农村合作医疗报销标准
&为了切实提高参合农民的受益水平，充分提高新型农村合作医疗基金的使用效率，让广大农民群众得到更多实惠，切实解决&因病致贫、因病返贫&的问题。根据省、市《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（黔卫发〔2008〕60号）、（市卫发〔2008〕94号）文件精神，特制定本方案，对我县新型农村合作医疗报销比例及范围进行调整。
一、起付线。
继续执行乡镇卫生院免收起付线，县级医疗机构50元和县级以上医疗机构500元的起付线的标准。
在县外医疗机构年度内多次住院的只收取一次500元的起付线。
二、设立封顶线。
为了切实防止&因病致贫、因病返贫&，解决参合农民患大病的实际困难，一年累计报销的封顶线为10万元。
三、提高各级医疗机构住院报销比例。
1、实行全市定点医疗机构报销比例互认制度。
2、提高各级医疗机构住院报销比例：
（1）市内乡镇卫生院按80%；
（2）市内县级医疗机构1万元以内的医疗费用按60%，1万元以上的按70%；
（3）县外定点医疗机构（包括417医院、遵义市中医院、市医院、市精神病院）2万元以内的医疗费用按50%比例报销，2万元以上的医疗费用按70%；
（4）市外非定点非营利性医疗机构2万元以内的医疗费用按35%，2万元以上的医疗费用按55%。实行保底25%的报销政策。（医疗费用均指补助范围内的医疗费用）
四、扩大门诊报销范围。
（一）门诊统筹
2009年元月1日起，将逐步取消家庭帐户，实施住院统筹+门诊统筹+慢性病补偿的模式。日拟在2至3个乡镇实行门诊统筹的试点工作。实施门诊统筹的乡镇（区）参合人员在本乡镇、村定点医疗机构产生的费用，按比例补偿，每次限额乡镇12元、村8元报销，全年累计限额报销200元（实施方案由县合医办另行制定）。
（二）新增特殊病种
结核、癌症、慢性肾功能不全（尿毒症）、器官移植术后和新增的血友病、再生性障碍性贫血等特殊病种在定点医疗机构门诊产生的化疗、放疗、透析和抗排斥药物的大额门诊的医疗费用，不设起付线，按50%的比例在住院统筹基金中报销。报销时严格执行单支、单瓶、单盒药品最高限价200元，单片限价20元的规定。
结核病在习水县疾控中心产生的医疗费用，首先按照结核病国债项目进行减免后，不能减免的医疗费用再进入合医报销。
（三）慢性病
经习水县新型农村合作医疗慢特病专家鉴定小组认定的高血压（Ⅱ级）、脑梗塞、脑出血后遗症、癫痫、糖尿病、精神分裂症、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肾病综合症、肺心病，由县合医办发给慢特病就诊证，患者凭证在定点医疗机构产生的医疗费用，不计起付线，按50%的比例报销，每季度结报一次，全年累计封顶1000元。慢性病一年一确认，否则视为放弃。(慢性病实施细则由县合医办另行制定)。
（四）门诊检查费
参合农民在门诊检查后随即住院产生的门诊检查费可纳入当次住院的医疗费用中报销。
县内乡镇医院住院期间，在习水县人民医院产生的CT、B超、胃镜、脑电图、X光、病理检查的费用可按60%的比例报销。
五、扩大医用耗材的报销范围，降低检查费、材料费和特殊治疗费的报销比例。
1、医用耗材。《习水县新农合基本用药目录》内一次性医用耗材全部纳入报销范围。
2、检查费。乡镇医疗机构超过500元，县级及以上医院超过1000元以上的部份先自付20%，80%进入比例报销。
3、材料费。国产普通材料费累计500元以上的部份先自付20%，80%进入比例报销；特种和进口材料费用先自付30%，70%再进入比例报销。
4、特殊治疗费：r&刀、X刀、放射治疗、介入治疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、高压氧仓治疗、体外震波碎石治疗、医疗直线加速器治疗、射频治疗、激光治疗、中质治疗等先自付20%，80%进入比例报销。
六、扩大基本用药目录
县合医办应根据省、市相关基本用药目录和政策，结合我县实际情况，尽快修改完善县、乡、村《基本用药目录》。县外转诊参照《贵州省城镇职工基本用药目录》执行。在审核报销时，执行价格控制新农合用药，严格执行单支、单瓶、单盒药品，县外医疗机构60元、县级医疗机构40元、乡级医疗机构30元的规定。县内县级定点医疗机构的抢救药品费，可执行60元的最高限价。
七、调整住院分娩的补助标准，将孕产妇、儿童保健纳入报销范围。
住院分娩实行&新农合&与&降消项目&经费捆绑补助，在县内外乡镇医疗机构平产分娩，新农合基金补助280元，县级医疗机构补助220元，剖宫产、难产产生的医疗费用按住院比例报销，但合计补助资金不得超过实际产生的医疗费用。
孕产妇保健费、儿童保健费、新生儿疾病筛查费纳入报销范围。
母亲已参合的新生儿在产后42天内因病住院发生的医药费凭出生医学证明纳入报销范围（含42天后出院的费用）。
八、继续执行特殊情况和特殊人群费用报销的规定。
突发性公共卫生事件产生的抢救费、治疗费、疫苗费，经所在的乡镇（区）合医办提出申请，报县合管委同意后可纳入报销范围。
参合人员患重大疾病，家庭特别困难，经分段结报后仍有较大额度医疗费用，经本人提出申请，村委和乡镇合管办同意报县新型农村合作医疗管理委员会同意后，可作出适当的补助。
&五保户&、&独生子女&、&二女结扎户&中18岁以下的子女，在实施住院补助时，可享受提高10%比例报销的优惠政策。
九、继续执行外伤报销的规定。
外伤病人，经公安部门及所在镇乡合管办共同确认排除打架斗殴、酗酒闹事、自杀自残和他方责任后，可按规定比例报销。经当地合管办确认他方无法履行责任的意外伤害住院医疗费用，报县合管委同意后，可比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。补偿时应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。
十、简化转诊手续。
外出转诊患者需经治医疗机构同意、报县合医办审批后到指定的定点医疗机构就诊，急诊转诊须一周内完善手续，否则产生的医疗费用只能按非定点医疗机构的报销比例报销。一年内多次转外在同一定点医疗机构治疗的患者(含特殊病种门诊患者)，只需办理首次转诊手续（县外定点医疗机构由县合医办另行确定）。
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关于印发砀山县2016年度新型 农村合作医疗统筹补偿方案的通知
砀政办〔2015〕80号&&砀山县人民政府办公室关于印发砀山县2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知&各镇人民政府、园区管委会，县政府有关部门：经县政府同意，现将《砀山县2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请遵照执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&砀山县人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2015年月日砀山县2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案&&&&&根据安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作统筹补偿指导方案（2016版）的通知》(皖卫基层〔20115〕25号)文件精神，结合我县新农合运行情况，特制定本方案。&一、指导思想以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。&&&&&二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。&三、基金用途新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。2、门诊补偿基金。按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。4、大病保险基金。按当年人均10-15元予以安排，大病保险补偿政策另文规定。5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。四、省内医疗机构分类省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。五、住院补偿（一）普通住院补偿1、省内普通住院补偿（1）起付线Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。有关说明：&① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。② Ⅰ类医疗机构起付线按测算结果使用。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线。③多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。（2）补偿比例医疗机构Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院政策性补偿比例90%85%80%75%55%有关说明：① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表1中比例增加10个百分点。② 非即时结报的省内新农合定点医院，表1中比例可下调5个百分点。③ 根据县外基金支出情况，表中Ⅲ、Ⅳ类医院比例可下调5个百分点，县外协议医院按75%，非协议医院按70%的比例补偿。（3）住院保底补偿保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿表如下：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）住院费用段5万元以下段5--10万元段10万元以上段保底补偿比例40%50%60%有关说明：①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。（4）封顶线参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。2．省外普通住院补偿&(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1.5万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案另行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。(2）在省外非预警医院住院，其可报费用的补偿比例按照起付线以上70%比例结报。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。(3）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，接收资料方经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，第一次住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，另行下发。 （二）住院分娩补偿参合产妇住院分娩顺产定额400元，手术产定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。（三）按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。（四）意外伤害住院补偿1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3、非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按40%—50%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。意外伤害补偿办法另行公布。有关说明：① 申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。② 兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。④ 意外伤害住院补偿不实行即时结报。六、门诊补偿（一）常见慢性病门诊补偿常见慢性病门诊补偿可不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%,全年补偿费用封顶线为2500元。。常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。上述费用较高的病种可调入下文中的“特殊慢性病”范畴。（二）特殊慢性病门诊补偿特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可按照普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度可计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑性瘫痪等。上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。（三）普通门诊补偿为使统筹基金年终结余符合有关规定，根据我县门诊统筹基金总量，门诊补偿必须实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为45%-55%（含对国家基本药物（2012版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），村卫生室、乡镇卫生院、县级医疗机构的单次门诊可补偿比例分别为55%、50%、45%。按每人每年度限额120元计算，以户为单位实行封顶。健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。（四）大额普通门诊补偿对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计可补偿费用达到800元以上，对可补偿费用800元以上部分按55%的比例给予补偿，同时实行保底40%予以补偿，年度封顶5000元。七、转诊（一）县内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构或县新农合管理经办机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。但以下三类情形之一者须除外： ① 在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。② 因急诊、急救在省外医院就近住院。③ 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。八、其他补偿或规定（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。（六）院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。（七）院前检查。参合患者在县内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。县外医院参照执行。（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。（十一）自行购买其它医疗保险的参合患者住院，可凭住院医药费用发票原件按正常办法补偿。对于在其它保险机构报销的，可凭报销材料复印件和结报单据等材料申请补偿，按报销后剩余部分的40%进行补偿。（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。（十四）严格控制“三费”过快上涨。①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。县域医疗服务共同体试点的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和县外医疗机构“三费”控制执行上述规定。② 超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。③ 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，须遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。九、本方案从日起执行，以往同类统筹补偿方案同时作废&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&砀山县人民政府办公室 &&&&&&&&&&&&&&&&&日 &&&
砀山县人民政府主办
砀山县政务公开办公室（政务服务中心） 承办
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您是第 145251 位访问者宣恩县人民医院新农合、医保政策宣传
&宣恩县人民医院新农合、医保政策宣传
（2013年版）
&&&&&& 1、2013新农合个人筹资总额为340元，其中农村居民个人缴费60元，各级财政补助280元。
&&&&&& 2、参合人员到定点医疗机构就诊须带个人有效身份证件（身份证、户口簿）、合作医疗卡。合作医疗卡只限参合本人使用，不得转借、冒名顶替等违规使用。
&&&&&&& 3、住院补偿：在乡镇、县级、州级、省级定点医疗机构住院治疗的起付线标准分别为200元、400元、1000元、1200元。住院治疗费补偿年封顶线为80000元。参合农民每次住院的医疗费在起付线以下部分由个人负担（参合五保户、农村低保户、特困优抚对象、农村独生子女及其父母实行零起付线），起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿：
&&&&&&&& （一）在县内乡镇定点医疗机构住院治疗医疗费用在201元以上的补偿85％。
&&&&&&& （二）在县级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在401元至1000元补偿65%；1001元以上补偿75％。
&&&&&&& （三）在州级三级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在1001元至5000元补偿45%；元补偿55%；20001元以上补偿65％。
&&&&&&&& （四）在省级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在1201元至5000元补偿45%；元补偿50%；20001元以上补偿60％。
&&&&&&&& 4、单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按50%计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。
&&&&&&&& 5、对患有各种恶性肿瘤（癌症）、脑血管意外后遗症、重症糖尿病（严重并发症）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排治疗、Ⅱ期以上高血压病、重度肝硬化、慢性心功能不全（心衰）、顽固性哮喘病、血液病、风湿及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肺结核（门诊辅助治疗）、慢性中度及重度病毒性肝炎、严重精神障碍、甲状腺功能亢进（减退）等慢性病患者，按病种实行定额补偿。
&&&&&&& 6、对儿童先心病、白血病、终未期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核等重大疾病实施按病种定额付费、单病种限额付费相结合，具体补偿办法分病种按相关文件执行。目前，省农合办正在开展血友病、慢性粒白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等重大疾病的费用调查和测算工作，我县待省厅试点方案正式下发后及时启动。
&&&&&&& 7、鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，婴儿在当年度享受一般参合人员的医疗费用补偿政策。超过缴费时限（当年出生）的新生婴儿随已参合母亲从出生之日起纳入当年度新型农村合作医疗补偿范围，其补偿费用纳入母亲住院封顶线一并计算。
&&&&&&& 8、外出的参合人员县外住院需凭乡以上医疗机构的住院收据、诊断证明、出院小结、费用清单，合作医疗卡、惠民&一本通&存折及个人有效证件到县合管办核销（意外伤害住院的另有规定）。县外定点转诊医疗机构的住院医疗费用核销标准参照县内同级定点医疗机构补偿比例执行。县外非定点转诊医疗机构的住院医疗费用核销标准为县内同级定点医疗机构应补额的70%。补偿基金通过农村居民惠农&一本通&存折转账支付。
&&&&&&& 9、申请意外伤害住院补偿需如实填写《新型农村合作医疗意外伤害住院申请补偿表》，并由事发当地公安部门或村（居）委会开具相关证明（经治医疗机构出具诊断证明、出院记录、住院志、费用明细清单、原始发票），经县级新型农村合作医疗经办机构核实排除责任伤害后进行补偿。对调查后认定可纳入补偿范围的，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按照同级别定点医疗机构补偿比例的75%给予补偿，补偿封顶线1万元。对在州外发生的意外伤害申报新农合补偿的，在相关手续齐全的基础上按照上述补偿政策的75%予以补偿。
&&&&&&& 因见义勇为或执行救灾救援等公益性任务而负伤住院（申请补偿者须提供县级以上政府相关部门出具的情节证据），经调查核实排除责任伤害，按当地一般疾病住院补偿政策执行。
宣恩县新农合单病种定额付费补偿标准
定额补偿标准
急性胰腺炎（轻型）
十二指肠溃疡出血
慢性支气管炎急性发作
急性支气管炎
小儿支气管肺炎
过敏性紫癜（单纯）
胃十二指肠溃疡
远端胃大部切除术
胃十二指肠溃疡
经腹腔镜远端胃大部切除术
胃穿孔修补术
胆囊切除术
经腹腔镜胆囊切除术
胆总管结石
胆总管取石术+胆总管T管引流术
急性单纯性囊尾炎
囊尾切除术
经内镜直肠良性肿物切除术
经内镜结肠息肉切除术
下肢静脉曲张
大隐静脉高位结扎+剥脱术
疝修补术（含修补网片）
结节性甲状腺肿
含部分、次全、全切除术
良性前列腺增生
经尿道膀胱镜前列腺电切术
良性前列腺增生
经尿道前列腺激光气化切除术
经皮肾镜超声碎石取石术
单侧精索静脉曲张
精索静脉曲张高位结扎术
单侧精索静脉曲张
经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术
鞘膜积液囊肿剥脱术
肛瘘挂线术或切除术
血栓性外痔
外痔血栓切除术
原发性急性闭角型青光眼
小梁切除术
上睑提肌缩短上睑下垂矫正术
老年性白内障
超声乳化摘除术+人工晶体植入术（不含晶体）
子宫腺肌病
经腹全子宫切除术
子宫腺肌病
经腹腔镜全子宫切除术
子宫平滑肌瘤
经腹全子宫切除术
子宫平滑肌瘤
经腹腔镜全子宫切除术
子宫平滑肌瘤
经阴道全子宫切除术
子宫平滑肌瘤
经腹子宫次全切除术
子宫平滑肌瘤
腹腔镜联合阴式全子宫切除术
子宫平滑肌瘤
经宫腔镜黏膜下肌瘤切除术
功能性子宫出血
刮宫止血治疗
卵巢囊肿剥除术（切除术）
腹腔镜卵巢囊肿剥除术（切除术）
乳腺良性肿瘤
乳腺良性肿瘤切除术
鼻中隔偏曲
鼻中隔偏曲矫正术
翼状胬肉切除术
声带息肉切除术
慢性扁桃体炎
扁桃体切除术
手术治疗（含内窥镜）
单侧小儿腹股沟斜疝
股骨干骨折
手术治疗（不含内固定材料）
桡骨干下端骨折
手术治疗（不含内固定材料）
慢性宫颈炎
利普刀治疗
慢性鼻窦炎
腔镜手术治疗
胃十二指肠溃疡
肺结核（涂阳）
闭合性髌骨骨折
闭合性尺骨鹰嘴骨折
闭合性肱骨骨折
闭合性肱骨髁骨折
手术治疗（不含内固定材料）
闭合性股骨髁骨折
肱骨干骨折
肩锁关节脱位
手术治疗（不含内固定材料）
胫腓骨骨折
手术治疗（不含内固定材料）
胫骨干骨折
手术治疗（不含内固定材料）
锁骨骨折（单侧）
手术治疗（不含内固定材料）
下颌骨骨折
四肢骨折取出内固定装置术
反流食管炎
突发性耳聋
腰椎间盘突出症
自发性气胸
肺大疱切除和/或胸膜固定
&宣恩县城镇居民参加基本医疗保险政策
&&&&&&&& 为了减轻城镇居民因病造成的经济负担，逐步解决其因病致贫、因病返贫的问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号，以下简称《指导意见》）、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发【2008】25）以及《恩施州城镇居民基本医疗保险实施办法》（恩施州政发【2008】10号）文件精神，结合我县实际，本辖区不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险。在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民的非从业随住家属可参加城镇居民医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后不再参加新型农村合作医疗。
&&&&&&& 一、参加城镇居民医疗保险应带什么证件？
&&&&&&&& 凡参保居民均应填写《宣恩县城镇居民参加基本医疗保险申请表》，登记时应带以下资料：
&&&&&& 1、户口簿原件和复印件；
&&&&&& 2、身份证原件和复印件；
&&&&&& 3、一寸彩色免冠照片两张；
&&&&& &4、低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老人等困难居民，应提供低保证等证件；
&&&& & 5、续保的只需带社保局制发的社会医疗保障证、卡到社保局办理续缴费手续。
&&&&&&& 二、城镇居民参保后可以在哪些医院就医治病？
&&&&&& 按宣政发[2007]28号文件规定：可以在县社保局规定的定点医疗机构就医。
&&&&&&& 三、城镇居民参加医疗保险个人如何缴费？
&&&&&&& 未成年人个人缴费20元，财政补助100元；经民政部门确认的低收入家庭60岁以上老人个人缴费80元，财政补助180元；其他普通居民个人缴费160元，财政补助100元。上述人员中，城镇低保对象、重度残疾人、困难群体未成年人参保由政府全额补助。
&&&&&&& 四、城镇居民参保后住院起付线和报销比例是多少？
&&&&&&& 根据国务院、省、州有关文件规定，城镇居民参保后住院起付线标准为：一级医疗机构100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构500元，住院费的报销比例为：一级医疗机构按70%左右报销；二级医疗机构按55%左右报销：报销最高支付限定为8万元（基本医疗4万元，大病医疗4万元）。
&&&&&&& 五、什么是城镇低保对象&三无人员&？参保后其住院起付标准是多少？
&&&&&&& 宣恩县境内由县民政部门认定的享受城镇最低生活保障的城镇居民。城镇低保对象中的&三无人员&是指：无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人、抚养人、扶养人。&三无人员&参保后住院不设起付线。
&&&&&&& 六、城镇低保对象每人每年个人账户有多少钱？主要用途是什么？
&&&&&&& 每人每年个人账户共10元，主要用于城镇低保对象参保后的一般门诊医疗支出。
&&&&&&& 七、城镇居民参保后，住院因特殊情况需用乙类药品以及需进行特殊检查、特殊治疗和自费项目时应如何处理？
&&&&&&& 在住院期间发生的符合报销管理规定的非自费药品和检查治疗项目不再分类，按统一比例报销，自费项目和药品，医生应告之患者，并履行签字手续。医生末告之患者未签字的病人可以拒付。
&&&&&&& 八、城镇居民参保后可报销的门诊大病病种主要有哪些？报销比例是多少？年度封顶线是多少？
&&&&&&& 参保女居民符合国家计划生育政策发生的生育及计划生育手术住院费用纳入统筹基金报销，生育期间未参保新生儿的医疗费用不予报销。生育住院医药费按55%报销，正常生育住院医药费报销封顶线为300元，剖宫产住院医药费报销封顶线为850元；计划生育手术医药费按普通疾病住院报销。
&&&&&&& 九、城镇居民参保后可报销的门诊大病病种主要有哪些？报销比例是多少？年度封顶线是多少？
&&&&&&& 主要有：肿瘤、器官置换、晚期尿毒症、晚期肝硬化、脑血管意外并功能障碍，报销比例按门诊医疗费50%报销，年度封顶线为1500元。
&&&&&& 十、参保城镇居民在定点医院就医如何办理入、出院手续？
&&&&&&& 参保城镇居民因病需住院治疗的应持定点医院开的入院证、医保证、卡、门诊病历到社保局医管股进行审批登记后再办理入院手续，出院结账时只需在住院结账室结清自费部分。
&&&&&& 十一、外伤住院需要办理哪些手续？
&&&&&&& 因外伤住院首先要在住院结账室填外伤申报单，由医合科送报社保局医管股备案调查核实后，再通知医院是否可报。可报外伤住院病人要到受伤地居委会开受伤原因的证明，交给临床医生核对后，交到住院结账室。
&&&&&&& 十二、低保病人在县人民医院住院有哪些优费项目，优费比例是多少？
&&&&&&& 答：低保患者门诊挂号费、住院期间的诊查费、院内会诊费、胸透、腹透、胸腹连透费用全免，床位费、护理费、三大常规化验费、黑白B超、心电图优惠50%，手术费优惠40%（不含材料费、麻醉费和其它项目）
&&&&&&& 十三、参保城镇居民住院医疗费用中哪些费用医保基金不予支付？
&&&&&&&&&&& 主要包括：
&&&&& &1、未办理审批手续住院或未经审批自行转外就医的医疗费用；
&&&&&& 2、在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用；
&&&& &3、自购药品、营养滋补品、保健品、伙食费、冷暖费、陪伴费、洗涤费、救护车费以夏与治疗无关的其它费用；
&&&&& &4、安装假肢、义眼、美容、理疗等发生的医疗费用；
&&&&&& 5、交通事故、医疗事故、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、吸毒及违法犯罪等发生的医疗费用；
&&&&&& 6、因工伤、职业病引起的医疗费用；
&&&& &7、按有关政策规定的生活服务项目和服务设施费用及其它不属于报销的医疗费用。
&&&&& 十四、参保城镇居民就医住院中的违规行为如何处理？
&&&&& &根据省、州有关文件规定，城镇居民参保后参保人员提供虚假证明、伪造医疗发票或将医保证、卡转借他人冒名顶替住院治疗等违规行为，一经发现，社保经办机构应立即取消本人的参保资格，并追回已经报销的全部医疗费用。
&离休及工伤医疗政策
&&&&&&& 1、离休干部医疗费的报销范围及报销办法：必须严格按照《湖北省公费医疗用药报销范围》和《湖北基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定范围执行，确因病情治疗需要超范围用药治疗的，要告知病人属于自费并履行签字。
&&&&&&& 2、离休干部就治需带哪些证件：离休干部必须持《医疗保险证》和《个人账户IC卡》到规定的定点医疗机构门诊就诊。接诊医生必须严格核对《医疗保险证》和《个人账户IC卡》无误后方可诊治，辅检科室在检查前，必须查看《医疗保险证》，做到人、证相符，方可实行检查。接诊医生要认真规范书写专用门诊病历，使用医保门诊专用处方，收费室在处方上加盖&离休干部医疗费用用专用章&，并由离休干部本人或其直系亲属在处方或结算单上签名（处方及治疗单均需签名），非患者本人签名的，应签&亲属名&代&患者名&字样。处方底联及治疗单底联由收费室收取，交财务科汇总。收费室对超量开药的要严格控制，拒绝超标准记账。
&&&&&&&& 3、离休干部门诊就诊的用药量控制：急性病一般不超5天，慢性疾病一般不超过10天，且不允许开大处方，一日内不得有两次及以上处方，接诊医生要认真看前几次的门诊病历记录上次开的药是否吃完，杜绝超量和重复开药。
&&&&&&& 4、医生不得为离休干部家属或他人搭车开药和检查治疗，不得串换药品，不得套取药品及检查为个人谋私利，更不得将《医疗保险证》和《个人账户IC卡》冒名顶替就诊和住院治疗，否则一经发现，将严格按规定处罚到科室。
&&&&&&&& 5、离休干部确因病情需请院外专家来院会诊的，其会诊费、检查费、药费等在规定的标准和范围内按规定据实报销，其它费用如交通费、住宿费、生活费、离休干部自己所请护理人员的特别护理费、陪伴费、空调费、电费、一次性生活用品、体温表以及《恩施州规范调整州医疗服务指导价格》以外的治疗项目等，由离体干部自费，科室医护人员要向病人解释清楚并签字认可，住院结账室要向病人收取自费部分现金。
&&&&&&& 6、离休干部住院医疗费用结箅时，住院结账室耍认真核对金额和资料无误后方可办理，病人自费部分收取现金后的报销部分记账，要求病人或直系亲属在结算单上签字认可。非患者本人签名的，应&亲属名&代&患者名&字样。
城镇职工医疗保险政策
&&&&&&& 一、城镇职工参保后住院起付钱是多少？
起付标准为：一级医院300.00元，二级医院400.00元，三级医院600.00元，专科医院可等同二级医院。
&&&& & 二、城镇职工住院后的报销比例是多少？
&&&&&&& 1、参保职工住院费用超过起付线标准以上的费用，应先自付起付标准费用，超过起付线标准200元（含200元）以内的费用，由统筹基金支付超过部分费用的70%。
&&&&&& 2、参保职工住院医疗费用超过起付标准200元（不含200元）以上的部分，必须先自付起付标准费用，然后由统筹基金和职工个人按规定的不同费用档次的负担比例分别负担，费用段以年度按累加计算。参保职工住院医疗费扣除相应的起付标准限额及费用后，个人自付比例如下表：
住院医疗费用（元）
自付比例（%）
一级定点医疗机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
&&&&&&& 3、乙类药品自付35%，急救用属于《湖北省基本医疗和工伤保险药品目录》外的药品自付60%。
&&&&&&& 4、统筹基金最高支付限额16000元。最高限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由&大病医疗保险费基金&支付。
&&&&&& 三、城镇职工转外地医疗费用如何报销？
&&&&&&&& 参保职工因病情确需转县外住院治疗的，必须先由定点医疗机构提出转院意见，报医疗保险经办机构批准。转县外一级医疗的自付比例在本办法第二十三条规定的基础上增如3%，转县外二级医院的自付比例增加5%，转县外三级医院的自付比例增加8%。职工转入县外就医具体管理办法另行制定。
&&&&&& 四、城镇职工需做特检、特治的报销程序及比例是多少？
&&&&&&& 参保职工住院期间根据患者病情作必要的特殊检查和特殊治疗的，应根据病情实际情况合理检查，杜绝做重复检查，所发生的医疗费用由个人自付30%，并履行签字手续。
&&&&&&& 五、城镇职工住院不属于医疗保险报销范围有哪些？
&&&&&&& 因违法、犯罪、酗酒、自残、自杀、斗殴、交通事故、医疗事故、健康检查、医疗美容、生育和计划生育等发生的医疗费用和因上述原因导致的伤残、疾患所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予报销。因工伤、职业病发生的医疗费用根据有关规定按原渠道报销，医疗保险统筹基金不予支付。}