最高权力机关有大动作
10:03来源： 快乐网讯
方立法照抄照搬 司法解释偶尔任性 为此全国人大常委会聚焦&备案审查&
　寄出邮件几个月后，银文收到了全国人大常委会法工委的复函。银文是上海大学2015级硕士研究生。4月26日，她寄出了一份108位学生联名发出的建议书&&《致全国人大常委会法工委请求开展著名商标地方立法调研的建议》。在复函中，全国人大常委会法工委称，&对有关著名商标制度的地方性法规，应当予以清理，适时废止。&12月24日，全国人大常委会法工委主任沈春耀作关于十二届全国人大以来暨2017年备案审查工作情况的报告，银文的这个案例，被写进了报告。
　　具体案例
　　明年对&软抵抗&开展&回头看&
　　108个学生发出的一份建议书
　　4月22日，&2017年中国知识产权研究生著名商标专题研讨会&在上海大学召开。来自21个高校的150名研究生参会。
　　4天后恰逢世界知识产权日，当天中午，银文向全国人大常委会法工委寄去建议书。建议书由17个高校的108位学生联名发出，银文是建议书的起草者之一。
　　银文说，&关于备案审查制度，我们也有一定的了解，想着能不能努力一下、尝试一下，给全国人大发一份（建议书）。&
　　她说，&我们花费了两年时间来研究著名商标制度存在的问题，而备案审查制度又为我们提供了一个提出问题的平台。&
　　收到建议书后，全国人大常委会就着手组织国务院法制办、国家工商总局开座谈会，此外，还到黑龙江、湖南、重庆等地实地调研。全国人大常委会法工委又在北京大学法学院知识产权研究中心召开了专家论证会议，请北京大学、清华大学等几所大学知名专家，花了一上午专题讨论一个问题&&有关著名商标制度的地方性法规究竟该不该废除？
　　最后法工委得出的结论是：&地方立法不应再为著名商标评比认定提供依据；对有关著名商标制度的地方性法规，应当予以清理，适时废止。&
　　&不排除启动撤销程序&
　　随后，全国人大常委会法工委将研究意见发给河北、吉林、浙江、安徽、湖北、重庆、四川和甘肃八个省市以及长春市、吉林市和成都市三地。
　　&目前已经收到了河北、安徽两省和吉林市的反馈意见。&全国人大常委会法工委法规备案审查室主任梁鹰告诉北京青年报记者，&河北今年12月1日已经废止了著名商标条例，安徽将废止条例列入2018年立法计划。吉林市计划明年上半年废止条例。&
　　但也有一些省份尚未反馈。梁鹰说，到目前为止，还没有遇到过收到全国人大常委会法工委审查研究意见后，&两高&或者地方人大常委会明确表示不纠正的情况，都表示要认真研究、要积极修改完善。
　　但却可能遭遇&软抵抗&。&个别有问题的地方性法规和司法解释，我们提出审查研究意见之后，过了三五年制定机关仍然没有修改。&梁鹰顿了一下，&最长的达5年以上。&
　　不过，全国人大常委会法工委没打算对&软抵抗&听之任之。据了解，全国人大常委会法工委考虑明年开展&回头看&，督促制定机关完成纠正工作，甚至会对一些常年&软抵抗&的制定机关进行通报。
　　&最后的撒手锏就是撤销。&梁鹰告诉北青报记者，下一步如果有制定机关在法工委提出审查研究意见之后，经督促仍拒绝纠正的，&不排除启动撤销程序&。
　　审查建议
　　公民和全国人大间的&直通车&
　　公民向全国人大反映没有任何障碍
　　银文收到复函，是全国人大常委会正在进行的一场大动作&&备案审查工作公开化的一角。
　　12月24日，全国人大常委会法工委主任沈春耀作关于十二届全国人大以来暨2017年备案审查工作情况的报告。这是全国人大常委会首次听取有关备案审查工作情况的报告。
　　&这个报告让制定机关真正意识到，他们制定的规范性文件处在全国人大常委会的监督之下，随时可能面临被纠正，传递这个信号很重要。&梁鹰说。
　　他也希望能通过上述报告让公民感受到法治的温暖和希望&&作为法律救济渠道，备案审查制度是最高国家权力机关提供给公民的法律屏障。
　　北青报记者了解到，任何公民都可以直接向全国人大反映，没有任何障碍和门槛，也无需经过任何中间的渠道，全国人大常委会的备案审查是&直通车&。梁鹰说，&一个普通公民的普通信件就可以撬动最高国家权力机关的审查行为。&
　　公民来信法工委会一对一反馈
　　&法工委对公民提出的审查建议都会反馈，不会让审查建议石沉大海。&梁鹰告诉北青报记者，&每一件审查建议都要登记造册，都有编号，不属于审查范围的也要登记造册。&
　　他介绍说，如果是一个公民来信，法工委一般会一对一反馈；如果是联名提出审查建议的，则会向联名的牵头组织者反馈。
　　据了解，纳入全国人大常委会备案范围的共有三类，即地方性法规、行政法规和司法解释。
　　&根据宪法，国务院的决定、命令和省级人大的决议，虽然未纳入备案审查范围，但依然属于全国人大常委会的监督范围。&梁鹰说。
　　宪法第67条规定：全国人大常委会有权撤销国务院制定的同宪法、法律相抵触的行政法规、决定和命令；撤销省、自治区、直辖市国家权力机关制定的同宪法、法律和行政法规相抵触的地方性法规和决议。
　　地方立法
　　地方立法&新手上路，问题不少&
　　日，十二届全国人大三次会议审议通过了新修改的立法法，将地方立法权从原来的省会市、经济特区市扩大到所有&设区的市&。
　　北青报记者了解到，虽然设区的市立法积极性很高，但能力、水平和经验却不足。一些设区的市在立法中，趋向于把过去依靠的行政手段全部变成法律手段，希望在立法时写入各种严格的处罚措施。
　　&一些行政审批在国务院层面已经取消废止，结果地方通过立法写进了地方性法规，甚至有些地方性法规还写进了法律明令禁止的强制措施。&梁鹰说。
　　在梁鹰看来，设区的市在立法方面，&新手上路，问题不少&，其一，依法立法贯彻得不严格；其二，存在大量重复、针对性不强的情况。
　　&照抄照搬上位法或其他省市区法规的现象较为突出，有的没有结合本地实际情况进行立法。&
　　针对上述这些情况，全国人大常委会法工委也打算采取行动。
　　&在行政法规和司法解释已经实现逐件审查的前提下，从今年1月1日开始，对新增加的地方性法规也实行逐件逐条主动审查。&
　　据梁鹰介绍，考虑明年对设区的市存在的上述问题进行专项审查，引导设区的市更好地开展立法工作。
　　为什么公民对司法解释的意见最多？
　　沈春耀在报告中提到，十二届全国人大以来，法工委收到公民、组织提出的各类审查建议共1527件，2017年数量最多，为1084件。
　　其中，建议对行政法规、地方性法规、司法解释进行审查的共1206件，占79.0%。在这1206件审查建议中，建议对司法解释进行审查的最多，为1116件，占92.5%。
　　&两高&尤其是最高法的司法解释一般是解决司法实践的具体问题，每个条文都会涉及到不同的利益群体，很容易出现争议。
　　&一些司法解释确实与法律不一致，或者扩张了法律的规定，或者调整了一些界限门槛。&梁鹰说，&还有一些司法解释是根据过去的法律制定的，但后来法律修改了，司法解释却没有调整。&
　　梁鹰告诉北青报记者，&个别司法解释直接背离法律原意，有的甚至直接与法律相抵触。司法解释如果不合理，或者突破法律界限，一定会引起社会有关方面的关注，制定司法解释一定要慎重。&
　　梁鹰说，全国人大常委会对司法解释进行审查，指向的是制定司法解释的权力，&备案审查表面上是指向制度，但实际上指向的是制度背后的权力，约束的是国家机关权力的行使&。
　　&存在问题的我们一定会与制定机关沟通，督促其纠正。&梁鹰说，&目前为止没有放过一件问题法规或问题司法解释。&
　　梁鹰说，全国人大常委会目前正在部署推进合宪性审查的有关工作。
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Ctrl+D 将本页面保存为书签，全面了解最新资讯，方便快捷。关于进一步完善医疗救助制度　　全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见　　省民政厅省财政厅省人力资源社会保障厅　　省卫生计生委河北保监局　　　　为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）精神，进一步提高我省医疗救助工作水平，编密织牢保障基本民生安全网，结合我省实际，提出如下实施意见：　　一、基本原则和目标任务　　（一）基本原则。坚持与我省经济社会发展相适应，不断提高医疗救助保障水平；坚持城乡统筹协调发展，建立城乡一体化的医疗救助制度；坚持与相关医疗保障制度有效衔接，确保困难群众获得必需的基本医疗卫生服务；坚持政府主导，社会参与，实现政府救助与社会力量参与的良性互动；坚持突出重点，分类施救，公开公正，高效便捷，充分发挥医疗救助救急难作用。　　（二）目标任务。进一步完善医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。经过各级的共同努力，在全省建立起城乡统筹协调，资金来源稳定，相关政策配套，管理运行规范，救助程序便捷，信息资源共享，与相关医疗保障制度相衔接，为城乡困难群众提供公平公正、公开透明、高效便捷服务的医疗救助制度。　　二、进一步完善医疗救助制度　　（一）落实医疗救助城乡一体化要求。各地要坚持城乡统筹的原则，在2015年底前，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。县级政府要研究制定医疗救助实施办法，就政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面作出具体规定，实现城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。全面落实《河北省城乡医疗救助基金管理办法》，县级以上财政合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，建立“城乡医疗救助基金专账”，依规做好基金筹集、核拨、支付工作。　　（二）明确医疗救助对象范围和条件。各地要以保障城乡居民基本医疗权益为目标，合理界定医疗救助对象范围。将最低生活保障家庭成员和特困供养人员列为重点救助对象；根据困难群众需求和医疗救助资金筹集等情况，到2017年底前，逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象），以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围；适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围，积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）实施救助。在各类医疗救助对象中，重点加大对重病、重残儿童的救助力度。县级民政部门要规范手续和程序，依规认定医疗救助对象。　　（三）适当加大资助困难群众参保参合力度。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，特困供养人员给予全额资助，最低生活保障家庭成员按不低于60%的比例给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；经济较发达的地方，可适度扩大参保参合资助范围，对低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者个人缴费部分，给予定额资助。资助重点救助对象参保参合所需资金由县级财政予以安排，省、设区市财政对经济困难的地方予以补助。各级政府要根据本地经济社会发展水平和医疗救助基金筹集等情况，研究制定具体资助办法。各级民政部门要会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门，共同做好资助困难群众参保参合工作。　　（四）积极稳妥规范门诊救助。对因患慢性疾病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象，要给予门诊救助。对卫生计生部门已明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助；对其中患重特大疾病，医疗费用花费较大的，可在最高限额内适当提高门诊救助标准。县级政府要根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况，研究确定门诊救助的最高限额，县级民政部门要本着方便城乡困难群众的原则，规定申请门诊救助的手续和程序。　　（五）进一步完善住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。住院救助的年度最高救助限额由县级政府根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况研究确定。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认救助对象，并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。各地民政部门要会同卫生计生部门确定医疗救助定点医疗机构，原则上在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的范围内选择。　　三、全面开展重特大疾病医疗救助工作　　（一）推动重特大疾病医疗救助全面开展。各设区市、省直管县（市）要认真评估、总结试点经验，抓紧制定医疗救助实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保自2016年1月起，全面开展重特大疾病医疗救助工作。县级民政部门对重点救助对象和低收入救助对象经各类医疗保险和商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，直接予以救助；对因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用主要参照本地基本医疗保险的有关规定确定，也可参照城乡居民大病保险的有关规定确定。　　（二）按病种加大救助力度。进一步明确重特大疾病医疗救助病种，实行单病种定额付费。对参保参合的重点救助对象患者，在基本医疗保险补助的基础上，实行单病种定额付费和最高限额付费的病种，民政部门要给予医疗救助；对超过定额和最高付费标准的医疗费用，由救治定点医疗机构承担。省卫生计生委要就重特大疾病医疗救助病种提出具体指导意见，供各地参照执行。　　（三）制定合理的救助标准。重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。县级政府要根据上述原则，综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用和本地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额并公布实施。对重点救助对象要全面取消救助门槛；对因病致贫家庭重病患者可设置起付线，对起付线以上的自负费用给予救助。各地的救助标准要随着医疗救助筹资能力、管理水平的提高而逐步提高，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。　　（四）明确就医用药报销范围。省卫生计生、人力资源社会保障、保险监管等部门要根据基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定，就重特大疾病可以报销的用药范围和诊疗项目提出具体指导意见,供各地参照执行。省民政厅要会同有关部门制定优惠政策，鼓励贫困重特大疾病患者到当地医疗救助定点医疗机构就诊。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，要按规定履行转诊手续，并及时报县级民政部门备案。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。　　（五）加强与相关医疗保障制度的衔接。各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，推动重特大疾病医疗救助与各类医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。县级民政部门要将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。省民政厅要建立全省居民家庭经济状况核查系统，与有关部门信息系统进行必要的互联共享，进一步完善业务协作机制。　　四、健全医疗救助服务管理机制　　（一）健全医疗救助基金筹集机制。县级民政部门要根据救助对象数量、患病率、救助标准和医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，为本级财政安排医疗救助资金提供依据。各地要通过开展试点，探索将分散在各部门的救助资金与医疗救助资金统筹使用，提高医疗救助资金保障能力；动员和发动社会力量，通过社会捐赠等多渠道筹集资金。各地要根据年度筹资情况及时调整救助方案，提高资金使用效益。　　（二）健全“一站式”即时结算机制。县级民政部门要依托全省居民家庭经济状况信息系统，加强与有关部门和机构的信息衔接，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，为医疗救助“一站式”即时结算提供保障。救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分，最大限度缓解困难群众无力垫付医疗费用问题。各地要推进医保异地就医工作，积极探索重特大疾病异地就医管理机制。县级民政部门要会同有关部门研究制定向定点医疗机构支付医疗救助资金结算的具体规定。　　（三）健全医疗救助及时受理机制。推动乡镇（街道）建立健全“一门受理、协同办理”工作机制，明确各业务环节经办责任，确保困难群众求助有门、受助及时。县级民政部门要依托“一门受理、协同办理”救助窗口，建立城乡医疗救助申请登记制度，将受理登记的信息数据定期报送上级民政部门。各级民政部门及时汇总报送同级财政部门，为本级医疗救助年度预算和资金分配提供依据。　　（四）健全救助服务监管机制。各地要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。县级民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算和双方的责任义务，制定服务规范，并会同有关部门和机构加强对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。健全民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。　　（五）健全社会力量参与的衔接机制。各地要认真落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。各级民政部门要成立大病医疗救助基金会，为接收社会捐赠提供平台；要依托全省社会救助信息管理系统，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利；要从困难群众医疗保障需求出发，动员社会力量提供医疗费用补助、心理疏导和亲情陪护等形式多样的慈善帮扶。　　五、强化医疗救助工作保障措施　　（一）加强组织领导。各级政府要把医疗救助工作列入重要议事日程，进一步建立健全政府领导、民政部门牵头、有关部门配合、社会力量参与的社会救助工作协调机制，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任，强化督促检查和责任追究，推动医疗救助各项政策措施落到实处。　　（二）加大财政资金投入。县级财政要根据同级民政部门测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排医疗救助资金，并纳入年度预算；省和设区市财政要加大对本行政区域内经济困难地方的资金补助力度。县级要结合本地实际，统筹使用困难群众基本生活保障及救助补助资金。省级在分配医疗救助补助资金时，要进一步加大对各级筹资情况的考核力度。　　（三）加强基层经办能力建设。乡（镇）政府、街道办事处要履行好医疗救助申请受理、审核等职责。城乡社区居民自治组织、公共服务机构和社会组织及驻村（社区）干部，要及时了解、掌握、核实城乡居民医疗救助需求，帮助其提出救助申请并及时协助落实。各级民政部门要通过政府购买服务等方式提高基层经办能力，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。　　（四）加强部门协作。各级民政部门要加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生和保险监管等部门的协调配合，共同抓好医疗救助政策的落实，更好地发挥医疗救助救急难作用。对医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用当地社会救助协调工作机制，专题研究解决。　　（五）加强舆论宣传工作。各地要利用新闻媒体以群众喜闻乐见的形式，广泛宣传医疗救助政策，加强政策解读，引导社会力量参与医疗救助，增强全社会的扶贫济困意识，为医疗救助政策实施营造良好社会氛围。　全省医改工作会期间，河北省发改委人士介绍，今年起，河北省要推行医保支付方式改革，各设区市选择2-3家二级以上医院进行支付方式改革，以控制医疗费用。　　此外，河北省将在原来6类大病保障的基础上，将肺癌等14类大病逐步纳入保障试点范围。　　各市均将试点支付方式改革　　医保支付方式改革的目的是，充分发挥医保对医疗行为的激励约束作用。　　河北省发改委人士说，在未来的医改进程中，我省将推行医保支付方式改革，各设区市选择2-3家二级以上医院，进行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，以控制医疗费用，规范医疗服务，引导合理就医。　　在不久前出台的《河北省深化医药卫生体制2012年主要工作安排》中，为解决"看得起病"的问题，提出改革医保支付制度。重点在于搞好制度设计，在公立医院开展按病种付费、总额预付等支付方式改革试点，并逐步在全省推开。　　大病救助病种将新增14个　　据河北省卫生厅人士介绍，为加快建立重特大疾病保障机制，有效提高重特大疾病保障水平，今年河北省在全面推开儿童先天性心脏病，白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析等6种重大病保障工作的同时，进一步扩大救助病种范围。　　据悉，除了国家规定的耐多药肺结核、艾滋病机会性感染，河北还计划将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12个病种纳入保障范围。　　河北省卫生厅有关负责人表示，这些大病救助将按病种限价方式管理，实行单病种最高限额付费，新农合补偿标准按照70%执行。
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社会保险政策法规知识问答（三）
第三部分&基本医疗保险部分
城镇职工基本医疗保险
一、什么是基本医疗保险制度？
基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。
二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围是什么？
&&& 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都要参加基本医疗保险，由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。
三、城镇职工基本医疗保险的征缴费率是多少？
（一）用人单位缴费费率按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人缴费基数的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
（二）无雇工的个体工商户、灵活就业人员缴纳医疗保险费的费率为我市上年度在岗职工月平均工资的4.9%；原按9%缴费的接续人员可选择9%或4.9%的缴费比例。缴费费率一经选择，不得更改。按4.9%缴纳医疗保险费的只建统筹基金，不建个人账户。
四、城镇职工基本医疗保险个人账户如何建立？
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。（标准如下表）
46周岁以下
46岁周岁及以上
单位缴费划入个人账户
注：表中数字为占缴费基数百分比，退休职工是所在参保单位平均退休费的比例。
五、城镇职工基本医疗保险个人账户的支付范围有哪些？
（一）用于支付门诊医疗费用；
（二）用于支付基本医疗保险支付范围内应由个人负担的医疗费用；
（三）用于支付定点零售药店购药的费用。
六、城镇职工医疗保险的最低缴费年限是如何规定的？
单位职工按照&老人老办法，中人中办法，新人新办法&的规定分别计算。2000年12月我市开始实施新的职工医疗保险制度，即：
（一）新制度建立前退休人员不执行最低缴费年限规定；
（二）新制度建立前参加工作人员的工作年限（符合国家规定的）视同缴费年限，其退休、退职（不含享受照顾性政策的）时，经劳动、人事部门批准，执行最低缴费年限规定；
（三）新制度建立后参加工作人员从参保之月起开始计算缴费年限。
对实行&中人中办法&视同缴费年限计算的截止期限，统一确定为日。即：凡未经市医疗保险经办机构同意暂缓参保，而在日以后参保的用人单位和个人，必须补齐中断期间应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金和利息，方可计算缴费年限。男职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为30年，女职工为25年，不足最低缴费年限的参保人员在办理退休手续时，应按当年的社会平均工资和缴费费率，一次性由单位和个人补足相差年限的费用。
七、参加城镇职工基本医疗保险后从何时开始享受待遇？
用人单位按规定缴纳基本医疗保险费的次月起即可享受统筹基金支付待遇，个人账户则从缴费当月开始返还。用人单位欠缴基本医疗保险费期间，职工（含退休、退职人员）就诊、购药属统筹基金支付的医疗费用暂由单位垫付，待欠费单位足额补齐所欠基本医疗保险费后，由单位统一与医疗保险经办机构结算。
八、职工医疗保险统筹基金的支付范围有哪些？
（一）住院医疗费用；
（二）特殊疾病门诊医疗费用；
（三）家庭病床医疗费用。
九、什么是职工医疗保险统筹基金的&起付标准&和&最高支付限额&？
起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度，俗称&门槛线&；最高支付限额是指一个医保年度内统筹基金支付的住院医疗费用上限，俗称&封顶线&。我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准为（单位：元）：
&&&起&&&&&&&&住院次数
&&&& &&&付
&&&&&&&& &&&标
准&&&&&&&&&&&&&
第一次住院
第二次住院
第三次及以后每次
三级甲等医院
目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。
十、我市城镇职工基本医疗保险住院医疗费的报销比例是多少？
统筹基金费用段
起付标准以上到10000元（含10000元）
一级医院（含社区）
10000元以上至起最高支付限额
一级医院（含社区）
十一、什么是大额补充医疗保险？我市职工医疗保险大额补充医疗保险的缴费标准、报销比例和最高赔付限额是多少？
为解决超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，我市建立了大额补充医疗保险制度，并委托商业保险公司管理。凡参加我市基本医疗保险的人员，均应参加大额补充医疗保险，参保人员按每人每年96元缴纳保险费。报销比例为：政策范围内的按90%报销，特殊诊疗项目和乙类用药，个人负担比例在原基础增加10%；每人每年度大额补充医疗保险最高赔付限额为20万元。
十二、大额补充医疗保险个人自付部分如何补助？怎样办理？
（一）一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助（未参加大额补充医疗保险的除外）：
1.个人自付3万元以上7万元以下（含7万元）的部分，大额补充医疗保险补助50%；
2.个人自付7万元以上11万元以下（含11万元）的部分，大额补充医疗保险补助60%；
3.个人自付11万元以上15万元以下（含15万元）的部分，大额补充医疗保险补助70%；
4.个人自付在15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%。
（二）一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大疾病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及享受3万元以上大额补充医疗保险补助待遇后，个人自付3万元以下（含3万元）部分中个人自负（指符合基本医疗保险支付范围，按规定由个人承担的医疗费用）累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险补助50%（未参加大额补充医疗保险的除外）。
（三）一个医疗保险年度内，大额补充医疗保险最高补助限额为20万元，每年结算一次。参保人员于次年9月底前，向承担大额补充医疗保险的商业保险公司提供票据、结算单等相关资料，承担大额补充医疗保险的商业保险公司审核、社会保险经办机构负责复核后予以补助。
（五）自日起施行。
摘自：洛政办〔号
20类重大疾病指：全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障工作，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。
摘自：豫政办〔2012〕94号
十三、什么是特殊疾病门诊？目前我市特殊门诊有哪些病种？
特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病，需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式。目前，我市城镇医疗保险特殊基本门诊共有35个病种：
（二）恶性肿瘤化疗、放疗
（三）结核病活动期监督化疗
（四）器官移植术后抗排异治疗
（五）精神分裂症
（六）情感性精神病（中重度抑郁症）
（七）重症难治性强迫症
（八）糖尿病并发症
（九）Ⅰ型糖尿病
（十）Ⅱ度以上心衰
（十一）慢性阻塞性肺疾病
（十二）再生障碍性贫血
（十三）系统性红斑狼疮
（十四）强直性脊柱炎
（十五）系统性硬化症
（十六）多发性皮肌炎
（十七）类风湿关节炎
（十八）原发干燥综合症
（十九）眼底病激光治疗
（二十）动脉支架置入术后抗凝治疗
（二十一）心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
（二十二）肝硬化失代偿期
（二十三）自身免疫性肝炎
（二十四）白内障超声乳化加晶体植入治疗
（二十五）脑垂体瘤
（二十六）甲状腺功能减退
（二十七）肾病综合症
（二十八）慢性肾小球肾炎
（二十九）丙型肝炎活动期干扰素治疗
（三十）高血压病Ⅲ期
（三十一）帕金森综合症
（三十二）血友病
（三十三）门诊进行的康复治疗
（三十四）小儿手足口病
（三十五）门诊抢救死亡
十四、基本医疗保险特殊疾病门诊报销比例和限额是多少？
特殊疾病门诊医疗费用不设起付标准，不分段计算，所发生的基本医疗保险费用由统筹基金支付。支付比例为：城镇职工参保在职人员（含下岗、失业人员）为80%，退休人员为85%；城镇居民参保人员为60%。特殊诊疗项目和乙类用药，个人负担比例在原基础增加10%。
特殊疾病门诊病种代码及统筹基金限额
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&单位：元/月
慢性肾衰透析治疗
慢性肾衰非透析治疗
恶性肿瘤放、化疗
结核病化疗
器官移植抗排异
精神分裂症
重症难治性强迫症
糖尿病并发症
再生障碍性贫血
骨髓增生性疾病
系统性红斑狼疮
强直性脊柱炎
系统性硬化症
多发性肌炎
类风湿关节炎
原发干燥综合症
眼底出血激光治疗
动脉支架术后抗凝治疗
心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
肝硬化失代偿
白内障超声乳化
1580／单眼
甲状腺功能减退
慢性肾小球肾炎
肾病综合症
门诊抢救死亡
丙肝干扰素治疗
门诊进行的康复治疗
按规定疗程
按规定疗程
Ⅰ型糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
自身免疫性肝炎
高血压病Ⅲ期
帕金森综合症
Ⅰ-Ⅱ期160
Ⅲ-Ⅴ期320
Ⅰ-Ⅱ期160
Ⅲ-Ⅴ期320
小儿手足口病（限居民医保）
十五、什么是家庭病床？哪些病可以办理家庭病床？报销比例是多少？
家庭病床是指参保人员因患脑血管后遗症长期卧床，引起的坠积性肺炎或褥疮、恶性肿瘤晚期的对症治疗，通过获得定点资格的基层医疗机构的家庭病床科承担，实行责任医师负责制在家庭获得治疗的一种治疗形式。家庭病床的治疗仅限于对症治疗和支持治疗，如合并有炎症时抗感染治疗，褥疮换药，癌症止痛、营养支持等；不允许针对原发病的治疗，如放疗化疗及其他免疫辅助、脑血管后遗症病人的活血化淤扩血管治疗等。如病情危重，应到定点医疗机构住院治疗。
家庭病床的起付标准为120元，报销比例按一级医院标准执行。
十六、城镇职工普通门诊就医及费用结算是如何规定的？
城镇职工门诊就医的挂号费、诊断费、药费等可使用本人的医保IC卡支付或现金支付；普通门诊就医属于自费，基本医疗保险统筹基金不予支付。
十七、城镇基本医保住院就医及费用结算是怎样规定的？
参保人员需住院治疗时，医疗机构通过参保人员提供的本人医疗保险IC卡刷卡进入&洛阳市社会保险管理信息系统&。住院时城镇基本医疗保险定点医院通常会让患者交纳住院押金，住院押金是定点医疗机构根据患者的病情让患者交纳个人自付部分的预交金，出院时结算。个人自付是个人实际承担的医疗费用。医疗费用结算通过&洛阳市社会保险管理信息系统&实行网上结算的方式进行，参保人员出院时只需支付个人自付部分。
十八、急诊就医及费用结算是如何规定的？
如遇突发危重急症需抢救治疗时，应立即到距离最近的医疗机构就医。就诊应首选定点医疗机构，若未来得及到定点医疗机构可就近到非定点医疗机构就医，当患者病情稳定后须及时转入定点医疗机构。在非定点医疗机构就医结束出院时，需以现金全额支付，报销需提交的资料及办理程序与市外转诊报销相同。
十九、城镇基本医保转诊治疗审批是如何规定的？
（一）市内转诊规定
1.参保人员患病，在定点基层医疗机构不能确诊，或需到上一级定点医疗机构进一步检查、治疗，由经治医师开具转诊单，经定点基层医疗机构医疗保险管理部门批准，可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊。
2.参保人员持转诊单、相应的检查单、身份证、医保IC卡，到上一级定点医疗机构或专科医院就诊。门诊检查、治疗费用可使用医保IC卡支付。
3.经上一级医疗机构或专科医院诊断，需要住院治疗者，由首诊医师书写门诊病历并开具住院证；参保人员持以上手续和住院证，到该医疗机构的医保办办理住院手续。
4.二级医院向三级医院、综合医院向专科医院、专科医院向综合医院转诊均按以上程序办理。
5．参保人员因病在二级医院、三级医院或专科医院住院治疗后，进入疾病恢复期而未达到出院标准时，经主管医师建议，并经病人或家属同意，参保人员可转定点基层医疗机构进行治疗。同时需办理转院手续。
（二）市外转诊规定
1.市外转诊原则：转上不转下，转往医院必须是本省或省以上公立医院，转诊只能按病情选择一所医院，一次有效。
2.市外转诊条件：
（1）经本市二级或三级医院（一般三等甲级医院才具有外转资格，个别二等甲级医院对部分病种有外转资格）多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症（附会诊单、检查报告单）。
（2）诊断明确，治疗有明确有效的方法，并符合基本医疗范围，而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目。
4.市外转诊程序：
（1）符合转诊条件的参保人员，先由定点医疗机构经治医生填写《洛阳市医疗保险外地住院转诊申请单》，经相关专科医疗专家（专家名单可在二级甲等以上医院医保办查询）签署意见，由我市二级甲等以上医院医保办审核盖章；
（2）携带《洛阳市医疗保险外地住院转诊申请单》、会诊单、检查报告单，到市社保局服务大厅医疗保险转外就医窗口审核，经审核同意后，到批准的转诊医院按规定检查治疗。
二十、城镇基本医保市外转诊医疗费用如何报销？
（一）市外转诊发生的医疗费，先由参保人员或参保单位垫付。患者出院后凭《洛阳市城镇职工基本医疗保险市外转诊申请表》（第一联）、出院疾病诊断书、住院病历（含医嘱）复印件、费用总清单、有效费用单据和本人的医保IC卡，到市社保局服务大厅办理报销手续。住院病历（含医嘱）复印件、费用总清单需加盖就医医院印章。
（二）市外转诊期间，患者在所转诊医院门诊发生的医疗费用由个人自付，统筹基金不予报销。
（三）凡未经市社保经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用统筹基金不予报销。
二十一、城镇基本医保参保人员办理异地安置就医的范围？
（一）已参加洛阳市城镇职工医疗保险，退休后回原籍居住或随子女需到外地长期居住，已办理户口迁移手续者；
（二）职工随所在单位参加我市职工医疗保险，但因工作需要长期在驻外机构工作者；
（三）参加洛阳市城镇居民基本医疗保险，长期在外地居住并已办理暂住手续者。
二十二、其他情况市外诊疗费用报销是如何规定的？
（一）报销范围
1．因公出差或准假外出、探亲、灵活就业人员在外打工期间患急病的；
2．退休人员（或城镇居民）异地安置患病的；
3．参加本市医疗保险但长期派驻外地的职工，在当地发生的基本医疗费用。
（二）报销有关要求
1．符合上述报销范围的参保人员患病，必须按规定到当地医疗保险定点医疗机构就医，异地安置人员和长期派驻外地的职工，应选定固定的定点医疗机构，并报医疗保险经办机构批准登记，报销时应持有参保单位证明、当地医疗保险经办机构出具的证明、门诊病历、住院病历（或医嘱）复印件、费用总清单、有效费用单据和本人医保IC卡；如出现多所医院的医药费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。
2．参保人员在外地就医时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险报销规定的部分不予报销。
二十三、基本医疗保险关系如何转移？
《社会保险法》规定：个人跨统筹地区就业的，基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
基本医疗保险关系转移接续经办流程为：
（一）先到转出地或转入地社保经办机构开具《基本医疗保险参保凭证》或《基本医疗保险转移接续联系函》；
（二）持《参保凭证》到转入地或持《联系函》到转出地申请办理有关转移手续；
（三）申请受理后，具体转移有关业务由转入、转出两地社会保险经办机构负责办理。
二十四、基本医疗保险用药范围及药品分类是如何规定的？
基本医疗保险《药品目录》规定了基本医疗用药范围，纳入《药品目录》的药品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，该目录分为甲类和乙类目录。
（一）&甲类目录&的药品是临床治疗使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险规定比例负担。
（二）&乙类目录&的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。使用乙类药所发生的费用，需由参保人员增加自付比例10%。
（三）&自费药&是没有列入《药品目录》的药品以及《药品目录》有特别规定的营养滋补类、入药的动物及动物脏器、干果类、药酒等。
二十五、我市单病种结算病种及医疗费限额是怎样规定的？
（一）按单病种结算的病种其限价标准包括统筹基金支付部分和个人负担部分（起付标准、分段挂钩比例和特诊特治）的全部费用，不包括自费部分。
（二）按单病种结算的病种限额标准包括并发症治疗的相关费用。
（三）急性脑梗塞的急性腔隙性脑梗塞和急性脑梗塞（非腔隙性）按单病种结算。
单病种结算病种及医疗费限额
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 单位：元
除外内容及说明
急性脑梗塞(腔隙性)
DBZ.I63.903
含脑干、小脑急性腔隙性梗塞
急性脑梗塞(非腔隙性)
DBZ.I63.902
DBZ.I25.101
胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉
DBZ.K80.102.1
经腹腔胆囊切除手术
DBZ.K80.102.2
经腹腔镜胆囊切除
DBZ.K37.01
阑尾切除术
弥漫性腹膜炎
DBZ.K37.X01
腹腔镜切除术
腹股沟斜疝
DBZ.K40.903.2
单侧修补术
DBZ.K40.903.3
单侧修补术+补片
DBZ.K40.903.4
双侧修补术
DBZ.K40.903.5
双侧修补术+补片
DBZ.K40.903.6
经腹腔镜单侧修补术
DBZ.K40.903.7
经腹腔镜单侧修补术+补片
DBZ.K40.903.8
经腹腔镜双侧修补术
DBZ.K40.903.9
经腹腔镜双侧修补术+补片
腹股沟直疝
DBZ.K40.904
单侧修补术
DBZ.K40.904.2
单侧修补术+补片
DBZ.K40.904.3
双侧修补术
DBZ.K40.904.4
双侧修补术+补片
经腹腔镜直疝修补术，医疗费限额同斜疝
甲状腺良性肿瘤
单纯甲状腺瘤切除术
鼻息肉、鼻前庭囊肿
DBZ.J34.103.1
鼻息肉、鼻前庭囊肿切除术
鼻中隔弯曲
DBZ.J34.201.1
鼻中隔矫正术
DBZ.J34.201.2
经内镜矫正术
慢性肥厚性鼻炎
DBZ.J31.002
双侧下鼻甲部分切除术
肛周常见疾病
包括痔、肛裂、息肉、疣、肥大肛乳头、痣等切除或套扎及肛周肿物切除术
复杂肛瘘、高位肛瘘
DBZ.D25.902.1
子宫全切术
DBZ.D25.902.2
经腹腔镜子宫全切术
DBZ.N83.203
经腹卵巢囊肿剔除术
DBZ.N83.203.2
腹腔镜手术
喉部良性肿瘤
DBZ.D14.101
喉部良性肿瘤切除术
大隐静脉曲张
DBZ.I83.901
大隐静脉高位结扎+剥脱
DBZ.I83.901.2
大隐静脉高位结扎+剥脱(双侧)
输尿管结石
DBZ.N20.101
单侧输尿管切开取石术
DBZ.N20.101.2
双侧输尿管切开取石术
DBZ.N21.001
膀胱切开取石术
阵发性室上速
DBZ.I47.112
导管射频消融
慢性扁桃体炎
DBZ.J35.001
扁桃体切除术
颈椎病、腰椎间盘脱出
颈椎病按摩治疗
含CT或MRI费用
腰椎间盘脱出按摩治疗
颈椎病+腰椎间盘脱出
DBZ.M51.202.3
经皮穿刺臭氧介入治疗
DBZ.M51.202.2
两个及以上椎体激光治疗
DBZ.M51.202
单纯或单节段腰椎间盘脱出髓核摘除术
伴随腰椎失稳者需行固定术者
肺炎链球菌性肺炎
DBZ.J13.01
支原体性肺炎
DBZ.J15.702
先天性巨结肠
巨结肠根治术
巨结肠根治术+吻合器
乳腺恶性肿瘤
DBZ.C50.902
乳腺癌改良根治术
含术前化疗
胃体恶性肿瘤
DBZ.C16.201
胃癌根治术
DBZ.C16.201.2
胃癌根治术+吻合器
DBZ.K25.903
胃大部切除术
DBZ.K25.903.2
胃大部切除术+吻合器
DBZ.C77.201
贲门癌(D2)根治术(近端胃切除)
DBZ.C77.201.2
贲门癌(D2)根治术(近端胃切除)+ 吻合器
直肠恶性肿瘤
DBZ.C20.01
直肠根治术(Mailes)
DBZ.C20.X01
直肠根治术(Mailes)+吻合器
食管恶性肿瘤
DBZ.C15.901
直线加速器放疗
肺恶性肿瘤
DBZ.C34.901
肺叶切除术
城镇居民医疗保险
二十六、什么是城镇居民医疗保险？
城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
二十七、城镇居民医疗保险参保范围包括哪些？
本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制。城乡居民按现行规定相应参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。
二十八、城镇居民医疗保险怎样参保缴费？
城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童首次参保：携带户口簿（或居民身份证）原件及复印件，到户籍所在地（或家庭居住地）的社区，办理参保登记手续；5个工作日之后，携带户口簿或居民身份证到就近的洛阳银行网点缴费；缴费次日起，携带缴费凭证和医保卡费7元，到户籍所在地（或家庭居住地）的区社会保险中心办理医保卡。续保：携带居民身份证或居民医保卡，直接到就近的洛阳银行网点缴费。
低收入家庭60周岁以上老年人：先到户籍所在社区办理相应的资格认定手续&&由社区进行初审，乡（镇）、街道办事处复核，县（市、区）民政部门负责认定审批后，社区负责更新系统中的参保人员身份信息，然后再办理缴费手续。
低保人员、优抚对象：由县（市、区）民政部门负责参保。重度残疾人员：由残联部门负责参保。
高等院校、中专和技校学生：由学校负责统一组织参保缴费。
各县（市）按原缴费办法办理参保续保手续。
二十九、城镇居民医疗保险参保缴费时间是如何规定的？
每年的8月1日至11月30日为参保缴费期，城镇居民可在缴费期内缴纳下年度的医疗保险费。
三十、参加城镇居民医疗保险享受待遇的时间是？
参保大学生：参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日；
参保居民和其他学生：参保缴费次年的1月1日至12月31日。
三十一、新出生婴儿如何参加城镇居民医保和享受医保待遇？
新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医疗保险待遇至当年年底，需于当年8月1日至11月30日另行缴纳次年的居民医疗保险费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。
三十二、城镇居民医疗保险的筹资标准及支付限额是如何规定的？
城镇居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表
人&&&&&&&&& 员
年度最高支付限额
一&般&居&民
各类学校学生及18周岁以下未成年人
被征地农民
优抚对象和低收入家庭60周岁以上的老年人
低保家庭的学生和儿童
个人不缴费
重度残疾的学生和儿童
个人不缴费
低保、重度残疾成年人
个人不缴费
三十三、参保居民住院起付标准及报销比例是多少？
2007年以来连续参保满5年的报销比例
100元（含定点社区基层卫生服务机构）
中医院住院
在同级医院起付标准基础上降低100元
14岁以下少年儿童住院
起付标准减半执行
30日内因同种疾病二次住院
只缴纳一次起付标准
一个医疗保险年度内第二次及以后住院
起付标准减半执行
三十四、城镇居民大病医疗保险待遇标准是如何规定的？
参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大病医疗保险资金对超过部分按50%的比例给予&二次报销&；参保居民一个医保年度内多次住院发生的医疗费用，在基本医保及&二次报销&支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病医疗保险资金对超过部分按50%的比例给予&再次报销&，大病医疗保险资金年度个人最高支付限额为16万元。
合规、合理的自费部分是指：1.临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。
非基本治疗必需的诊疗项目费用和药品费用不列入城镇居民大病医疗保险报销范围，按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）以及我市城镇职工医疗保险有关文件规定执行。
三十五、城镇居民基本医保和大额补充医保怎样报销结算？
参保居民在定点医疗机构住院出院时，结清个人应付的起付标准、个人负担部分和自费金额，统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。大病医疗保险医疗费用&二次报销&和&再次报销&在定点医疗机构实行同步结算。
三十六、参加城镇居民医疗保险的居民还可享受哪些待遇？
（一）学生儿童重大疾病医疗保障待遇
不满18周岁（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保统筹基金按90%的比例支付，个人负担10%。
（二）意外伤害住院医疗费用报销待遇
符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院报销比例支付。
（三）计划生育医疗待遇
一个医疗保险年度内，参加城镇居民医疗保险的居民，计划生育住院医疗费按限额补助：正常分娩500元，异常分娩（难产）800元，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1500元。
三十七、城镇居民医保普通门诊报销标准和就诊是如何规定的？
（一）普通门诊待遇标准。全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销（《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按40%比例报销），普通门诊统筹基金个人年度最高支付限额为300元。
（二）学校普通门诊统筹管理办法。高等院校、中专和技校参保学生的普通门诊由学校统一管理。
（三）普通门诊实行社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和社区卫生服务站（村卫生室）一体化管理模式。普通门诊&中心和站&一体化管理是指在社会保险部门的业务指导下，各城市区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)与辖设的社区卫生服务站（村卫生室）共同承担该辖区内的城镇居民医保普通门诊统筹工作。参保居民和学生在区域内的卫生服务中心（站）门诊就医实现&一卡通&。参保居民和学生门诊就医时，可自主选择在本人定点的卫生服务中心或中心辖设的卫生服务站就医，结算时只需缴纳应由个人负担的医疗费用，其余部分由门诊统筹基金负担。
各县（市）城镇居民医疗保险普通门诊统筹一体化管理工作，根据实际情况参照执行。
（四）参保居民的普通门诊定点分配。按照&属地管理、片区医疗&的原则进行分配。市卫生行政部门规划的公共卫生服务区域内的参保居民和学生，即为该区域卫生服务中心和卫生服务站的城镇居民医保门诊统筹服务对象。
（五）普通门诊的外诊规定。参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。
参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。
三十八、县（市）参保居民在市区定点医院就医如何报销结算医疗费？
各县（市）参保居民转往洛阳市区医院就医及在洛阳市区长期居住的县（市）参保居民就医，实行定点医院管理，在指定的18家市区定点医院就医出院结算时，可直接报销医疗费。
18家市区定点医院是：河科大一附院、市中心医院、150中心医院、河南省洛阳正骨医院、河科大二附院、市第一人民医院、市第三人民医院、市第五人民医院、市第六人民医院、洛阳东方医院、534医院、市第一中医院、市第二中医院、市妇女儿童医疗保健中心、市精神卫生中心、河南省洛阳荣康医院、洛阳新区人民医院、中信重机职工医院。
三十九、城镇居民医保与城镇职工医保如何接续？
（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险缴费年限，可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。毕业后未能及时就业，学籍档案暂时在学校保管期间，可继续随同学校参加城镇居民医疗保险。连续缴费年限可与其在洛阳市就业后参加城镇职工医疗保险的年限合并计算。
（二）法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年城镇职工基本医疗保险缴费年限。
四十、城镇居民医保的其它优惠政策有哪些？
（一）参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。
（二）对确有困难不能参加城镇职工医疗保险的关闭破产集体企业和困难企业职工，由单位提出申请，经省级人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限，可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
四十一、城镇基本医疗保险IC卡如何挂失、补卡？
市区城镇基本医疗保险参保人员医保IC卡丢失或损坏后的挂失、补办，可通过以下途径进行办理：
（一）医保IC卡挂失可拨打洛阳银行24小时客服热线96699，或到就近洛阳银行以下网点办理挂失和补办：
洛阳银行西工支行
西工区凯旋路与八一路交叉口东
洛阳银行江西路支行
涧西区江西路与联盟路交叉口
洛阳银行富兴支行
涧西区嵩山路与建设路交叉口
洛阳银行金叶支行
老城区九都东路与饮马街口清源环保楼下
（二）在市社保局参保的到市社保局挂失和补办；在各城市区社会保险中心参保的到各城市区社会保险中心挂失和补办医保IC卡。
（三）医保IC卡丢失、损坏补办需携带的资料：
1.本人前往办理补卡时，需携带本人身份证原件及有效证件；
2.委托代办补卡时，需携带本人及代办人身份证原件，以及当事人单位或本社区出具的代办证明。
离休干部医疗保障
四十二、我市离休干部医疗统筹覆盖范围包括哪些？
我市市属企业和原未享受公费医疗事业单位的离休干部。
四十三、离休干部医疗统筹筹资标准是多少？
离休干部医疗统筹筹资标准按照我市上年度离休干部人均医疗费用实际发生额并考虑增减因素确定。每年公布一次，2012年离休干部医疗统筹筹资标准按每人每年20000元筹集。
四十四、对无能力足额缴纳医疗统筹金的特困企事业单位如何界定？
符合特困企事业单位条件的，由单位提交书面申请，并填写《特困企业、事业单位审批表》，由主管部门签署意见，经市委老干部局、市人社局审查，市财政局审核后报市政府批准，方可享受特困企事业单位待遇。
四十五、离休干部医疗统筹资金来源包括哪些？
根据单位情况不同，资金来源分为以下几种情况：全部自筹单位必须根据当年筹资标准和离休干部人数，足额缴纳医疗统筹金；部分自筹单位，根据市委老干部局、市财政局和市人社局核定后，由市财政和单位共同承担医疗统筹金；财政全补单位，由市财政全部承担医疗统筹金。
四十六、离休干部医疗费用能全额报销吗？
离休干部就诊的诊疗项目、用药范围、医疗服务等按我市城镇职工基本医疗保险的有关政策、规定执行。范围内的诊疗项目、用药范围、医疗服务根据离休干部病情需要全额报销，范围外的不予报销。
四十七、离休干部医疗费用如何报销？
离休干部在本市定点医疗机构持IC卡就诊，所发生医疗费用刷卡记账，次月报送离休干部医疗统筹管理科审核后直接拨付医院；离休干部在本市非定点医疗机构或外地就诊，所发生医疗费用由本人先行垫付，次月携带正规住院（门诊）发票、住院（门诊）病历复印件、处方本、住院费用总清单、检查报告单和贵重药品说明书、身份证复印件、离休干部医疗统筹证复印件等资料，到离休干部医疗统筹管理科审核报销。
四十八、离休干部个人健康奖的金额是多少？
离休干部个人健康奖实行定额包干，每年每人2800元。
第四部分&工伤保险部分
一、什么是工伤保险制度？
工伤保险制度是指由用人单位缴纳的工伤保险费形成工伤保险基金，对参保单位职工因工作原因遭受意外伤害或患职业病，从而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予职工及相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。
二、哪些用人单位应当依法参保和缴纳工伤保险费？
工伤保险参保范围包括：中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、
三、工伤保险缴费费率是如何规定的？
工伤保险实行行业差别费率和浮动费率。根据不同行业的工伤风险程度划分为三个类别：一类为风险较小行业，二类为中等风险行业，三类为风险较大行业。三类行业分别实行三种不同的工伤保险缴费费率。三类行业的基准费率分别控制在用人单位职工工资总额的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。用人单位属二、三类行业的，费率实行浮动。
用人单位的初次缴费费率，按行业基准费率确定，以后由统筹地区社会保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，一至三年浮动一次。在行业基准费率的基础上，可上下各浮动两档；上浮第一档到本行业基准费率的120%，上浮第二档到本行业基准费率的150%，下浮第一档到本行业基准费率的80%，下浮第二档到本行业基准费率的50%。
摘自：劳社部发〔2003〕29号
四、职工在多个用人单位兼职其工伤保险如何参保？
职工在两个或者两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时其工作的用人单位依法承担工伤保险责任。
五、职工在哪些情况下发生伤害属于工伤？
（一）应该认定工伤的情形。
（1）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害；
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的；
（4）患职业病的；
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
（二）视为认定工伤的情形。
（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内抢救无效死亡的；
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的；
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
六、哪些情形不认定为工伤或不视同工伤?
根据《工伤保险条例》第十六条的规定，由于下列情形不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）故意犯罪的；
（二）醉酒或者吸毒的；
（三）自残或者自杀的。
七、工伤认定中的职业病是指什么？
按照《职业病防治法》规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。《工伤保险条例》规定的患职业病，主要是指条例覆盖范围内的所有用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
八、工伤认定的时限是如何规定的？
（一）所在单位应当自事故伤害发生之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区社会保险行政部门或者其委托的有关部门提出工伤认定申请。
（二）因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害以及其他不可抗力因素导致不能在规定时限内提出申请的，经统筹地区劳动保障行政部门同意，可以适当延长申请时限，但最长不得超过九十日。
（三）用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起六十日内作出工伤认定的决定（必要时可延长30日），并于工伤认定决定作出之日起十五日内，书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位，同时抄送经办机构。认定为工伤或者视同工伤的，发给《工伤证》，不收取费用。
九、提出工伤认定时应提交哪些资料？
（一）工伤认定申请表；
（二）单位法人执照或营业执照（复印件）；
（三）劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；
（四）受伤害职工身份证（复印件）；
（五）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
（六）工伤事故报告、2份以上有效证人证言等证据材料；
（七）因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的有效证明或判决书；
（八）因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；
（九）由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或者相关处理证明；
（十）属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；
（十一）由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；
（十二）突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；
（十三）其他相关证明材料。
十、什么是劳动能力鉴定？
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
十一、工伤职工在什么情况下应当进行劳动能力鉴定？
根据《工伤保险条例》第二十一条的规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
十二、劳动能力鉴定应按照什么标准进行？
工伤职工劳动能力鉴定标准为日国家发布实施的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T），标准共分十级，其中，符合标准一级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后的劳动能力鉴定，是以《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》（劳社部发〔2002〕8号）作为劳动能力鉴定的标准
十三、工伤保险待遇支付包括哪些项目？
工伤保险基金支出的工伤保险待遇费用主要包括工伤医疗待遇、伤残待遇和死亡待遇。
工伤医疗待遇主要是指治疗工伤所需的诊疗费、药费、住院费、住院伙食费、统筹地区之外的交通、食宿费等。
伤残待遇包括一至十级工伤职工的一次性伤残补助金、一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金、辅助器具安装费用等。
死亡待遇包括丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金。
十四、工伤保险待遇项目中不同伤残等级待遇的标准是多少？
（一）职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；
2.从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
3.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
（二）职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
　1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；
2.保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
（三）职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；
2.劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
（四）五至十级工伤职工与用人单位解除或者终止劳动关系的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准为：
以解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算，标准为：一次性工伤医疗补助金，五级16个月，六级14个月，七级12个月，八级10个月，九级8个月，十级6个月；一次性伤残就业补助金，五级56个月，六级46个月，七级36个月，八级26个月，九级16个月，十级6个月。患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发百分之三十。
领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工，工伤保险关系同时终止。工伤职工距正常退休年龄五年以上的，一次性伤残就业补助金全额支付；距正常退休年龄不足五年的，每减少一年，一次性伤残就业补助金递减百分之二十；距正常退休年龄不足一年的按百分之十支付。
享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，不得减少按照失业保险规定应当享受的待遇和按有关规定应当享受的经济补偿金。?&& 十五、生活护理费的标准是多少？
工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％。
十六、因工死亡职工其直系亲属待遇的项目及标准是什么？
职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；
（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；
（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受第（一）项、第（二）项规定的待遇。
十七、停止享受相关工伤保险待遇的条件是什么？
工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
(一)丧失享受待遇条件的；
(二)拒不接受劳动能力鉴定的；
(三)拒绝治疗的。
十八、用人单位撤销、破产后工伤职工的如何安置？
用人单位撤销、破产的，在财产清算时应当按照统筹地区上年度工伤人员人均工伤保险待遇费用优先一次性缴纳10年的工伤保险待遇费用，由经办机构负责支付一级至四级工伤人员、享受供养亲属抚恤金人员以及已退休工伤人员的工伤保险基金支付项目待遇的费用；未达到退休年龄的五级至十级工伤职工，在财产清算时应当按照规定，优先支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
注：工伤保险相关政策摘自国务院《工伤保险条例》和《河南省工伤保险条例》等。}