二档总费率5.5%，职工个人为1.5%，单位为4%。
　　以今年为例，如果以职工身份参加一档的，原缴费标准为2782元，其中企业缴纳2472.48元，与2016年的标准持平；个人缴纳309.52元，与2016年相比个人负担减少了680元。
　　如果是参加职工二档的年缴费标准3400元，其中企业缴纳2472.48元，个人缴纳927.52元，与2016年相比，减少了62元。
　　(一档和二档的区别，参加二档的每个月在社会保障卡划入医保个人账户的金额。)
　　居民则以佛山上上年度居民可支配收入作为基数，个人缴纳比例1.2%，财政补贴1.8%，所以今年是462元，与2016年的318元相比增加了144元。但是同期居民参保人的待遇在住院、门特、门慢等方面大大得到了提高。
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责任编辑：AP018
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兖矿人注意！日起，不审批备案，住院费用医疗保险基金将不予支付！
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近日，为进一步规范住院就医管理，兖矿集团根据济宁市人民政府《关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见》（济政办发〔2015〕29 号），就兖矿集团在济宁市“一证通”定点医院住院就医管理进行规范。自日起，兖矿集团医疗保险参保人员，在济宁市医疗保险“一证通”定点医院住院治疗，需经兖矿集团总医院相关科室主任同意、医保科审批备案后，方可办理联网住院手续。联网办理住院手续后，出院时只需支付个人自付部分，其余费用由医疗保险经办机构与医院结算；未办理审批备案发生的住院费用，医疗保险基金不予支付。长期驻外和异地安置人员，可经兖矿总医院医保科确认后备案。联系电话：延伸阅读济宁市建立分级诊疗和双向转诊制度按照疾病轻、重、缓、急及治疗的难易程度，实施分级诊疗，是缓解看病难的有效途径。山东省济宁市日前下发《关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见》，积极探索医?疗协作机制?，构建急慢分治、上下联动的诊疗模式，推动“小病到社区、大病到医院”的分级诊疗体系建设。??到大医院做手术，到小医院做康复，是济宁市发挥不同医院优势、建立急慢分治、分级诊疗模式的一项探索。济宁市出台的《意见》有4个亮点。一是首诊在基层，合理利用医疗资源。他们建立基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进上级公立医院恢复期病人下转，提高医疗服务的协作性、连贯性、整体性，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院” 的目标。二是市内转院， 先审批后转院。济宁市居民医保、职工医保参保人员到基层医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，由基层医疗卫生机构办理转院手续，转往二级定点医疗卫生机构。三是由市内转市外，自付比增加。济宁市内的三级医疗卫生机构无法诊治，需转到市外诊治的参保患者，由三级定点医疗卫生机构办理转院手续，并经所属社会保险经办机构备案后转市外治疗。转外住院参保患者个人自付比例在原基础上增加10%。四是双向转诊，免收诊查费。在三级或二级医疗卫生机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院参保患者，可在定点基层医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗卫生机构。接诊定点医疗卫生机构凭上级医院出具的转诊证明，免收诊查费，取消医保住院报销起付标准，并优先安排住院治疗。为了规范管理，济宁市规定，定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和参保居民转诊转院义务，致使参保人员未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保人员未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其定点资格；实行医保结算联审制度，定点医疗机构在审核医疗费用时，要同时审查转诊转院病人手续，对未按要求办理转院手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。济宁市社保局副局长刘亚东表示， “我们通过引导参保人员合理选择定点医疗卫生机构就诊， 加强了城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的建设， 防止过度医疗， 减轻参保患者看病负担， 形成基层首诊、 分级诊疗、 急慢分治、 双向转诊的诊疗模式， 促进上级公立医院恢复期 （康复期） 病人下转， 提高医疗服务的协调性、 连贯性、 整体性， 实现‘小病不出乡， 大病不出县，急、 危、 重症和疑难杂症到三级医院’ 的目标， 以此缓解参保人员看病难、 看病贵问题。”　(来源：中国劳动保障报)长摁关注资讯早知道
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