突发心梗,如何找商业保险理赔规定

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例
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可怕,我目睹了两则保险拒赔案例
&最近,保险朋友圈内的热议的是香港重疾保险拒赔案件,更有不少媒体跟进,开始“攻击”港险理赔严。其实,处于不同的文化背景和法制背景之下,中港两地保险的“适用性”,也是有区别的。一则拒赔案件,很可能会随着时间推移被淡忘,但这则拒赔风波,保乎精算君相信总能引起香港保险的一些良性改变。这里,精算君要强调,本人并不排斥也无意贬低港险,对于特定的人群,特定的需求,港险可以成为他们最优的选择。今天这篇文章,精算君更希望表达自己的保险消费观:● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事● 在哪里生活,就在哪里购买金融产品,无论是理财还是保险然后,今天我们也只是谈谈案例,除了香港的,还有内地的。1先说说这次香港保险拒赔案件的来龙去脉。以下资料整理于网上,如有缺漏,请各位留言指正● 2013年8月,孩子出生;● 2014年2月,孩子因为急性上呼吸道感染入院治疗5天,并且被诊断出继发性血小板减少、轻度贫血等症状;● 2015年9月,孩子父亲给孩子在香港保X购买隽升储蓄保障计划,并且附加了子女住院护惠计划、智安心等医疗保障计划,还有一份危疾终身保障计划;● 2016年12月到2017年9月期间,多次因病住院(网上未找到详细住院原因的披露),并且申请医疗险理赔成功;● 2017年9月再次住院,被确诊为白血病,并向保险公司申请理赔;● 2017年11月,保险公司下发拒赔通知书,拒赔原因投保前在2014年2月的住院记录并没有申报。作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后,曾经尝试向保险公司申诉,保险公司维持拒赔决定。2接下来,我们来看看内地这起重疾险理赔纠纷案件,以及法院的最终判决结果。● 日,林某某给自己的孩子林某(未成年人),在平X人寿浙江分公司购买了一份少儿平X福组合,包括终身寿险、附加提前给付重疾险(重疾保额40万)、少儿长期意外保险、少儿豁免C等;● 日,被保险人林某在学校昏厥后倒地,送医院后当天不治身亡,诊断书上写了“诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死?心梗?”,当天,林某父亲向保险公司申请理赔;● 日,保险公司做出理赔通知,给付原告少儿平X福保险金人民币5740元,退还原告少儿长期意外险110.60元;并以林某的死亡,不符合重大疾病标准,不予赔偿原告重大疾病保险金40万元。作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后,起诉保险公司,一审投保人胜诉。保险公司上诉,二审维持原判,保险公司按照重疾保险责任支付保险金40万元。法院判决原文摘录如下:---“被保险人林某因 病死亡,其父母即两原告作为受益人主张权利,主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗,虽加有问号,在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断,理由不能成立。被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定,但投保人作为普通人,缺乏专业的医学知识,对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解,对重大疾病的理解只能是字面上的理解,且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时,首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释,即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病,均应视为重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上,原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金 400000元的诉求,予以支持。”简单翻译就是,重大疾病释义拗口难懂,普通老百姓又缺乏专业知识,如果出现对疾病定义的理解偏差并且因此引起了理赔纠纷,根据目前内地保险法的规定,要按照有利于被保险人的方向进行解释。当然,能做出这个判决的前提条件是,投被保险人并没有骗保或带着严重疾病恶意投保的行为。3关于这两起理赔纠纷案件,精算君简单总结如下:1)香港这起理赔纠纷案确诊白血病之前,被保险人多次因病住院,并且向保险公司索赔医疗费用报销都成功,但是最后一次住院确诊白血病后索偿失败。精算君估计,保险公司对于前面几次住院理赔申请,可能因为住院原因属于儿童常见疾病,并且发生的医疗费比较低,保险公司理赔审查相对简单,但对白血病这种严重疾病,因为赔款金额较大,保险公司理赔调查做的非常深入,理赔决定更加谨慎,在查出有投保前未告知的住院情况下,直接拒赔。这也是理赔调查的惯例,特别是对于小孩常见疾病住院的情况,通常如果理赔金额不超过1万元,且保险公司的核赔人员没有看出病历上有特别的异常,一般都不会去做深度调查。精算君估计,这才是真正出现前几次住院理赔成功,最后一次白血病拒赔的关键原因。另外,在香港案件中,作为投保人的爸爸,因为2014年孩子住院时正在坐牢,很有可能对孩子当时急性上感住院并不知情,这种情况下的未告知,并不是fraud(欺诈)行为,只能归纳为因疏忽未能如实告知。而且,保险公司对投保以后的几次住院医疗也都成功理赔,那我们就可以大胆认为,保险公司已经做过理赔调查,对投保前的住院是知情,并且认为这次住院在未告知的情况下,并不构成不如实告知行为,否则怎么可能正常理赔呢?现在被保险人罹患了白血病,保险公司却拿这次未告知的上感住院作为拒赔理由,就有点矫枉过正、避重就轻、甚至“耍流氓”的意思了。2)内地这起理赔纠纷案内地这件案子并不涉及到不如实告知,而是涉及条款定义的重大疾病与普通人认知的重大疾病的理解偏差。其实,如果你要问精算君内心的真实想法,我是倾向于支持保险公司拒赔的,原因如下:遵循合同约定,在病症确不符合重疾定义的情况下,原则上不能按照重疾责任理赔保险金,否则大家都来效仿,保险合同就会成为一纸空话,保险公司和背后风险共担的再保险公司,就只能不断涨价,来弥补这种不按合同约定理赔额外成本,为这个额外成本埋单的最终还是广大消费者。不过,从内地法院的最终判决看,的确比较人性化,考虑孩子已经身故的情况下,遵循内地保险法的规定,做出了最有利于投保人的判决。这也印证了内地保险行业的“传说”:一旦出现理赔纠纷,在内地司法系统面前,中国保险公司往往会处于劣势。当然,对于内地这起理赔案件,再次说明了关于投保重大疾病保险,我们不仅要对比保费性价比,更要熟悉产品,熟悉常见重疾定义标准(特别是保监会统一定义的25种)。在有可能的情况下,可以选够带轻症疾病保险责任的重疾险,即便在病症未严重到重疾标准的情况下,还是有机会按照轻症疾病标准进行理赔。另外,如果担心出现严重疾病,同时又在未达到重疾理赔标准的情况下死亡(不治身亡),建议可以选择一份带有死亡保险责任的重大疾病保险,或者在购买纯重疾险的同时,给自己额外选额一份定期或终身寿险。4写到这里,我们不妨来看看精算君在文章开头的两个保险消费观:● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事● 在哪里生活,就在哪里购买金融产品,无论是理财还是保险关于如实告知这件事,精算君其实已经说过无数次了,这可是投保人、被保险人、保险公司(保险人)三方,按照最高诚信原则订立保险合同的基础。怎么做好如实告知,精算君非常建议大家参考下这两篇文章:《投保时,怎么轻松打赢“健康告知”这场硬仗》《智能核保之后,生病的人怎么投,才更有利?》不过,内地与香港在“如实告知”上也有明显的差异。在内地,为了限制保险公司扩大如实告知的范围,法律还规定了,如果在告知书里遇到“有无其他疾病”、“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题,投保人对答案不确定,保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。所以,内地告知原则通常是“有限告知”。而香港则是采用类似“无限告知”的方式,对于告知问卷中投保人和被保险人不太确定的内容,保险公司会要求投被保险人尽可能地通过各种途径去了解、证实后,再做出如实告知。加上香港保险行业并没有真正的保险立法,更多是依靠行业自律组织原则维持秩序,所以香港的两年不可抗辩条例只是通过《保险业条例》做了一定的描述,并不如内地那样写进了《保险法》,具有如此强大的法律效力。并且,香港保险公司可以按照自己的经营策略和风控措施,可以适度对“两年不可抗辩条例”进行修订和延伸,例如,通过某款产品的合同约定,规定该条例仅适用于死亡责任,对于重大疾病责任、轻症疾病责任、保费豁免责任等均不适用的。再次回顾香港这次拒赔案例,精算君还是坚持上面的观点,保险公司在白血病确诊前的多次住院理赔都成功的情况下,竟然下发了“白血病拒赔”结论,无论在情在理,都给人感觉太过粗鲁,精算君甚至有感觉是利用了“未如实告知”和“两年不可抗辩”条例,拒赔了一个本不该拒赔的案例。再考虑内地同胞在香港打官司的各种显性成本(费用高、时间久)和隐性成本(语言差异、文化差异),这也是为什么精算君一直建议在哪里生活,就在哪里投保。5虽然国内的法律环境偏向于支持投被保险人的利益,但是并不是所有的不如实告知都能获得法律的支持,国内的法律环境,只是在坚持依法办事的基础上加上了更多的人情味,并不会让故意隐瞒重大病情投保甚至恶意骗保的分子有机可乘。下面精算君带大家来看看这则国内的拒赔案例:案情● 王某在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗;● 王某的妻子范某于日在某保险公司为王某投保了某重大疾病保险,并未告知2009年的住院治疗情况;● 日,被保险人王某以患有慢性肾衰竭(尿毒症期)重大疾病向某保险公司提出理赔申请,保险公司以投保人未履行如实告知义务为由,解除保险合同,拒付保险金并退还保险费;● 日王某向人民法院提起诉讼;● 2013年9月,法院最终判决,保险公司胜诉,无需理赔。法院的判决书摘录如下:---“本院认为,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”。在本案中,原告在被告处投保《康宁重大疾病保险》之前,就患有慢性肾衰竭并住院治疗,而在投保时并未履行如实告知义务,对此次保险事故的发生负有严重影响责任。同时,原告在投保之后的二年期限内,因患慢性肾衰竭住院治疗,而其并未向被告履行告知理赔权利。故原告的诉讼请求,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款即自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除保险合同的主张。据此,被告依据保险法的相关规定,对于保险合同解除之前,原告所发生的保险事故拒绝赔偿保险金的行为符合法律规定,本院予以确认。原告请求被告支付保险金30 000元,以及给付自日至日按中国人民银行同期贷款利率给付利息的诉讼请求,无法律依据支持。综上,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款的规定,判决如下:驳回原告王某的诉讼请求。”所以,只要涉及到保险诈骗,或者带严重疾病投保的行为,国内法院也会公正严明地进行处置。保乎·小结 精算君需要强调的是,今天文章分享的这几起拒赔案件,只是属于极个别的个案,并不是行业常见问题。中港两地绝大部分保险公司以及绝大部分客户,都是严格遵守保险合同最高诚信原则的,客户如实告知投保,保险公司正常理赔,才是最常见的现象。所以,精算君是希望通过今天的分享,给大家说说自己的保险消费观。另外,精算君也相信,这些拒赔案例最终都能得到相对妥善的处理,也能推动保险行业更好地发展,不仅保险公司的理赔更合理、拒赔更谨慎,而且消费者能更好地认识到如实告知的重要性,也能更认真地去了解产品、认清保险责任。
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突发心肌梗塞身故 意外险拒赔
近日,中国人寿福建浦城公司客服中心看到一份理赔报案申请,要求给付意外伤害身故保险金。理赔人员审核了客户提供的相关资料,向报案人员(系被保险人亲戚)详细了解事故经过。
给谁投保:
出生年月:
被人曾某某,39岁,家住浦城县水北街镇上桥村,于日为自己及家人共4人投保《国寿计划生育家庭》,保费100元,每人意外伤害保额37500元,保险期限自日至日止。
日晚,曾某某在家中睡觉时,突感身体不适,呼叫家人后随即人事不醒,经水北卫生院抢救无效死亡,医生诊断死亡原因为心肌梗塞。
客户出险原因明显不符合的规定,理赔人员向报案人详细进行了说明,但报案人声称不能理赔,并反映曾某某家庭经济条件很差,是否考虑到其家庭情况予以适度理赔。
经公司理赔人员侧面了解,被保险人曾某某系家中独子,父亲已68岁,为退伍老兵,系市县道德模范人员,但因身体不好早已不能劳动,还有一个儿子在小学读书,家中经济条件本来就很拮据,现在又失去唯一的劳动力,家庭经济来源已陷入绝境。
浦城公司经理陈少华知晓这一情况后,十分重视,客户投保的是意外险,出险原因为猝死,虽然非常同情这个家庭的不幸遭遇,却无论如何也无法理赔,可是对此情况也不忍坐视不管。
2月25日下午,陈少华经理在客服部柜面经理谢晓华的陪同下,专程驱车来到客户家中,面对只有简单生活必须用品的家,面对老年丧子、少年丧父的老少一家,陈少华经理心酸不已,解释着因条款规定无法理赔,但公司仍然是客户强有力的后盾,并从自己的包里拿出1000元塞到曾某某父亲手中,再三请一家人保重身体。
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> >突发心梗花费2万多,保险公司却赔了13万!还在说保险骗人
  这位客户是一位女性,四十岁,东陵区祝家村,年收入不是很多,所以去年仅仅买了十万保额的,年交保费四千多,今年大年初十,突发心梗,并不是很严重,医疗费用仅有27506元,其中自付费用614元,却理赔了130200元!大家说说,这是怎么赔的呢?  毋庸置疑,这是一份重疾险理赔,以事实印证了以下特征:  1、确诊即赔付:  只要客户购买了重疾险,合同生效,所患大病重病在责任范围内,不论实际花费多少,保险公司都会一次性支付既定金额的理赔金,一来不用患者及家属为支付高额医疗费而掏空积蓄、变卖家产甚至四处求人;二来也可以作为患者的康复费用,甚至弥补患病期间的收入损失。  2、专款专用:  总有人这样说,有那个钱我就存银行了,万一哪天病了再拿出来。但事实是真的不一样!试想一下,假若你每年存银行1万元,要存够50万就需要50年,那么这50年当中,你真能保证不生病?保险则不同,哪怕你只缴费1年,合同刚刚生效,只要确诊首次罹患重疾,都会有50万元的理赔!  3、的有力补充:  经常听到这样一句话:我单位福利好,不用花拿个钱。真是这样?或许你自己都能发现:不论是基础医保还是大病保险,都是报销性质的,都有起付线、报销比例,一场大病下来,自己掏的钱并不少!生活品质难免下滑,甚至还有一个至关重要的问题:一旦病了,治疗费凑不齐怎么办?而重疾险却可以第一时间拿出钱供患者治疗。  至此,不得不说,在人一生罹患重疾的几率高达72.18%,大病平均治疗花费在10万元以上(还不包括康复费、误工费等)的情况下,重疾险绝对需要家家必备,人人必备!
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2018年二月一天在岗期间突发心梗猝死,单位缴纳保险,请问我们可以得到多少工亡补贴及保险赔偿金
我父亲1965年的,2018年二月一天在岗期间突发心梗猝死,之前身体健康,月2600.又18年,单位缴纳保险,按60%比例交,请问我们可以得到多少工亡补贴及保险赔偿金
提问者:wl7759***时间: 21:11:01地点:1个回答
已经缴纳社保,单位应当认定工亡,那你就不必担心计算赔偿的问题,社保局会给你算
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答:你好,公司有帮该员工购买工伤保险,则企业基本不用赔偿,由社会保险基金负责。
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急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种严重临床类型。
入冬以来,天气骤然变冷,被诊断为急性心梗住院治疗的患者渐渐多了起来。
急性心梗患者被保险公司拒赔的案例屡见不鲜,那么,应该如何申请保险赔偿?怎样才能得到保险赔偿呢?
本文讨论的急性心肌梗死患者保险赔偿:
必须同时具备下列条件:
1、投保时如实告知 ;
2、保险合同有效 ;
3、重大疾病保险等待期满 ;
4、医疗保险即住院险等待期满;
一、拥有重大疾病险
急性心肌梗塞是保监会规定的必保重大疾病之一,其定义由中国保险行业协会和中国医师协会制定书面明确约定了急性心肌梗塞的产生原因、以及理赔依据。其保险条款如下: “急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现:例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
患者只有重大疾病险时,应该提供的医学文件必须符合保险条款的要求。
一定要有上述3项检查结果。
如果不能提供相应的检查结果就无法得到保险赔偿。
重大疾病险的赔偿特点:
1、必须提供符合保险条款列明的检查数据 ;
2、按保单载明的保险金额赔偿;
3、可以弥补自费药、自费项目的经费需要;
4、可以弥补营养费用。
二、拥有重大疾病险和住院险
患者同时拥有重大疾病险和住院险的保险合同,即使不能提供相应的检查结果也能从住院险获得保险赔偿。
住院险赔偿的特点:
1、不受原因或疾病的限制 ;
2、必须住院治疗;
3、社会医疗保险规定的自费药品、自费项目和自费比例不予赔偿;
4、对于社会医疗保险赔偿后的个人自付医疗费用实行余额分项补偿;
5、对于从其他途径赔偿后的个人自付医疗费用实行比例赔偿。
综上所述,商业保险赔偿程序已经非常规范。保险条款非常透明,投保人、被保险人或受益人熟悉保险条款,完全能够避免拒赔的情况。因此建议:
1、第一时间向与您签约的保险公司报案;
2、及时联系您的保险业务员,协助办理相关事宜;
3、了解保险条款,提供符合要求的医学文件。
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