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> 2017年医保门诊统筹报销限额及费用结算2017年医保门诊统筹报销限额及费用结算时间:【导读】你对医保门诊统筹报销了解有多少呢？很多已经开展门诊统筹的省市单独制定了门诊统筹目录，那2017年医保门诊统筹报销限额与费用结算有什么规定？下面是小编详细整理相关信息，欢迎阅读。什么是门诊统筹？
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。
2017年医保门诊统筹报销限额规定
一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。至于住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超过25万元部分，报销90%，上不封顶。
医保门诊统筹报销仅供参考，以当地医保政策为准
医保门诊统筹费用结算
一、参加统账结合医疗保险人员
一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。本人当年度个人账户用完后，发生的普通门诊医疗费用，先个人自付600元（往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享受门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人负担部分），再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。
二、参加住院医疗保险人员
一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。先个人自付1600元后，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。
三、参加城镇居民医疗保险成年居民
一个结算年度内在本市一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算，在年累计在500元限额内，按20%的比例直接刷卡结算。
四、办理长期居外及转外就诊手续的基本医疗保险参保人员
在居住地或转外就诊发生的门诊医疗统筹费用，先由个人垫付现金，于每年12月5-20日凭发票、费用明细、处方等相关材料到医保中心按规定结报。长期居外人员在居住地发生的门诊医疗统筹费用，参照本市在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构结算标准结报。转外就诊发生的门诊医疗统筹费用，参照本市二级及以上定点医疗机构结算标准结报，并与本市发生的门诊医疗统筹费用合并计算。在定点零售药店发生的费用，医保门诊统筹基金不予支付。
【相关问答】
1、大病统筹的医保门诊可以报销吗？
【答】大病统筹的医保门诊可以报销，报销流程为：
①参保户将报销所需资料备齐后交村（社区）合作医疗联络员由村（社区）合作医疗联络员审核后报镇合作医疗联络员在由镇联络员送区农易办结报中心进行报销。新型农村合作医疗报账指南；
②医院直接报账，因疾病住院办理住院手续时，向医院出具新型农村合作医疗证直接参与报账。
2、儿童医保门诊报销最高上限金额是多少？
【答】在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
3、 医保中的本年度已纳入统筹金额是什么意思？
【答】医保分两个帐户：
① 个人帐户。体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付；
②统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付。
医疗保险统筹是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。医保门诊统筹报销常见问题【版权声明】：《2017年医保门诊统筹报销限额及费用结算》未经同意不得转载，否则我们将保留追究其版权责任的权利！转载注明：http://www.chashebao.com/yiliaobaoxian/18236.html下一篇： 上一篇： 关于医保门诊统筹报销的评论相关信息相关政策热点推荐"2017年医保门诊统筹报销限额及费用结算"相关资讯
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职工医保每年上限是多少,超上限个人自付部分还能报销?
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那减掉17000的二次报销起付线后，社保报销了9万。自付部分超过一定金额，一些省份会有二次报销，住院医疗花费除去社保外的自费部分外，二次报销1500元，社保内自付金额超过17000，超过的部分可以再次报销，报销比例50%。比如住院花费12万，社保外的自费部分有1万，社保内费用11万。比如今年江苏省，剩余的3000元报销50%，自付部分是2万各省不一样，可以拨打12333咨询。社保只报销社保范围内的部分。自费部分是不予报销的
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据悉，在一个结算期内相关职工和退休人员产生的医疗费用，按照医院所处等级和所花费的费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担
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近日，不少参保职工询问职工医疗保险的相关知识。今天，小编针对大家普遍关注的重点、热点，整理了自治区社保局关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险的知识问答，快来看看吧。1中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单有哪些？中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单在广西壮族自治区人力资源与社会保障厅网站（www.gx.lss.gov.cn）公布，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就诊取药，可直接使用社会保障卡或医疗保险IC卡结算。2基本医疗保险支付范围是什么？符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。3基本医疗保险不予支付范围是什么？超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。应当由第三人负担的医疗费用。应当由公共卫生负担的医疗费用。在境外就医的医疗费用(包括在港澳台发生的医疗费用)。国家法律法规及自治区规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。4参保人员门诊就医程序是什么？参保人员持社会保障卡或医疗保险IC卡到任何一所定点医疗机构挂号处挂号；到相关科室就诊；持处方或检查单到门诊收费处划价。因病情需要，使用单价在200元以上（含200元）、800元以下的乙、丙类医疗服务项目，需经医院医保科审批，使用单价在800元以上（含800元）乙、丙类医疗服务项目，需经医院医保科在业务系统申报至自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处进行审定。划价、审定后，属自费医药费的，由个人现金支付，符合基本医疗保险支付范围的由个人账户支付，不足部分由个人现金支付。5参保人员个人账户可支付哪些项目？门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分（个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付）。由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。6门诊特殊检查、特殊治疗待遇有哪些规定？怎么计算？（一）支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。（二）审定管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审定; 单价800元以上（含800元）的乙丙类医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，在业务系统报自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审定。（三）支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70％、退休人员统筹基金支付75％。单价在200元以下（不含200元）的医疗服务项目为甲类，不属于特殊检查、特殊治疗项目，由个人账户支付，无统筹支付。门诊特殊检查、特殊治疗费用支付结算举例表项目结算方式经批准在门诊使用单价200元以上（含200元）的乙丙类医疗服务项目1000元以乙类费用1000元为例：在职人员：统筹基金支付1000×70%＝700（元）&&&&&&&& &个人自付1000×30% = 300（元）退休人员：统筹基金支付1000×75% = 750（元）&&&&&&& &&个人自付1000×25% = 250 （元）注：个人帐户金额不足时，由个人现金支付。7急诊留观医疗待遇有哪些规定？急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。急诊留观治疗病历需有留观治疗记录，费用结算明细中有留观治疗费用、床位费等项目才属于急诊留观治疗范围。8住院医疗待遇有哪些规定？如何计算？（一）现金支付自费药品、诊疗项目、医用材料等费用；（二）个人账户支付住院起付标准以及符合基本医疗保险支付范围内个人自付的费用，个人账户不足，由个人现金支付；（三）床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。（四）住院起付标准规定（起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除）：（五）统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付（详见下表）符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经自治区社会保险事业局审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经自治区社会保险事业局审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。（六）住院费用结算举例：例：某退休参保人员年内在三级定点医疗机构第一次住院30天，住院总费用为10000元，其中自费医药费1000元，甲类医药费4800元，乙类医药费2000元，丙类医药费1000元，床位费40元/日×30天＝1200元。该参保人员住院费用结算如下：住院费用结算举例（七）家庭病床1．家庭病床适用条件。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗。2．申请。由本人向具备开设家庭病床资格的定点医疗机构提出书面申请家庭病床，由定点医疗机构经业务系统报自治区社会保险事业局审核同意，方可建立家庭病床。3．家庭病床待遇标准。参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。（八）年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额以每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍计算。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决，具体办法见大额医疗保险服务指南。（九）参保病人跨年度住院的，当年发生的医疗费定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算。如参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的，次年不再支付一次住院起付标准;如参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的，次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。（十）对于跨年度住院医疗费结算，则以出院结算的时间确定结算年度。（十一）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。（十二）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。（十三）治疗期限。参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。9被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇？被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。10在医院无社会保障卡如何结算？与医院协商暂时不结算，等领到医保卡后再结算；或先现金结算，待领到社保卡后再去区社保局开退费证明，回医院退费重结，当年的医疗费用在每年12月31日前结清。11如在非定点医院就医能否报销？不能。12达到退休年龄医保不足缴费年限如何补缴？单位补缴按办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。个人补缴如没有视同缴费则按办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资（以下简称岗平）为缴费基数的百分之十补缴，如有视同缴费则看实际缴费是否满5年，实际缴费未满5年按最新岗平的百分之十补足5年，仍不足的部分按最新岗平的百分之八补足25年。13定点医药机构办理时间？自治区社保局原则上每年5月31日前和10月31日前分别集中审核一次，医药机构报送申报材料截止时间为每年4月10日和9月10日。14申办定点医药机构所需材料？（一）医疗机构1.《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》一份。2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《法定代表人证》（以上材料审核原件，留存加盖公章的复印件）。3.医院科室构成及医疗机构人员花名册。（二）零售药店1.《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店申请书》一份。2.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》（以上材料审核原件，留存加盖单位公章的复印件）和法定代表人的身份证复印件。想要获得更多社保信息、社保资讯
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山东年底有望出台职工大病医保,以现有政策为基础
日　　来源：生活日报
　　□记者　王红妮　　生活日报7月23日讯　“现在我们正在积极研究建立职工大病保险制度,在现有职工大额医疗补助政策基础上,通过完善筹资机制,提高职工重大疾病保障水平。”日前,省人社厅厅长韩金峰表示。23日,记者从省人社厅了解到,我省职工大病保险制度正在起草,年底有望出台。据了解,目前济南职工医保最高支付限额是44万元,新政出台后,济南职工医保最高支付限额或可提高。新政策年底或出台　　“现在文件还在起草当中,力争年底前推出来。”23日,省人社厅有关工作人员在接受本报记者采访时表示,拟建立的职工大病保险制度,将取代大额医疗补助政策。　　据了解,我省自去年开始全面实施城乡居民大病保险制度,而职工则实行的是“大额医疗补助政策”。“居民大病保险制度的筹资方式实行全省‘一刀切’,而职工的情况则要更为复杂一些。”上述人士表示,目前我省职工大额医疗补助政策由各市自行制定,筹资标准不统一,经济发达地区和欠发达地区存在一定的差异。考虑到现状,今后要在全省实行统一的标准可能并不现实。“目前的初步设想是,由省里制定出台制度框架,然后由各市在框架的基础上,结合实际情况,自行确定标准。”　　整体而言,建立职工大病保险制度,完善筹资机构,有助于提高职工重大疾病保障水平。以原有制度为基础　　省人社厅有关工作人员介绍,拟建立的职工大病保险制度的筹资机制、待遇保障等,基本上以现有的职工大额医疗补助政策为基础。“在原有制度的基础上,进行细致调研,建立起职工大病保险制度”。　　自日起施行的《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》规定,凡参加本市基本医疗保险的人员,均应当参加大额医疗费救助。救助金由个人缴纳,标准为每人每月4元。参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由救助金支付90%,个人负担10%。在一个医疗年度内,救助金和个人支付的最高限额为10万元,仍需治疗的,由个人自负。　　2006年,济南市出台文件,将城镇职工大额医疗费救助金年度最高支付限额由10万元调整为20万元,以此进一步提高医疗保障水平,降低大病、重病患者的个人负担。　　自日起实施的《济南市职工基本医疗保险办法》规定,大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。同时下发的《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》确定,自日起,将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元,加上大额救助金的保障额度20万,济南市职工医保最高支付限额达到44万元。　　新政出台后,济南市职工医保最高支付限额是否会超过44万元,记者咨询山东省和济南市人社部门有关工作人员时了解到,具体政策尚未确定。与居民大病保险相统一　　“居民有大病保险制度,职工也有大病保险制度,职工大病保险制度的报销范围、保障办法,与居民大病保险制度大体统一。”相关人士表示。　　根据省人社厅出台的《山东省居民大病保险工作实施方案》(以下简称《实施方案》)今年大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按每人32元划拨,参保个人不缴费。2014年是我省全面开展城乡居民大病保险制度的第一年,考虑到原新农合实行的20类重大疾病医疗保险的政策过渡,采取了按病种费用补偿与按额度补偿相结合的办法,对20类病种医疗费用单独给予补偿,对其他疾病患者按额度给予补偿。　　根据我省城乡居民人均可支配收入状况,今年全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
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